LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. PENGKAJIAN
Ruang rawat : Ruang Citroanggodo Tanggal dirawat :
I. Identitas Pasien
Inisial nama : Ny. Usia : Tahun No CM :

II. Alasan Masuk :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
a. Ya
b. Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
a. Berhasil
b. Kurang Berhasil
c. Tidak Berhasil
3. Trauma
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan Dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Lain-lain
Penjelasan Poin 1 : ……………………
Penjelasan Poin 2 : ……………………
Penjelasan Poin 3 : ……………………
Masalah Keperawatan:
a. Gangguan pola pikir (Waham)
b. Resiko tinggi kekerasan
 c. Halusinasi
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
a. Ya
b. Tidak ada
Masalah Keperawatan:
a. Gangguan pola pikir (Waham)
b. Resiko tinggi kekerasan
c. Halusinasi
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
……………………………………………………
Masalah Keperawatan:
a. Gangguan pola pikir (Waham)
b. Resiko tinggi kekerasan
c. Halusinasi

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda Vital :
2. Berat Badan (BB) : Tinggi Badan (TB):
3. Keluhan Fisik :
Data Subjektif : …………………………………………….
Data Objektif : …………………………………………….
Penjelasan Hasil : …………………………………………….
Masalah Keperawatan:
a. Gangguan pola pikir (Waham)
b. Resiko tinggi kekerasan
c. Halusinasi

V. Psikososial
1. Genogram
GAMBARNYA TARO SINI
Penjelasan Hasil :
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : …………………………………………………
 b. Identitas diri : …………………………………………………
c. Peran : …………………………………………………
d. Ideal diri : …………………………………………………
e. Harga diri : …………………………………………………
Masalah Keperawatan:
a. Gangguan pola pikir (Waham)
b. Resiko tinggi kekerasan
c. Halusinasi
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
……………………………………………
b. Peran dalam kegiatan kelompok & masyarakat :
……………………………………………
c. Hambatan berhubungan / bersosialisasi :
…………………………………………….
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
…………………………………………….
b. Kegiatan ibadah :
…………………………………………….

VI. Status Mental

1. Penampilan
a. Cukup rapi dan dapat dikondisikan
b. Tidak rapi
c. Penggunaan pakaian tidak sesuai
d. Cara berpakaian tidak seperti biasa
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………….
2. Pembicaraan
a. Cepat
b. Inkoherensi
c. Lambat
d. Keras
e. Apatis
 f. Membisu
g. Gagap
h. Tidak mampu memenuhi pembicaraan
Masalah Keperawatan :
………………………………………………….
3. Aktifitas motorik
a. Lesu
b. Agitasi
c. Kompulsif
d. Tegang
e. Grimas
f. Gelisah
g. Tremor
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………
4. Afek, emosi, dan alam perasaan
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
e. Putus asa
f. Kuatir
g. Gembira
h. Sedih
i. Ketakutan
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………
5. Interaksi selama wawancara
a. Bermusuhan
b. Tidak kooperatif
c. Mudah tersinggung
d. Kontak mata kurang
e. Defensive
f. Curiga
Masalah Keperawatan :
 …………………………………………………………
6. Persepsi sensori
Pengkajian gangguan : Ada/Tidak ada
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………
7. Proses pikir dan Isi pikir
a. Sirkumtansial
b. Blocking
c. Flight of idea
d. Tengensial
e. Kehilangan asosiasi pengulangan pembicaraan
f. Obsesi
g. Hipokondria
h. Pikiran magis
i. Ide terkait
j. Waham :
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………….
8. Tingkat kesadaran
a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………
9. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
 b. Gangguan daya ingat jangka menengah
c. Gangguan daya ingat jangka pendek
d. Koafubulasi
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………
10. Tingkat konsentrasi berhitung
a. Mudah berlebih
b. Tidak mampu berkonsentrasi
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………
11. Kemampuan penilaian
a. Gangguan ringan
b. Gangguan bermakna
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………
12. Daya titik diri
a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………

VII. Kebutuhan Pasien Memenuhi Kebutuhan

VIII. Mekanisme Koping

Koping Adaptif Koping Mal Adaptif
Bicara dengan orang lain Terlalu percaya diri
Mampu menyelesaikan masalah kecil Percaya dengan keyakinannya
Teknik relaksasi Tidak mau mendengar
sanggahan
Olahraga Mudah tersinggung
Bercerita Menciderai orang lain
Penjelasan Hasil :
………………………………………..
Masalah Keperawatan:
…………………………………………
 IX. Pengetahuan
Apakah pasien memiliki masalah yang berkaitan dengan kurangnya pengetahuan
mengenai suatu hal?
a. Penyakit gangguan jiwa
b. Faktor presipitasi
c. Sistem pendukung
d. Koping
e. Penyakit fisik
f. Obat-obatan
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………

X. Aspek Medis

XI. Pohon Masalah

B. ANALISA DATA

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

E. EVALUASI KEPERAWATAN