LAPORAN PENDAHULUAN

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Medik

1. Definisi
Stroke hemoragik merupakan stroke yang disebabkan oleh perdarahan
intra serebral atau perdarahan subarakhniod karena pecahnya pembuluh darah
otak pada area tertentu sehingga darah memenuhi jaringan otak (AHA, 2015).
Stroke hemoragik merupakan stroke yang disebabkan oleh karena adanya
perdarahan suatu arteri serebralis yang menyebabkan kerusakan otak dan
gangguan fungsi saraf. Darah yang keluar dari pembuluh darah dapat masuk
kedalam jaringan otak sehingga terjadi hematoma (Junaidi 2011).
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau
pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau
menutupi ruang-ruang jaringan sel otak (Feigin, 2007).
Jadi stroke hemoragic adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah
di otak dan kemudian merusaknya.

2. Anatomi Fisiologi
1) Otak
Tipe area fungsi orteks serebri:
a) Area motorik
1) Motorik primer berada di lobus frontalis
2) Area Broca berada di lobus frontalis, mengendalikan pergerakan otot
yang diperlukan untuk bahasa
b) Area sensori
1) Area auditorius terletak di lobus temporalis
2) Area olfaktorius (penghidu) terletak di lobus temporalis
3) Area pengecapan terletak di atas sulkus lateral
4) Area visual terletak di lobus oksipital
c) Area asosiasi
1) Area premotorik terletak di lobus frontal

1
 2) Area prefrontal, fungsi intelektual termasuk persepsi, kemampuan
mencegah kejadian dan control emosi
3) Area Wernicke, berada di lobus temporal, bahasa yang terucapkan
dipersepsi

Gambar 1: Sumber: http://1.bp.blogspot.com

2) Batang otak
a) Diesenfalon
1) Thalamus
Relay station semua input sinaptik sensasi kesadaran umum, itegrasi
control motoric dalam hubungan dengan korteks serebri, serebelum dan
ganglia basalis.
2) Hipotalamus, berfungsi untuk:
 Regulasi stimulasi dan sistem saraf otonom perifer yang menyertai
ekspresi perilaku dan emosi
 Regulasi hormon-hormon
 Regulasi cairan tubuh dan kompensasi elektrolit (rasa haus dan urin
output)
 Regulasi intake makanan (lapar)
 Regulasi suhu tubuh

b) Mesensefalon
c) Pons
Hampir semuanya terdiri dari substansi putih. Pons menghubungkan
medulla yang panjang dengan berbagai bagian otak melalui pedunkulus

2
 serebral. Pusat respirasi terletak dalam pons dan mengatur frekuensi dan
kedalaman pernapasan. Nuclei saraf cranial V, VI dan VII terletak dalam
pons yang juga menerima informasi dari saraf cranial VIII.
d) Medulla oblongata, berfungsi:
1) Aktivasi refleks otonom
2) Pusat kardiovaskuler
3) Pusat napas
4) Pusat refleks muntah
5) Betuk, bersin, menelan

3) Serebelum
a) Koordinasi gerakan otot volunter, postur dan keseimbangan
b) Proses bahasa dan belajar

Gambar 2: Sumber: https://upload.wikimedia.org

4) Sirkulasi serebrospinal
Pleksus koroideus kemudian ventrikel lateral (ventrikel I dan II)
kemudian ventrikel III melalui foramen monro kemudian ventrikel IV melalui
aquaductus sylvii kemudian foramen magendie (medial) kemuadia foramen
luscha (lateral) kemudian sisterna magna kemudian canalis spinalis kemudian
diabsorpsi vili-vili araknoid di sinus sagitalis superior.

3
 Gambar 3: Sumber: http://3.bp.blogspot.com

5) Sirkulasi serebral
Suplai darah ke otak melalui dua pasang arteri, yaitu arteri vertebralis
(kanan dan kiri) dan arteri karotis interna (kanan dan kiri). Arteri vertebralis
menyuplai darah ke area belakang dan area bawah dari otak, sampai di
tempurung kepala dan arteri karotis interna menyuplai darah ke area depan dan
area atas otak.

6) Sirkulasi Willisi
Adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis internal
bersatu.Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans
anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior.
Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke
hemisfer yang lain dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan
sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami
penyumbatan.

4
 Gambar 4: Sumber:
https://www.google.com/search?q=sirkulus+willisi&safe=strict&client=firefox
-b

Lokasi Perdarahan Stroke Hemoragik

a. Ganglion basalais
Ganglion atau ganglia basalis merupakan substansi grisea yang terletak di
ensepalon pada kedua sisi thalamus dan otak tengah bagian atas yang
memproses dan mempengaruhi informasi. Ganglia basalis penting untuk
pemikiran yang disengaja (Mutaqqin, 2008).
b. Serebrum
Serebrum merupakan bagian otak yang terdiri dari lobus frontal, lobus
parietal, lobus temporal dan lobus oksipital. Serebrum berfungsi sebagai
proses pikiran alam sadar dan intelektual, pemproses dan menyimpan
memori, serta regulasi alam sadar dan bawah sadar dari kontraksi otot rangka.
Serebrum terdiri dari hemifer kanan dan kiri yang dibagi oleh suatu lekuk atau
celah dalam disebut fisura longitudinal mayor kedua hemifer saling
dihubungkan oleh suatu pita serabut lebar yang disebut korpus kolostrum.
Hemifer kanan berfungsi sebagai keterampilan, seni dan perasaan. Sedangkan

5
 hemifer kiri mengendalikan bahasa serta berkaitan dengan pemikiran
matematis atau logis (Mutaqqin, 2008).
c. Serebelum
Serebelum berada di otak belakang sebelah posterior batang otak.
Serebelum membantu mempertahankan keseimbangan dan bertanggung
jawab untuk respon otot rangka halus menghasilkan gerakan volunteer yang
baik dan terarah. Serebelum atau otak kecil juga berfungsi untuk mengontrol
gerakan cepat dan berulang yang diperlukan untuk aktivitas seperti mengetik,
bermain piano, dan mengendarai sepeda (Mutaqqin, 2008).
d. Batang otak
Batang otak tersusun dari pons, medulla oblongata, dan mensafalon (otak
tengah). Di batamg otak terdapat sel yang mengontrol fungsi sistem
kardiovaskuler dan pernafasan. Sepuluh dari dua belas saraf kranial yang
mengontrol fungsi saraf motorik dan sensorik mata, wajah, lidah, dan leher
keluar dari batang otak. Fungsi sekresi dan motorik saluran gastrointestinal
dan fungsi sensorik pendengaran dan pengecapan juga dikontrol oleh saraf
kranial (Mutaqqin, 2008).

3. Klasifikasi
Stroke hemoragik dapat diklasifikasikan menjadi:
a. Perdarahan intraserebral (PIS): Perdarahan primer yang berasal dari pembuluh
darah dalam parenkim otak.
b. Perdarahan subaraknoid (PSA): Suatu keadaan terdapatnya atau masuknya
darah kedalam ruangan subaraknoid karena pecahnya aneurisma atau sekunder
dari perdarahan intraserebral (Junaidi, 2011).

4. Etiologi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi:
a. Aneurisma berry, biasanya defek kongenital
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosclerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma
kemudian robek dan terjadi perdarahan.

6
 c. Aneurisma myocotik dari vasculitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan
menimbulkan perdarahan otak.
e. Rupture arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.

Faktor resiko stroke (Kowalak, 2013):

a. Hipertensi
b. Riwayat keluarga
c. Perokok dan alkoholisme
d. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
e. Peningkatan hematocrit (resiko infark serebral)
f. Obesitas, kolesterol tinggi
g. Penggunaan kontrasepsi oral (pil KB)

5. Patofisiologi
Wijaya. A. S dan Yessie M. P (2013) menyatakan bahwa otak sangat
tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen. Jika aliran
darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus, maka mulai
terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. kekurangan selama 1 menit dapat
mengarah pada gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Selanjutnya
kekurangan oksigen dalam jangka waktu yang lebih lama dapat menyebabkan
nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area nekrotik disebut infark.
Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia umum (karena
henti jantung atau hipotensi) atau hipoksia karena akibat proses anemia dan
kesukaran untuk bernafas. Stroke karena embolus dapat merupakan akibat dari
bekuan darah, udara, plaque, ateroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah
hemoragi maka faktor-faktor stroke adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler,
aneurisma serabut dapat terjadi ruptur dan dapat menyebabkan hemoragi.
Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan
infark sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan

7
 pertama sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan
intrakranial (TIK) dan kematian pada area yang luas. Prognosisnya tergantung
pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat terkena.
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam
arteri-arteri yang membentuk sirkulasi willisi ; arteri karotis interna dan sistem
vertebrobasilar dan semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah
ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit, atau terjadi infark atau kematian
jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi disuatu arteri tidak selalu menyebabkan
infark didaerah otak yang di perdarahi oleh arteri tersebut. Alasaannya adalah
bahwa mugkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai daerah tersebut. Proses
patologik yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi
didalam pembuluh darah yang memperdarahi otak.

6. Patway
Terlampir

7. Manifestasi Klinis
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke:
a. Daerah arteri serebri media
1) Hemiplegi kolateral, sering disertai hemianestesi
2) Hemianopsi homonym kolateral
3) Afasia bila mengenai hemisfer dominan
4) Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
b. Daerah arteri karotis interna
Serupa dengan bila mengenai arteri serebri media
c. Daerah arteri serebri anterior
1) Hemiplegi kolateral terutama ditungkai
2) Incontinentia urinae
3) Afasia atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena.
d. Daerah arteri posterior
1) Hemianopsi homonym kontralateral mungkin tanpa mengenai daerah
macula karena daerah ini juga diperdarahi oleh arteri serebri media
2) Nyeri talamik spontan

8
 3) Hemibalisme
4) Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
e. Daerah vertebrobasiler
1) Sering patal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
2) Hemiplegi alternans atau tetraplegi
3) Kelumpuhan pseudobulbal (disartri, disfagia, emosi labil)

8. Penatalaksanaan Medik
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
a. Menurunkan kerusakan iskemik serebral
Infark serebral terdapat kehilangan secara mantap inti cerebral jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselamatkan,
tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area
iskemik dengan memberikan O2 , glukosa dan aliran darah yang adekuat
dengan mengontrol/ memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta
tekanan darah.
b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30o menghindari flexi danrotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethasone.
c. Pengobatan
1) Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan
pada fase akut.
2) Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/embolik
3) Diuretika: untuk menurunkan edema serebral
d. Penatalaksanaan bedah
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa
penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luar.
Tindakan ini dilakukan dengan anastesi umum sehingga saluran pernafasan
dan control ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

9
9. Pemeriksaan Diagnostik
Wijaya. A. S dan Yessie M. P (2013) menyatakan bahwa pemeriksaan
diagnostik yang dilakukan pada pasien stroke, yaitu :
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan,
obstruksi arteri, oklusi/ruptur.
b. Elektro Encefalography (EEG)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak atau mungkin
memperlihat daerah lesi yang spesifik.
c. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan
dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat trombus serebral.
Klasifikasi parsial dinding, aneurisma pada perdarahan sub arachnoid.
d. CT-Scan (Computerized Tomography – Scaning)
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.
e. MRI
Menunjukan adanya tekanan abnormal dan biasanya ada trombosis, emboli dan
TIA (Transier Ischemic Attack), tekanan meningkat dan cairan mengandung
darah menunjukan hemoragi sub arachnoid/perdarahan intrakranial.
f. Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel
kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke,
menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari
massa yang meluas.
g. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pungsi Lumbal
Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA, sedangkan
tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total
meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses inflamasi.
2) Pemeriksaan darah rutin
Untuk mengindetifikasi kelainan sistemik yang dapat menyebabkan terjadi
stroke atau untuk melakukan pengobatan spesifik pada stroke. Pemeriksaan

10
 tersebut adalah kadar gula darah, elektrolit, haemoglobin, angka eritosit,
angka leukosit, KED, angka platelet, waktu protrombin, activated partial
thrombopalstin time, fungsi hepar dan fungsi ginjal.
3) Pemeriksaan kimia darah
Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai
250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.

10. Komplikasi
a. Infark serebri
b. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
c. Fistula caroticocavernosum
d. Epistaksis
e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.
b. Riwayat penyakit sekarang meliputi keluhan utama yang dijabarkan dengan
PQRST. Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. Kaji saat mulai timbul; apakah
saat tidur/ istirahat atau pada saat aktivitas, Bagaimana tanda dan gejala
berkembang; tiba-tiba kemungkinan stroke karena emboli dan pendarahan,
tetapi bila onsetnya berkembang secara bertahap kemungkinan stoke
trombosis, Bagaimana gejalanya; bila langsung memburuk setelah onset yang
pertama kemungkinan karena pendarahan, tetapi bila mulai membaik setelah
onset pertama karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari 24 jam
kemungkinan TIA, Observasi selama proses interview/ wawancara meliputi;
level kesadaran, itelektual dan memory, kesulitan bicara dan mendengar,
Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan visual.

11
 Pengkajian awal pasien stroke dapat dilakukan dengan:

c. Riwayat penyakit dahulu: Kaji ada atau tidaknya riwayat trauma kepala,
hipertensi, penyakit jantung, obesitas, DM, anemia, sakit kepala, polisitemia,
gaya hidup kurang olahraga, penggunaan obat-obat anti koagulan, dan aspirin
d. Riwayat penyakit keluarga: Kaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki
hipertensi ataupun diabetes militus.
e. Riwayat psikososial: Kaji keadaan ekonomi yang dapat mempengaruhi stabilitas
emosi dan pikiran pasien dan keluarga.
f. Pola-pola fungsi kesehatan:
1) Pola kebiasaan
Kaji apakah ada riwayat merokok, dan penggunaan alkohol.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Kaji adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan
muntah
3) Pola eliminasi
Kaji adanya inkontinensia urine dan pola defekasi biasanya terjadi konstipasi
akibat penurunan peristaltik usus
4) Pola aktivitas dan latihan
Kaji adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, dan mudah lelah
5) Pola tidur dan istirahat
Kaji apakah ada kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
6) Pola hubungan dan peran
Kaji adanya perubahan hubungan dan peran karena mengalami kesukaran
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

12
 7) Pola persepsi dan konsep diri
Kaji apakah pasien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
8) Pola sensori dan kognitif
Kaji adanya gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan
menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya
terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
9) Pola reproduksi seksual
Kaji apakah ada penurunan gairah seksual
10) Pola penanggulangan stress
Kaji apakah ada kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan
proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: Tingkat kesadaran terjadi penurunan kesadaran, dan tanda-
tanda vital: tekanan darah meningkat, nadi bervariasi.
Kaji nilai NIHSS (National Institute Health Stroke Scale), untuk mengetahui
tingkat keparahan stroke, dilakukan pada saat pasien pertama masuk dan pada
saat akan pulang untuk menggambarkan deficit neurologi pada pasien fase
akut. (Terlampir)
2) Leher dan kepala : bentuk kepala normal, wajah tampak asimetris yaitu
mencong ke salah satu sisi.
3) Thorax : suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan
4) Abdomen : penurunan peristaltik usus dan kadang terdapat kembung.
5) Neurologi
 Pemeriksaan pupil
 Pemeriksaan nervus cranialis: terdapat gangguan nervus cranialis I sampai
XII central.
 Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada
salah satu sisi tubuh.

13
  Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh
akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis
6) Inguinal, genetalia, anus : incontinensia atau retensio urine
7) Integument : Kulit tampak pucat, turgor kulit jelek, tanda-tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed
rest 2-3 minggu, kuku tampak clubbing finger, cyanosis
8) Ekstremitas : kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh

2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral,
oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret,
kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik, perubahan tingkat
kesadaran
c. Gangguan proses pikir berhubungan dengan kerusakan neurologis, hipoksia
akut
d. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan peningkatan
tekanan intrakranial
e. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan aphasia, agnosia
f. Gangguan Menelan berhubungan dengan aspirasi pneumonia, penurunan berat
badan, gangguan oral hygiene, penurunan intake makanan dan cairan
g. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan, gangguan
sensori persepsi, gangguan musculoskeletal, gangguan neuromuskuler,
intoleransi aktivitas
h. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive, kurang pengetahuan
terpaparnya zat pathogen, trauma atau injury, kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan, peningkatan paparan lingkungan terhadap
pathogen, penggunaan imunosupresan (steroid)
i. Kerusakan integritas kulit b/d hemiparesis, tirah baring lama
j. Resiko cedera berhubungan dengan penurunan luas lapang pandang,
penurunan sensasi rasa

14
k. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuscular,
menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan control otot/koordinasi.
l. Gangguan konsep diri citra tubuh berhubungan dengan perubahan persepsi

15
 3. Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1. Perubahan perfusi jaringan Hasil yang diharapkan: Cerebral Perfusion Promotion
otak berhubungan dengan  Tekanan Sistol dan Diastol dalam batas  Monitor TTV (Tekanan Darah)
perdarahan intraserebral, normal  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
oklusi otak, vasospasme, dan  Tidak ada ortostatik hipertensi kesimetrisan dan reaksi pupil
edema otak.  Komunikasi jelas  Monitor adanya diplobia dan pandangan kabur,
 Menunjukan Konsentrasi dan orientasi nyeri kepala
 Pupil seimbang dan reaktif  Monitor level kebingungan dan orientasi
 Bebas dari kejang  Monitor tonus otot pergerakan
 Tidak mengalami nyeri kepala  Monitor TIK dan respon neurologis
 Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
 Monitor status cairan
 Tinggikan kepala 15-30º

16
2. Gangguan proses pikir berhubungan Hasil yang diharapkan: Memory Training
dengan kerusakan neurologis,  Dapat mengingat informasi yang benar  Diskusikan bersama pasien dan keluarga tentang
hipoksia akut  Dapat mengingat peristiwa yang baru ataupun masalah-masalah ingatan yang dialami.
yang telah lama terjadi  Ajak pasien untuk mengenang kembali pengalaman-
 Dapat belajar keterampilan baru atau informasi pengalaman masa lalu klien yang tepat
baru  Orientasikan pasien ke lingkungan, tanggal, waktu,
 Tidak ada laporan terjadinya lupa peristiwa dan tempat, dan lain-lain.
 Dapat melakukan keterampilan yang telah  Simpan dan tempatkan barang-barang pada tempat yang
dimiliki sebelumnya sama
 Fungsi kognitif yang stabil  Hindari dari sensori yang berlebihan, berikan periode
 Tidak ada laporan mengenai kelemahan memori istirahat yang sering
 Tidak ada laporan mengenai menurunnya  Tanyakan kepada pasien mengenai peristiwa-peristiwa
kemampuan belajar yang baru terjadi
 Perlihatkan gambar-gambar kenangan klien
 Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam kelompok
program pelatihan memori
 Monitor perilaku pasien selama terapi
 Dorong pasien untuk menggunakan keterampilan-
keterampilan yang telah dipelajari sebelumnya

17
3. Gangguan Mobilitas Fisik
Factor yang berhubungan:
Ketidaknyamanan
Gangguan sensori persepsi
Gangguan musculoskeletal
Gangguan neuromuskuler
Intoleransi aktivitas
Karakteristik:
Keterbatasan kemampuan untuk
keterampilan motoric kasar
Keterbatasan kemampuan untuk
keterampilan motoric halus
Pergerakan yang tidak terkoordinasi
atau tidak terkontrol
Keterbatasan Range of Motion
Kesulitan memutar
Hasil yang diharapkan:
Memiliki ROM pada semua sendi secara penuh
Memiliki pergerakkan yang terkoordinasi
Dapat berputar tanpa asisten
Memiliki postur yang stabil selama melakukan ADL
Tidak memiliki pergerakan yang tidak terkontrol
Memiliki integritas kulit yang baik tanpa kebiruan
atau ruam
Dapat menunjukkan keterampilan motoric kasar
Dapat menunjukkan keterampilan motoric halus
18
Terapi latihan: kemampuan sendi
 Kolaborasi dengan terapi phisikal dalam perkembangan
dan pelaksanaan program latihan
 Kaji keluhan nyeri sebelum memulai latihan sendi
 Gunakan baju yang tidak ketat pada pasien
 Memotivasi latihan ROM aktif secara teratur dan
terjadwal
 Bantu pasein dalam merencanakan jadwal untuk latihan
ROM aktif
 Motivasi ambulasi, bila memungkinkan
Pemberian posisi
 Berikan obat kepada pasien sebelum pemberian posisi,
jika memungkinkan
 Tempatkan pasien di posisi terapeutik
 Minimalkan gesekan dan pergeseran ketika pemberian
posisi pada pasien
 Gunakan teknik log-roll
 Gunakan pijakan pada tempat tidur
 Tinggikan kepala dari tempat tidur, jika memungkinkan
 Berikan posisi kepada pasien sesuai dengan kondisi kulit
 Dekatkan barang-barang yang dibutuhkan pasien
 Ajarkan pasien dalam penggunaan alat-alat bantu
 Rujuk pasien ke tempat rehabilitasi
4. Hambatan mobilitas fisik b/d  Joint movement: active Exercise therapy: ambulation
hemipaesis, kehilangan  Mobility level 1. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan
keseimbangan, spastisitas dan  Self care: ADLs dan lihat respon pasien saat latihan
cedera otak  Transfer performance 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
Defenisi: keterbatasan pada Kriteria hasil : ambulasi sesuai dengan kebutuhan
pergerakan tubuha atau satu atau  Klien meningkat dalam aktivitas fisik 3. Bantu lien menggunakan tongkat saat berjalan dan
lebih ektermitas secara mandiri dan  Mengerti tujua dari peningkatan mobilitas cega cedera
terarah  Memverbalisasikan perasaan dalam 4. Ajarkan psien atau tenaga kesehatan lain tentang
meningkatkan kekuatan dan kemampuan teknik ambulasi
berpindah 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Memperagakan alat bantu geral (walker) 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
7. Damping dan bantu pasien saaat mobilisasi
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
9. Ajarakn pasien bagaimana mengubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

19
4. Implementasi Keperawatan
Merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan
berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah di
rencanakan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal, di
anataranya bahaya fisik dan perlindungan kepada pasien, tekhnik
komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-
hak pasien tingkat perkembangan pasien pasien. Dalam tahap pelaksanaan,
terdapat dua tindakan, yaitu tindakan diagnostik, mandiri, edukasi dan
kolaborasi. (Hidayat, 2012).

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap terakhir proses keperawatan dengan cara menilai
sejauh mana perawat harus memiliki pengetahuan dan kemampuan untuk
memahami respon terhadap intervensi keperawatan, kemampuan
menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang di capai, serta kemampuan
dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil. Tahap
evaluasi ini terdiri atas dua kegiatan, yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi proses di lakukan selama proses perawatan berlangsung atau menilai
respon pasien, sedangkan evaluasi hasil di lakukan atas target tujuan yang di
harapkan (Hidayat, 2012)

20
 DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda Nurarif, Hardhi Kusuma. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Yogyakarta : Mediaction

M. Clevo Rendy, Margareth TH. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan
Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika.

Marilynn E. Dongoes, Dkk. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Mary DiGiulio, Dkk. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Rapha

Publishing

Rohman Nikmatur & Walid Saiful. 2012. Buku Ajar Proses Keperawatan Teori &
Aplikasi. Yogyakarta : Ar-Ruzz Media.

https://upload.wikimedia.org

https://www.google.com/search?q=sirkulus+willisi&safe=strict&client=firefox-

21