BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin/11 Juli 2022

Jam : 14.00 WIB
Tempat : Bangsal Arjuna RSUD Panembahan Senopati
Oleh : Muhammad Amin Kutbi (P07120522031)
Riza Firsty Essinta (P07120522058)
Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, Rekam Medis
Metode : Observasi, Wawancara, Studi Kasus

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn. H
2) Tempat Tgl Lahir : Bantul, 05 Juni 1929
3) Umur : 93 Tahun
4) Jenis Kelamin : Laki-Laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Pensiunan
8) Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
9) Alamat : Bantul
10) Diagnosa Medis : Closed Fraktur Intertroconter femur (s)
11) No. RM : 340XXX
12) Tanggal Masuk RS : 07 Juli 2022
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 55 Tahun
3) Pendidikan : SLTA
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Alamat : Bantul
6) Hubungan dengan pasien : Anak
7) Status perkawinan : Menikah
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pre Operasi :

Pasien mengatakan lubang hidung sebelah kiri mampet dan terasa sedikit pusing cenat
cenut, pusing hilang timbul. Pasien juga mengatakan cemas dan merasa tidak tenang
karena besok akan dilakukan operasi.

Post Operasi :

Pasien mengatakan nyeri seperti teriris pada lubang hidung sebelah kiri karena setelah
dilakukan tindakan operasi, nyeri hilang timbul, muncul saat hidung digerakkan dan
saat digunakan bernafas terlalu kencang dengan skala nyeri 3

Pasien mengatakan sedikit pusing.

Pasien mengatakan mata sebelah kiri keluar air mata terus menerus serta bengkak, dan
telinga kiri juga terasa sakit.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk RS :
Pasien terjatuh di kamar mandi rumah pada hari Rabu 6 Juli 2022 jam 10.30
WIB.

b) Riwayat Kesehatan Pasien :

Keluarga pasien mengatakan pasien terjatuh di kamar mandi rumah pada
hari Rabu 6 Juli 2022 jam 10.30 WIB, kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD
Panembahan Senopati lalu dirawat inap di ruang Gatotkaca kemudian berpindah ke
ruang Arjuna yang selanjutnya akan direncanakan Open Reduction Interna Fixation
(ORIF).

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Penyakit yang pernah diderita
Keluarga pasien mengatakan pasien 3 tahun lalu jatuh dari sepeda motor dan
mengalami patah tulang pada kaki kanan.

b) Riwayat Hospitalisasi
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Wirobrajan.

c) Riwaya Injury
 Keluarga pasien mengatakan pasien 3 tahun lalu jatuh dari sepeda motor dan
mengalami patah tulang pada kaki kanan.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal
Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi dan
diabetes melitus.

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
Sebelum sakit :

Keluarga pasien mengatakan makan 3 kali sehari dan selalu habis dengan nasi tim,
sayur dan lauk. Pasien mengatakan dalam sehari minum kurang lebih 1 liter air putih.

Saat sakit :

Keluarga pasien mengatakan makanan yang diberikan rumah sakit habis setengah
porsi. Keluarga pasien mengatakan terdapat penurunan nafsu makan. Pasien mengatakan
minum kurang lebih 8 gelas air putih dalam sehari

2) Eliminasi
 Sebelum sakit :Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 5 kali sehari

Saat sakit :

Pasien mengatakan BAB 2 hari sekali dan BAK menggunakan kateter sebanyak 500 ml

3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Sebelum sakit :

Keluarga pasien mengatakan kegiatan sehari-hari pasien sudah tidak aktif lagi setelah
jatuh pada 3 tahun dan hanya duduk di rumah.

Saat sakit :

Pasien hanya mampu berbaring dan untuk kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga dan
perawat.

b) Keadaan pernafasan
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh sesak nafas sebelumnya.
Saat sakit :
Pasien mengatakan terasa sesak nafas, terpasang oksigen dengan nasal kanul 4 lpm.
c) Keadaan Kardiovaskuler
Keluarga pasien mengatakan tidak mudah terkejut dan tidak mudah berdebar-debar
(1) Skala ketergantungan (Barthel Index)
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing V
Toileting V

Eating V

Moving V

Ambulasi V

Walking V
 Keterangan :

0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total

4) Istirahat – tidur
Sebelum sakit :

Pasien mengatakan tidur malam selama 8 jam dari 21.00-05.00 dan pasien mengatakan
kadang-kadang tidur siang

Saat sakit :

Pasien mengatakan tidur malam selama 8 jam dari 21.00-05.00 tetapi sering terbangun.

5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

Keluarga mengatakan mengetahui tentang penyakit yang diderita pasien setelah dibawa ke
rumah sakit. Saat dirawat di rumah sakit keluarga menjaga pasien agar tidak banyak
bergerak dan tetap aman di atas tempat tidur.
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Saat merasakan sakit pasien mengatakan kepada keluarga.
7) Pola hubungan peran
Keluarga pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan seluruh anggota
keluarga dibuktikan dengan pasien selalu ditunggu oleh keluarga saat dirawaat di rumah
sakit.
8) Kognitif dan persepsi
Pasien sedikit sulit menyerap informasi, pasien kurang dapat berkomunikasi dengan baik.
Ditandai dengan pasien tidak mampu menjawab pertanyaan yang disampaikan dengan tepat.
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan bahwa awalnya merasa sedih ketika mengetahui penyakitnya dan
merasa minder kepada teman-teman dan keluarganya namun pada akhirnya pasien
ikhlas dan menerima dengan dukungan keluarga serta bersedia untuk dilakukan
operasi.

b) Harga Diri
 Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan kondisi yang sedang ia alami.
Pasien juga tidak menyalahkan dirinya sendiri maupun orang lain karena klien
menganggap ini cobaan dari Tuhan.

c) Peran Diri
Pasien mengatakan selama sakit ia masih tetap bisa melakukan peran sebagai pelajar
dan anak dibuktikan dengan pasien tetap dapat melakukan kegiatan sehari- harinya
seperti sekolah online dan membantu orang tua di sawah.

d) Ideal Diri
Pasien mengatakan bahwa ia tidak berputus asa dan tidak menyesal karena rhinitis di
hidungnya.

e) Identitas Diri
Pasien mengatakan masih dapat mengenal dirinya sendiri dan mampu mengenal jenis
kelaminnya

10) Reproduksi dan kesehatan

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan dalam reproduksi dan
pasien sudah menikah.

11) Keyakinan dan Nilai

Keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam Keluarga pasien mengatakan bahwa
penyakit yang derita pasien merupakan ujian dari Allah SWT.

b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang

- Pasien direncanakan kontrol setelah 5 hari sejak tanggal keluar RS.
- Pasien diberikan edukasi mengenai kepatuhan minum obat tepat waktu
- Pasien dianjurkan diit TKTP
- Pasien dianjurkan untuk melakukan aktivitas yang tidak terlalu berat (membantu orang tua
di sawah)
- Pasien dianjurkan untuk istirahat dan tidur yang cukup

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
 2) Status Gizi : TB = 170 cm
BB = 52 Kg

IMT = 18,5 kg/m2

(Gizi baik/Kurang/Lebih)

3) Tanda Vital : TD = 124/61 mmHg Nadi = 98 x/mnt

Suhu = 39,9°C RR = 18 x/mnt

SPO2 = 81%

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
Warna kulit rata, tidak terdapat luka, dan tidak terdapat plebitis pada tangan.

2) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, rambut beruban dan tidak terdapat luka.

3) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat lesi.

4) Tengkuk
Tidak terdapat luka pada tengkuk, daerah tengkuk bersih.

5) Dada
a) Inspeksi
Saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah (simetris). Dada kanan dan dada kiri
terlihat simetris. Nafas terlihat sedang dan dangkal. Clavikula tidak terangkat.
Tidak terlihat penggunaan otot-otot bantu pernafasan.

b) Palpasi
Taktil fremitus teraba di bagian depan maupun belakang.
 c) Perkusi
Terdengar bunyi sonor pada bagian paru.

d) Auskultasi
Tidak terdengar suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler.

6) Punggung
Tidak terdapat kelainan tulang belakang.

7) Abdomen
a) Inspeksi
Warna kulit sawo matang, bentuk perut simetris.

b) Auskultasi
Bising usus terdengar 15x/menit.

c) Perkusi
Suara timpani.

d) Palpasi
Tidak ada pengerasan, tidak ada asites.

8) Anus dan Rectum

Tidak ada nyeri. Tidak terdapat edema/hemoroid/polip/tanda-tanda infeksi dan
perdarahan.

9) Genetalia
Daerah genetalia bersih, tidak lembab, dan tidak berbau

10) Ekstremitas
a) Atas
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari tangan kanan atau kiri, capillary refill
< 2 detik, turgor kulit baik < 2 detik, terpasang infus RL 1000cc dengan 20 tpm di
bagian tangan kanan, perban di bagian tusukan infus bersih dan terpasang sejak
tanggal 30 Maret 2021. Kekuatan otot tangan kanan dan tangan kiri 5.

b) Bawah

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual plebitis :

 Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Aktivitas /latihan
c) Keadaan aktivitas sehari – hari
Sebelum sakit :

Pasien mengatakan kegiatan sehari-hari yaitu sekolah online dan membantu

pekerjaan orang tua di sawah.

Saat sakit :

Pasien mampu berbaring, duduk, berjalan, makan dan mandi dengan mandiri

d) Keadaan pernafasan
Pre operasi :

Pasien mengatakan pernafasan sedikit terganggu karena hidung sebelah kiri

mampet jadi hanya bisa bernafas lewat lubang hidung kanan atau melalui mulut. Saat
terasa tersumbat pasien mengatakan terdapat gangguan penciuman. Terdapat dahak
kental dan berwarna kuning. Suara pasien terdengar sengau.

Post Operasi :

Pasien mengatakan bernafas menggunakan lubang hidung sebelah kanan dan

melalui mulut karena lubang hidung sebelah kiri terdapat balutan luka setelah dilakukan
operasi

e) Keadaan Kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak mudah terkejut dan tidak mudah berdebar-debar

(1) Skala ketergantungan (Barthel Index)

No Fungsi Skor
1. Makan 2
2. Mandi 1
3. Perawatan diri 1
4. Berpakaian 2
5. Pola BAK 2
6. Pola BAB 2
7. Penggunaan toilet 2
8. Transfer/berpindah dari tempat 3
tidur ke kursi dan kembali ke
tempat tidur
9. Mobilitas 3
10. Naik turun tangga 2
Total Skor 20 (Mandiri)
 Keterangan :
0-4 : Ketergantungan total
5-8 : Ketergantungan berat
9-11 : Ketergantungan sedang
12-19 : Ketergantungan ringan
20 : Mandiri

11) Istirahat – tidur

Sebelum sakit :

Pasien mengatakan tidur malam selama 7 jam dari 22.00-05.00 dan pasien
mengatakan kadang-kadang tidur siang

Saat sakit :

Pasien mengatakan tidur malam selama 8 jam dari 21.00-05.00 dan pasien
mengatakan kadang-kadang tidur siang

12) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

Pasien dan keluarga mengatakan tau tentang penyakit yang diderita pasien kurang
lebih satu tahun yang lalu setelah diperiksakan ke praktik dr. Sunaryanta, Sp.THT-KL.
Selama satu tahun pasien dan keluarga berusaha menghindari kondisi lingkungan yang
bisa menyebabkan hidung tersumbat seperti debu dan udara dingin.
13) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Pasien mengatakan bahwa awalnya merasa sedih ketika mengetahui penyakitnya
dan merasa minder kepada teman-teman dan keluarganya namun pada akhirnya pasien
ikhlas dan menerima dengan dukungan keluarga serta bersedia untuk dilakukan operasi.

14) Pola hubungan peran

Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan seluruh anggota keluarga
dibuktikan dengan pasien selalu membantu pekerjaan orang tua di sawah. Selain itu Tn. Y
masih aktif pula dalam kegiatan di desa seperti karang taruna.

15) Kognitif dan persepsi

 Pasien mudah menyerap informasi, tidak ada gangguan memori, pasien dapat
berkomunikasi dengan baik. Ditandai dengan pasien mampu mengulang informasi yang
telah disampaikan, dan dapat menjawab pertanyaan dengan tepat.
16) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan bahwa awalnya merasa sedih ketika mengetahui penyakitnya dan
merasa minder kepada teman-teman dan keluarganya namun pada akhirnya pasien
ikhlas dan menerima dengan dukungan keluarga serta bersedia untuk dilakukan operasi.

b) Harga Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan kondisi yang sedang ia alami.
Pasien juga tidak menyalahkan dirinya sendiri maupun orang lain karena klien
menganggap ini cobaan dari Tuhan.
 c) Peran Diri
Pasien mengatakan selama sakit ia masih tetap bisa melakukan peran sebagai pelajar dan
anak dibuktikan dengan pasien tetap dapat melakukan kegiatan sehari- harinya seperti
sekolah online dan membantu orang tua di sawah.

d) Ideal Diri
Pasien mengatakan bahwa ia tidak berputus asa dan tidak menyesal karena rhinitis di
hidungnya.

e) Identitas Diri
Pasien mengatakan masih dapat mengenal dirinya sendiri dan mampu mengenal jenis
kelaminnya

17) Reproduksi dan kesehatan

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam reproduksi dan pasien belum menikah.

18) Keyakinan dan Nilai

Pasien mengatakan beragama islam dan tetap menjalankan ibadah secara rutin (shalat 5
waktu) selama mendapat perawatan. Pasien mengatakan bahwa penyakit yang ia derita
merupakan ujian dari Allah SWT.

c. Discharge Planning/Perencanaan Pulang

- Pasien direncanakan kontrol setelah 5 hari sejak tanggal keluar RS.
- Pasien diberikan edukasi mengenai kepatuhan minum obat tepat waktu
- Pasien dianjurkan diit TKTP
- Pasien dianjurkan untuk melakukan aktivitas yang tidak terlalu berat (membantu orang tua di
sawah)
- Pasien dianjurkan untuk istirahat dan tidur yang cukup

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status Gizi : TB = 170 cm
BB = 52 Kg

IMT = 18,5 kg/m2

(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital : TD = 120/80 mmHg Nadi = 80 x/mnt
Suhu = 36°C RR = 18 x/mnt

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)
1) Kulit
Warna kulit rata, tidak terdapat luka, dan tidak terdapat plebitis pada tangan.

2) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, warna rambut hitam, kulit kepala bersih, dan tidak terdapat
luka.

Post Operasi :

Pada lubang hidung sebelah kiri terdapat tampon dan balutan luar, pada balutan luar
tampak rembes terdapat darah.

3) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat lesi.

4) Tengkuk
Tidak terdapat luka pada tengkuk, daerah tengkuk bersih.

5) Dada
a) Inspeksi
Saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah (simetris). Dada kanan dan dada kiri
terlihat simetris. Nafas terlihat sedang dan dangkal. Clavikula tidak terangkat.
Tidak terlihat penggunaan otot-otot bantu pernafasan.

b) Palpasi
Taktil fremitus teraba di bagian depan maupun belakang.

c) Perkusi
Terdengar bunyi sonor pada bagian paru.

d) Auskultasi
Tidak terdengar suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler.

6) Punggung
Tidak terdapat kelainan tulang belakang.

7) Abdomen
a) Inspeksi
Warna kulit sawo matang, bentuk perut simetris, tidak ada bekas jahitan.

b) Auskultasi
 Bising usus terdengar 15x/menit.

c) Perkusi
Suara timpani.

d) Palpasi
Tidak ada pengerasan, tidak ada asites, dan tidak ada hepatomegali.

8) Anus dan Rectum

Tidak ada nyeri. Tidak terdapat edema/hemoroid/polip/tanda-tanda infeksi dan
perdarahan.

9) Genetalia
Daerah genetalia bersih, tidak lembab, dan tidak berbau

10) Ekstremitas
a) Atas
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari tangan kanan atau kiri, capillary refill
< 2 detik, turgor kulit baik < 2 detik, terpasang infus RL 1000cc dengan 20 tpm di
bagian tangan kanan, perban di bagian tusukan infus bersih dan terpasang sejak
tanggal 30 Maret 2021. Kekuatan otot tangan kanan dan tangan kiri 5.

b) Bawah
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari kaki kanan atau kiri, tidak ada
kelainan bentuk kaki, capillary refill < 2 detik, turgor kulit baik < 2 detik, kekuatan
otot kaki kanan dan kaki kiri adalah 5, dan tidak ada edema.

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual plebitis :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat
Salah satu dari berikut jelas:
 Nyeri tempat suntikan
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas :
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas :
0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
1 Mungkin tanda dini flebitis
- Observasi kanula
2 Stadium dini flebitis
- Ganti tempat kanula
3 Stadium moderat flebitis
  Nyeri sepanjang kanula
 Eritema
 Ganti kanula
 Indurasi
 Pikirkan terapi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Pengkajian risiko jatuh

Skoring Skoring Skoring

No Risiko Skala 1 2 3

Tgl 29 Tgl 30 Tgl 31

1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0 V V V

dalam 3 bulan terakhir
Ya 25

2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0 V V V

Ya 15

3. Alat bantu jalan: 0 V V V

Bed rest/dibantu perwat

 Penopang/tongkat/walker 15

Furniture 30

4. Menggunakan infus Tidak 0

Ya 25 V V V

5. Cara berjalan/berpindah: V V V
0
Normal/bed rest/imobilisasi

Lemah 15

Terganggu 30

6. Status mental: V V V

Orientasi sesuai kemampuan 0

diri

Lupa keterbatasan 15

Jumlah skor 25 25 25

Tingkat Resiko Jatuh Risiko Risiko Risiko

rendah rendah rendah
Paraf & Nama Perawat Riza Riza Riza

Tingkat Risiko :

Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik

Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan formulir pencegahan)

Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi (lanjutkan dengan pencegahan
jatuh pasien dewasa)
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Ny. S di Ruang Menoreh I di Rumah Sakit Umum
Daerah Wates Yogyakarta Tanggal 29 Maret 2021

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan
Hematologi
- Hemoglobin 13,9 g/dL 14,00-18,00 g/dL
- Hematokrit
- Lekosit 43,7 vol% 40,00-54,00 vol%
29 Maret 2021 - Trombosit 8,57 ribu/uL 4,5-11,5 ribu/uL
- Eritrosit
- MCV 329 ribu/uL 150-450 ribu/uL
- MCH
- MCHC 4,88 juta/uL 4,60-6,00 juta/uL
- RDW-CV 89,5 fl 80,0-94,0 fl
- RDW-SD
- Neutrofil % 28,4 pg 26,0-32,0 pg
- Limfosit %
31,7 g/dL 11,5-14,5 g/dL
- Monosit %
- Eusinofil % 12,2 % 35-47 %
- Basofil %
- Neutrofil # 46,0 g/dL 35-47 g/dL
- Limfosit #
63,2 % 50-70 %
- Monosid #
- Eosinofil # 28,5 % 18-42 %
- Basofil #
- NLR 3,4 % 2-11 %
- PDW 4,3 % 1-3 %
- MPV
- PCT 0,6 % 0,0-2,0 %
- Golongan darah
- Rhesus 5,42 uL 2,30-8,60 uL
2,44 uL 1,622-5,370 uL
HIV antibodi 0,29 ribu/uL 0,16-1,00 ribu/uL
HBsAg 0,37 ribu/uL 0,05-0,45 ribu/uL
SARS-CoV-2IgM 0,05 ribu/uL 0,0-0,2 ribu/uL
SARS-Cov-2IgG 2,22
15,8 9,0-13,0
8,1 fl 7,2-11,1 fl
0,3 % 0,17-0,35 %
O
 Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan
Positif

Non reaktif
Negative
Non reaktif
Non reaktif

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

 Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi
Pasien Ny. S di Ruang Menoreh Rumah Sakit Umum Daerah Wates

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

- Sinusitis maxilaris
bilateral
29 Maret - Suspek hipertrofi concha
2021 nasi bilateral
Cranium 3 posisi AP lateral
dan waters view kondisi - Tak tampak kelainan pada
sistema tulang yang
cukup
tervisualisasi
29 Maret Thorax AP, asimetris, - Bronchitis
2021 inspirasi cukup - Besar cor dbn

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

7. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Ny.Sdi Ruang Menoreh Rumah Sakit Umum Daerah Wates

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan
Senin / Ceftriaxon 1 gram IV 09.00, 21.00
29 Maret
Asam Tranexamat 500 mg IV 01.00, 09.00, 17.00
2021
Ketorolac 30 mg IV 01.00, 09.00, 17.00
Infus RL 1000 cc IV 09.00
Selasa / Ceftriaxon 1 gram IV 09.00, 21.00
23 Maret
Asam Tranexamat 500 mg IV 01.00, 09.00, 17.00
2021
Ketorolac 30 mg IV 01.00, 09.00, 17.00
Infus RL 1000 cc IV 09.00
Rabu / Ceftriaxon 1 gram IV 09.00, 21.00
24 Maret
Asam Tranexamat 500 mg IV 01.00, 09.00, 17.00
2021
Ketorolac 30 mg IV 01.00, 09.00, 17.00
Infus RL 1000 cc IV 09.00
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
 ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien Tn. Y di Ruang Menoreh I Rumah Sakit Umum Daerah Wates Tanggal 29 Maret 2021

Pre Operasi

DATA MASALAH PENYEBAB

DS : Bersihan Jalan Nafas Tidak Hiperplasia dinding
 Pasien mengatakan lubang hidung Efektif jalan nafas
sebelah kiri mampet dan terasa (SDKI 2017) (SDKI 2017)
sedikit pusing cenat cenut, pusing
hilang timbul. Terdapat dahak
kental dan berwarna kuning.

DO :
 Suara pasien terdengar sengau
 Pasien tampak bernafas
menggunakan mulut

DS : Ansietas Krisis Situasional

 Pasien mengatakan cemas dan (SDKI 2017) (SDKI 2017)
 merasa tidak tenang karena besok
akan dilakukan operasi.

DO :
 Pasien tampak gelisah
 Raut muka pasien tampak takut

Tabel 3.7 Analisa Data

Pasien Tn. Y di Ruang Menoreh I Rumah Sakit Umum Daerah Wates Tanggal 30 Maret 2021

Post Operasi

DATA MASALAH PENYEBAB

DS : Nyeri akut Agen Pencedera
 Pasien mengatakan nyeri seperti (SDKI 2017) Fisik (Prosedur
teriris pada lubang hidung sebelah Operasi)
kiri karena setelah dilakukan (SDKI 2017)
tindakan operasi, nyeri hilang
timbul, muncul saat hidung
digerakkan dan saat digunakan
bernafas terlalu kencang dengan
skala nyeri 3
 Pasien mengatakan sedikit pusing
 Pasien mengatakan mata sebelah
kiri keluar air mata terus menerus
serta sedikit bengkak, dan telinga
kiri juga terasa sakit.

DO :
 P : Pasien mengatakan nyeri
muncul saat hidung digerakkan
dan saat digunakan bernafas
terlalu kencang
 Q : Pasien mengatakan rasa
nyerinya seperti teriris
 R : Pasien mengatakan nyeri pada
luka operasi di lubang hidung
bagian kiri
 S : Pasien mengatakan nyeri
dengan skala 3
 T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
 Terdapat tampon dan balutan luar
 terdapat darah pada lubang hidung
kiri pasien
 Tampak keluar air mata secara
terus menerus dari mata kiri
pasien
 Mata kiri pasien tampak bengkak
 Ekspresi pasien tampak menahan
nyeri
DS : Bersihan Jalan Nafas Tidak Benda asing dalam
 Pasien mengatakan bernafas Efektif jalan nafas
menggunakan lubang hidung (SDKI 2017) (SDKI 2017)
sebelah kanan dan melalui mulut
karena lubang hidung sebelah kiri
terdapat balutan luka setelah
dilakukan operasi

DO :
 Suara pasien terdengar sengau
 Pasien tampak bernafas
menggunakan mulut

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

Pre Operasi :
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hiperplasia dinding jalan nafas
(SDKI 2017)
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (SDKI 2017)

Post Operasi :
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (Prosedur Operasi) (SDKI 2017).
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Benda asing dalam jalan nafas
(SDKI 2017)
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Tn. Y / 829XXX

Ruang : Bangsal Menoreh RSUD Wates

HARI DIAGNOSA
/ KEPERAWA PERENCANAAN
TGL/ TAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
JAM
PRE OPERASI
Senin Bersihan Setelah Manajemen Jalan Nafas
/29 Jalan Nafas dilakukan asuhan O :
Maret Tidak Efektif keperawatan
2012/ berhubungan 1. Monitor pola nafas
selama 1 x 24
14.00 dengan 2. Monitor bunyi nafas tambahan
jam bersihan
- Hiperplasia jalan nafas 3. Monitor sputum
17.00 dinding jalan meningkat
nafas (SDKI T:
dengan kriteria
2017) 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-lift dan chin lift
hasil :
(jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
1. Frekuensi
nafas 2. Posisikan semi-fowler atau fowler

membaik 3. Berikan minum hangat

2. Pola nafas 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

membaik
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
3. Produksi
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
sputum
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
menurun
8. Berikan oksigen, jika perlu
4. Sulit
berbicara E:
menurun 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika kontraindikasi
5. Gelisah
 menurun 2. Ajarkan teknik batuk efektif
(SLKI 2018) K:

Kolaborasi pemberian bronkodilaotr, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu

(SIKI 2018)
Senin Ansietas Setelah Reduksi Ansietas
/29 berhubungan dilakukan O:
Maret dengan Krisis tindakan
1. Identifikasi saat tigkat ansietas berubah (mis. kondisi, waktu,
2012/ Situasional keperawatan
stressor)
14.00 (SDKI 2017) selama 1x24
- jam, diharapkan 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
17.00 tingkat ansietas 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
menurun dengan
T:
kriteria hasil :
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
1. Verbalisasi
kebingunga 2. Temani pasoen untuk mengurangi kecemasan, jika

n menurun memungkinkan

2. Verbalisasi 3. Pahami situasi yang membuat ansietas

khawatir
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
akibat
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
kondisi
yang 6. Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
dihadapi 7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
menurun
8. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
3. Perilaku
datang
gelisah
menurun E:

4. Frekuensi 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami

pernafasan
2. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan,
menurun
dan prognosis
5. Frekuensi
 nadi 3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
menurun 4. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6. Tekanan
5. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
darah
kebutuhan
menurun
7. Konsentrasi 6. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
membaik 7. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
8. Pola tidur
8. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
membaik
9. Kontak 9. Latih teknik relaksasi

mata K:
membaik
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
(SLKI : 2018)
(SIKI 2018)

POST OPERASI

Selas Nyeri akut Setelah dilakukan O :

a/ 30 berhubungan asuhan 1. Identifikasi
Maret dengan Agen keperawatan PQRST nyeri
2021/ Pencedera selama 2x24 jam
08.00 Fisik 2. Identifikasi
tingkat nyeri
- (Prosedur respon nyeri non verbal
menurun dengan
11.00 Operasi) 3. Identifikasi
kriteria hasil :
(SDKI 2017) faktor yang memberat dan memperingan nyeri
1. Keluhan
Nyeri T:
menurun 1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Meringis (teknik relaksasi nafas dalam)
menurun 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Gelisah 3. Fasiltasi istirahat dan tidur
menurun
E:
4. Skala nyeri
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri (teknik relaksaisi)
menurun dari
 3 ke 2 2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
(SLKI 2018) 3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

K:

1. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

(SIKI 2018)
Selas Bersihan Jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
a/ 30 Nafas Tidak asuhan O:
Maret Efektif keperawatan
2021/ berhubungan 1. Monitor pola nafas
selama 2x24 jam
08.00 dengan Benda 2. Monitor bunyi nafas tambahan
bersihan jalan
- asing dalam nafas meningkat 3. Monitor sputum
11.00 jalan nafas dengan kriteria
(SDKI 2017) T:
hasil :
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-lift dan chin
1. Frekuensi
lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
nafas
membaik 2. Posisikan semi-fowler atau fowler

2. Pola nafas 3. Berikan minum hangat

membaik 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

3. Produksi 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

sputum
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
menurun
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
4. Sulit
8. Berikan oksigen, jika perlu
berbicara
menurun E:

5. Gelisah 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika kontraindikasi

menurun 2. Ajarkan teknik batuk efektif
6. (SLKI 2018) K:

Kolaborasi pemberian bronkodilaotr, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu

(SIKI 2018)
 D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Tn. Y / 829XXX Ruang : Bangsal Menoreh RSUD Wates

HR/ JAM

TGL/ (WIB EVALUASI

Dx.Kep PELAKSANAAN
JAM/ ) (S O A P)

SHIF

PRE OPERASI
Senin/ 1. Bersihan 15.00 1. Memonitor pola nafas Tanggal 29/03/2021 Jam 17.00
Jalan Nafas
29 2. Memonitor bunyi nafas S:
Tidak Efektif
Maret tambahan
berhubungan 15.00 - Pasien mengatakan tidak sesak nafas
2012/
dengan 3. Memonitor sputum - Pasien mengatakan bernafas menggunakan hidung kanan dan
14.00- Hiperplasia 4. Memposisikan semi-fowler atau dengan mulut
17.00 15.00
dinding jalan fowler - Pasien mengatakan tidak nyaman karena hidung kiri mampet
nafas (SDKI 15.00
5. Menganjurkan minum hangat
2017) - Pasien mengatakan sedikit pusing cenat cenut
6. Menganjurkan untuk meminum - Pasien mengatakan terdapat dahak yang kental dan berwarna
15.00 air rebusan legundi dan kuning
 temulawak - Pasien mengatakan minum dengan air hangat
15.00 7. Berikan oksigen, jika perlu - Pasien mengatakan akan meminum air rebusan legundi dan
temulawak jika hidung mampet lagi
8. Ajarkan teknik batuk efektif
- Pasien mengatakan paham mengenai teknik batuk efektif yang
9. Kolaborasi pemberian
telah dijelaskan
bronkodilaotr, ekspektoran,
15.00
2. Ansietas mukolitik, jika perlu - Pasien mengatakan cemas dan merasa tidak tenang karena
berhubungan 15.00 1. Mengidentifikasi saat tigkat besok akan dilakukan operasi.
dengan Krisis ansietas berubah (mis. kondisi, - Pasien mengatakan baru pertama kali menjalankan operasi
Situasional waktu, stressor)
15.00 - Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya
(SDKI 2017)
2. Memonitor tanda-tanda ansietas
- Pasien mengatakan paham mengenai prosedur operasi yang
(verbal dan nonverbal)
akan dilakukan besok
3. Menciptakan suasana terapeutik
- Pasien mengatakan mampu melaksanakan teknik relaksasi nafas
15.15 untuk menumbuhkan
dalam yang telah diajarkan
kepercayaan
O:
4. Menemani pasien untuk
mengurangi kecemasan, jika - Pola nafas pasien teratur
15.15 memungkinkan - Frekuensi nafas 18x/menit
5. Memahami situasi yang - Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
 membuat ansietas - Pasien tampak bernafas menggunakan mulut
15.15 6. Mendengarkan dengan penuh - Dahak tampak kental dan berwarna kuning
perhatian
- Pasien tidak terpasang nasal kanul
7. Menggunakan pendekatan yang
- Posisi pasien semi-fowler
tenang dan meyakinkan
15.15 - Pasien tampak mampu mempraktikkan teknik batuk efektif
8. Memotivasi mengidentifikasi
- Pasien tampak gelisah
situasi yang memicu kecemasan
- Raut muka pasien tampak takut
9. Menjelaskan prosedur, termasuk - Tekanan darah 130/70 mmHg
sensasi yang mungkin dialami
15.15 - Nadi 82x/menit
10. Menginformasikan secara - Pasien tampak ditemani oleh keluarga (Ibu)
faktual mengenai diagnosis,
- Tercipta suasana terapeutik
pengobatan, dan prognosis
- Pasien tampak mampu mengungkapkan perasaan dan
15.15 11. Menganjurkan keluarga untuk
persepsinya
tetap bersama pasien, jika perlu
- Pasien tampak mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
12. Menganjurkan mengungkapkan
15.15 A:
perasaan dan persepsi
- Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif teratasi sebagian
13. Melatih teknik relaksasi
- Ansietas teratasi sebagian
 14. Kolaborasi pemberian obat anti P :
ansietas, jika perlu
15.15 - Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum
15.15 - Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan oksigen, jika perlu
- Mengingatkan kembali mengenai teknik batuk efektif
15.15
- Kolaborasi pemberian bronkodilaotr, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
- Identifikasi saat tigkat ansietas berubah (mis. kondisi, waktu,
stressor)
15.15
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
15.15
memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
15.15
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 15.15 - Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih teknik relaksasi
- Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

(Riza)

POST OPERASI

Selasa/ 1. Nyeri akut 14.30 1. Mengidentifikasi PQRST nyeri Tanggal 30/03/2021 Jam 17.00
30 berhubungan
14.30 2. Mengidentifikasi respon nyeri S :
Maret dengan Agen
non verbal
2021/ Pencedera - Pasien mengatakan nyeri seperti teriris pada lubang hidung
14.00- Fisik (Prosedur 3. Mengidentifikasi faktor yang sebelah kiri karena setelah dilakukan tindakan operasi, nyeri
17.00/ Operasi) memberat dan memperingan hilang timbul, nyeri muncul saat hidung digerakkan dan saat
14.30
(SDKI 2017). nyeri digunakan bernafas terlalu kencang dengan skala nyeri 3
Siang
4. Mengajarkan teknik relaksasi - Pasien mengatakan sedikit pusing cenat cenut
nafas dalam - Pasien mengatakan mata sebelah kiri keluar air mata terus
5. Mengontrol lingkungan yang
 14.30 memperberat rasa nyeri menerus serta sedikit bengkak, dan telinga kiri juga terasa sakit

6. Memfasiltasi istirahat dan tidur - Pasien mengatakan tidak sesak nafas

14.30 7. Menganjurkan memonitor nyeri - Pasien mengatakan tidak terdapat dahak

secara mandiri - Pasien mengatakan bernafas menggunakan hidung kanan dan
8. Kelola pemberian analgetik dengan mulut
ketorolac 30 mg/8 jam IV - Pasien mengatakan tidak nyaman karena karena lubang hidung
14.30
sebelah kiri terdapat balutan luka setelah dilakukan operasi

2. Bersihan 1. Memonitor pola nafas - Pasien mengatakan minum dengan air hangat secara sedikit-
14.30 sedikit
Jalan Nafas 2. Memonitor bunyi nafas
Tidak Efektif tambahan - Pasien mengatakan paham mengenai teknik nafas dalam yang
berhubungan telah dijelaskan
17.00 3. Memonitor sputum
dengan Benda
O:
4. Memposisikan semi-fowler atau
asing dalam
fowler - P : Pasien mengatakan nyeri karena setelah dilakukan tindakan
jalan nafas
operasi
(SDKI 2017) 5. Menganjurkan minum hangat
14.45 - Q : Pasien mengatakan rasa nyeri terasa seperti teriris
6. Berikan oksigen, jika perlu
14.45 - R : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di lubang hidung
7. Kolaborasi pemberian
sebelah kiri
bronkodilaotr, ekspektoran,
 - S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 3
mukolitik, jika perlu
- T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri muncul saat
hidung digerakkan dan saat digunakan bernafas terlalu kencang
14.45 - Pasien tampak mengerutkan dahi saat merasakan nyeri

14.45 - Terdapat tampon dan balutan luka pada lubnag hidung kiri
pasien
- Balutan luar rembes tampak terdapat darah

- Pasien terlihat bisa menerapkan teknik relaksasi nafas dalam

14.45 - Pola nafas pasien teratur
14.45 - Frekuensi nafas 16x/menit

14.45 - Tidak terdapat bunyi nafas tambahan

- Pasien tampak bernafas menggunakan mulut

- Dahak tampak kental dan berwarna kuning

- Pasien tidak terpasang nasal kanul

- Suara pasien terdengar sengau
- Pasien tampak bernafas menggunakan mulut
- Terapi analgetik ketorolac 30 mg/8 jam IV
A:
 - Nyeri Akut teratasi sebagian
- Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif teratasi sebagian
P:

- Idetifikasi PQRST nyeri

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menerapkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri secara mandiri
- Kelola pemberian analgetik ketorolac 30 mg/8 jam IV
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan oksigen, jika perlu
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian bronkodilaotr, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

(Riza)
Rabu/ 1. Nyeri akut 08.30 1. Mengidentifikasi PQRST nyeri Tanggal 31/03/2021 Jam 11.00
31 berhubungan
2. Mengidentifikasi respon nyeri S :
Maret dengan Agen
08.30 non verbal
2021/ Pencedera - Pasien mengatakan nyeri seperti teriris pada lubang hidung
08.00- Fisik (Prosedur 3. Mengidentifikasi faktor yang sebelah kiri karena setelah dilakukan tindakan operasi, nyeri
11.00/ Operasi) memberat dan memperingan hilang timbul, nyeri muncul saat hidung digerakkan dan saat
08.30
Pagi (SDKI 2017) nyeri digunakan bernafas terlalu kencang dengan skala nyeri 2

4. Mengingatkan kembali mengenai - Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang daripada hari kemarin
teknik relaksasi nafas dalam - Pasien mengatakan sedikit pusing cenat cenut
untuk mengurangi rasa nyeri
08.30 - Pasien mengatakan mata sebelah kiri keluar air mata terus
5. Mengontrol lingkungan yang menerus serta sedikit bengkak, dan telinga kiri juga terasa sakit
memperberat rasa nyeri
- Pasien mengatakan tidak sesak nafas
6. Memfasiltasi istirahat dan tidur
- Pasien mengatakan tidak terdapat dahak
7. Menganjurkan memonitor nyeri
- Pasien mengatakan bernafas menggunakan hidung kanan dan
08.30 secara mandiri
dengan mulut
8. Kelola pemberian analgetik
- Pasien mengatakan tidak nyaman karena karena lubang hidung
ketorolac 30 mg/8 jam IV
 08.30 sebelah kiri terdapat balutan luka setelah dilakukan operasi
08.30 1. Memonitor pola nafas - Pasien mengatakan minum dengan air hangat secara sedikit-
2. Bersihan
sedikit
Jalan Nafas 2. Memonitor bunyi nafas tambaha
Tidak Efektif - Pasien mengatakan telah melakukan teknik nafas dalam yang
3. Memonitor sputum
berhubungan telah dijelaskan
Memposisikan semi-fowler atau
17.00
dengan Benda fowler O:
asing dalam
4. Anjurkan minum hangat - P : Pasien mengatakan nyeri karena setelah dilakukan tindakan
jalan nafas
operasi
(SDKI 2017) 5. Berikan oksigen, jika perlu
08.45 - Q : Pasien mengatakan rasa nyeri terasa seperti teriris
6. Kolaborasi pemberian
08.45 bronkodilaotr, ekspektoran, - R : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di lubang hidung
mukolitik, jika perlu sebelah kiri
- S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2
08.45 - T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri muncul saat
hidung digerakkan dan saat digunakan bernafas terlalu kencang
- Pasien tampak mengerutkan dahi saat merasakan nyeri
- Terdapat tampon dan balutan luka pada lubnag hidung kiri
08.45 pasien
- Balutan luar rembes tampak terdapat darah
08.45 - Pasien terlihat bisa menerapkan teknik relaksasi nafas dalam

- Pola nafas pasien teratur

08.45 - Frekuensi nafas 18x/menit

- Tidak terdapat bunyi nafas tambahan

- Pasien tidak terpasang nasal kanul

- Suara pasien terdengar sengau
- Pasien tampak bernafas menggunakan mulut
- Terapi analgetik ketorolac 30 mg/8 jam IV
A:

- Nyeri Akut teratasi sebagian

- Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif teratasi sebagian
P:

- Idetifikasi PQRST nyeri

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menerapkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri secara mandiri
- Kelola pemberian analgetik ketorolac 30 mg/8 jam IV
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan oksigen, jika perlu
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian bronkodilaotr, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

(Riza)