PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
Ruang rawat : Intermediet RSJ Tanggal dirawat : 26 Januari
2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. F ( P ) Umur : 43 thn No. CM :066xxx

II. ALASAN MASUK

Menurut status RM:
Marah –marah dan ngomel-ngomel, Pasien kambuh 5 hari yang lalu dan parah 3 hari ini,
marah-marah,ngomelngomel, keluyuran,membuang baju suaminya,melempari rumah
tetangga.
Berdasarkan pengkajian (menurut klien) :
Klien mengatakan waktu ceramah dimesjid dibawah ke RSJ karena dikira gila, 5 hari
sebelumnya pasien kambuh dan parah 3 hari terakhir, gejalanya marah-marah,ngomel,
keluyuran, dan membuang baju suaminya.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi
 Aniaya fisik …… Ny. F Anak dan …..
suami
 Aniaya seksual …… ……. …… ……
 Penolakan …… …… …… ……
 Kekerasan dalam
keluarga …… …… ……. ..…..
 Tindakan criminal …… penjambret Ny,F …...

Jelaskan :
- Pasien sudah menunjukkan gejala sakit jiwa sejak tahun 2004, kemudian
dibawah ke RSJ, rawat jalan dan menunjukan perubahan, tetapi tidak rutin
minum obat
- Tahun 2005 dibawah ke RSJ karena 2 bulan terakhir kambuh,gejala ditunjukan
teriak
sendiri,melihat tuyul,marah-marah karena bertengkar dengan mertuanya,
 - Tahun 2006 Mrs yang ke-2 karena 4 bulan tidak kontrol,10 hari sebelumnya
kambuh dengan gejala dan suami,dan suka membuang barang (kalung).
- Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena pasien sendiri yang membawa
obat dan tidak minum,kontrol tidak rutin.
- Klien pernah mengalami trauma fisik yaitu memukul anaknya dan
suaminya,klien sebagai pelakunya.
- Klien mengatakan pernah dijambret tasnya oleh 2 orang jambret sepulang dari
mesjid.
Masalah keperawatan ……………………………….....................................................

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………............................................................................
Gejala : ………………………………............................................................................
Riwayat pengobatan : ……………………………………...........................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Kematian ayahnya dan bertengkar dengan ibunya. Klien mengatakan setiap mengalami
kejadian yang tidak mengenakkan perasaannya sedih,dan akhirnya marah-marah pada anak
dan suaminya.
Masalah keperawatan : ………………………………....................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : TD................mmHg N : ……X/mnt

S...................°C P :……X/mnt
2. Ukur : BB................kg, TB.............cm

3. Keluhan fisik :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….......
Masalah keperawatan ……………………………….....................................................
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan : data tentang

genogram tidak lengkap

43

Jelaskan : Pasien tinggal bersama ibu, suami, dan ketiga anaknya. Hubungan klien dan
ibunya kurang baik sering bertengkar masalah tanah dan jemuran. Orang yang terdekat
dengan klien adalah anak pertamanya.

Masalah keperawatan ……………………………….....................................................

2. Konsep diri

a. Citra tubuh : Klien mengatakan sangat menyukai semua bagian dari tubuhnya
karena ini adalah pemberian Allah kepadanya.
b. Identitas : Klien mengatakan sebelum dirawat dia adalah seorang ibu rumah
tangga yang baik, selain itu dia juga seorang pemecah rekor dimasjid dan dia
bangga sudah juara sejak dini, klien mengatakan suaminya dokter.
c. Peran : Dirumah klien mengatakan dia adalah seorang ibu rumah tangga yang
baik, ia juga sebagai pendakwa. Saat di RSJ klien dipaksa jadi pasien gila.
 d. Ideal diri : Klien mengatakan bahwa harapannya masyrakat bisa membaca
alquran, dan dia bisa mengajar dipondokan sebagai guru dakwah.
e. Harga diri : Klien mengatakan dirinya sangat dihormati oleh masyarakat karena
dia adalah seorang pemecah rekor di masjid, tetapi sekarang ia harus tinggal di
RSJ, kumpul dengan orang sakit jiwa, klien mengatakan malu.
Masalah keperawatan ………………………………....................................................

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang terdekat dengannya adalah
anak-anaknya jika ada masalah ceritanya langsung keanaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien mengatakan sebelum
disini dia mengikuti kelompok pengajian di daerahnya, dia berperan sebagai
penceramah, di RSJ klien sering menyendiri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan saat ini
waktunya kurang, malah tidak ada waktu untuk berkomunikasi dengan teman
karena waktunya lebih banyak untuk bertakwa dan mendekatkan diri pada Tuhan
Masalah keperawatan ………………………………....................................................

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

klien mengatakan beragama islam dan harus mendekatkan diri pada Tuhan
karena Allah yang memberikan segalanya, dan klien mengatakan takut pada
Tuhan.
Klien yakin bahwa dia adalah pemecah rekor dan patut dihargai. klien
mengatakan orang gila itu ya orang yang mengalami penyakit gangguan jiwa,
saya tidak sakit jiwa tapi dibawa kesini.

b. Kegiatan ibadah :
klien mengatakan saat dirumah waktunya beribadah pada Allah lebih banyak
dan rajin beribadah, tetapi saat disini jarang karena malu nanti mengganggu
yang lain dan dianggap gila, saat ini klien sering menyendiri, diam dengan
alasan mendekatkan diri pada Tuhan .
Masalah keperawatan
……………………………….....................................................................................
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Jelaskan : pasien tampak rapi,bersih, memakai pakian yang sesuai.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Pasien bicara cepat,nada bicara cepat,pasien sering mengulang
pembicaraan,mengatakan tentang kehebatan dirinya,pembicraan awal terarah sesuai
pertanyaan,lama kelamaan nglantur, klien lebih sering menunduk ketika bicara.
Masalah keperawatan
……………………………….........................................................................................

3. Aktivitas Motorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tik
 Grimasem
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan : klien lebih sering menunduk ketika bicara.
Masalah keperawatan ………………………………....................................................

4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan : Emosi klien sering berubah-ubah kadang wajar kadang menyendiri (diam)
Masalah keperawatan ………………………………...................................................
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : ………………………………………............................................................
…………………………………………………......................................................
Masalah keperawatan ………………………………...................................................
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan : Klien kooperatif, mau bercakap-cakap, tersenyum, pembicaraan klien selalu
mempertahankan pendapatnya, kalau dirinya orang hebat, saat berbicara klien sering
menunduk
.Masalah keperawatan ………………………………....................................................

7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu/Penciuman
Jelaskan : ………………………………………….........................................................
……………………………………………………...................................................
Masalah keperawatan ………………………………...................................................

8. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis

Waham :
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
  Kontrol pikir
Jelaskan : Bentuk pikir klien non realistis,pembicaraan klien tidak sesuai dengan
kenyataan. klien mengatakan secara berulang-ulang bahwa dirinya adalah pemecah
rekor dan juara,sering diminta orang berdakwa di masjid dan pengajian. Klien
mengatakan ingin cepat keluar dan mengajar dipondokon ingin mengajari
anakanakberdakwah, klien mengatakan dirinya adalah pemecah rekor,tidak ada orang
yang menandingi kehebatanya, suaminya adalah seorang dokter dan kepala puskesmas,
padahal bukan.
Masalah keperawatan ………………………………....................................................

9. Arus pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Pembicaraan klien berulang-ulang (perseverasi), klien mengatakan secara
berulang-ulang bahwa dirinya adalah pemecah rekor dan juara,sering diminta orang
berdakwa di masjid dan pengajian.
Masalah keperawatan ………………………………....................................................

10. Tingkat Kesadaran

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan : Klien mengatakan lupa tanggal berapa hari ini,tapi klen bisah menyebutkan
hari dan jam. Klien mengatakan sekarang berada di RSJ, tempat orang gila katanya. Klien
mengatakan tidak kenal dengan teman sekamarnya,tetapi klien bisah membedakan
perawat dan pasien lain,bisah membedakan laki-laki dan perempuan.
Masalah keperawatan ………………………………...................................................
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan : klien mampu mengingat anaknya, klien mampu mengingat 1 bulan yang lalu
masih dirumah dan menyapu,memasak untuk anak dan suaminya. klien mampu
mengingat hari ini bangun pagi,sholat,mandi dan makan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Saat ditanya “jika ibu belanja habis 5000,untuk beli tempe dan uang ibu
10.000 maka kembalinya berapa? “klien menjawab Rp.5000
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : Saat ditanya tidur dulu sebelum minum obat atau minum obat dulu sebelum
tidur, klien menjawab minum obat dulu sebelum tidur,karena mematuhi peraturan
perawat..
Masalah keperawatan ………………………………...................................................

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan dia tidak sakit jiwa tetapi orang-orang mengaggap gila
padahal dia pemecah rekor.
Masalah keperawatan ………………………………...................................................

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Ya Tidak
 Makanan ………. ………
 Keamanan ………. ………
 Perawatan kesehatan ……… ………
 Pakaian ……… ………
 Transportasi ……… ………
 Tempat tinggal ……… ……...
 Uang ……… ……..

Jelaskan : …………………………………………………………………………
Masalah keperawatan ……………………………….............................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …… …….
 Kebersihan …… …….
 Makan …… …….
  BAB / BAK …… …….
 Ganti pakaian …… …….

Jelaskan : ………………………………….........................................................
…………………………………………….........................................................
Masalah keperawatan ………………………………............................................

b. Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola makan anda ?

 Ya
 Tidak

Apakah anda memisahkan diri ?

 Ya, jelaskan : ..........................................
 Tidak

Frekuensi makan sehari:...................X

Frekuensi kudapan sehari.................X
Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit

Berat Badan :
 Meningkat
 Menurun

BB terendah : ..............kg BB tertinggi...........kg

Jelaskan :…………………………………….............................................
..........................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………....................................

c. Tidur
1) Apakah ada masalah tidur ?
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
4) Lama tidur siang..................jam
5) Apa yang menolong tidur ? .............................
6) Tidur malam jam : ........, bangun jam .............
7) Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
  Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur

Jelaskan :..............................................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah keperawatan ……………………………….......................................

3. Kemampuan klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan
sendiri
 Ya
 Tidak

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

 Ya
 Tidak

Mengatur penggunaan obat

 Ya
 Tidak

Melakukan pemeriksaan kesehatan

 Ya
 Tidak
Jelaskan : ............................................................................................................
…………………………....................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………........................................

Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Ya :........... Tidak :.......
Terapis : Ya : ......... Tidak :.......
Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : .......
Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.........
Jelaskan : .............................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..........................................
Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
 Ya
 Tidak

Jelaskan : ............................................................................................................

Masalah keperawatan ………………………………........................................

 VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif : Maladaptif :
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahgara Mencederai diri
Lainnya : Mendekatkan diri kepada Allah Lainnya: Memukul

Masalah Keperawatan :………………………………………………………………

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

 Masalah dengan kelompok, uraikan
……………………………………………..................…………………
 Masalah dengan pendidikan, uraikan
……………………………………………..................…………………
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan
………………………………………………………………...................

 Masalah dengan perumahan, uraikan

………………………………………………………………................
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
……………………………………………………………….....................
 Masalah dengan pelayanan kesehatan,
uraikan……………………………………………………............
 Masalah lainnya, uraikan
Klien mengatakan tidak ada waktu bergaul dengan yang lain, karena pasien lebih
senang sendiri dan mendekatkan diri dengan Tuhan.

Masalah keperawatan
………………………………...........................................................................

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa
  Faktor presipitasi
 Koping
 Sistem pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya…………………………………...................................................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : F.25.0 (skizoafektif)

Terapi medik :
· Haloperidol 5 mg 1-0-1
· Clopramazine 100 mg 0-1-1
· Defakene 2 x 1 sdm
· B.komplek 1-0-1