PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Nama klien :Nn. B

Diagnosis Keperawatan : Risiko Bunuh Diri

Mulai dirawat : 21-10-2020/10.00 WIB

OLEH: Kelompok

Nama:

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

Form: Gangguan
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Tanggal mulai dirawat : 19-10-2020/10.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 19-10-2020/ 11.30 WIB

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. B (P)
Umur : 16 tahun
Alamat : jonggol
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Tidak kawin
Pekerjaan :pelajar
Jenis Kel. : perempuan

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien terlihat putus asa, dan wajahnya terlihat sangat murung
b. Data Sekunder
Menurut keluarganya pasien sering kali keluar rumah (keluyururan) tanpa tujuan yang
jelas, selalu melamun, dan menyendiri didalam kamar.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Mengalami depresi, insomnia

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Keluargan mengatakan Nn. B sering murung dan keluyuran tanpa tujuan, ketika diajak
pulang selalu menolak dan terkadang Nn.B melakukan percobaan bunuh diri di dalam
kamarnya. Keluarga Nn. B mengatakan bahwa Nn. B tidak mau berinteraksi dengan orang
lain dan selalu murung . keluarga Nn. B sampai sekarang belum tahu cara untuk mengatasi
kemurungan dan Nn. B yang sering keluyuran tanpa tujuan itu.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
Tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalunya.

2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… …………………………
…
…
2. Aniaya seksual ………… …………………………
…
…
3. Penolakan ………… …………………………
…
…
4. Kekerasan dalam keluarga ………… …………………………
…
…
5. Tindakan kriminal ………… …………………………
…
…
Jelaskan:
...................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan: Tidak pernah ada percobaan bunuh diri
sebelumnya

Diagnosa Keperawatan :

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan )
Jika ada jelaskan :
Nn.B mengatakan pernah mengalami kegagalan dalam kompetisi olimpiade dan Nn. B
merasa kecewa dan sedih akan kegagalannya dan kurang percaya diri dalam
bertemu dengan teman-temannya

Diagnosa Keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
 Jika ya Jelaskan
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

e. Riwayat Penggunaan NAPZA

TIDAK ADA
Diagnosa Keperawatan :
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan: keluarga selalu mendukung dan berada disisi Nn. B
dan berusaha mencari pengobatan

Diagnosa Keperawatan :
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga: -
Gejala: -
Riwayat pengobatan:-
 Diagnosa Keperawatan:

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Jelaskan:
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara dan pasien juga belum menikah dan masih
bersekolah.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Nn. B merasa dirinya sudah tidak berguna lagi dan tidak percaya diri bertemu dengan
orang lain termasuk keluarganya. Karena kondisi tubunya, karena tubuhnya selama
penolakan tidak pernah merawat diri.

b. Identitas:
Nn. B bangga menjadi seorang perempuan karena perempuan identik dengan sosok yang
lemah lembut
 c. Peran:
Nn. B berperan sebagai anak kedua dari dua bersaudara , Nn. B serumah dengan
kakanya yang juga bersama keluarganya. Dia bangga menjadi anak kedua karena
berlimpah kasih sayang dari kedua orang tua dan kakak semata wayangnya
d. Ideal diri:
Nn. B ingin cepat sembuh dan berkumpul bersama keluarganya serta melakukan
aktifitas seperti biasanya
e. Harga diri:
Nn. B merasa gagal dalam menjalani hubungan dengan kekasihnya dan merasa malu
akan kondisinya
Diagnosa Keperawatan : Gangguan konsep diri : citra tubuh

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Nn. B mengatakan orang yang paling berarti adalah ibunya, karena ibunya yang
paling dia dayang dan selalu ada untuk Nn. B
b. Peran sertadalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Nn. B koorperatif selalu mengikuti kegiatan yang dianjurkan atau intruksi dokter
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Nn. B ada hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain karena merasa kurang
percaya diri terhadap dirinya
Diagnosa Keperawatan :
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Nn.B kurang yakin kalau allah swt itu ada dan allah yang maha menyembuhkan
segala semua penyakit. Selama proses penyembuhan perawat selalu meyakinkan
Tn.A bahwa allah selalu ada dan mampu menyembuhkan penyakitnya

b. Kegiatan ibadah
Nn.B selama sakit tidak pernah melakukan ibadah , sebelum mendapat penolakan
Nn. B rajin melakukan ibadah
Diagnosa Keperawatan:

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Kesadaran (Kuantitas)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Tanda vital:
TD : ……. mm/Hg
N :….........x/menit
S...................CO
P...................x/menit
4. Ukur:
BB.............Kg
TB..............Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah,
Karakter) : Jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalankaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
4. Mood dan Afek
a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Afek
 Sesuai  Tidaksesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan

5. Interaksi SelamaWawancara
 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
 Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiasi longgar
 tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia,sebutkan…………..
 Ekstasi  Waham:
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 Pikiran Rendah diri o Sisip pikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiran magis o Kontrol pikir
 Pikiran curiga  Lain lain :
Jelaskan:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
 c. Bentuk pikir :
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 Meninggi
 Menurun:
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurunwaktu 10 detiksampai 15 menit)
Jelaskan:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
 10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu
berkonsentrasi Jelaskan:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. Berhitung
Jelaskan:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
11. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
12. Daya Tilik Diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

VIII. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan,

 transportasi,
 tempat tinggal.
 Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
........................................................................................................................................
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatandiri
1) Mandi
Jelaskan :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
3) Makan
Jelaskan :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dalam sehari.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Bagaimana nafsu makannya
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Bagaimana berat badannya.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan:
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : s/d
Tidur malam, lama : s/d
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : ,
Jelaskan
............................................................................................................................
............................................................................................................................
 2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

3. Kemampuan lain lain

 Mengantisipasi kebutuhan hidup

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Belum pernah melakukan mekanisme koping
...............................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan: -
X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Nn. B menarik diri dalam pergaulan dengan teman temannya karena merasa malu akan
masa lalu yang gagal dalam mengikuti kompetisi olimpiade
..........................................................................................................................................
 Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifiknya Jelaskan :
Nn B tidak ada masalah dengan lingkungannya
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Setalah sakit Nn B tidak pernah mengikuti kegiatan belajar mengajar seperti dahulu
..........................................................................................................................................
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Nn B masih belum bekerja masih pelajar
..........................................................................................................................................
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Nn B menarik diri dari lingkungan rumahnya
..........................................................................................................................................
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak ada masalah keuangan setelah Nn B sakit
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Nn B tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan, dia kooperatif dengan kegiaan
yang diperintahkan dokter
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

 Masalahlainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak ada masalah lainnya
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan: isolasi sosial

XI. ASPEK PENGETAHUAN

 Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perludi berikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb.
 Penyakit/gangguanjiwa  Penatalaksanaan
 Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
 Faktorpresipitasi
Jelaskan :
Kurangnya edukasi dari tenaga kesehatan terhadap keluarga dekat dan sahabat sahabat yang
pernah dekat dengan Nn B
................................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan: ketidakefektifan koping

XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosis Medis :
Risiko Bunh Diri
.........................................................................................................................................

2. Diagnosa Multi Axis

Axis I : .........................................................................................................................
Axis II : .........................................................................................................................
Axis III : .........................................................................................................................
 Axis IV :.........................................................................................................................
Axis V : .........................................................................................................................

3. Terapi Medis
Belum dilakuakn terapi medis
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................

2. DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................

3. DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................

4. DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................

dst DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. dst

XV. POHON MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

……………………….
Mahasiswa yang mengkaji

NIM................................
 TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Nama :
No CM :
No TindakanKeperawatan Evaluasi