ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B UMUR 68 TAHUN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : STROKE INFARK DI RUANG
RAWAT INAP RAFAEL RUMAH SAKIT CAHYA KAWALUYAAN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama : Tn. B
Usia : 68 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Khatolik
Suku/kewarganegaraan : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status marital : Kawin
Tanggal, jam pengkajian : 17 September 2019, jam 08.00 WIB
Tanggal, jam masuk : 06 September 2019, jam 12.00 WIB
Diagnosa masuk : Stroke ec infark cerebri
Alamat :Kamp. Bantar Gedang RT/RW 03/09
2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekejaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat :Kamp. Bantar Gedang RT/RW 03/09
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Istri pasien mengatakan sudah 1 bulan pasien lemas
terutama tangan dan kaki kanan, bicara menjadi sulit, lalu
hari Senin tanggal 16 September 2019 dibawa ke RS
Cahya Kawaluyaan.
(2) Keluhan utama saat pengkajian
Lemas di tangan dan kaki kanan
(3) Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
Pasien mengeluh lemas di tangan dan kaki kanan sejak hari
1 bulan yang lalu, kaki dan tangan kanan tidak bisa
digerakkan, kekuatan otot 0 5
05
(4) Keluhan yang menyertai
Tidak ada
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
(1) Riwayat penyakit yang pernah dialami
Hipertensi
(2) Riwayat rawat inap sebelumnya
Istri pasien mengatakan tidak ada tahun 2016
(3) Riwayat alergi dan reaksinya
Pasien mengatakan tidak ada
(4) Riwayat operasi
Pasien mengatakan tidak ada
(5) Riwayat mendapatkan transfusi
Pasien mengatakan tidak pernah tranfusi
(6) Riwayat pengobatan yang rutin dikonsumsi
Amlodipine 10 mg, aspilet, clopidogrel, atorvastatin.
 2) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat darah tinggi dari ibu.
3) Keadaan kesehatan lingkungan rumah
Pasien mengatakan lingkungan rumah bersih dan cahaya matahari
dapat masuk ke rumah, ventilasi udara baik.
c. Pola Kesehatan Fungsional
1) Pola Pengelolaan Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
(a) Arti sehat dan sakit bagi klien, gaya hidup atau hal yang
mempengaruhi kesehatan.
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang paling berharga,
karena keterbatasan mobilitas semua disediakan oleh istrinya.
(b) Pengetahuan status kesehatan klien saat ini
Pasien mengatakan dengan keadaannya / penyakitnya
sekarang sulit untuk beraktivitas.
(c) Perlindungan terhadap kesehatan:
Pasien mengatakan makanannya dikurangi yang asin-asin,
tidak pernah olah raga, hanya aktivitas sehari-hari saja.
(d) Pemeriksaan diri sendiri :
Pasien mengatakan hanya kontrol saja tiap bulan untuk
pemeriksaan diri.
(e) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan:
Pasien mengatakan hanya bilang ke istrinya saja bila ada
keluhan dan minta diantar ke dokter atau ke RS.
2) Pola Nutrisi Metabolik
(a) Kebiasaan makan dan kudapan, jenis dan jumlah makanan :
Istri pasien mengatakan nafsu makan berkurang, karena ada
nyeri menelan, tidak bisa makan makanan yang keras-keras.
Hanya bisa makan sejenis bubur dan sayuran yang banyak
kuahnya.
 (b) Pola makan dalam 3 hari terakhir atau dalam 24 jam terakhir,
porsi yang dihabiskan
Pasien mengatakan makannya hanya sedikit dan yang lembut-
lembut.
(c) Kepuasan akan berat badan saat ini
Pasien mengatakan sudah tua, tidak memikirkan tentang berat
badan, yang penting sehat.
(d) Faktor pencernaan : pasien mengatakan tidak ada alergi
makanan, tidak mual, tidak muntah, nafsu makan berkurang
karena ada nyeri menelan. Pasien mengatakan giginya sudah
banyak yang tanggal dan ada cariesnya. Mukosa mulut
lembab. Pasien mengatakan mengurangi makanan yang asin-
asin/ rendah garam.
3) Pola Eliminasi
(a) Kebiasaan BAK : Pasien mengatakan BAK nya sekarang
memakai slang. Urine via cateter, warna urine kuning, 400cc.
(b) Kebiasaan BAB : Pasien mengatakan biasanya BAB 1-2 hari
sekali pagi-pagi. Untuk kebersihannya dibantu istri atau
perawat.
(c) Keyakinan budaya dan kesehatan
Pasien mengatakan tidak ada keyakinan yang bertolak
belakang dengan medis.
(d) Kemampuan merawat diri :
Pasien mengatakan untuk personal hygiene dibantu keluarga
atau perawat.
(e) Penggunaan bantuan untuk eliminasi
Pasien mengatakan untuk eliminasi tidak menggunakan obat-
obatan.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
(a) Kemampuan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari :
mandiri, tergantung atau perlu bantuan (alat bantu/orang lain)
Pasien mengatakan untuk dalam pemenuhan ADL saat ini
dibantu oleh istrinya, karena kaki dan tangan kanannya lemas,
sulit digerakkan.
(b) Olahraga : tipe, frekunsi, durasi, intensitas
Pasien mengatakan tidak pernah olah raga.
(c) Kebiasaan mengisi waktu senggang, hobi yang dilakukan
Pasien mengatakan mengisi waktu senggang dengan istirahat,
menonton TV dan bermain dengan cucu.
(d) Keyakinan tentang aktivitas dan olahraga
Pasien mengatakan tidak ada aktivitas olah raga sama sekali.
(e) Kemampuan merawat diri sendiri
Kemampuan merawat diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi/personal hygiene √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Ket : 0 = mandiri, 1= menggunakan alat bantu, 2= dibantu
orang lain, 3= dibantu orang lain dan alat, 4= tergantung total
5) Pola Istirahat Tidur
(a) Kebiasaan tidur sehari-hari: (jumlah waktu tidur,jam tidur dan
bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat
kesegaran saat tidur)
Pasien mengatakan tidur malam mulai jam 21.00 setelah
berdoa dengan istri dan langsung tidur. Bangun jam 05.00.
Untuk siang jarang tidur.
 (b) Penggunaan alat (musik) atau obat mempermudah tidur
Pasien mengatakan tidur tidak dibantu dengan obat-obatan
maupun musik, hanya berdoa saja sebelum tidur.
(c) Jadwal istirahat dan relaksasi
Pasien tidak mempunyai jadwal khusus untuk istirahat atau
relaksasi.
(d) Gejala gangguan pola tidur
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam tidur. Hanya
karena faktor usia cepat tidur dan cepat bangunnya.
(e) Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan)
Karena faktor usia pasien cepat tidur dan cepat bangun.
6) Pola Persepsi Kognitif
(a) Kemampuan/fungsi dari panca indra, penggunaan alat bantu
indra
Pasien mengatakan memakai kacamata baca, bila membaca
Alkitab.
(b) Persepsi ketidak nyamanan nyeri
Pasien mengatakan ada nyeri di uluhati menjalar ke pinggang.
(c) Keyakinan budaya terhadap nyeri
Pasien mengatakan bila nyeri timbul, mengatasinya dengan
banyak istirahat dan minum air hangat.
(d) Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri, mengontrol dan
mengatasi nyeri
Pasien mengatakan bila nyeri timbul mengatasinya dengan
tiduran, menarik nafas panjang dan minum air hangat.
7) Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
(a) Keadaan social : pekerjaan, situasi keluarga, kelompok social
Pasien mengatakan hanya sebagai kakek, suami/ayah rumah
tangga yang tinggal dengan istrinya saja, karena anak sudah
berkeluarga dan tinggal di luar kota semua.
 (b) Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri,kekuatan
dan kelemahan yang dimiliki
Pasien mengatakan tinggal bersama istrinya saja, kadang
merasa tidak enak takut nyusahin istrinya. Pasien merasa ada
kegembiraan bila melihat istrinya sehat.
(c) Gambaran diri : keadaan fisik, segalah sesuatu yang berkaitan
dengan tubuh (yang disukai atau tidak)
Pasien mengatakan sedih terhadap dirinya sekarang karena
tangan dan kaki kanannya sulit digerakkan.
(d) Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri
Pasien mengatakan saat ini selalu nyusahin istrinya, karena
segala aktivitas dibantu mereka. Seperti anak kecil lagi.
(e) Ancaman terhadap konsep diri (sakit)
Pasien mengatakan dirinya akan merepotkan banyak orang
dengan kondisi tangan dan kaki kanannya yang tidak bisa
digerakkan.
(f) Riwayat perubahan konsep diri yang berhubungan dengan
masalah fisik atau psikologi
Pasien mengatakan sedih terhadap dirinya yang lemas/lumpuh
sebelah.
8) Pola Hubungan – Peran
(a) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, tema,
pekerjaan
Pasien mengatakan perannya sebagai ayah bagi anak-anaknya,
dan kakek bagi cucunya.
(b) Kepuasan atau ketidak puasan menjalin peran
Pasien mengatakan sedih karena tidak bisa menggendong
cucunya lagi.
(c) Efek terhadap status kesehatan
Pasien mengatakan sekarang mudah sakit karena sudah tua.
 (d) Pentingnya keluarga bagi klien
Pasien mengatakan keluarga merupakan tulang punggung bagi
dirinya sekarang.
(e) Struktur dan dukungan keluarga
Pasien merasa mendapat perhatian dan cinta kasih dari anak
dan cucunya.
(f) Proses pengambilan keputusan keluarga
Dalam prose pengambilan keputusan keluarga sekarang
dipegang oleh anaknya yang pertama, setelah rembukan
bersama.
(g) Pola membesarkan anak/pola asuh yang diterapkan dalam
keluarga
Tidak ada penerapan pola asuh yang khusus dalam keluarga.
(h) Hubungan/relasi dengan keluarga, orang lain, orang terdekat
dengan klien, klien tinggal dengan siapa
Pasien mengatakan keluarga terdekat yaitu istrinya, karena
pasien tinggal bersamanya.
9) Pola Reproduksi – Seksualitas
(a) Masalah terkait seksual
Tidak ada
(b) Menstruasi (keteraturan siklus, lama haid, jumlah anak,jumlah
suami/istri)
Tidak ada karena pasien laki-laki
(c) Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang
aman,sentuhan, pelukan, dll)
Tidak ada karena sudah usia lanjut dan keterbatasan mibilitas.
(d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan
reproduksi
Pasien tidak dapat berreproduksi lagi karena sudah lanjut usia
dan keterbatasan mobilitas.
 (e) Efek terhadap kesehatan
Tidak ada
(f) Riwayat masalah fisik dan atau psikologi yang berhubungan
dengan seksual
Tidak ada
10) Pola Toleransi terhadap Stres dan Mekanisme Koping yang
digunakan
(a) Sifat pencetus stress yang dirasakan akhir – akhir ini
Kelemahan/kelumpuhan pada anggota badannya yaitu kaki
dan tangan kanannya yang tidak bisa digerakkan.
(b) Tingkat stress yang dirasakan
Cukup stress, karena tidak bisa melakukan aktivitas secara
sendiri, dan ketergantungan dengan pertolongan orang lain.
(c) Gambaran respon umum terhadap stress
Sedih dan sering melamun.
(d) Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan
efektifitasnya
Mengaji dan berdzikir bisa menenangkan hati dan pikiran,
serta berserah diri pada Allah.
(e) Strategi koping yang biasa digunakan
Ngobrol dengan anak dan cucunya.
(f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
Tidak tahu
(g) Hubungan antara manajemen stress dan keluarga
Keluarga menghilangkan rasa sepi dan sedih.
11) Pola Keyakinan – Nilai
(a) Latar belakang budaya/etnik, kultur yang diikuti
Pasien mengatakan mengikuti budaya jawa.
 (b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik
Pasien didaftarkan oleh anaknya ikut BPJS untuk
mempermudah dalam pelayanan kesehatan.
(c) Tujuan kehidupan bagi klien
Ingin bahagia dunia dan akhirat
(d) Pentingnya agama dan spritualitas
Agama penting untuk pegangan dan tujuan hidup.
(e) Dampak masalah kesehatan terhadap spritualitas
Tidak ada.
(f) Keyakinan dan budaya (mitos, kepercayaan, larangan
adat)yang mempengaruhi kesehatan
Pasien mengatakan saat sekarang sulit untuk membersihkan
diri sendiri, karena memakai cateter dan memakai pampers.
Jadi untuk membersihkannya perlu bantuan dari orang lain.
d. Data Biologis
1) Penampilan umum :
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
GCS 15, disphasia, pasien tampak rapi, terpasang oksigen 3 liter/
menit via BC, infus dilengan kanan RL 155 tetes/ menit, terpasang
foley kateter no:16 , urine bag terisi urin warna kuning.
2) Tanda- tanda vital :
Tekanan darah 140/90 mmHg dilengan kiri, Suhu 370C per axilla,
nadi 72 x/menit, di arteri radialis kiri, irama teratur, denyutan kuat,
pernapasan 18x/menit, teratur, jenis pernapasan dada, nyeri tidak
ada, skala nyeri 0/10.
3) Tinggi badan: 158 cm
Berat badan: 76 Kg
IMT: 30 (klien dalam kategori: obesitas)
4) Pemeriksaan fisik
a) Sistem respirasi
Pasien mengatakan tidak ada keluhan.
Pernapasan cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret, tidak ada
polip, terpasang O2 3 liter/ menit via BC. Bentuk dada datar,
simetris, pergerakan dada ada, retraksi dada tidak ada, dyspnea
tidak ada.
Taktil fremitus dada kanan dan kiri sama getarannya. Perkusi
terdengar sonor. Auskultasi: vesicular terdengar disemua
lapang paru, bronchial terdengar di daerah trachea,
bronchovesikular terdengar di ICS 1, suara napas tambahan
tidak ada, vocal resonans paru kanan dan kiri sama.
b) Sistem kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak ada keluhan. Ictus cordis tidak
terlihat, edema tidak ada, clubbing of the finger tidak ada,
cyanosis tidak ada. Capillary refill time <2 detik. Perkusi
terdengar pekak. Auskultasi : bunyi jantung I terdengar lup di
ICS 4 linea sternalis kiri dan ICS 5 linea medio clavicular kiri,
bunyi jantung II terdengar dup di ICS 2 linea sternalis kanan
dan kiri. Bunyi jantung tambahan tidak ada.
c) Sistem persyarafan
Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan lemas, pasien
mengetahui bahwa dirinya sedang dirawat di rumah sakit
cahya kawaluyaan, pasien dapat mengingat nama anak-
anaknya, pasien mengatakan mempunyai anak 3 perempuan
dan 2 anak lai-laki, sudah mempunyai cucu.
Tingkat kesadaran GCS 15, compos mentis, atrikulasi tidak
jelas, dysphasia, wajah tidak simetris, mulut agak ke kanan.
Pasien dapat membedakan mana tajam dan tumpul.
 Uji saraf kranial :
N I olfaktorius : Pasien dapat mencium bau minyak kayu putih.
N II optikus : Pasien dapat membaca name tag perawat dengan
jarak ± 30 cm.
N III okulomotor : Pasien dapat menggerakkan bola matanya
secara memutar
N IV troklearis : Reflek kornea ada
N V trigeminus : Pasien dapat mengunyah makanan yang
dimakan
N VI abdusen : Pasien dapat menggerakkan bola mata ke
kanan dan ke kiri
N VII facialis : Pasien masih bisa merasakan rasa manis, pahit,
ketika tersenyum kanan kiri tidak simetris
N VIII vestibulokoklearis : Pasien dapat mendengar gesekan
jari-jari perawat dengan jarak 5 cm
N IX glosofaringeus : klien masih bisa menelan, uvula
ditengah, dapat menjulurkan lidah, lidah lebih condong ke
kanan
N X vagus : Pasien dapat menelan makanan
N XI aksesoris : otot trapezeus bagian kanan tidak mampu
mengangkat karena lemas
N XII hipoglosus : Pasien dapat menjulurkan lidah ke kanan
dan kiri.
d) Sistem integument
Pasien mengatakan tidak ada keluhan, rambut beruban, tidak
rontok, kuku bersih, kulit tidak ada lesi, turgor elastis
e) Sistem endoktrin
Pasien mengatakan tidak ada keluhan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
 f) Sistem musculoskeletal
Pasien mengatakan tangan dan kaki bagian kanan tidak dapat
digerakkan, atrofi tidak ada, rentan gerak pasien dapat
bergerak bebas kecuali untuk tangan dan kaki kanan, kekuatan
otot 0 5
0 5
Penggunaan alat bantu tidak ada.
g) Sistem perkemihan
Pasien mengatakan BAK nya menggunakan slang (cateter).
Pasien terpasang cateter urine warna kuning, jumlah urine
600cc.
h) Sistem pencernaan
Pasien mengatakan kesulitan mengunyah makanan di sebelah
kanan, akan tetapi porsi makan selalu habis, tidak ada tersedak.
Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal. Abdomen datar,
bising usus 14x/menit kuat, tidak ada nyeri tekan pada
abdomen, haemoroid tidak ada.
i) Sistem imun dan hematologi
Pasien mengatakan tidak ada keluhan, pembesaran kelenjar
getah bening/limfe tidak ada
e. Data PsikoSosioSpiritual
1) Status emosi
Pasien tampak sedih, ketika ada yang berkunjung.
2) Gaya komunikasi
Dalam berbicara, artikulasi tidak jelas, intonasi biasa,
3) Kegiatan agama yang diikuti : mengikuti doa lingkungan setiap
Selasa dan Jumat bersama dengan istri.
4) Pandangan pasien tentang
Peran Tuhan dalam kehidupannya : Allah adalah sang pencipta
kehidupan di dunia.
 Peran doa dalam kehidupannya: dengan membaca alkitab dapat
mendekatkan dirinya dengan Maha pencipta.
Kematian: Kembali pada Maha pencipta (Allah)
Relasi dengan Tuhan : berdoa dank ke gereja merupakan cara
berkomunikasi dengan Allah.
f. Data Penunjang
1) Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Tgl 17-09- 2019
Hemoglobin 13.3 g/dL 12,0 – 16,6
Hematokrit 42 % 35 ,0 – 47,0
Jumlah leukosit 8.08 10 3/µL 4,50 – 11,00
Jumlah trombosit 306 10 3/µL 150 – 450
Eritrosit 5,84 10 6/µL 4,10 – 5,10
MCV 90 fl 60 – 96
MCH 28 pg 28 – 33
MCHC 32 gr/dl 33 – 34
Glukosa darah 93 mg/dL 70-120
sewaktu
Tgl 18-09- 2019
GDN 89 mg/dl 70-110
LDL 187 mg/dl <100 optimal
Trigliserida 139 mg/dl <150 normal
Asam urat 6,1 mg/dl 3,4 -7,0

2) Radiologi
Hasil CT-scan tgl 09 september 2019:
 Proses infark di daerah cortical subcortical
frontoparietooksipital kanan, periventricular lateralis kanan,
subcortical temporal kanan, dan subcortical frontalis kiri.
  Proses infark lacunar di daerah capsula eksterna kanan,
nucleus lentiformis kiri dan nucleus caudatus kiri.
 Infark lama di daerah cerebellum kiri, capsula eksterna kiri
tidak tampak fraktur maupun proses perdarahan intra cranial,
atrofi cerebri senilis.
3) EKG
Sinus rithem, HR: 75x/menit
4) Thorax Foto
Pemeriksaan tanggal 14 september 2019
Kesan : Tidak tampak gambaran edema paru / TB paru aktif,
atherosclerosis airus aorta.
5) Terapi
a. Nama obat : Brain act
 Golongan : Vitamin dan Suplemen
 Dosis untuk pasien : 2 x 500 mg I.V
 Cara kerja obat :Prekursorphospholipid, menghambat
deposisi beta amiloid di otak, membentuk acetylcholine,
meningkatkan neurotransmiter norepinephrine,
dopamine, & serotonin, menghambat aktivitas
fosfolipase & sfingomielinase memberikan efek
neuroproteksi. Bioavailabilitas hampir 90% (per oral),
citicoline eksogen akan dihidrolisis di dalam usus halus,
dan siap diserap dalam bentuk choline & cyctidine dan
kembali dibentuk menjadi citicoline. Choline akan
didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh, termasuk sel-
sel otak (0,5%) & IV (2%).
 Indikasi untuk pasien : Gangguan kesadaran akibat
cedera kepala, bedah otak, dan infark serebral stadium
akut, mempercepat rehabilitasi anggota gerak atas dan
bawah pada hemiplegia akibat apopleksi serebral.
  Kontra indikasi obat : Hipersensitivitas, pemberian
bersamaan dengan levodopa.
 Efek samping obat : Syok, ruam-ruam, psikoneurologik,
gastrointestinal, fungsi hati abnormal, diplopia.
b. Nama obat : Acetosal
 Golongan : Antiplatelet & OANS ( obat antiinflamasi
nonsteroid)
 Dosis : 1x80 mg P.O
 Indikasi : mengurangi resiko thrombosis coroner
lebih lanjut selama fase pemulihan dari infark niokard.
Kurangi resiko berulangnya serangan iskemik sepintas
dan sroke pada pasien, untuk meringankan rasa nyeri,
seperti pada kepala, sakit gigi, sakit pada waktu
menstruasi.
 Kontraindikasi : Tukak peptic, kelainan perdarahan,
asma.
 Efek samping : Nyeri lambung, rasa panas,
terbakar, mual, pendarahan lambung, hipersensitifitas,
trombositopenia.
c. Nama obat : Phenitoin
 Golongan : Antikonvulsan
 Dosis : 1x100 mg P.O
 Indikasi : Untuk mencegah dan mengurangi kejang
akibat epilepsy, terutama untuk kejang jenis tonik-klonik
dan kejang parsial. Juga digunakan untuk mengatasu
aritmia jantung dan merelaksasi otot.
 Kontraindikasi : Memiliki riwayat hipersensitif/alergi
terhadap kandungan obat ini, untuk penggunaan
intravena tidak boleh diberikan pada penderita sinus
bradikardi.
  Efek samping : Mual, muntah dan konstipasi,
kurang napsu makan, sakit kepala, tremor, gelisah, nyeri
dan perdarahan pada gusi, penggunaan jangka panjang
pada anak-anak dapat memberikan efek perubahan
mental dan kognitisnya.
d. Nama obat : Lactulac
 Golongan : Obat pencahar (laksatif)
 Dosis : 2x15 cc
 Indikasi : Konstipasi kronik, ensefalopati portal-
sistemik.
 Kontraindikasi : Pasien yang diet galaktosa,
galaktosemia, dan penyumbatan usus.
 Efek samping : Penggunaan jangka panjang rasa
tidak enak pada perut dan lambung, diare, kram lambung,
rasa haus.
6) Diit : Bubur
7) Acara infus : RL 20tts/mnt
8) Mobilisasi : Bedrest
2. Pengelompokan Data
Data Subyektif Data Obyektif
1. Pasien mengeluh lemas tangan dan 1. Kesadaran CM, dysphasia
kaki kanan 2. Terpasang O2 3 liter/mnt via BC
2. Pasien mengatakan bicara susah 3. TTV TD: 140/90 mmHg, suhu
3. Pasien mengatakan mempunyai 37oC nadi 72x/mnt, RR 18x/mnt
riwayat hipertensi 4. Hasil lab: LDL 187mg/dl.
4. Pasien mengatakan kadang pusing 5. Artikulasi pasien tidak jelas
6. Mulut tampak mencong ke kanan
7. Senyum pasien tidak asimetris
8. Pasien tidak dapat menggerakan
otot trapezius kanan
 9. Mobilisasi bedrest
10. Kekuatan otot 0 5
0 5

3. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Hipertensi Ketidakefektifan
Hiperkolesterol
Pasien mengeluh lemas perpusi jaringan
tangan dan kaki kanan Ateroskerosis otak
Pasien mengatakan bicara
Plak pada dinding pembuluh
susah darah
Pasien mengatakan
Penurunan elastisitas
mempunyai riwayat pembuluh darah
hipertensi
Pembuluh darah kaku
DO:
Plak menutup arteri
Kesadaran CM, dysphasia
Terpasang O2 3 liter/mnt Penurunan aliran darah ke
otak
via BC
TTV TD: 140/90 mmHg, Iskemia jaringan otak
suhu 37oC nadi 72x/mnt,
Infark lokal
RR 18x/mnt
Hasil lab: LDL 187mg/dl
Hasil CT scan: Multiple
infark lakuinar baru
didaerah subtansia alba
perifentrikuler lateralis
dextra.
DS: Hipertensi Gangguan
Hiperkolesterol
Pasien mengatakan bicara komunikasi verbal
susah Ateroskerosis
Pasien mengatakan Plak pada dinding pembuluh
darah
mempunyai riwayat
hipertensi Penurunan elastisitas
pembuluh darah
DO:
Kesadaran CM, dysphasia Pembuluh darah kaku
Artikulasi pasien tidak jelas
Plak menutup arteri
Mulut tampak mencong ke
Penurunan aliran darah ke
kanan
otak
Senyum pasien tidak
Iskemia jaringan otak
asimetris
Infark local

Arteri vertebra basilaris

Kerusakan fungsi N VII

facial menjadi lemah

Ketidakmampuan bicara

Kerusakan articular, tidak

dapat bicara
DS: Hipertensi Hambatan mobilitas
Hiperkolesterol
Pasien mengeluh lemas fisik
tangan dan kaki kanan
Ateroskerosis
Pasien mengatakan
mempunyai riwayat Plak pada dinding pembuluh
darah
hipertensi
DO: Penurunan elastisitas
pembuluh darah
Pasien tidak dapat
menggerakan otot trapezius Pembuluh darah kaku
kanan
Plak menutup arteri
 Mobilisasi bedrest Penurunan aliran darah ke
otak
Kekuatan otot 0 5
0 5 Iskemia jaringan otak

Infark local

Arteri vertebra basilaris

Kerusakan N XI

Penurunan fungsi motoric

dan musculoskeletal

Kelemahan pada satu atau

empat anggota gerak

Hemiparese

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot
facial
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese kanan.
C. Perencanaan Keperawatan
PERENCANAAN
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. 27-8- Ketidakefektifan perfusi jaringan Perfusi jaringan cerebral 1. Kaji keadaan umum dan 1. Sebagai acuan dalam
2019 otak berhubungan dengan efektif dalam waktu 3x24 keluhan pasien melaksanakan tindakan
penurunan aliran darah ke otak jam dengan kriteria: 2. Kaji tanda-tanda keperawatan selanjutnya
DS: 1.Tekanan systole dan neurologis 2. Mengetahui kerusakan otak
Pasien mengeluh lemas tangan diastole berada pada 3. Observasi TTV tiap 4 jam lebih lanjut
dan kaki kanan rentang yang diharapkan 4. Berikan posisi HU 30o 3. Peningkatan tanda-tanda
Pasien mengatakan bicara susah 2.Tidak ada tanda-tanda 5. Monitor intake output vital terutama tekanan darah
Pasien mengatakan mempunyai peningkatan tekanan 6. Kolaborasi dengan dokter dapat memperburuk kondisi
riwayat hipertensi intracranial dalam pemberian terapi neurologi
DO: 3.Berkomunikasi dengan 4. Memaksimalkan aliran
Kesadaran CM, dysphasia jelas dan sesuai darah menuju otak
Terpasang O2 3 liter/mnt via BC kemampuan 5. Mengetahui keseimbangan
TTV TD: 140/90 mmHg, suhu 4.Menunjukan fungsi cairan dalam tubuh
37oC nadi 72x/mnt, RR 18x/mnt sensori motoric kranial 6. Pemberian terapi dapat
Hasil lab: LDL 187mg/dl yang utuh seperti tingkat meringankan tanda gejala
kesadaran membaik, yang ada
Hasil CT scan: Multiple infark tidak ada gerakan
lakuinar baru didaerah subtansia involunter, kekuatan
alba perifentrikuler lateralis motoric meningkat
dextra.
2. 27-8- Gangguan komunikasi verbal Pasien dapat 1. Kaji tingkat kemampuan 1. Sebagai acuan rencan
2019 berhubungan dengan penurunan berkomunikasi verbal pasien dalam keperawatan selanjutnya
fungsi otot facial yang ditandai dengan lancar dalam 3x24 berkomunikasi 2. Melatih pasien berbicara
dengan: jam dengan kriteria: 2. Berbicara dengan pasien, 3. Membina hubungan saling
DS: 1. Pasien dapat jangan dengan pengunjung percaya dan meningkatkan
Pasien mengatakan bicara susah berkomunikasi tanpa 3. Tatap pasien, pertahankan pemahaman pasien
Pasien mengatakan mempunyai frustasi dan marah kontak mata, bicara lembut 4. Merangsang pasien untuk
riwayat hipertensi 2. Artikulasi pasien jelas dan jelas selalu berbicara
DO: 4. Jangan memotong 5. Meningkatkan percaya diri
Kesadaran CM, dysphasia pembicaraan pasien, pasien
Artikulasi pasien tidak jelas berikan waktu pasien untuk 6. Terapi wicara membantu
Mulut tampak mencong ke kanan menjawab merangsang saraf-saraf di
Senyum pasien tidak asimetris 5. Bantu pasien facialis
menyesuaikan penyebab
keterbatasan dalam
komunikasi
6. Kolaborasi dengan bagian
fisioterapi terapi wicara
3. 27-8- Hambatan mobilitas fisik Pasien dapat bergerak 1. Kaji kemampuan pasien 1.Sebagai Sebagai acuan
2019 berhubungan dengan hemiparese aktif dan melakukan dalam mobilisasi rencan keperawatan
kanan yang ditandai dengan: perawatan diri sendiri 2. Ajarkan pasien bagaimana selanjutnya
DS: dalam 6x24 jam dengan mengubah posisi dan 2.Memandirikan pasien
Pasien mengeluh lemas tangan kriteria: berikan bantuan jika perlu sehingga dapat kembali
dan kaki kanan
1. Pasien dalam aktivitas 3. Latih pasien dalam beraktivitas
Pasien mengatakan mempunyai
fisik meningkat pemenuhan ADL 3.Meningkatkan rasa percaya
riwayat hipertensi
2. Pasien mengerti tujuan 4. Damping dan bantu pasien diri pasien
DO:
dari peningkatan dalam mobilisasi 4.Meminimalkan resiko jatuh
Pasien tidak dapat menggerakan
mobilitas 5. Ajarkan pasien dan 5.Latihan ROM dapat
otot trapezius kanan
3. Pasien dapat keluarga untuk latihan membantu dalam perbaikan
Mobilisasi bedrest
memverbalisasikakan ROM parese
Kekuatan otot 0 5
perasaan dalam 6. Kolaborasi dengan bagian 6.Latihan ambulasi secara
0 5
meningkatkan kekuatan fisioterapi mengenai teratur dapat membantu
dan kemampuan rencana ambulasi dan peningkatan kekuatan otot
berpindah latihan
 D. Implementasi Keperawatan
TGL JAM NO.DK IMPLEMENTASI NAMA &
TTD
17/09/2019 07.30 1,2,3 Menkaji keluhan pasien dan keadaan umum
pasien
Respon: pasien tampak sakit sedang,
kesadaran CM, dysphasia. Pasien mengeluh
tangan dan kaki kananya lemas. KM 0 5
0 5 Nora
Keluhan pusing tidak ada, sesak tidak
terpasang O2 3 liter/menit via BC. Acral
hangat. Terpasang infus RL + Neurosanbe
20 tts/mnt. Terpasang cateter, urine warna
kuning, 400cc.
08.00 1 Memberikan terapi Brainact 1gr I.V,
Acetosal 1 tab, phenytoin 1 tab Nora
08.30 2 Mengobservasi makan
Respon: pasien tidak tersedak
10.00 1,2,3 Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien Nora
dan mengukur TTV, TD: 140/90 mmHg,
suhu 37oC, HR: 72x/mnt, RR: 20x/mnt
Respon: pasien kooperatif, hasil terlampir Nora
11.30 2 Mengajak pasien ngobrol dan menganjurkan
untuk bicara pelan-pelan saja dan dengan
jelas artikulasinya A-I-U-E-O
Respon: pasien mau mengobrol, artikulasi
pasien belum jelas dan sering kali tidak Nora
dimengerti.
18/9/2019 14.00 1,2,3 Mengobservasi keadaan umum pasien
Respon: pasien tampak sakit sedang, CM, Nora
dysphasia KM 0 5
0 5
TD: 130/90 mmHg, suhu 36,7oC, nadi
80x/mnt. RR 20x/mnt. Terpsang infus RL
20tts/mnt.
15.00 2,3 Mengajak pasien ngobrol dan mengajarkan
latihan ROM kepada pasien dan keluarga.
Respon: pasien masih tampak kesulitan Nora
untuk berbicara, artikulasinya tidak jelas.
Pasien dan keluarga mau menerima
informasi dan tampak mengerti mengenai
latihan ROM, dan mampu melakukannya.
18.00 1 Memberikan terapi Brainact 1gr, phenitaoin
1 tab, lactulac 15 cc, acetosal 1 tb. Nora
Respon: pasien tidak merasa kesakitan, infus
18.30 2 lancar tidak flebitis.
Mengobservasi makan Nora
Respon: pasien tidak tersedak

18/9/2019 13.00 1,2,3 Kontrol pasien sudah persiapan mau pulang Nora
Mengantar pasien pulang
Respon: pasien tampak senang
E. Evaluasi Keperawatan
TGL NO.DK SOAP NAMA &
TTD
17-9-2019 1 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan masih terasa lemas dan sulit digerakan, bicara Nora
masih susah
O : KU tampak sakit sedang, CM, dysphasia, sesak tidak, terpasang O2 3 liter/mnt via BC, acral
hangat, KM 0 5 , TD: 140/90 mmHg, HR 72-75x/mnt, RR 18x/mnt suhu 37oC
0 5

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
17-9-2019 2 S : Pasien mengatakan bicara masih susah Nora
O : Ku tampak sakit sedang, CM, dysphasia, artikulasi masih belum jelas, mulut tampak mencong
ke kanan dan senyum pasien tidak simetris
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

17-9-2019 3 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan masih terasa lemas Nora
O : KU tampak sakit sedang, CM, pasien tampak lemas, ADL dibantu perawat dan keluarga
 KM 0 5
0 5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
18-9-2019 1 S : pasien mengatakn tangan dan kaki kanan masih terasa lemas
O : KU tampak sakit sedang, CM, dysphasia, sesak tidak, terpasang O2 3 liter/mnt via BC, acral Nora
hangat, KM 0 5 , TD: 130/90 mmHg, HR 80x/mnt, RR 20x/mnt suhu 36,7oC
0 5

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
18-9-2019 2 S : Pasien mengatakan bicara masih susah
O: KU pasien tampak sakit sedang, CM, dysphasia, artikulasi tidak jelas
A : Masalah belum teratasi Nora
P : Intervensi dilanjutkan
18-9-2019 3 S : pasien mengatakn tangan dan kaki kanan masih terasa lemas, belum bisa digerakkan
O : KU pasien tampak sakit sedang, dysphasia, ADL masih dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi Nora
P : Intervensi dilanjutkan
19-9-2019 1 S : pasien mengatakn tangan dan kaki kanan masih terasa lemas
O : KU tampak sakit sedang, CM, dysphasia, sesak tidak, O2 dan infus dilepas, acral hangat,
KM 0 5 , pasien pulang hari ini
0 5 Nora

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi stop, pasien pulang
19-9-2019 2 S : Pasien mengatakan bicara masih susah
O: KU pasien tampak sakit sedang, CM, dysphasia, artikulasi tidak jelas
A : Masalah belum teratasi Nora
P : Intervensi stop, pasien pulang
19-9-2019 3 S : pasien mengatakn tangan dan kaki kanan masih terasa lemas, belum bisa digerakkan
O : KU pasien tampak sakit sedang, dysphasia, ADL masih dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi Nora
P : Intervensi stop, pasien pulang