LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. N

DENGAN POST OF LAPARATOMY PERITONITIS DI RUANGAN
SERUNI

RSUD KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2022

Oleh :

MIA AZZAHRA

PROGRAM STUDI ILMUKEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN BANTEN 2022
 LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. N

DENGAN POST OF LAPARATOMY PERITONITIS DI RUANGAN
SERUNI

RSUD KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2022

Oleh :

MIA AZZAHRA

Pembimbingmateri pembimbinglapangan

(Ela Susilawati, S.Kp, M.Kep)

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Mia azzahra

NIM :

Tanggalpengkajian : 08/08/2022

Ruangan : Seruni

PENGKAJIAN

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitasklien
a. Nama : Tn. Nuharudin
b. Usia : 28 Tahun
c. Alamat :
d. Jenis Kelamin : laki-laki
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan :
g. Status pernikahan : sudah kawin
h. Suku bangsa : Indonesia
i. NO RM : 00303026

2. Keluarga/penanggungjawab
a. Nama :
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Hubungandenganklien : adik

3. Waktu masuk rumah sakit

a. Tanggal : 8 Agustus 2022
b. Waktu masuk RS : 14.50 WIB
 c. Kesadaran : GCS 15 (composmentis) (eye 4, verbal 5,
motoric 6)
d. Nadi : 80x/menit
e. Masukdariruang : IGD
f. TD : 110/70 mmHg
g. RR : 21x/menit

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Alasan masuk perawatan : Nyeri dibagian perut
2. Keluhan utama : klien mengatakan ketika membantu orang tua
nya berkebun dan lagi mencangkul tiba-tiba dibagian perut terasa nyeri dan saat
kejadian itu bak (-) bab (-) awal masuk pasien ke igd tidak sadar kan diri dan
pasien dibawa ke icu, ketika pasien habis dioperasi pasien dipindahkan keruang
hcu ketika pasien sudah mulai pulih pasien pindah ruangan di tanggal 8 agustus
ke ruang seruni.
3. Riwayat Kesehatan sekarang : klien mengatakan nyeri dibagian perut
- P : Nyeri seperti ditusuk tusuk
- Q : Seperti di tusuk-tusuk
- R : Bagian perut
- S : Skala 6
- T : Nyeri terus menerus
Klien masuk IGD tanggal 11 Agustus 2022 dengan nyeri pada bagian perut.
4. Kesehatan masa lalu
(tidak ada)
5. Kesehatan keluarga dan lingkungan
a. Penyakit keturunan dalam keluarga : tidak ada
b. Data lingkungan : keluarga klien tidak terdapat
adanya penyakit menular di sekitar lingkungan
C. DATA BIOLOGIS DAN PSIKOLOGIS
1. Pola aktivitasharian
Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
1. polanutrisi
a. frekuensi 3x/hari 1-1x/hari
makan ± 4-8 gelas/hari 2-5 gelas/hari
b. frekunsi
minum

2. polaeliminasi
a. frekuensi BAB 1x/hari 1x/sehari
b. frekuensi BAK 4-7x/hari 2-3x/hari

3. istirahattidur
a. tidur malam ± 7-8 jam
± 3-4 jam
b. tidur siang
± 1 jam
± 2-3 jam

4. personal hygiene
a. mandi
1x/hari
b. ganti pakaian 1x/hari
1x/hari
1x/hari
5. mobilita sfisik
a. kegiatan
sehari-hari
b. olahraga
Berkebun
Tidak berolahraga

2. pemeriksaanfisik
a. penampilan umum : klien terlihat lemas
b. hasil pemeriksaan head to toe
1. system integument
inspeksi : warna kulit sawo matang, kulit sangat kering,
tidak terdapat lesi
palpasi : turgor kulit elastis
N1 olfaktorius : Pasien mampu membedakan indrapen ciuman
N2 Optikus : Pasienmampu melihat
N3 Okulomotoris : Pasienmampu melihat keatas
N4 Trochealis : Pasien mampu melihat kearah bawah
N5 Trigeminus : Pasien lemah saat menggerakan badan
dikarenakan luka operasi
N6 Abdusen : N3
N7 Fasialis : Pasien mampu saat menggerakan wajah
N8 Vestibulokoklea : Pasien mampu mendengar
N9 Glosofaringeus :
N10 Vagus : Pasien mampu menelan
N11 Asesoris : pasien lemas saat menggerakan badan
N12 Hipoglosus :Pasien mampu menjulur kan lidahnya dengan
pelan
2. system persyarafan
Keadaan umum composmetis, kesadaran GCS 15 respon terhadap
stimulus normal. Orientasi waktu baik dengan ketepatan dalam orientasi
waktu,tempat dan orang, Fungsi memori baik.
3. system respirasi
respirasi rate : 21x/menit
upayanafas : klien tidak mampu bernafas secara spontan
karena dibantu dengan oksigen
Hambatan jalan nafas : Adanya hambatan jalan nafas
Irama nafas : Tidak teratur
Batuk : Ada Sputum
Inspeksi : dada simetris,
Palpasi : Adanya luka post operasi
Perkusi : Ronchi
 Auskultasi : Adanya sumbatan sputum
4. system kardiovaskuler
Dari hasil inspeksi didapat konjungtiva tidak anemis, mukosa mulut
kering. Berdasarkan hasil palpasi terdapat nyeri pada perut.
TD :110/70mm/Hg,
Nadi :80x/menit,
Iramanadi : Beradikardia
Denyut nadi : Kuat
Akral : pucat
5. sistemeliminasi dan perkemihan
BAB (1x/hari)
BAK (2-3x/hari)
6. sistempencernaan
Inspeksi: pada mulut didapatkan hasil bahwa rongga mulut tidak bersih,
tidak ada lesi tetapi bau mulut, tidak ada pembengka kan pada tonsil,
gigi dan gusi lengkap
Palpasi : terdapat kulit kering pada bagian telapak tangan dan kaki
Auskultasi : terdapat gerakan peristaltik pada bagian perut pasien
Perkusi : pendengaran sangat jelas
7. sistem musculoskeletal
klien terlihat lemas
8. pemeriksaan endokrin
pernafasaan pada klien terlihat sesak
9. pemeriksaan reproduksi
Tidak adakelainan di bagian genetalia dan
anus.
D. DATA PSIKOLOGIS

1. Pola komunikasi Saat dilakukan pengkajian pasien mengerti apa

yangdi tanyakan oleh perawat.
2. Afek/emosi Tidak emois saat
pengkajian
3. orientasi Klien mampu menjawab pertanyaan tentang hari,
waktu, tempat dan alamat
4. Orang paling dekat Klien dekat dengan adiknya
dengan klien
5. Konsepdiri 1. Identitas
Klien mengatakan namanya Tn.N klien
mengatakan belum menikah.
2. Citra tubuh
Klien mengatakan pikiranya tidak baik
3. Harga diri
Klien mengatakan percaya diri akan sembuh
4. Peran
5. Ideal diri
Klien ingin dirawat hingga sembuh

E. DATA SOSIAL DAN BUDAYA

1. Pola komunikasi : klien mampu berkomunikasi dengan baik
2. Gaya hidup :klien mengatakan gaya hidupnya tidak cukup baik selalu
minum kopi dan meroko.
3. Faktor sosiokultular : Klien tidak terdapat masalah dengan orang lain maupun
orang dirumah
4. Support system : support system klienadalah orang tua dan keluarganya.
F. DATA SPIRITUAL
 1. Pola religious : klien mengatakan suka mengikuti Ibadan seperti solat
2. Keyakinan : klien beragama islam
G. DATA PENUNJANG
Pemeriksaanlaboratorium
Obat-obatan
Nama obat dosis Frekuensi
Omeprazole 3x1

Pct 1x 1

Vitamin
NO. DATA PENYEBAB MASALAH

1. Ds : post operasi Perlambatan pemulihan

Tn. N mengtakan mengluh tidak nyaman pascabedah
luka operasi bagian abdomen
Do :
Tn.N terlihat tidak nafsu makan dan haus yang kerusakan sistem pencernan
meningkat
terjadinya keterbatasan
pergerakan

perlamabatan pemulihan
pescabedah

ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perlambatan Pemulihan Pascabedah
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Perlamabtan pemulihan Luaran L.14129 Manajamen nutrisi I.
pascabedah Pemulihan pascabedah 03119
1. kenyamanan (1) Observasi
2. selera makan (1) 1. identifikasi ststus
3. mobilitas (1) nutrisi
4. kemampuan 2. identifikasi
perawatan diri (1) kebutuhan kalori
5. waktu dan nutrien
penyembuhan (4) 3. monitor asupan
6. area luka operasi makanan
(3) 4. monitor berat
badan
5. monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik
1. lakukan oral
hygine sebelum
makan, jika
perlu
2. fasilitas
menentukan
pedoman diet
(mis, piramida
makanan)
3. berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
4. berikan
suplemen
makanan, jika
perlu
5. hentikan
pemberian
makanan melalui
selang nasogatrik
jika perlu

Edukasi
1. anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
2. ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. kolaborasi
 berikan medikasi
sebelum makan
(mis, pereda
nyeri,
antiemetik), jika
perlu
2. kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis nutrien
yang dibutuhkan,
jika perlu
Manajemen nyeri
I.08238
Observasi
1. identifikasi
lokasi,
karakteristik,dur
asi, frekuensi,
kulitas, intensitas
nyeri.
2. identifikasi skala
nyeri
3. identifikasi
respon nyeri non
verbal
4. identifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
5. identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan
tentang nyeri
6. identifikasi nyeri
pada kualitas
hidup
7. monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
8. monitor efek
samping
 penggunan
analgetik
Terapeutik
1. berikan teknin
non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri, (mis,
terapi pijat,
aroma terapi)
2. kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri (mis,
suhu rungan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. fasilitas istrahat
dan tidur
4. pertimbangan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. jelaskan
penyebab,
periode,, dan
pemicu nyeri
2. jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. anjurkan monitor
nyeri secara
mandiri
4. anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5. ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
1. kolaborasi
pemberian anal
 getik
Perawatan luka I.
14564
Observasi
1. monitor
karakteristik luka
(mis, drainase,
warna,ukuran,
bau)
2. monitor tanda-
tanda infeksi
Terapeutik
1. lepaskan balutan
luka dan plaster
secara perlahan
2. cukur rambut
didaerah siktar
luka
3. bersihkan
dnegan cairan
NaCl atau
pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
4. bersikan jaringan
nekrotik
5. berikan salep
yang sesuai ke
kelit/lesi, jika
perlu
6. pasang balutan
sesuai jenis luka
7. pertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
drainase
8. jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jam atau
sesuai kondisi
pasien
9. berikan diet
dengan kalori
30-35 kkal/kgBB
 dan protein 1,25-
1,5 g/kgbb/hari
10. berikan
suplemem
vitamin dan
mineral (mis,
vitamin A,
vitamin C, zinc,
asam amino),
sesuai indikasi
11. berikan terapi
TENS (stimulasi
saraf
trankutaneuous),
jika perlu
Edukasi
1. jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
2. anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan
protein
3. ajarkan prosedur
perawatan luka
seacara mandiri
Kolaborasi
1. kolaborasi
prosedur
debridement
(mis, enzimatik,
biologis,
mekanis,
autolitik), jika
perlu
2. kolaborasi
pemberian
antibotik, jika
perlu
Manajemen jalan
nafas I.01011
Observasi
1. monitor pola
napas (frekunesi,
kedalaman,
usaha napas)
2. monitor bunyi
 napas bertambah
(gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi
kering)
3. montor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
Terpeutik
1. pertahankan
kepatenan jalan
nafas dengan
head-tilt dan
chin-lift (jaw-
trust jika curika
trauma sarvikal)
2. posisikan
semifowler atau
fowler
3. berikan
minuman hangat
4. lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu
5. lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
6. lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
7. keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGill
8. berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
1. anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika
tidak
kontraindikasi
2. ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
1. kolaborasi
 pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
Dukungan mobilisasi
I.05173
Observasi
1. identifikasi
adanya nyeri
atau keluhan
fisik lainya
2. identifikasi
tolenransi fisik
melakukan
pergerakan
3. monitor
frekuensi jantung
dan tekanan
darah sebelum
memulai
mobilisasi
4. monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
Terapeutik
1. fasilitas aktifitas
mobilisasi
dengan alat
bantu (mis, pagar
tempat tidur )
2. fasilitas
melakukan
pergerakan, jika
perlu
3. libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilsasi
2. anjurkan
melakukan
mobilisasi diri
3. ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis, duduk
ditempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi)
CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal TUK Implementasi respon
09/08/2022 Diharpkan pada Tn. N 1. ajarkan pasien
kebutuhan nutrisi posisi duduk
terpenuhi 2. ajarkan pasien diet
yang diprogramkan
09/08/2022 Diharapkan pada Tn. N 1. memeriksa tanda-
nyeri nya berkurang tanda vital
2. menjelaskan
penyabab nyeri
3. menjelaskan
manfaat obat yang
diberikan
4. memberikan
kesempatan
keluarga untuk
bertanya
09/08/2022 Diharpkan pada Tn.N 1. memeriksa tanda-
memahami perawatan luka tanda vital
mandiri 2. menjelaskan tanda
gejala infeksi
3. menjelaskan
prosedur perawatan
luka mandiri
4. memberikan
kesempatan untuk
kelurga untuk
bertnaya
09/08/2022 Diharpkan pada Tn. N 1. memeriksa tanda-
memahami cara tanda vital
melakukan baktuk efektif 2. menjelaskan
asupan cairan pada
pasien
3. menjelaskan
melakukan cara
latihan batuk
efektif
4. mengajak keluarga
untuk kembali
menjelaskan apa
yang telah
dijelaskan
5. memberikan
kesempatan
keluarga untuk
memberikan
pertanyaann
09/08/2022 Diharpkan pada Tn. N bisa 1. memeriksa tanda-
melakukan teknik duduk tanda vital
fowler 2. menjelaskan
mobilisasi (duduk
duduk ditempat
tidur, atau pindah
dari tempat tidur ke
kursi) sederhana
yang harus
dilakukan
3. mengajarkan
kelurga pasien
untuk
melakukannya

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Dx/TUK Evaluasi (SOAP)
S:

O:

A:

P:
S:

O:

A:

P: