g.

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : - Perdarahan intraserebral Gangguan perfusi jaringan serebral
DO :
penyempitan pada lakuner
a. Keadaan umum klien tampak sakit berat.
aliran darah tersumbat
b. Kesadaran somnolent GCS 10 (E2M4V4).
c. Terpasang NGT sambung bag CMS warna eritrosit menggumpal
kecoklatan.
menumpuk dan merusak endotel
d. Terpasang oksigen 6 ltr/menit via Binasal.
endotel menjadi bocor
e. Pernafasan : 30 kali/menit, cepat dan
dangkal. cairan plasma keluar
f. Slym banyak keluar lewat Mayotube.
edema serebral
g. Terdengar adanya rochi dan rales.
menekan jaringan sekitar
h. Tekanan Darah : 1200/70 mmHg.
i. Suhu : 38,40 C/axilla kanan. peningkatan TIK
j. Nadi : 98 kali/menit, teratur, kuat.
Gangguan perfusi jaringan serebral
k. Ekstremitas teraba dingin.
l. Capillary refill time (CRT) > 3 detik.
2 DS :- Penurunan suplai O2 ke saluran otak Ketidak efektifan bersihan jalan
DO :
Kelemahan otot-otot pernapasan untuk
a. Terpasang oksigen 6 ltr/menit via Binasal.
ventilasi
b. Pernafasan : 30 kali/menit, cepat dan
dangkal. Produksi sputum terakumulasi

c. Slym banyak keluar lewat Mayotube.

Jalan napas penuh dengan sekret
d. Terdengar adanya rochi dan rales.
e. Tekanan Darah : 1200/70 mmHg. Reflek batuk menurun
f. Suhu : 38,40 C/axilla kanan.
Sputum tidak bisa dikeluarkan
g. Nadi : 98 kali/menit, teratur, kuat.
h. Ekstremitas teraba dingin. Ketidak efektifan bersihan jalan napas
Capillary refill time (CRT) > 3 detik

3 DS : - Penurunan suplay darah dan oksigen ke Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
DO : jaringan otak

a. Tampak edema pada ektremitas bawah

kanan-kiri (daerah maleolus dan dorsum
pedis).
b. Kulit teraba dingin, tektur kulit kering.
Lokasi Arteri vertebrobasilaris
Penurunan fungsi N X(Vagus) & N IX
(Glasopharingeus)
 c. Hb : 8,0 g/uL. Proses mengunyah & menelan terganggu
d. Ht : 23,4 %
Refluks
e. Eritrosit : 2,08 juta/uL.
f. Klien pada tanggal 6 Juli 2016 transfusi Disfagia
PRC 2 labu golongan darah B+.
Intake nutrisi kurang
g. Terpasang NGT CMS berwarna
kemerahan.
4 DS :- Aterosklerosis Resiko Tinggi Infeksi
DO :
Penyempitan lumen arteri
a. Terpasang NGT dan foley kateter.
b. Terpasang tracheostomy tube (TT). Aliran darah serebral berkurang
c. Leukosit : 11.04 10^3/uL.
Hipoperfusi
d. Hitung Jenis :
Basofil : 0,0 %, Ischemia serebral
Monosit : 3,0 %,
Infark serebral
Limfosit : 12,0 %,
Eusinofil : 5,0 %, Kehilangan fungsi otak
Neutrofil Segmen : 80,0 %.
e. Suhu : 37,60 C/axilla kanan. Eliminasi terganggu (inkontinensia)
 Penurunan reflek batuk

Pemasangan Alat

Port of entry mikroorganisme

5 DS : Penurunan Suplay darah dan oksigen ke Defisit Perawatan Diri

DO : otak
a. Kesadaran apatis GCS 10 (E2M4V4).
b. Wajah dan bibir tampak asimetris. Lokasi arteri serebri media
c. Ada parese/kelemahan pada ektremitas
kanan atas dan bawah. Disfungsi N XI (Assesorius)
d. N XI : Klien tidak mampu melawan
tahanan pada bahu dan tidak mampu Penurunan fungsi motorik anggota gerak
mengangkat bahu dan tidak mampu muskuloskletal
melawan tahanan secara berlawanan pada
pipi saat disuruh menoleh kanan dan ke Kegagalan menggerakkan anggota tubuh
kiri.
e. Kekuatan motorik 1 2
1 2
f. ROM tidak mampu.
h. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan diotak
dan edema otak.
2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunnya
reflek batuk dan menelan.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
kurang akibat dari kelemahan otot mengunyah dan menelan.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan perifer.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan fungsi motorik tubuh.
i. Rencana Keperawatan pada klien

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1 Gangguan perfusi jaringan serebral NOC: perfusi jaringan NIC : Perawatan sirkulasi
berhubungan dengan perdarahan cerebral. Peningkatan perfusi jaringan
diotak dan edema otak. Setelah dilakukan otak
tindakan keperawatan Aktifitas :
selama 5 x 24 jam 1. Monitor status neurologik 1. mengetahui kecenderungan tingkat
perfusi jaringan kesadaran dan potensial
adekuat dengan kriteria peningkatan TIK dan mengetahui
: lokasi. Luas dan kemajuan
Perfusi jaringan yang kerusakan SSP
adekuat didasarkan 2. monitor status respitasi 2. Ketidakteraturan pernapasan dapat
pada tekanan nadi memberikan gambaran lokasi
perifer, kehangatan kerusakan/peningkatan TIK
kulit, urine output yang 3. monitor bunyi jantung 3. Bradikardi dapat terjadi sebagai
adekuat dan tidak ada akibat adanya kerusakan otak.
 gangguan pada 4. letakkan kepala dengan 4. Menurunkan tekanan arteri dengan
respirasi posisi agak ditinggikan dan meningkatkan drainase &
dalam posisi netral meningkatkan sirkulasi
5. kelola obat sesuai order 5. Pencegahan/pengobatan penurunan
berikan Oksigen sesuai indikasi TIK
6. Menurunkan hipoksia
2 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Pantau dan catat tanda-tanda 1. Takhipnea, pernafasan dangkal
berhubungan dengan menurunnya tindakan keperwatan vital klien tiap 2 – 4 jam. dan gerakan dada tidak simetris
reflek batuk dan menelan. dalam waktu 2 x 24 jam sering terjadi karena
jalan nafas efektif, ketidaknyamanan gerakan
dengan kriteria : dinding dada dan atau cairan
a. Klien tidak tampak paru.
sesak. 2. Lakukan postural drainage 2. Marangsang batuk dan
b. Respirasi teratur. sesuai indikasi. pembersihan jalan nafas mekanik
c. Ronchi dan rales pada klien yang tidak mampu
hilang dan suara melakukan batuk efetif.
tambahan lainnya. 3. Berikan posisi head up 30- 3. Memudahkan ekspansi paru.
d. Batuk berkurang 400.
s/d hilang.
 e. TD : dalam batas 4. Berikan 4. Membantu untuk mengencerkan
normal (100- humidifikasi/nebulezer. dahak yang kental.
150/60-70 mmHg). 5. Lakukan suctioning sesuai 5. Membantu mengeluarkan dahak
f. RR dalam batas kebutuhan. secara efektif.
normal (12-25 6. Berikan oksigen sesuai 6. Memenuhi kebutuhan oksigen
kali/mnt). kebutuhan ( 3 ltr/mnt). tubuh.
g. Nadi teratur (70-80 7. Kolaborasi dokter : 7. Mengencerkan dahak yang susah
kali/mnt). Pemberian mukolitik. dikeluarkan.
h. Akral hangat.
3 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan 1. Tentukan kemampuan klien 1. Untuk menetapkan jenis makanan
berhubungan dengan intake yang tindakan keperawatan dalam mengunyah , menelan yang akan diberikan pada klien.
kurang akibat dari kelemahan otot dalam waktu 2 x 24 jam dan reflek batuk.
mengunyah dan menelan. kebutuhan nurtisi klien 2. Berikan posisi kepala lebih 2. Agar klien meudah menelan
terpenuhi, dengan tinggi pada waktu makan dan karena pengaruh gaya gravitasi.
kriteria : sesudah makan.
a. Kadar Hb dan 3. Letakkan makanan pada 3. Memberikan stimulasi sensori
albumin klien dalam daerah mulut yang tidak (termasuk rasa kecap) yang dapat

batas normal. terganggu. mencetuskan usaha untuk menelan

b. Tekstur kulit bagus. dan meningkatkan asupan.

 4. Makanan lunak/bubur mudah
4. Berikan makanan dan latih untuk mengendalikannya didalam
klien makan yang lembut mulut dan menurunkan resiko
(bubur) melalui mulut dan terjadinya aspirasi.
secara perlahan pada
lingkungan yang tenang. 5. Menjamin pemenuhan nutrisi
5. Berikan makanan melalui sesuai kebutuhan klien.
NGT sesuai jadwal ( 6
kali/hari). 6. Membantu mempertahankan

6. Berikan makanan ekstra kadar albumin klien.

protein melalui NGT. 7. Menghitung kebutuhan kalori

7. Kolaborasi : ahli gizi. secara tepat sesuai kebutuhan

klien.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan NOC : Risk Control NIC : Cegah infeksi
dengan penurunan pertahanan perifer Setelah dilakukan 1. Mengobservasi & 1. Onset infeksi dengan system imun
tindakan keperawatan melaporkan tanda & gejala diaktivasi & tanda infeksi muncul
selama 3 x 24 jam klien infeksi, seperti kemerahan,
tidak mengalami hangat, rabas dan
infeksi kriteria: peningkatan suhu badan
a. Klien bebas dari 2. mengkaji suhu klien 2. Klien dengan netropeni tidak
tanda-tanda infeksi netropeni setiap 4 jam, memproduksi cukup respon
b. Klien mampu melaporkan jika temperature inflamasi karena itu panas
menjelaskan lebih dari 380C biasanya tanda & sering
tanda&gejala merupakan satu-satunya tanda
infeksi. 3. Menggunakan thermometer 3. Nilai suhu memiliki konsekuensi
elektronik atau merkuri yang penting terhadap pengobatan
untuk mengkaji suhu yang tepat
4. Catat dan laporkan nilai 4. Nilai lab berkorelasi dgn riwayat
laboratorium klien & pemeriksaan fisik utk
memberikan pandangan
menyeluruh
 5. Kaji warna kulit, 5. Dapat mencegah kerusakan kulit,
kelembaban kulit, tekstur kulit yang utuh merupakan
dan turgor lakukan pertahanan pertama terhadap
dokumentasi yang tepat mikroorganisme
pada setiap perubahan 6. Fungsi imun dipengaruhi oleh
6. Dukung untuk konsumsi diet intake protein
seimbang, penekanan pada
protein untuk pembentukan
system imun

5 Defisit perawatan diri berhubungan Setelah dilakukan a. Bantu perawatan diri klien : a. Kebutuhan klien akan aktifitas
dengan penurunan fungsi motorik tindakan keperawatan mandi, hygine mulut, sehari-hari : kebersihan
tubuh dalam waktu 1 x 24 jam genetalia, rambut, kulit. tubuh/personal hygiene, makan,
kebutuhan sehari-hari minum dan eliminasi tetap terpenuhi
klien terpenuhi. dan klien merasa aman.
b. Bantu perawatan diri :
- Ganti pakaian klien setelah
mandi dan pakaikan yang
nyaman.
c. Bantu perawatan diri :
toiletting BAB dan BAK.
 j. Tindakan Keperawatan /Implementasi Keperawatan

Tanggal Jam No. DK Implementasi Nama

01/09/2019 08.00 5 Memandikan klien di TT, mengganti baju klien, mengganti alat tenun dan Nora
merapikan TT.
08.10 1 Melakukan postural drainage dan memberikan posisi head up.
08.20 1 Melakukan suctioning.
09.00 1 Mengobservasi bunyi nafas klien.
11.00 3&5 Mengobservasi tanda-tanda vital klien :
 TD : 110/60 mmHg, lengan kanan.
 Suhu : 37,6 0 C/axilla kanan.
 Respirasi : 34 kali/menit, dangkal dan cepat.
 Nadi : 96 kali/menit, teratur dan denyutan penuh.
11.50 2&4 Memberikan th/ manitol 150 cc via infusan, brainact 1 amp I.V, neurosanbe 1 amp
I.V, dexketoprofen 1 amp I.V, dan valisanbe 1 amp I.V.
11.55 2,4,5 Mengosongkan urine.
12.00 4 Melakukan suctioning.
12.15 Melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik.
02/09/2019 08.00 1,2,3,4,5 Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital klien : Nora
  Keadaan umum klien tampak sakit berat, kesadaran somnolent, tidak sesak,
akral teraba hangat, edema pada ektemitas bawah masih ada, terpasang oksigen
6 ltr/mnt via Binasal, terpasang NGT sambung bag CMS warna kecoklatan dan
foley kateter.
 Tekanan darah : 120/70 mmHg, lengan kanan.
 Suhu : 38,80C/axilla kanan.
 Nadi : 88 kali/menit, teratur, denyutan kuat.
 RR : 18 kali/menit.
08.10 3 Memberikan th/ manitol 150 cc drip infusan, brain act 1 amp I.V, neurosanbe 1
amp I.V.
09.45 1,2,3,4,5 Melakukan suctioning
11.00 3 Melakukan bilas lambung AP 100 cc via NGT
k. Evaluasi Keperawatan

Tanggal DK Evaluasi Nama

01/09/2019 1 S:- Nora
O:
 Klien tampak sakit berat.
 Kesadaran somnolent..
 Ada retraksi dada dan nafas cuping hidung.
 Akral teraba dingin
 Terdengar ronchi dan rales.
 Terpasang oksigen 6 ltr/mnt via Binasal.
 TD : 110/60 mmHg, lengan kanan.
 Respirasi : 34 kali/menit, dangkal dan cepat.
 Nadi : 96 kali/menit, teratur dan denyutan penuh.
 Terpasang NGT sambung bag CMS ada warna kecoklatan.
A : gangguan perfusi jaringan serebral
P : Intervensi tetap dilanjutkan untuk menjaga perfusi otak optimal.

2 S:- Nora
O:
  Ada retraksi dada dan nafas cuping hidung.
 Akral teraba dingin
 Terdengar ronchi dan rales.
 Terpasang oksigen 6 ltr/mnt via Binasal.
 Melakukan suctioning slym banyak bercampur darah dari mulut.
A : Masalah bersihan jalan tidak efektif.
P : Intervensi dilanjutkan untuk menjaga bersihan jalan napas pasien.

3 S :- Nora
O:
 Pasien masih puasa karena CMS berwarna kecoklatan.
 Klien muntah darah.
 Edema pada ektremitas bawah daerah maleolus dan dorsum pedis masih ada.
 Turgor kulit masih kurang.
A : Nutrisi klien belum terpenuhi.
P : Intervensi dilanjutkan.
4 S:- Nora
O:
 Klien tampak segar dan lingkungan tampak bersih dan nyaman.
 Daerah genital klien bersih.
 A : Klien masih mengalami defisit perawatan diri.
P : Intervensi dilanjutkan.

12/7/2016 1 S:- Nora

O:
 Keadaan umum klien tampak sakit berat .
 Kesadaran apatis.
 Tidak sesak.
 Akral teraba hangat.
 Terpasang oksigen 3 ltr/mnt via Binasal.
 Tekanan darah : 120/70 mmHg, lengan kanan.
 Suhu : 36,80C/axilla kanan.
 Nadi : 88 kali/menit, teratur, denyutan kuat.
 RR : 18 kali/menit.
 Tidak terdengar rochi maupun rales.
A : gangguan perfusi jaringan serebral.
P : Intervensi di lanjutkan.

3 S :- Nora
O:
  Pasien masih puasa
 Terpasang NGT sambung bag CMS warna kecoklatan
 Edema pada ektemitas bawah masih ada.
A : Nutrisi klien belum terpenuhi.
P : Intervensi dilanjutkan