ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN. A DI RUANG ULIN
RSUD. DAYAKU RAJA KOTA BANGUN

DOSEN PEMBIMBING :
NS. SITI KHOIROH MUFLIHATIN, M.KEP
NIDN : 1115017703

Disusun Oleh:
Julien Ratisa
2011102411016

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
SAMARINDA
2022
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 47 tahun (12/February/1975)
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Supir
Jenis kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Lembayung
Sumber Informasi : Pasien + Rekam medis
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 45
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Lembayung
Status Perkawinan : Menikah
Hubungan : Istri
3. Identitas Medis
Tanggal/jam masuk : 27 Desember 2022 / 14.00
Bangsal/kamar : Ulin
Dx. Medis : Abses Gluteus
No. Register/RM : 007688
Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2022
Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama Masuk RS
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut sebelah kiri bawah, perut kembung, sesak
nafas dan dada terasa tertekan
2. Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan dari awal kedatangan ke RSUD Dayaku Raja Perut yang sebelah
kiri terasa nyeri, skala nyeri 6 dan ditambah pergerakannya terbatas karna rasa
nyerinya akan timbul. Selanjutnya pasien masih merasakan sesak pada dada seperti
tertahankan terkadang lemas, sulit bergerak, kurang nafsu makan, dan pasien selalu
merasa cemas dengan penyakit yang diderita sehingga pasien sulit tidur dan
 beristirahat dengan baik, pasien mengatakan untuk BAB lancar dengan konsistensi
Keras bisa 1 - 2 x/hari sedangkan BAK Terpasang Kateter
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ia dibawah oleh istrinya kerumah sakit pada hari jumat 25
Desember 2022 karena Perut sebelah kanan terasa nyeri. Kemudian pasien dibawah
ke Ruang IGD dan selanjutnya dipindahkan ke ruang Ulin pada 25 Desember 2022.
Setelah itu, pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil HD …. Lalu
dilakukan transfusi darah
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riyawat penyakit Keturunan. Namun
tahun 2020 pasien terkena stroke sebelah kiri, pada pemeriksaan awal desember
2022 pasien di diagnose Subs Tb paru. Pasien mengatakan pola hidupnya yang tidak
baik karena sering merokok dan minum kopi setiap malam serta kurang berolahraga.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi dan tidak mengosumsi obat – obatan
terlarang
5. Riwayat Penyakit Keluarga dan Genogram

B. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital

Suhu : 36, 6 0C
Tekanan Darah : 125/87 mmHg
Nadi : 85 x/mnt
Frekuensi Nafas : 20 x/mnt
SpO2 : 99 x/mnt
C. Pengkajian Saat Ini
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Subyektif
1) Pasien mengatakan menggunakan fasilitas kesehatan asuransi (BPJS).
2) Pasien melakukan pengobatan jika merasa tidak tahan jika sedang sakit.
 3) Pasien mengatakan mendapatkan imunisasi lengkap.
4) Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam mencari pelayanan
kesehatan.
5) Pasien mengatakan pola hidup hidup dan makan tidak teratur.
6) Pasien mengatakan jarang berolahraga.
7) Pasien mengatakan masih merokok dan biasanya 1 hari bisa sampai 1
bungkus habis.
b. Obyektif
1) Pasien memiliki orientasi waktu, tempat, orang yang baik dan mampu
bekerja sama dalam pengkajian.
2) Pasien terlihat sadar dan dapat merespon rangsangan dengan baik.
3) Pasien dapat mengingat hal yang terjadi beberapa jam yang lalu dan
beberapa hari yang lalu. Pasien mampu mengingat awal pemeriksaan
4) Pasien memerlukan bantuan kacamata dengan plus 1,75
5) Pasien dapat mendengar tanpa bantuan alat pendengaran.
6) Pasien dapat merasakan sentuhan tumpul, panas, dan dingin.
7) Pasien dapat mencium bau dengan baik.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Subyektif
1) Pasien mengatakan tidak mampu menghabiskan makanan dari rumah
sakit, pasien mengatakan kurang nafsu makan.
2) Pasien mengatakan terkadang merasa mual.
3) Pasien mengatakan merasa mulut pahit
b. Obyektif
1) Turgor kulit normal (kembali < 2 detik)
2) Berat badan 43 kg
3) Tinggi badan 160 cm
IMT = (BB/TB2) Ket: TB dalam satuan meter
IMT = (43 kg/1.60 m x 1.60 m)
IMT = 43 kg/ 2.62m2
IMT =
4) Membran mukosa bibir pucat.
5) Konjungtiva pasien pucat.
6) Tidak ada lesi di bagian mata.
 7) Kulit pasien teraba dingin.
8) Gigi tidak menggunakan gigi palsu, dan kawat gigi.
9) Pasien tidak menghabiskan makanan dari rumah sakit.
3. Pola Eliminasi
a. Subyektif
1) Pasien mengatakan perlu mengejan dengan kuat saat BAB.
2) Pasien mengatakan BAB bisa 1 x/hari.
3) Pasien mengatakan konsistensi fesesnya keras.
4) Pasien mengatakan kadang mengalami perdarahan saat BAB.
5) Pasien mengatakan mengalami perubahan kesadaran saat berkemih.
6) Pasien mengatakan saat dirumah BAK bisa 5 – 6 x/hari
7) Pasien mengatakan warna urine kadang kuning, kadang orens
8) Pasien mengatakan tidak mampu ke kamar mandi secara mandiri perlu
menggunakan bantuan tongkat.
b. Obyektif
1) ada nyeri tekan saat pemeriksaan palpasi di abdomen.
2) Terlihat pasien menggunakan kateter.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Total 12
Keterangan:
0: Mandiri
1: Alat Bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Subyektif
1) Pasien mengatakan tidur bisa 4 – 5 jam/hari.
2) Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri di diperut kiri bawah
3) Pasien mengatakan jarang tidur siang.
4) Pasien mengatakan jam tidurnya dirumah sakit tidak menentu.
5) Pasien mengatakan istirahatnya terasa kurang.
b. Obyektif:
1) Pasien gelisah saat berbaring karena nyeri diperut kiri bawah.
2) Terlihat pergerakan pasien terbatas
3) Denyut nadi lemah dan temperatur suhu tidak panas
4) Tidak terdengar suara nafas tambahan
5) Pasien memakai alat bantu seperti tongkat.
6) Pasien terkadang mengalami batuk dan terdapat sputum/dahak.
7) Setiap pasien memulai pergerakan, pasien terlihat merasakan nyeri.
6. Pola Perseptual
a. Penglihatan : Pasien mengunakan alat bantu kaca mata untuk melihat
b. Pendengaran : Pasein dapat mendengar dengar dengan baik, tidak tuli.
konduksi dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
c. Pengecapan : Pasien mengatakan masih dapat merasakan dan membedakan
rasa asam, manis, pahit dengan baik. Namun saat ini pasien
selalu merasa pahit dimulut
d. Penciuman : Pasien mengatakan dapat mencium bau dengan baik
e. Sensasi : Pasien masih dapat merasakan sensasi dingin, hangat dan
tajam
dengan baik
7. Pola Persepsi Kognitif
a. Subyektif
1) Pasien mengatakan merasakan nyeri dengan skala 6 pada area perut kiri
bawah.
2) Pasien mengatakan tidak memahami terkait penyakitnya.
b. Obyektif
1) Tidak terlihat tanda – tanda halusinasi.
 2) Pasien terlihat merasakan nyeri.
3) Mampu berkomunikasi dengan baik.
8. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Subyektif
1) Pasien mengatakan nyeri yang dirasaknnya mempengaruhi pergerakan
atau aktivitasnya.
2) Pasien tidak mengalami kehilangan baru – baru ini.
3) Pasien mengatakan masih bersemangat dalam menjalani hidup sehari –
hari.
b. Obyektif
1) Selama pengkajian pasien terlihat tenang dan mampu koperatif.
2) Selama pengkajian pasien dapat berbicara dengan baik dan jelas.
3) Selama pengkajian pasien mampu mengangguk dan menggelengkan
kepala.
9. Pola Peran dan Hubungan
a. Subyektif
1) Pasien mengatakan tidak hidup sendiri, ia hidup dengan keluarganya.
2) Pasien mengatakan tinggal bersama istri dan anaknya.
3) Pasien mengatakan sudah menikah.
b. Obyektif
1) Pasien bersosialisasi dengan baik.
2) Pasien mampu berbicara dengan baik.
3) Saat pengkajian tidak terlihat sedih
4) Saat pengkajian pasien ditemani keluarga.
10. Pola Seksualitas dan Reproduksi
a. Subyektif
1) Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan fungsi
seksualitasnya.
2) Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit pada area genital.
b. Obyektif
1) Tidak terdapat masalah dengan fungsi seksual pasien.
2) Tidak terdapat kelainan pada genital pasien.
11. Pola Koping dan Toleransi Stress
a. Subyektif
 1) Pasien mengatakan tidak mengalami stress tetapi merasa cemas saat tau
penyakit yang dideritanya.
2) Pasien mengatakan tidak menggunakan kelompok pendukung atau
konseling dalam satu tahun terakhir.
3) Pasien mengatakan selalu menyampaikan kalau ada timbul rasa sakit
kepada keluarganya.
b. Obyektif
1) Pasien terlihat gelisah karena nyeri di perut kanan pasien
2) Tidak terlihat perubahan perilaku yang negatif.
12. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Subyektif
1) Pasien mengatakan agamanya Islam.
2) Pasien mengatakan tidak melakukan ibadah semenjak sakit karna sulit
melakukan pergerakan pembatasan ibadah.
3) Pasien mengatakan keluhannya sekarang tidak berpengaruh terhadap
perencanaan dimasa yang akan datang.
b. Obyektif
1) Pasien terlihat tenang dan tidak marah – marah.
2) Emosi pasien stabil ketika berbicara.
3) Pasien tidak menunjukkan tanda – tanda gngguan alam perasaan.
D. Pemeriksaan Fisik Tambahan
1. Keadaan Umum
a. Pasien terlihat terpasang selang lambung dan terpasang kateter.
b. Terlihat pergerakan pasien terbatas karena masih merasakan nyeri.
c. Pasien menggunakan alat bantu seperti tongkat.
2. Kesadaran
a. Mampu berkomunikasi dengan baik dan koperatif.
b. Composmentis
3. Kepala
a. Bentuk kepala oval, tidak terdapat kelaian bentuk.
b. Tidak terdapat luka di bagian kepala
c. Kulit kepala bersih tidak ada ada kotoran yang menempel
d. Tidak terdapat benjolan di kepala
e. Rambut sebagian hitam dan sebagian beruban, tidak ada kotoran di area
 rambut, rambut bergelombang.

4. Mata
a. Bentuk mata sebelah kanan dan kiri simetris.
b. Bentuk mata bulat.
c. Rekasi pupi mengecil saat terkena cahaya
d. Sklera tidak ikterik
e. Konjungtiva pucat
f. Dapat melihat dengan baik menggunakan alat bantu kacamata.
g. Mata bersih dan tidak ada kotoran disekitar mata.
5. Telinga
a. Dapat mendengar dengan baik tanpa menggunakan alat bantu pendengaran.
b. Telinga terlihat cukup bersih dan tidak ada kelainan bentuk.
c. Tidak terdapat cairan atau massa pada telinga.
6. Hidung
a. Pasien tidak mengalami mimisan.
b. Tidak terdapat sputum atau cairan hingus di hidung pasien.
c. Pasien masih mampu menciuman dengan baik.
7. Mulut
a. Membran mukosa bibir pucat.
b. Lidah tidak terlihat bercak putih.
c. Pasien tidak sumbing.
d. Tidak menggunakan kawat gigi.
e. Lidah bewarna merah muda.
f. Tidak terdapat sariwana pada pasien.
8. Leher
a. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
b. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
9. Dada
a. Pergerakan dada simetris.
b. Tidak terdapat retraksi.
c. Tidak terdengar suara nafas tambahan.
d. Tidak terlihat pembesaran atau pembengkakan pada dada.
10. Paru – paru
 a. Inspeksi : Bentuk dada tidak cekung atau mengembang, sternum tidak
menonjol, tidak ada terlihat jejas.
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
c. Perkusi : Perkusi nafas berbunyi sonor.
d. Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan.
11. Jantung
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat luka.
b. Palpasi : Apeks teraba, tidak teraba pembesaran jantung.
c. Perkusi : Berbunyi pekak
d. Auskultasi : Terdengar suara lup dup
12. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak terlihat distensi abdomen
b. Auskultasi : Bising usus 15x /menit
c. Palpasi : Tidak teraba massa pada perut, ada rasa nyeri tekan
d. Perkusi : Berbunyi timpani
13. Kulit
a. Bewarna sawo matang seperti kecoklatan.
b. Kulit kering
c. Kulit tidak kasar
d. Turgor kulit normal (kembali < 2 detik)
e. Terdapat luka pada kaki sebelah kanan dan luka – luka kecil dibagian kaki.
14. Genitalia
a. Pasien mengatakan alat genitalnya bersih.
b. Tidak terdapat kelainan pada genitali
c. Tidak terdapat hemaroid
15. Ekstremitas
a. Pasien terpasang infus di tangan sebelah kiri.
b. Terdapat kekakuan sendi saat bergerak karena ada rasa nyeri yang timbul dan
kurang kekuatan otot karna pengaruh terkena stroke.
E. Skala Norton
Penilaian 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor
 Jalan dengan
Aktivitas Jalan sendiri Kursi roda Ditempat tidur
bantuan
Sangat Tidak mampu
Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas
terbatas bergerak
Kadang Selalu Inkotinensia
Inkontinensia Kontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urine
Skor 8 6 2 0
Total 16
Keterangan:
< 12 : Risiko tinggi dekubittus
12 – 15 : Risiko sedang dekubitus
16 – 20 : Risiko rendah terjadi dekubitus
F. Skala Indeks Barthel
No Fungsi Skor Uraian Nilai skor
Tak terkendali/tak teratur
0
Mengendalikan rangsang (perlu pencahar)
1
defekasi (BAB) 1 Kadang – kadang terkendali

2 Mandiri 2

0 Tak erkendali/pakai kateter 0

Mengendalikan Kadang – kadang tak
2 1
Rangsangan Berkemih terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri (Cuci 0 Butuh pertolongan orang lain
3 muka, sisir rambut, sikat
1 Mandiri 1
gigi)
Tergantung pertolongan
0
orang lain
Penggunaan jamban, masuk
Perlu pertolongan pada
dan keluar (melepaskan,
4 beberapa kegiatan tetapi dapat
memakai celana, 1
mengerjakan sendiri kegiatan
membersihkan, menyiram)
yang lain
2 Mandiri
 0 Tidak mampu
Perlu ditolong memotong
5 Makan 1
makanan
2 Mandiri 2

0 Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk
Berubah sikap dari 1
6 duduk (2 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (1 orang) 2

3 Mandiri

0 Tidak mampu

1 Bisa pindah dengan kursi roda

7 Berpindah/berjalan Berjalan dengan bantuan 1
2 2
orang
3 Mandiri

0 Tergantung orang lain 0

Sebagian dibantu (misal
8 Memakai baju 1
mengancing baju)
2 Mandiri

0 Tidak mampu 0

9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan

2 Mandiri

0 Tergantung orang lain 0

10 Mandi
1 Butuh bantuan

2 Mandiri

Total 9
Keterangan:
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
 5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
G. Nyeri
P: Nyeri Perut infeksi usus
Q: Tertusuk
R: Area perut kiri bawah
S: 6
T: Hilang Timbul (ketika bergerak dari tempat tidur)

H. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Darah Lengkap (28 Desember 2021)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Leukosit 10^3/ μL [4.80 - 10.80]
Eritrosit 10^6/ μL [4.20 - 5.40]
Hemoglobin g / dl [12.0 - 16.0]
Hematokrit % [37.0 - 47.0]
MCV fL [81.0 - 99.0]
MCH
pg [27.0 - 31.0]
MCHC
g / dl [33.0 - 37.0]
PLT
10^3/ μL [150 - 450 ]
RDW-CV
% [11.5 - 14.5]
Neutrofil
10^3/ μL [1.50 - 7.00]
Neutrofil %
% [40.0 - 74.0]
Limfosit
10^3/ μL [1.00 - 3.70]
Limfosit % % [19.0 – 48.0]
Monosit
10^3/ μL [0.16 – 1.00]
Monosit %
% [3.0 – 9.0]
Eosinofil
10^3/ μL [0.00 – 0.80]
 Eosinofil %
% [0.0 – 7.0]
Basofil 10^3/ μL [0.00 – 0.20]
Basofil % [0.0 – 1.0]
%

2. Pemeriksaan Antigen Covid-19

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Jenis Sampel Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Sampel 28/12/2022
Rapid Antigen SARS-CoV-2 Negatif [Negatif]

3. Pemeriksaan Elektrolit (29 Desember 2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Natrum mmol/l [135-145]
Kalium mmol/l [3.5-5.1]
Chlorida mmol/l [98-108]

I. Pengobatan/Therapy
1. Cairan Infus
a. NS 3 % : 700 cc/24 jam
b. NaCL 0.9 %
2. Obat Injeksi
a. Cefriaxone : 1 x 2 gr / IV
b. Meropenem : 3 x 1 gr / IV
c. Omeprazole : 1 x 1 a / IV
d. Antrain : 3 x 1 a / IV
3. Obat High Alert
a. Humolin R : 1 unit / jam / sp
b. Novorapid : 3 x 4 IV / 8 jam
 Analisa Data
Pengelompokan Data
1. Subyektif
a. Pasien mengatakan nyeri dibagian perut bawah sebelah kiri
b. mengatakan memiliki riyawat Stroke 2 tahun lalu
c. Pasien mengatakan pola hidup dan makan tidak teratur.
d. Pasien mengatakan jarang berolahraga.
e. Pasien mengatakan perlu mengejan dengan kuat saat BAB.
f. Pasien mengatakan BAB bisa 1 – 2 x/hari.
g. Pasien mengatakan konsistensi fesesnya keras.
h. Pasien mengatakan tidak mengalami saat perdarahan saat BAB.
i. Pasien mengatakan mengalami perubahan kesadaran saat berkemih.
j. Pasien mengatakan BAK bisa 5 – 6 x/hari
k. Pasien mengatakan warna urine kadang kuning, kadang bening.
l. Pasien mengatakan tidak mampu ke kamar mandi secara mandiri.
m. Pasien mengatakan pergerakannya sangat terbatas.
n. Pasien mengatakan tidur bisa 4 – 5 jam/hari.
o. Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri diperut bawah sebelah kiri.
p. Pasien mengatakan merasakan nyeri dengan skala 6 di area perut bawah.
q. Pasien mengatakan tidak mengalami stress tetapi merasa cemas karna penyakit
yang diderita.
r. Pasien mengatakan nyeri yang dirasaknnya mempengaruhi pergerakan atau
aktivitasnya
s. Pasien mengatakan nyeri:
P: Karena penyakitnya
Q: Tertusuk
R: Area perut bawah sebelah kiri
S: 6
T: Hilang - timbul (ketika bergerak dari tempat tidur)
2. Obyektif
a. Tanda – tanda vital:
Suhu : 36, 6 0C (axilla kanan)
Tekanan Darah : 125/87 mmHg (lengan kanan)
Nadi : 85x/mnt
Frekuensi Nafas : 20 x/mnt
SpO2 : 97 x/mnt
b. Pasien terlihat sadar dan dapat merespon rangsangan dengan baik
c. Pasien dapat mengingat hal yang terjadi beberapa jam yang lalu dan
beberapa hari yang lalu.
d. Turgor kulit normal (kembali < 2 detik)
e. Berat badan 43 kg
f. Tinggi badan 162 cm
g. IMT = (BB/TB2) Ket: TB dalam satuan meter
IMT = (43 kg/1.62 m x 1.62 m)
IMT = 43 kg/2.62 m2
IMT = 16,41
h. Membran mukosa bibir pucat.
i. Konjungtiva pasien pucat.
j. Sklera tidak ikterik.
k. Kulit pasien teraba dingin.
l. Gigi tidak menggunakan gigi palsu, dan kawat gigi.
m. Pasien tidak menghabiskan makanan dari rumah sakit.
n. Terlihat pasien menggunakan tongkat saat beraktivitas.
o. Pasien gelisah saat berbaring karena nyeri di area perut bawah sebelah kiri
p. Terlihat pergerakan pasien terbatas
q. Pasien mengunakan kateter (alat bantu BAK)
r. Setiap pasien memulai pergerakan, pasien terlihat merasakan nyeri.
s. Tidak terdengar suara nafas tambahan
 Analisa Data
No Dx.
Data Etiologi Masalah
Kep

1 Data Subyektif: Agen Pencedera Nyeri Akut

a. Pasien mengataan nyeri Fisik (D.0077)
dibagian bokong
b. Pasien mengatakan
merasakan nyeri dengan
skala 5 di bokong setelah
operasi
c. Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakannya
mempengaruhi pergerakan
atau aktivitasnya.
d. Pasien mengatakan
pergerakannya sangat
terbatas
e. Pasien mengatakan nyeri:
P: Karna bisulnya
Q: Tertusuk
R: Area bokong
S: 5
T: Mendadak
Data Obyektif
a. Pasien gelisah setelah di
operasi karena nyeri di
bagian bokong
b. Setiap pasien memulai
pergerakan, pasien terlihat
merasakan nyeri
c. Kulit pasien teraba dingin.
2 Data Subyektif Neuropati perifer 2. Gangguan
a. Pasien mengatakan di intregitas kulit dan
bagian bokong terasa panas. jaringan (D.0129)
Data Obyektif
a. Area anus pasien terlihat
kemerahan dan bernanah
b. TTV
TD : 105/71
N : 110 x/mnt
S : 36, 5 0C (axilla kanan)
RR : 22 x/m
SPO2 : 98 x/m
3 Data Subyektif Gejala penyakit Gangguan rasa
a. Pasien mengatakan merasa nyaman (D.0074)
tidak nyaman akibat bisul
b. Pasien mengatakan susah
bergerak karena nyeri

Data Obyektif
a. Pasien terlihat gelisah
b. Pasien terlihat aktivitasnya
dibantu

4 Data Subyektif Ketidakadekuatan Risiko infeksi

a. Pasien mengatakan sulit pertahan tubuh (D.0142)
tidur karena bagian primer (kerusakan
bokong terasa panas integritas kulit)
b. Pasien mengatakan sulit
berkonsentrasi
Data Obyektif
a. Pasien terlihat lemah,
membutuhkan bantuan
untuk melakukan
 aktivitas
b. Pasien terlihat gelisah
5. Data Subyektif kurang terpapar Defisit pengetahuan
a. Pasien mengatakan informasi (D.0111)
bingung cara mengatasi
bisul nya
b. Pasien mengatakan tidak
paham dengan penyakit
yang di deritanya.

Data Obyektif
a. Pasien terlihat tidak
paham dengan penyakit
yang di deritanya.
b. Pasien terlihat tidak bisa
mengatasi bisulnya.

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut Berhubungan b.d Agen Pencedera Fisiologis (D0077)
2. Gangguan intregitas kulit dan jaringan b.d Neuropati perifer (D.0129)
3. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit (D.0074)
4. Risiko infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahan tubuh primer (kerusakan integritas
kulit) (D.0142)
5. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (D.0111)

Intervensi/Rencana Tindakan
 Diagnosa
Luaran Intervensi
Keperawatan
Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L. 08066) Manajemen Nyeri
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan (I. 08238)
Agen Pencedera Fisik keperawatan selama 2 x 24 Observasi
(D.0077) jam, diharapkan Tingkat 1.1. Mengidentifikasi lokasi,
nyeri menurun dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri dari (2) intensitas nyeri
menjadi (5) 1.2. Mengidentifikasi skala
2. Gelisah dari (3) nyeri
menjadi (5) 1.3. Mengidentifikasi faktor
3. Kesulitan tidur (3) yang memperberat dan
menjadi (5) memperingan nyeri
Keterangan: 1.4. Identifikasi
1: Meningktat pengetahuan dan keyakinan
2: Cukup Meningkat tentang nyeri
3: Sedang 1.5. Identifikasi pengaruh
4: Cukup menurun budaya terhadap respon
5: Menurun nyeri
Terapeutik
1.6. Memberikan teknik
nonfarmokologis untuk
mengurangi rasa nyeri
1.7. Memfasilitasi istirahat
dan tidur
1.8. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
Edukasi
1.9. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
1.10. Jelaskan strategi
 meredakan nyeri
1.11. Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
1.12. Mengajarkan
teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Gangguan intregitas Integritas kulit dan Perawatan integritas kulit
kulit dan jaringan b.d jaringan (L.14125) (L.11353)
Neuropati perifer Setelah dilakukan Observasi
(D.0129) tindakan keperawatan 2.1 Identifiksasi penyebab
selama 3 x 24 jam gangguan integritas kulit
diharapkan integritas Terapeutik
kulit dan jaringan pada 2.2 Ubah posisi setiap 2 jam
pasien menurun dengan jika tirah baring
kriteria hasil: 2.3 Hindari produk berbahan
1. Nyeri menurun dari alcohol pada kulit.
(3) menjadi (5) 2.4. Lakukan pemijatan pada
2. Hematoma area penonjolan tulang
menurun dari (3) 2.5 Bersihkan perineal dengan
menjadi (5) air hangat, terutama selama
3. Kerusakan lapisan periode diare.
kulit menurun dri 2.6 Gunakan produk berbahan
(2) jadi (5) ringan/alami dan hipoalergik
Keterangan: pada kulit sensitif.
Edukasi
1: Meningkat
2.7 Anjurkan minum air yang
2: Cukup Meningkat
cukup
3: Sedang
2.8 Anjurkan mandi dan
4: Cukup Menurun
menggunkan sabun secukupnya
5: Menurun
2.9 Anjurkan meningkatkan
Keterangan:
asupan buah dan sayur
1: Memburuk
 2: Cukup Memburuk 2.10 Anjurkan meningkatkan
3: Sedang asupan nutrisi
4: Cukup Membaik
5: Membaik

Gangguan rasa nyaman Status Kenyamanan Terapi relaksasi (L.0932

b.d gejala penyakit (L.08064) Observasi
(D.0074) Setelah dilakukan tindakan 3.1 Penurunan tingkat energi
keperawatan 3 x 24 jam, 3.2 Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif di gunakan
diharapkan status 3.3 Identifikasi kesadaran,
kenyamanan menurun kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnnya
dengan kriteria hasil: 3.4 Monitor respons terhadap
terapi relaksasi
1. Gelisah menurun dari Terapeutik
(2) menjadi (5) 3.5 Ciptakan lingkungan
2. Keluhan sulit tidur dari tenang, dan tanpa gangguan
(1) menjadi (5) dengan pencahayaan dan suhu
3. Keluhan kepanasan ruang nyamann
menurun (2) Menjadi 3.6 Berikan informasi tertulis
(5) tentang persiapan persiapan dan
Keterangan: prosedur Gunakan pakaian
1: Meningkat longgar
2: Cukup Meningkat 3.7 Gunakan suara lembut
3: Sedang ddengan irama lambat dan
4: Cukup Menurun berirama.
5: Menurun Edukasi
3.8 Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia
3.9 Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
Teknik yang dipilih
3.10 Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
 3,11 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi

4.1 Melibatkan keluarga

dalam aktivitas, jika perlu
4.2 Memberikan penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas

Edukasi
4.3 Mengajarkan cara
melakukan aktivitas yang
dipilih.
4.4 Menganjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
4.5 Menganjurkan keluarga
untuk memberi penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas

1.

Implementasi
Nama : Tn. M No. RM : 084553
Umur : 57 tahun Ruang : Ulin
Dx.
Tgl/jam Implementasi Respon TTD
Kep
26 Des
2022
3.1 Mengidentifikasi lokasi,
14.00 I karakteristik, durasi, Subyektif
frekuensi, kualitas, Pasien mengatakan
intensitas nyeri. merasakan nyeri
3.2 Mengidentifikasi skala dibagian luka bekas
nyeri. operasi di kaki sebelah
3.3 Mengidentifikasi faktor kanan, dengan:
yang memperberat dan P: Luka operasi kaki
memperingan nyeri sebelah kanan
3.4 Memberikan teknik non Q: Tertusuk
farmakologis untuk R: Area Perut bawah
mengurangi rasa nyeri kiri
3.5 Memfasilitasi istirahat S: 7
dan tidur T: Hilang – timbul
3.6 Mengajarkan teknik (ketika bergerak dari
nonfarmakologis untuk tempat tidur)
mengurangi nyeri Selain itu, pasien
mengatakan
istirahatnya terasa
kurang dan tidak puas
dengan tidurnya.

Obyektif
Pasien terlihat sadar
ketika ditanya oleh
perawat dan pasien
terlihat aktivitasnya
sangat terbatas di atas
 tempat tidur. Selain itu,
14.21 II terlihat pasien sendiri
2.1 Monitor pola napas didalam ruangan
2.2 Monitor bunyi napas
Teraupetik Subyektif
2.3 Pertahan Kepatenan Pasien Mengatakan
jalan napas dengan head sesak napas, Dada
tilt dan chin lift terasa tertekan
2.4 Posisikan Semi Fowler
atau Fowler Obyektif
2.5 Lakukan fisioterapi Pasien Terlihat sering
Dada mengelus dada
Pasien sulit melakukan
aktifitas berat
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,6
TD : 125/87 mmHg
14.35 III Nadi : 85 x/m
RR : 23 x/m
3.1 Identifikasi status
SPO2 : 97%
nutrisi
3.2 Identifikasi alergi dan
Subyektif
intoleransi makanan
Pasien mengatakan
3.3 Identifikasi perlunya
mempunyai riwayat
penggunaan selang
stroke 2 tahun lalu . Ia
nasogastric meningkat
juga mengatakan
3.4 Monitor asupan
keluarganya tidak ada
makanan
yang memiliki riwayat
3.5 Monitor berat badan
penyakit TBC tetapi
Terapeutik pola hidupnya saja yang
3.6 Lakukan oral hygiene kurang diatur dengan
sebelum makan. Jika perlu baik.
3.7 Sajikan makanan secara Pasien mengatakan
menarik dan suhu yang
 sesuai kurang nasfu makan.

Obyektif
Pasien terlihat lemas,
IV dan letih.
Pasien terlihat tidak
menghabiskan makanan
Pasien terlihat hanya
4.1 Mengidentifikasi
berbaring lemah
kemampuan beraktivitas
dalam aktivitas tertentu
4.2 Mengidentifikasi
strategi meningkatkan
partisipasi dalam
aktivitas
4.3 Memonitor respons
emosional, fisik, sosial,
dan spiritual terhadap
aktivitas

Terapeutik
4.4 Memfasilitasi memilih
aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial.
4.5 Memfasilitasi aktivitas
fisik rutin (ambulasi,
mobilisasi, perawatan
diri) sesuai kebutuhan
4.6 Mengajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih.
4.7 Menganjurkan
 melakukan aktivitas
fisik, sosial, spiritual,
dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan
kesehatan
4.8 Menganjurkan keluarga
untuk memberi
penguatan positif atas
partisipasi dalam
aktivitas

04 Jan
2022 I 1.1. Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
14.00 durasi, frekuensi, Subyektif
kualitas, intensitas Pasien mengatakan

nyeri. merasakan nyeri

1.2. Mengidentifikasi skala dibagian luka bekas

nyeri. operasi di kaki sebelah

1.3. Mengidentifikasi faktor kanan, dengan:

yang memperberat dan P: Luka operasi kaki

memperingan nyeri. sebelah kanan

1.4. Memberikan teknik Q: Tertusuk

non farmakologis untuk R: Area kaki sebelah

mengurangi rasa nyeri. kanan

1.6. Menganjurkan S: 4

memonitor nyeri secara T: Terus – menerus

mandiri (ketika bergerak dari

1.7. Mengajarkan teknik tempat tidur)

nonfarmakologis untuk Selain itu, pasien

mengurangi nyeri. mengatakan

istirahatnya masih
belum cukup karena
 tidurnyaa masih 4 - 5
jam.

Obyektif
Pasien terlihat sadar
ketika ditanya oleh
perawat dan pasien
terlihat aktivitasnya
masih terbatas di atas
tempat tidur. Selain itu,
II terlihat pasien sendiri
didalam ruangan.
14.25 2.1. Memonitor Pasien mampu
karakteristik luka memahami teknik untuk
(drainase, warna, meredakan nyerinya.
ukuran, bau)
2.2. Memonitor tanda – Subyektif
tanda infeksi Pasien mengatakan
2.9. Menjelaskan tanda sudah diganti
dan gejala infeksi perbannya oleh perawat
2.10. Mengajarkan tadi pagi. ia
prosedur perawatan luka mengatakan bahwa
secara mandiri lukanya sudah mulai
membaik dan
mendapatkan
inforrmasi bahawa
sudah boleh pulang.

Obyektif
Terlihat luka masih
dalam kondisi diperban.
III
Pasien terlihat menahan
nyeri ketika bergerak di
atas tempat tidur dan ia
14.36 memahami apa yang
3.3. Memonitor kadar disampaikan perawat
glukosa darah terkait kondisi lukanya.
3.7. Menganjurkan Kondisi pasien terlihat
kepatuhan terhadap diet sudah membaik.
dan olahraga
3.8. Mengajarkan Subyektif
pengelolaan diabetes Pasien mengatakan
sudah mulai
mengurangi asupan
gula dan kopi serta
mengatakan akan
mengurangi rokonya
ketika keluar dari
rumah sakit dan
menjaga pola hidup
sehatnya.

Obyektif
Terlihat pasien
mendapatkan insulin
novorapid dan pasien
menyuntikkan secara
mandiri. Selain itu,
pasien menghabiskan
makanan dari rumah
sakit, ia juga sudah
mulai duduk di temapt
tidur.
 Evaluasi
Nama : Tn. S No. RM : 12154822
Umur : 57 Tahun Ruang : Punai 3
Dx.
Tgl/jam Evaluasi TTD
Kep
Senin
02-01-2022 I Subyektif :
08.00-10.00 - Klien mengatakan BAB 2 hari yang lalu
- Klien mengatakan BAB 6-7x/hari
- Klien mengatakan tidak mau makan, karena
adanya mual dan muntah
Obyektif :
- Klien terlihat lemas
- Peristaltik usus klien 24x/menit
A: Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Nafsu Makan 2 3 5
Mual 3 4 5
Muntah 3 3 5
P: Lanjutkan intervensi :
1.1 Identifikasi penyebab diare
1.2 Identifikasi riwayat pemberian makanan
1.3 Monitor warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
1.4 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
1.5 Anjurkan menghindari makanan
pembentuk gas, pedas dan mengandung
laktosa
1.6 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
1.7 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara
II

Subyektif :
- Klien mengatakan tidak mau makan, karena
adanya mual dan muntah
 - Klien mengatakan BAB 6-7x/hari
Obyektif :
- Klien terpasang infus Nacl 0,9% 18 tpm / IV
- Klien Mukosa bibir kering
- Klien terlihat lemah
- UT : 950cc
A: Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Output Urine 3 3 5
Perasaan Lemah 2 2 5
Keluhan haus 3 3 5
P: Lanjutkan Intervensi :
2.1 Monitor mual, muntah dan diare
2.2 Monitor kehilangan cairan, Jika perlu
2.3 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2.4 Dokumentasikan hasil pemantauan

III 2.5 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2.6 Informasikan hasil pemantauan, Jika perlu

Subyektif :
- Klien mengatakan susah tidur karena rasa gatal
pada seluruh tubuh
- Klien mengatakan tidak mau makan, karena
adanya mual dan muntah
- Klien mengatakan jarang mandi
Obyektif :
- Klien terpasang infus Nacl 0,9% 18 tpm / IV
- Klien Mukosa bibir kering
- Tugor kulit kering
- Klien suka menggaruk rasa gatal sampai luka
Assesment: Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
 Bau tidak sedap 2 3 5
Nekrosis 2 3 5
Infeksi 2 2 5
Planing: Lanjutkan Intervensi :
3.1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
3.2 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
3.3 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
IV 3.4 Berikan kesempatan untuk bertanya
3.5 Anjurkan minum cukup cairan
3.6 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya

Subyektif :
- Klien mengatakan kurang nyaman karena gatal
yang diderita
- Klien mengatakan susah tidur karena rasa gatal
pada seluruh tubuh
Obyektif :
- Klien terlihat rewel
- Membrane mukosa pucat
- Penurunan berat badan
Assesment: Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Keluhan sulit tidur 3 4 5
Gatal 3 4 5
Mual 2 3 5
Planing: Lanjutkan Intervensi :
5.1 Identifikasi karakteristik muntah
5.2 Identifikasi faktor penyebab muntah
5.3 Monitor Keseimbangan cairan dan elektrolit
5.4 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 5.5 Pertahankan kepatenan jalan nafas
V 5.6 Anjurkan membawa kantong plastik untuk
menampung muntah
5.7 Anjurkan memperbanyak istirahat
5.8 Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis untuk mengelola muntah

Subyektif :
- Klien mengatakan kurang nyaman karena gatal
yang diderita
- Klien mengatakan susah tidur karena rasa gatal
pada seluruh tubuh
- Klien mengatakan menggaruk rasa gatal
sampai luka (lesi)
- Klien mengatakan kurang nafsu makan
Obyektif :
- Klien terlihat rewel
- Klien memang Riwayat perokok aktif
- Klien jarang minum air putih
Assesment: Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Kebersihan Tangan 2 3 5
Kebersihan Badan 2 3 5
Nafsu Makan 3 4 5
Planing: Lanjutkan Intervensi :
5.1 Identifikasi usia dan budaya dalam
membantu kebersihan diri
5.2 Monitor kebersihan tubuh
5.3 Sediakan lingkungan yang nyaman dan
aman
5.4 Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
5.5 Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
5.6 Ajarkan kepada keluarga cara memandikan
 pasien, Jika perlu
Selasa
03-01-2023 I Subyektif :
11.00-12.30 - Klien mengatakan masih BAB 4-5x/hari
- Klien mengatakan mau makan dengan porsi
sedikit, karena masih adanya mual dan muntah
Obyektif :
- Klien masih terlihat lemas
- Peristaltik usus klien 22x/menit
A: Masalah Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Nafsu makan 3 4 5
Mual 3 4 5
Muntah 3 4 5
P: Lanjutkan Intervensi
1.2 Identifikasi riwayat pemberian makanan
1.3 Monitor warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
1.7 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap

II

Subyektif :
- Klien mengatakan mau makan dengan porsi
sedikit, karena masih adanya mual dan muntah
- Klien mengatakan BAB 4-5x/hari
- UT : 800cc
Obyektif :
- Klien terpasang infus Nacl 0,9% 18 tpm / IV
- Klien Mukosa bibir kering
Assesment : Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Keluhan haus 3 4 5
Output urine 2 4 5
Perasaan lemah 2 4 5
III
Planing : Lanjutkan Intervensi

Subyektif :
- Klien mengatakan masih susah tidur karena
rasa gatal pada seluruh tubuh
- Klien mengatakan mau makan dengan porsi
sedikit, karena masih adanya mual dan muntah
- Klien mengatakan jarang mandi
Obyektif :
- Klien terpasang infus Nacl 0,9% 18 tpm / IV
- Klien Mukosa bibir klien masih terlihat kering
- Tugor kulit klien masih terlihat kering
- Klien suka menggaruk rasa gatal sampai luka
(sampai berdarah)
Assesment: Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Bau tidak sedap 3 4 5
Nekrosis 3 4 5
Infeksi 2 3 5
Planing: Lanjutkan Intervensi :
3.1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
3.2 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
3.3 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
IV kesepakatan
3.4 Berikan kesempatan untuk bertanya
3.5 Anjurkan minum cukup cairan
3.6 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Subyektif :
- Klien mengatakan masih kurang nyaman karena
gatal yang diderita
- Klien mengatakan masih ada muntah
 Obyektif :
- Klien terlihat rewel karena gatal yang diderita
- Membrane mukosa pucat
- Penurunan berat badan
Assesment : Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Keluhan sulit tidur 2 3 5
Gatal 2 3 5
Mual 2 3 5
Planing : Lanjutkan Intervensi
4.3 Monitor Keseimbangan cairan dan elektrolit
4.4 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
4.6 Anjurkan membawa kantong plastik untuk
V menampung muntah
4.7 Anjurkan memperbanyak istirahat
4.8 Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis untuk mengelola muntah

Subyektif :
- Klien mengatakan kurang nyaman karena gatal
yang diderita
- Klien mengatakan susah tidur karena rasa gatal
pada seluruh tubuh
- Klien mengatakan menggaruk rasa gatal
sampai luka (lesi)
- Klien mengatakan nafsu makan sudah
membaik
- Klien mengatakan jarang jaga kebersihan diri
Obyektif :
- Klien terlihat rewel
- Klien memang Riwayat perokok aktif
- Klien jarang minum air putih
Assesment: Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Kebersihan Tangan 3 4 5
 Kebersihan Badan 3 4 5
Nafsu Makan 4 5 5
Planing: Lanjutkan Intervensi :
5.2 Monitor kebersihan tubuh
5.3 Sediakan lingkungan yang nyaman dan
aman
5.4 Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
5.5 Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
5.6 Ajarkan kepada keluarga cara memandikan
pasien, Jika perlu

Rabu
04-01-2023 I Subyektif :
15.00-17.30 - Klien mengatakan masih BAB nya sudah tidak
cair lagi
- Klien mengatakan sudah mau makan dengan
porsi sedang
- Klien mengatakan masih ada mual
Obyektif :
- Klien masih terlihat lemas, letih, lesu
A: Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Nafsu makan 4 5 5
Mual 4 4 5
Muntah 4 4 5
P: Lanjutkan Intervensi
1.4 Identifikasi riwayat pemberian makanan
1.5 Monitor warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
1.8 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
II

Subyektif :
- Klien mengatakan mau makan dengan porsi
 sedang, karena masih adanya mual
- Klien mengatakan sudah mau minum banyak
Obyektif :
- Klien terpasang infus Nacl 0,9% 18 tpm / IV
- UT : 500cc
Assesment : Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Keluhan haus 4 5 5
Output urine 4 4 5
Perasaan lemah 4 4 5
Planing : Lanjutkan Intervensi
4.6 Anjurkan membawa kantong plastik untuk
menampung muntah
4.7 Anjurkan memperbanyak istirahat
4.8 Ajarkan penggunaan teknik non
III
farmakologis untuk mengelola muntah

Subyektif :
- Klien mengatakan masih susah tidur karena
rasa gatal pada seluruh tubuh
- Klien mengatakan mau makan dengan porsi
sedang secara bertahap
Obyektif :
- Klien terpasang infus Nacl 0,9% 18 tpm / IV
- Klien suka menggaruk rasa gatal sampai luka
(sampai berdarah)
Assesment: Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Bau tidak sedap 4 5 5
Nekrosis 4 5 5
Infeksi 3 4 5
Planing: Lanjutkan Intervensi :
3.1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
3.2 Sediakan materi dan media pendidikan
 kesehatan
3.3 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3.4 Berikan kesempatan untuk bertanya
3.5 Anjurkan minum cukup cairan
IV
3.6 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya

Subyektif :
- Klien mengatakan masih kurang nyaman karena
masih ada rasa gatal yang diderita, sehingga
membuat klien susah tidur dengan nyaman
- Klien mengatakan masih ada mual
Obyektif :
- Klien terlihat rewel karena gatal yang diderita
- Membrane mukosa pucat
Assesment : Masalah Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Keluhan sulit tidur 3 4 5
Gatal 3 4 5
Mual 3 4 5
Planing : Lanjutkan Intervensi
4.5 Monitor Keseimbangan cairan dan elektrolit
4.6 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
4.9 Anjurkan membawa kantong plastik untuk
menampung muntah
4.10 Anjurkan memperbanyak istirahat
4.11 Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis untuk mengelola muntah