FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

UNIVERSITAS’ AISYIYAH BANDUNG

RUANG RAWAT : ADENIUM TANGGAL DIRAWAT : 18 APRIL 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn A (L) Tanggal Pengkajian : 29 April
2021
Umur : 40 Tahun RM No. :13680064
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama : Ny.J
Umur : 40 Tahun
Hubungan dengan klien: Istri

II. ALASAN MASUK

SMRS: pasien mengurung istri dirumah dengan mengunci seluruh pintu rumah, menutup jendela
rumah dan mencurigai istri berselingkuh dengan kakak ipar istri pasien
KU:
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengurung istri dirumah dengan mengunci seluruh pintu
rumah, menutup jendela rumah dan mencurigai istri berselingkuh dengan kakak ipar istri pasien

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : ya √ tidak (tahun: 2017)

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil kurang berhasil √ tidak berhasil

FAKTOR PRESIPITASI FAKTOR PREDISPOSISI

(Pelaku/ korban/ saksi) (Pelaku/ korban/ saksi)
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga Pasien menendang istri
Tindakan Kriminal Pasien mengurung istri

Masalah Keperawatan …PK

III. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya tidak

√
Hubungan dengan klien : Ibu
Genogram (minimal tiga generasi) Klien, orang tua, nenek / kakek: Orang Tua

1
 me

IV. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

a. Kehilangan :-

b. Kegagalan :-

c. Trauma selama tumbuh kembang

1. Masa bayi
2. Masa Kanak — Kanak
3. Masa Remaja
4. Masa Dewasa Awal
5. Masa dewasa tua
6. Lansia
Penjelasan : -

Masalah keperawatan : Pada saat bayi pasien mengatakan diberi ASI selama 2 tahun
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………………

7. Riwayat Penyakit Fisik di masa lalu: -

V. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 90x/menit S : 36 ℃ P : 19x /menit
2. Ukuran : TB : 170 cm BB : 69 kg

3. Keluhan Fisik : ya √ tidak

Jelaskan : ........TTV Pasien dalam keadaan normal........

4. Pemeriksaan Fisik
Tuliskan data fokus dan efek samping obat yang berhubungan dengan sistem tubuh

a. Sistem integumen : norma

2
 b. Sistem kardiovaskuler : normal

c. Sistem respirasi : normal

d. Sistem gastrointestinal : normal

e. Sistem urogenital : normal

f. Sistem reproduksi : normal

g. Sistem persarafan : normal

h. Sistem muskuloskeletal : normal

i. Sistem endokrin : normal

j. Sistem penginderaan : normal

Jelaskan, segala sesuatu yang berkaitan dengan sistem tubuh klien termasuk perilaku
Tidak ada kelainan di setiap sistem tubuh.

2. Bagaimana Pola aktivititas kehidupan sehari-sehari sebelum di RS dan selam di rawat.

No ADL Sebelum di RS Selama dirawat

1. Nutrisi (makan& 3x1 hari 3x1 hari

minum)

2. Eliminasi (BAB & 1x1 hari 5x1 hari

BAK)

3. Istirahat tidur 6 jam/hari 8 jam/ hari

4. Aktivitas PNS bekerja sebagai Satpol Hanya berbaring dan berjalan-

PP jalan saat jenuh

5. Personal hygene Mandi 2x1hari Mandi 1x1 hari

Masalah keperawatn -

VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri:
a. Gambaran Diri :
Pasien mengatakan menyukai rambut karena menurutnya rambut adalah mahkota
b. Identitas :
Pasien mengatakan bahwa ia seorang laki-laki, berumur 40 tahun dan sudah menikah dan
mempunyai 3 orang anak

3
 c. Peran :
Pasien mengatakan bahwa ia seorang ayah yang mempunyai 3 orang anak, dan mampu menafkahi
keluarga
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh total dan ingin bekerja kembali, dan bertemu dengan anak-
anak
e. Harga diri :
Klien mengatakan bahwa ia orangnya mudah bergaul dengan siapapun,mau itu pengamen,
orang gila, siapa pun itu saya bisa menyesuaikan diri saya, mampu bersosialisasi.

Masalah Keperawatan

2. Hubungan social :
a. Orang yang berarti : Ibu dan anak
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : mengikuti kegiatan dimasyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: -

Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

Pasien mengatakan, bahwa “Penyakit yang sekarang saya derita adalah sebuah ujian dari Allah,
dan saya yakin saya bisa sembuh”.
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan pada saat dirumah saya selalu melaksanakan shalat 5 waktu, tetapi pada saat
disini saya tidak melaksanakan karena tidak tahu waktu dan tidak ada sarung dan sajadah”
Masalah Keperawatan : -
VII. STATUS MENTAL
Berikan tanda Checklist √ pada kotak yang sesuai dengan jenis kondisi klien
1. Penampilan :

√ Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai

Berpakaian tidak seperti biasanya Sesuai

Jelaskan: Rambut kotor, terdapat banyak ketombe, pada saat di kaji pasien mengatakan “belum mandi”

Masalah Keperawatan :
…………………………………........................................................................
2. Cara bicara :

√ Cepat Gelisah Apatis

Keras Inkoheren tidak mampu memulai
pembicaraan

4
 Lambat Membisu Sesuai

Jelaskan: Cara pembicaraan pasien cepat tetapi mudah di mengerti. Pembicaraan tidak mudah
beralih,pasien dapat fokus dengan apa yang sedang dibicarakan
Masalah keperawatan :
……………………………………………………...................................….
3. Aktivitas Motorik :

√ Lesu Tegang Gelisah

Agitasi Apatis Grimasen
Tremor Kompulsif Sesuai

Jelaskan : Pasien tampak lesu, pada saat di kaji pasien dalam keadaan berbaring di tempat tidurnya.
Masalah Keperawatan :
……………………………………………….................................................

4. Suasana hati:

√ Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan Sesuai

Jelaskan : Pasien mengatakan perasaannya saat dikaji “sedih”, karena pasien ingin bertemu dengan
anak-anaknya.
Masalah Keperawatan : ………………………………………………….....................…………
5. Afek

√ Datar Tumpul Labil Sesuai

Tidak Sesuai

Jelaskan: Pada saat dikaji afek pasien labil yaitu emosi yang cepat berubah-ubah.
Masalah
Keperawatan :................................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan Tidak kooperatif mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensive Curiga
Seduktif Berhati-hati √ Kooperatif

5
 Jelaskan: Selama wawancara, pasien sangat koopratif, kontak mata fokus pada orang yang sedang
diajak berbicara, tidak mudah beralih.
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..
……………
7. Persepsi

Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Olfakori (penciuman)

Visual (penglihatan) Gustatori Ilusi
(pengecapan)
√ Sesuai

Jelaskan: Pasien mengatakan tidak pernah melihat apa yang orang lain tidak lihat dan tidak mendengar
apa yang orang lain tidak dengar. Dan tidak salah dalam mempersepsikan sesuatu, pada suatu benda
atau objek tertentu
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………….……
8. Proses pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Inkoheresn

Flight of idea √ Blocking Perseverasi Neologisme
Irelevansi Verbigerasi Word salad Sesuai

Jelaskan : Isi pembicaraan nyambung,bicara cepat tetapi mudah di mengerti, pembicaraan terhenti tiba-
tiba tanpa gangguan ekternal kemudian dilanjutkan kembali
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………….....……

9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham: Sesuai
Agama Somatik Kebesaran √ Curiga
Nihilistik Siar pikir Sisip pikir Kontrol pikir
Jelaskan Pasien mengatakan,”Saya selalu curiga sama istri saya, saya tidak akan percaya lagi
pada istrinya”
Masalah Keperawatan : Waham (Curiga)

10. Tingkat Kesadaran

6
 Bingung Sedasi Stuppor √ Allert
Disorientasi waktu Disorientasi tempat Disorientasi
orang

Jelaskan : Pasien menyadari bahwa dirinya sedang dirawat di RSHS di ruangan jiwa.

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka

panjang pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi √ Sesuai

Jelaskan : Pasien mampu menceritakan kembali kejadian sebelum pasien masuk rumah sakit.
pasien masih mengingat sejak pertama pasien mengalami gangguan jiwa pada tahun.

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….....……………

12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung sederhana √ mampu berkonsentrasi

Jelaskan : Selama wawancara, pasien sangat koopratif, kontak mata fokus pada orang yang
sedang diajak berbicara, tidak mudah beralih.
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….....……………
13. Kemampuan penilaian

Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna

√ Tidak ada gangguan

Jelaskan:..
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….....……………
14. Daya tilik diri (Insight)

Mengingkari penyakit yang diderita √ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Mengetahui sakit yang dideritanya

7
 Jelaskan: Pasien selalu menyalahkan dan mengatakan bodoh pada istrinya, kerena telah
membawa pasien ke rumah sakit, dan pasien merasa bahwa dirinya baik-baik saja dan tidak
mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………….....……………
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien dalam keadaan composmentis dan bisa menyiapkan alat sendiri
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………..…

2. BAB / BAK
√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mampu pergi sendiri dan melakukannya sendiri

Masalah Keperawatan : …………………………………………………….....……………
3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mampu menggosok gig sendiri dan melakukan personal hygiene lain sendiri…
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..………

4. Berpakaian / berhias
√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mampu memilih dan mengenakan pakaian yang sesuai

Masalah Keperawatan : ………………………………………………….....……………

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang , lama …12.00 s/d 14.00………………………………………………
√ Tidur malam, lama …………………21.00 s/d 05.00………………………….
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Jelaskan : klien tidur dan istirahat sesuai dengan kebutuhan klien, klien tidak merapikan
tempat tidur setelah bangun tidur
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………….....……………
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien mengetahui jenis obat yang harus klien konsumsi
Masalah Keperawatan :……………………………………………………........................
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya √ Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak
Jelaskan : Klien membutuhkan dukungan dari ibu dan ketiga anaknya

8
 Masalah Keperawatan :…………………………………………….............................................
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya √ Tidak
Mencuci pakaian Ya √ Tidak
Pengaturan keuangan √ Tidak Ya
Jelaskan : …………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………...……………
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya √ Tidak
Tranportasi √ Ya Tidak
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….....……………

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
√
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya:…………………………………..√ Lainnya:……………
MasalahKeperawatan : …………………………………………………………………………….....
……………

X. MASALAH PSIKOSOSIAL
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik……………..
……………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik…………………………………...………
Masalah dengan pendidikan, spesifik……………………………………......................………
Masalah dengan pekerjaan,
spesifik.....................................................................................................

√ Masalah dengan perumahan, spesifik… Pada saat di kaji, pasien mengatakan bahwa dirinya
dibawa ke rumah sakit oleh teman kerjanya yang disuruh oleh istrinya.
Masalah ekonomi, spesifik……………..
……………………………………………………….

9
 Masalah dengan pelayanan kesehatan,
spesifik………………………………………………… ………..

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa system pendukung
√
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya : …………………….

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :
……Skizofrenia Paranoid………………………
Terapi Medik :
…… Seroquel 200 mg 2 x 1 tablet per oral jam 0800 - 2000 – 07.00 ……

XIII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds: pasien mengurung

istri dirumah dengan
1 Waham Curiga
mengunci seluruh pintu Orang tua mengalami gangguan
rumah, menutup jendela waham pada saat mengandung
rumah dan mencurigai
istri berselingkuh dengan
kakak ipar istri pasien
Pemberian ASI kepada anak
Do : Marah tanpa
sebab

Faktor Genetik

Waham Curiga

10
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Waham curiga

11
 XIV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Tindakan Keperawatan Klien dengan…………………………………………
`
Nama klien: Tn.A Dx Medis: SKIZOFRENIA PARANOID
No. Medrek: 13080064 Ruang: Adenium

Tgl Dx. keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

29 Tujuan umum: Klien Setelah pertemuan pertama

Apri Waham Curiga dapat menghilangkan pasien mampu :
l
rasa curiganya
2021 memenuhi kebutuhannya
09.0 Identifikasi kebutuhan pasien Agar mengetahui
Tujuan Khusus:
0 kebutuhan apa yang bisa
WIB Bicara konteks realita (tidak mendukung kita bantu
1. Berorientasi pada
atau membantah waham pasien)
realitas secara Agar klien mampu
bertahap latih pasien untuk memenuhi menerima kenyataan
kebutuhannya
Agar pasien mampu
memenuhi kebutuhannya
dengan sendiri
Masukan dalam jadwal harian pasien

Agar pasien
melakukannya dengan

12
 teratur

Keluarga mampu: Setelah pertemuan, keluarga

mampu:
Mengidentifika si waham Identifikasi masalah keluarga dalam
30 pasien Mengidentifikasi masalah merawat pasien
Apri Untuk mengetahui
l Memfasilitasi jelaskan tentang proses terjadinya masalah keluarga dalamm
2021 waham merawat pasien
09.0 pasien untuk memenuhi Menjelaskan tentang cara merawat Untuk mengetahui
0 kebutuhannya pasien Jelaskan tentang cara merawat pasien bagaimana proses
WIB terjadinya waham
waham
Mempertahank an program Agar mempermudah
pengobatan pasien secara dalam melakukan
perawatan kepada pasien
optima

13
Form. Catatan Perkembangan
Nama klien: ………………… No.Medrec:…………

Nama& Nama&
No. Tanggal & Jam Evaluasi
Implementasi paraf Paraf

1 29 April 2021 NS V NS V

Mengidentifikasi kebutuhan pasien S : Keluarga mengatakan “pasien

Membicarakan konteks realita (tidak
mendukung atau membantah waham
pasien)
mengurung istri dirumah dengan mengunci
seluruh pintu rumah, menutup jendela rumah
dan mencurigai istri berselingkuh dengan kakak
ipar istri pasien”

Melatih pasien untuk memenuhi

O: Marah tanpa sebab
kebutuhannya

A : Masalah Belum Teratasi

Memasukan dalam jadwal harian pasien

P : Optimalkan SP 1 Lanjut SP2

14
 Mdentifikasi masalah keluarga dalam
merawat pasien
2. 30 April 2021 S : “Keluarga mengatakan “pasien
Menjelaskan tentang proses terjadinya mengurung istri dirumah dengan mengunci
seluruh pintu rumah, menutup jendela rumah
waham
dan mencurigai istri berselingkuh dengan kakak
ipar istri pasien”
Menjelaskan tentang cara merawat
pasien waham
O : Banyak Kata

A : Masalah Waham Curiga Belum

Teratasi

P: Keluarga mampu merawat klien

dengan baik

15