ANGKET M3-1 MAKP

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Model asuhan keperawatan yang digunakan
 Apakah Model asuhan keperawatan yang digunakan perawat di
ruangan saat ini,sudah cocok untuk digunakan ?
 Apakah anda Mengerti/ memahami dengan model asuhan
keperawatan yang di gunakan saat ini?
 Apakah model yang di gunakan sesuai misi dan visi ruangan?
2. Efektifitas dan Efisiensi model asuhan keperawatan
 Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan semakin
pendek lama rawat inap bagi pasien?
 Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap ruangan?
 Apakah model yang di gunakan saat ini tidak menyulitkan dan
memeberikan beban berat bagi anda?
 Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan?
 Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari
pasien yang ada di ruangan?
3. Pelaksanaan model Asuhan Keperawatan
 Apakah yang telah terlaksana komunikasi adekuat antara perawat
dan tim kesehatan yang lain?
 Apakah kontunuitas rencana keperawatan terlaksana?
 Apakah anda menjalankan kegiatan sesuai standar?
4. Tanggung Jawab dan Pembagian Tugas
 Apakah Job Description untuk anda selama ini sudah jelas?
 Apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat
menilai tingkat kebutuhan ?

ANGKET M3 - 2 Timbang Terima

1. Berapa kali timbang terima dilakukan di ruangan anda?
a. 1 kali, pukul ………
b. 2 kali, pukul ……….
2. Apakah timbang terima dilaksanakan tepat waktu ?
a. Selalu tepat waktu
b. Kadang-kadang, alasan……
3. Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat yang berkepentingan ?
a. Iya, sebutkan…
b. Tidak
4. Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima ?
a. Kepala Ruangan
b. Perawat Primer
5. Adakah yang harus disiapkan dalam pelaksanaan timbang terima ?
a. Iya, sebutkan …..
b. Tidak
 6. Taukah anda, apa saja yang harus disiapkan dalam pelaporan timbang terima ?
a. Iya, sebutkan….
b. Tidak
7. Adakah buku khusus untuk mencatat hasil laporan timbang terima ?
a. Iya
b. Tidak, dimana anda mendokumentasikannya….
8. Adakah kesulitan dalam mendokumentasikan laporan timbang terima ?
a. Iya, alasan…..
b. Tidak
9. Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang terima berlangsung ?
a. Iya, sebutkan contohnya…
b. Tidak
10. Taukah anda, bagaimana tekhnik pelaporan timbang terima ketika berada di depan pasien
?
a. Iya, jelaskan…
b. Tidak
11. Berapa Lama waktu yang dibutuhkan untuk mengunjungi masing – masing pasien?
a. < 5 menit
b. > 5 menit
12. Tahukah anda, bagaimana persetujuan atau penerimaan timbang terima?
a. Ya, siapa yang bertanggung Jawab………….
b. tidak
13. Apakah anda (shift pengganti) dievaluasi kesiapannya oleh kepala ruangan?
a. Ya, Bagaimana bentuk evaluasinya………………..
b. Tidak

ANGKET M3-3 Ronda Keperawatan

1. Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde Keperawatan?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakah sebagian besar perawat diruang bedah mengerti adanya ronde keperawatan?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruang ini optimal?
a. Iya
b. Tidak
4. Berapa kali ronde keperawatan dilaksanakan dalam 1 bulan?
a. 1x
b. 2x
5. Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde keperawatan?
a. Iya
b. Tidak
6. Apakah tim dalam Pelaksanaan Kegiatan ronde keperawatan telah di bentuk?
a. Iya
b. Tidak
 7. Apakah tim yang dibentuk telah mampu melaksanaan kegiatan ronde dengan optimal?
a. Iya
b. Tidak

ANGKET M3 – 4 Sentralisasi Obat

No. Pertanyaan Iya Tidak

1. Pengadaan sentralisasi obat
a. Apakah di ruangan anda terdapat sentralisasi
obat?
b. Apakah sentralisasi obat yang ada sudah
dilaksanakan secara optimal?
c. Apakah selama ini anda pernah diberi wewenang
dalam urusan sentralisasi obat?
2. Alur penerimaan obat
a. Apakah selama ini ada format persetujuan
sentralisasi obat dari pasien atau keluarga pasien
?
3. Cara penyimpanan obat
a. Apakah di ruangan ini terdapat ruangan khusus
untuk sentralisasi obat?
b. Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana
pendukung sentralisasi obat?
c. Apakah selama ini anda memisahkan
kepemilikan antar obat – obat pasien?
d. Apakah selama ini anda memberi etiket dan
alamat pada obat – obat pasien?
4. Cara Penyiapan Obat
a. Apakah selama ini sebelum memberikan obat
kepada pasien anda selalu menginformasikan
jumlah kepemilikan obat yang telah digunakan?
b. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum anda
memberikan obat ke pasien?
ANGKET M3-5 Supervisi (bisa menggunakan penilaian 1 sd 4)

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda mengerti tentang supervisi ?
Jelaskan:
2. Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan?
3. Berapa kali supervisi dilakukan ?
1x/bulan
2x/bulan
Tidak terjadwal
4. Siapakah yang melakukan supervisi ?
Jelaskan:
5. Bagaimana alur supervisi yang ada di ruangan ?
Jelaskan:
6. Adakah format baku untuk supervise setiap tindakan ?
Sebutkan format yang ada:
7. Apakah format untuk supervis isudah sesuai dengan standard
keperawatan ?
Jelaskan:
8. Apakah alat (instrument) untuk supervisi tersedia secara lengkap ?
Jelaskan jika tidak:

9. Apakah hasil dari supervise disampaikan kepada perawat ?

10. Apakah selalu ada feed back dari supervisor untuk setiap tindakan ?
Jelaskan:
11. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan sosialisasi tentang
supervise ?
12. Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari supervisi
Jelaskan :
13. Apakah anda menginginkan perubahan untuk setiap tindakan sesuai
dengan hasil perbaikan dari supervisor?
14. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan sosialisasi tentang
supervisi?

ANGKET M3-6 Penerimaan Pasien Baru (PPB)

1. Apakah yang anda berikan saat melakukan penerimaan pasien baru?
Jelaskan :
2. Apakah anda bersedia melakukan Penerimaan Pasien Baru?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang Penerimaan Pasien Baru?
a. Iya
b. Tidak
 4. Apakah sudah ada pemberian brosur/ leaflet saat melakukan Penerimaan Pasien baru?
a. Iya
b. Tidak
5. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian PPB pada pasien?
a. Lisan
b. Tertulis.
c. Lisan dan tertulis.
6. Apakah setiap selesai melakukan Penerimaan Pasien Baru, anda melakukan
pendokumentasian?
a. Iya
b. Tidak

ANGKET M3- 7 Discharge Planning

Ya Tidak
1. Apakah anda mengerti tentang discharge planning?
Jelaskan
2. Apakah yang anda berikan saat melakukan discharge planning?
Jelaskan
3. Apakah anda bersedia melakukan discharge planning?
4. Kapan anda melakukan discharge planning?
a. Mulai pasien masuk RS sampai pasien akan keluar RS
b. Saat pasien masuk RS
c. Saat pasien akan keluar RS
5. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang discharge planning?
6. Bagaimana operasional pemberian tugas discharge planning
oleh kepala ruangan ? jelaskan
7. Apakah sudah ada pemberian brosur atau leaflet saat melakukan
discharge planning?
8. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian discharge
planning pada pasien?
a. Lisan
b. Tertulis
c. Lisan dan tertulis
9. Bahasa apa yang digunakan saat melakukan discharge planning ?
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa jawa
c. Bahasa lain, sebutkan
10. Apakah bahasa yang anda gunakan dalam melakukan discharge
planning mengalami kesulitan untuk dipahami pasien?

11. Apakah setiap selesai melakaukan discharge planning, anda melakukan

pendokumentasian dari discharge planning yang telah anda lakukan?
ANGKET M3 - 8 Dokumentasi Keperawatan
1. Model dokumentasi keperawatan apa yang digunakan di ruang bedah ini? Jelaskan!
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Apakah sudah ada format pendokumentasian yang baku di ruang bedah ini?
a. Sudah ada format b. Belum ada format
3. Apakah anda sudah mengerti cara pengisian format dokumentasi tersebut dengan benar
dan tepat?
a. Sudah mengerti b. Belum mengerti
Jika sudah mengerti, tolong anda jelaskan dengan singkat
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Apakah menurut anda format yang digunakan ini bisa membantu (memudahkan) perawat
dalam melakukan pengkajian pada pasien?
a. Bisa membantu b. Tidak membantu
5. Apakah anda sudah melaksanakan pendokumentasian dengan tepat waktu (segera setelah
melakukan tindakan)?
a. Sudah b. Belum
6. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini menambah beban kerja
peawat?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini menyita banyak waktu
perawat?
a. Ya b. Tidak