Sub Kategori: Sirkulasi

1) Perfusi perifer tidak efektif ( D. 0009 )

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi perifer tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan : A. Perfusi A. Manajemen Asam Basa
A. Hiperglikemia jaringan : Perifer 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
B. Penurunan konsentrasi dipertahankan pada … di 2. Posisikan klien untuk mendapatkan
hemoglobin tingkatkan pada …. ventilasi adekuat
C. Kekurangan volume 1. Pengisian kapiler jari 3. Pertahankan kepatenan akses selang IV
cairan deviasi ringan atu 4. Monitor gas darah arteri (ABGs), level
D. Penurunan aliran arteri tidak ada deviasi dari serum, serta urine elektrolit jika
dan atau vena kisaran normal diperlukan
2. Pengisian kapiler jari 5. Monitor penyebab poptensial sebelum
DO: kaki deviasi ringan atu memberikan perawatan
A. Pengisian kapiler lebih dari 3 tidak ada deviasi dari ketidakseimbangan asam basa, dimana
detik kisaran normal kana lebih efektif merawat penyebabnya
B. Akral teraba dingin 3. Suhu kulit ujung kaki daripada mengelola ketidak
C. Warna kulit pucat dan tangan deviasi seimbangannya.
D. Turgor kulit menurun ringan atu tidak ada 6. Tentukan patologi yang dibutuhkan
E. Edema deviasi dari kisaran untuk mengarahkan intervensi versus
normal yang membutuhkan perawatan
4. Kekuatan denyut pendukung
brakhialis (kanan) 7. Monitor komplikasi dari koreksi yang
deviasi ringan atu dilakukan terhadap ketidakseimbangan
tidak ada deviasi dari asam basa (Misalnya, penurunan dalam
kisaran normal respiratori alkalosis klinik karena
5. Kekuatan denyut metabolik asidosis )
brakhialis (kiri) deviasi 8. Monitor pengelolaan yang mencampur
ringan atu tidak ada asam basa (Misalnya alkalosis
deviasi dari kisaran respiratorik dan Metabolik asidosis
normal primer)
6. Edema perifer ringan 9. Monitor penentuan pengangkutan
atau tidak ada oksigen ke jaringan
7. Nekrosis tidak ada 10. Monitor adanya gejala kegagalan napas
8. Muka pucat tidak ada 11. Monitor konsunsi oksigen jika tersedia
9. Kelemahan otot tidak 12. Monitor intake dan outputmonitor
ada kehilangan asam (misalnya, muntah,
10. Kerusakan kulit tidak deuresis,pengeluaran orogastrik, diare)
ada 13. Monitor status neurologi
11. Rubor tidak ada 14. Sediakan dukungan ventilasi mekanik
jika memang dibutuhkan
B. Status 15. Sediakan hidrasi adekuat
sirkulasi dipertahankan 16. Berikan pengobatan sesuai yang
pada … di tingkatkan pada diresepkan dengan cara yang tepat
…. 17. Sedasikan klien untuk menurunkan
1. Tekanan nadi tidak hiperventilasi dengan cara yang tepat
ada deviasi dari 18. Atasi demam dengan tept
kisaran normal 19. Berikan terapi oksigen dengan tepat
2. PaO2 tidak ada
deviasi dari kisaran B. Monitor Asam Basa
normal 1. Catat nilai PCO2 dan HCO2
3. PaCO2 tidak ada 2. Periksa kecenderungan hubungan
deviasi dari kisaran serum dengan kecenderungan PCO2
normal dan HCO2 untuk mrnentukan apakah
4. Saturasi oksigen tidak asidosis atau alkalosis terkompensasi
ada deviasi dari atau tidak terkompensasi
kisaran normal 3. Catat apakah kompensasi tersebut
5. Urin output tidak ada adalah pulmonar, metabolis atau
 deviasi dari kisaran fisiologis
normal 4. Identifikasi kemungkinan penyebab
6. Capillary refill tidak sebelum mengobati ketidakseimbangan
ada deviasi dari asam basa karna hal ini lebih efektif
kisaran normal mengobati etiologi daripada mengelola
7. Suara napas ketidakseimbangan
tambahan tidak ada 5. Monitor penyebab asidosis metabolik
8. Wajah pucat tidak ada 6. Monitor tanda dan gejala kelebihan
9. Penurunan suhu kulit HCO2 dan alkalosis metabolik
tidak ada 7. Monitor penyebab alkalosis metabolik
10. Pitting edema tidak 8. Monitor tanda dan gejala turunnya nilai
ada PaCO2 dan alkalosis respiratorik
9. Monitor penyebab alkalosis respiratori
C. Perfusi 10. Monitor tanda dan gejala kelebihan
jaringan : Seluler PaCO2 dan asidosis respirastorik
dipertahankan pada … di 11. Monitor kemungkinan penyebab
tingkatkan pada …. asidosis respiratorik
1. Saturasi 12. Bandingkan kondisi saat ini dengan
oksigen tidak ada sebelumnya untuk mendeteksi adanya
deviasi dari kisaran perbaikan dan penurunan kondisi klien
normal 13. Mulai dan / atau ubah perawatan medis
2. Keseimbanga untuk mempertahankan parameter klien
n cairan deviasi ringan dalam batas yang di perintahkan oleh
atau tidak deviasi dari dokter, menggunakan protokol yang
kisaran normal ada.
3. Irama jantung
tidak ada deviasi dari C. Resusitasi neonatus
kisaran normal 1. Evaluasi ketiadaan respon pasien untuk
4. Keseimbanga menentukan tindakan yang tepat
n elektrolit dan asam 2. Panggil bantuan jika tidak ada
basa tidak ada deviasi pernapasan atau pernapasan tidak
dari kisaran normal normal dan tidak ada respon
5. Waktu 3. Lakukan langkah-langkah RJP
pengisian kapiler tidak 4. Pastikan perawatan post henti jantung
ada deviasi dari terorganisior
kisaran normal 5. Tawarkan anggota keluarga untuk hadir
6. Output urin selama tindakan resusitasi ketika
tidak ada deviasi dari merupakan kepentingan terbaik bagi
kisaran normal pasien
7. Muntah tidak 6. Beri dukungan pada anggota keluarga
ada yang hadir dalam tindakan resusitasi
8. Penurunan 7. Dokumentasi urutan tindakan
tingkat kesadaran
tidak ada D. Manajemen sensasi perifer
9. Kulit dingin 1. Monitor adanya penekanan dari gelang,
dan pucat tidak ada alat-alat medis dan pakaian
2. Gunakan alat yang dapat mengurangi
D. Tanda – penekanan
tanda vital dipertahankan 3. Lindungi tubuh dari perubahan suhu yang
pada … di tingkatkan pada ekstrim
…. 4. Imobilisasi kepala, leher dan punggung
1. Suhu tubuh deviasi dengan tepat.
ringan atau tidak ada 5. Monitor kemampuan BAB dan BAK
deviasi dari kisaran 6. Berikan obat – obatan dengan tepat.
normal E. Pemasangan infus
2. Irama jantung ringan 1. Verifikasi instruksi untuk terapi IV
atau tidak ada deviasi 2. Beritahukan keluarga pasien mengenai
dari kisaran normal prosedur
3. Tingkat pernapasan 3. Pertahankan teknik aseptic dengan
deviasi ringan atau seksama
tidak ada deviasi dari 4. Identifikasi apakah pasien memiliki
kisaran normal masalah pembekuan atau
4. Irama pernapasan mengkonsumsi obat yang
deviasi ringan atau mempengaruhi pembekuan darah
tidak ada deviasi dari 5. Tempatkan pasien dalam posisi
kisaran normal terlentang
5. Tekanan nadi deviasi
ringan atau tidak ada F. Terapi intravena
deviasi dari kisaran 1. Verifikasi instruksi untuk terapi IV
normal 2. Beritahukan keluarga pasien mengenai
6. Kedalaman inspirasi prosedur
devasi ringan atau 3. Pertahankan teknik aseptic dengan
tidak ada deviasi dari seksama
kisaran normal 4. Lakukan prinsip 7 benar sebelum
memulai infus atau pengobatan
5. Seleksi dan siapkan IV pompa infus
sesuai indikasi
6. Spike container dengan selang yang
tepat
7. Berikan cairan IV pada suhu ruang
kecuali bila diperintahkan
8. Identifikasi apakah pasien mendapatkan
pengobatan yang cocok dengan
instruksi medik
9. Monitor tanda vital
10. Bilas saluran intravena antara
pemberian cairan yang tidak cocok satu
dengan yang lain
11. Catat asupan dan output dengan tepat
12. Monitor tanda dan gejala yang berkaitan
dengan phlebitis infus dan infeksi lokal
13. Dokumentasikan tindakan yang
dilakukan
14. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan
umum

G. Manajemen elektrolit/cairan
1. Pantau adanya tanda dan gejala
overhidrasi yang memburuk atau
dehidrasi
2. Timbang berat badan harian dan pantau
gejala
3. Berikan cairan
4. Jaga infus intra vena yang tepat,
transfuse darah, terutama jika tidak diatur
dengan pompa.
5. Jaga pencatatan intake dan output yang
akurat
6. Batasi cairan yang sesuai
7. Monitor tanda-tanda vital
8. Monitor respon klien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
9. Amati membrane bukal klien, sclera, dan
kulit terhadap indikasi perubahan cairan
dan keseimbangan cairan ( misalnya
kekeringan, sianosis dan jaundice)
10. Konsultasikan dengan dokter jika tanda
dan gejala ketidak seimbangan cairan
dan atau elektrolit menetap atau
memburuk
11. Lakukan tindakan-tindakan untuk
mengontrol kehilangan elektrolit yang
berlebihan ( Misalnya dengan
mengistrahatkan usus atau pemberian
 antipiretik ) yang sesuai.
12. Lakukan tindakan- tindakan untuk
mengistrahatkan saluran cerna
13. Monitor kehilangan cairan (misalnya
perdarahan, muntah, diare, keringat, dan
takipnea )

H. Manajemen Cairan
1. Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien.
2. Hitung atau timbang popok dengan baik
3. Jaga in take/asupan yang akurat dan
catat autput pasien
4. Monitor tanda-tanda vital pasien
5. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
6. Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan kalori
harian
7. Berikan terapi UV seperti yang
ditentukan
8. Monitor status gizi
9. Berikan cairan dengan tepat
10. Berikan deuretik yang diresepkan
11. Monitor reaksi pasien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
12. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan menetap dan memburuk

I. Monitor tanda-tanda vital

1. Monitor nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
2. Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara terus
menerus dengan tepat
3. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertemi
4. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
5. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
6. Identifikasi penyebab kemungkinan
perubahan tanda-tanda vital
7. Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk
perolehan data pasien

J. Pengecekan luka
1. Periksa kulit dan amati warna,
kehangatan , bengkak, pulsasi, tekstur,
edema
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor ruam dan lecet kulit
4. Dokumentasikan perubahan membrane
mukosa
5. Lakukan langkah-langkah untuk
mencegah kerusakan yang lebih lanjut
6. Ajarkan pada keluarga/pemberi asuhan
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit
dengan tepat