FASILITASI

PENGKAJI ANALISA RENPR TERIMA BAD SIAPKN RAWAT BANTU PEMBER

NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM MAKAN MINUM
AN DATA A PBM MAKING ALAT GV KATETER AMBULASI IAN O2
PO

MELA
FASILITASI PERSIAPA
KUKA MELATI
LINGKUNG MASASE N MEMASAN
N KOMPRES UKUR H
BANTU AN YG AREA PEMERIKS ATUR POSISI G
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM PERSO HANGAT/D ANTROPOM PASIEN
BAB BAK MENDUKU TUBUH YG AAN PASIEN SATURASI
NAL INGIN ETRI MAKAN
NG TERTEKAN DIAGNOST O2
HYGIE SENDIRI
ISTIRAHAT IK
NE

Ket: Mengetahui,

isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu

M: jika dikerjakan Mandiri

P: jika dikerjakan dengan dibantu

O: jika hanya mengamati tindakan (……………………………………………….)

MELAKUKA
SIAPKAN BERI BERI
N BERI OBAT BERI OBAT BERI OBAT BERI OBAT
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM PASIEN OBAT BERI OBAT IC SKIN TEST OBAT
PEREKAMA SL IV IM SC
PULANG ORAL TOPIKAL
N EKG
 ASSES GUNAKAN
EVALUASI MENERA
KAJI MENT PELAYAN BHS YG TERAPKAN TERAPKAN GUNAKAN
ASKEP LAPORKAN PKAN
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM RESPON PASIEN AN DGN MUDAH PRINSIP 6 PRINSIP HAND APD SSI
BERSAMA INDISDEN ETIKA
PASIEN DGN 5 CARING DIMENGER SKP HYGIENE INDIKASI
PK II BATUK
S TI

Ket: Mengetahui,

isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu

M: jika dikerjakan Mandiri

P: jika dikerjakan dengan pendampingan

O: jika hanya mengamati tindakan (……………………………………………….)

 BERI RAWAT LATIH
MOBILIS BALANCE OBAT GANTI
NUTRISI BHD MENJELANG BATUK HUKNAH
ASI CAIRAN PEREKTAL PAKAIAN
VIA NGT AJAL EFEKTIF

DOKUME
PASAN
SIAPKA SIAPKAN NTASI PD
G MANAJEMEN BLADDER MANAJEMEN GRAFIK
UKUR TTV N PX PX FOTO FORM
KATET MUAL MUNTAH TRAINING NYERI TTV
USG RO KURVE
ER
HARIAN

Pembuat Log book

(……………………………………………….)

PSG
MELAKU
BERI INFUS AFF LAPOR
BERI OBAT BERI CAIRAN KAN AMBIL
OBAT TANPA AFF INFUS KATETE KONDISI PX
MATA/ TH PARENTERAL NEBULIZE SAMPEL LAB
SUPP PENYUL R PADA PK II
R
IT
 GUNAK GUNAKAN
KAJI DOKUME KUMPUL
BUANG AN EDUKASI HASIL
KEBUTU NTASIKA DATA KUMPUL
SAMPAH SPILL MANAJEMEN PX & PENELITIAN
HAN N DI RM INDIKAT DATA
SSI KIT SSI LINEN KELUARG DALAM
BELAJA KEB. OR PENELITIAN
STANDAR STAND A PEMBERIAN
R PX BELAJAR MUTU
AR ASKEP

Pembuat Log book

(……………………………………………….)
 TERIMA BERI RAWA RAWAT
PENGKAJ ANALISA RENP DX KEP PBM/SC/S BAD RAWAT FASILITASI PEMBERI NUTRIS RESUSITA T
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM IAN DATA RA MAKING KATETER MINUM PO AN O2 I VIA SI JENAZ MENJELANG
PT NGT AH AJAL

FASILITA BANTU PERSIAP PASAN SIAPK

SI PERSONA KOM AN PX ANTROPO ATUR PASANG MANAJE G ALAT SIAPKAN AN PX MANAJEMEN
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM ISTIRAHA L PRES DIAGNOS METRI POSISI UKUR TTV KATETER MEN SATUR PX USG FOTO NYERI
MUNTAH ASI
T HYGIENE TIK RO

Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat L
M : jika dikerjakan Mandiri
P: jika dikerjakan dengan pendampingan
O : jika hanya mengamati tindakan (……………………………………………….) (…………………………

LAPOR EVAL
BERI BERI BERI UASI
BERI BERI OBAT OBAT BERI CAIRAN NEBULIZE AMBIL KONDI KAJI ASKEP ASSESMENT
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM OBAT SC OBAT IC TOPIK MATA/ OBAT PARENTE R PSG INFUS SAMPEL SI PX RESPON BERSA PASIEN DGN
AL TH SUPP RAL LAB PADA PASIEN MA 5S
PK II PK II
 GUNA
MENERA BUANG KAN KAJI DOKUME KUMPUL GUNAKAN HASIL
PKAN SAMPAH SPILL MANAJE KEBUTUH NTASIKA EDUKASI KUMPUL DATA DATA PENELITIAN DLM SUCTI RAWAT
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM ETIKA SSI KIT MEN AN N DI RM KELUARG INDIKATOR PENELITI PEMBERIAN ON INKUBATOR
SSI LINEN BELAJAR KEB. A MUTU
BATUK STANDAR STAN PX BELAJAR AN ASKEP
DAR

Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat L
M : jika dikerjakan Mandiri
P: jika dikerjakan dengan pendampingan
O : jika hanya mengamati tindakan (……………………………………………….) (…………………………

BANTU RAWAT DISCHAR

RAWAT
RAWAT BERI MONITOR PERNAPA PASIEN
RAWAT RAW
MONITOR PASA BERI
PASIEN PASANG RESIKO SAN DG SESUD GE
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM TALI AT SESUDAH
STOMA KULIT NGT
TRANSFU PERDARA RESIKO
AH PLANNIN
NG TRANSFUSI
PUSAT OPERASI SI DARAH HAN PERDARAHAN AMBU OPERA G NGT DARAH
BAG SI

PENCATA MONITO
RAWAT DISCHAR OBSE TAN & AMBIL ASPIRASI PSG PSG NGT R AFF
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM GE
PX POST PLANNIN RVASI PELAPOR SAMPEL HEMATO INFUS TANPA SIAPKAN AFF TRANSFU HAEC KUMBAH
PX DGN PUNCTIE DRAIN LLAMBUNG
OP G SYOK AN TB, KULTUR M PENYULIT PENYULIT SI&KOM TING
MDR P DARAH
Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat L
M : jika dikerjakan Mandiri
P: jika dikerjakan dengan pendampingan
O : jika hanya mengamati tindakan (……………………………………………….) (…………………………

INTERPR
ETASI PENELITI
DATA
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM INDIKAT PENDAM
PING
OR
MUTU

NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM

Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat L
M : jika dikerjakan Mandiri
P: jika dikerjakan dengan pendampingan
 MOBILI BALANC
E
OBAT GANTI
HUKNAH PEREKT PAKAIAN GANTI
SASI CAIRAN AL POPOK

BERI
GRAFIK SIAPKAN BERI OBAT BERI OBAT BERI
PASIEN OBAT
TTV PULANG VIA IV OBAT IM
ORAL
OGT

Pembuat Log book

(……………………………………………….)

PELAY GUNAKA
N BHS TERAPK LAPORK TERAPKAN
ANAN YG AN AN PRINSIP GUNAKAN
DGN MUDAH PRINSIP INDISDE HAND APD SSI
CARIN DIMENG 6 SKP N HYGIENE INDIKASI
G ERTI
 RAWA
T PASAN
INFAN PASANG INFUS G FOTOTHER FASILITASI
T PUMP SYRING APY ASI
WARM E PUMP
ER

Pembuat Log book

(……………………………………………….)

PANTA
U ANALISA TES UJI FISIOTE OBESRVASI
/MONITOR RAWAT
STATU HASIL ENDENG RAPI RISIKO PX
S SATURA ARAN DADA
NEURO SI 02 PERDARAH TERMINAL
LOGIS AN

BERI BERI
BERRI OBAT OBAT OBAT
SEDATIF VIA LEWAT LEWAT EVALUASI REVISI
RENPRA
PARENTERAL INFUS SYRING
PUMP E PUMP
 Pembuat Log book

(……………………………………………….)

Pembuat Log book

 TERIMA BERI RAWA
RAWAT OBAT
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM PENGKAJ
IAN
ANALISA
DATA RENPRA DX KEP PBM/SC/S
BAD
MAKING
RAWAT FASILITASI PEMBERIA NUTRIS RESUSIT T
KATETER MINUM PO N O2 I VIA ASI JENAZ MENJELANG
MOBILIS BALANCE
ASI CAIRAN
GANTI
HUKNAH PEREKT PAKAIAN
GANTI
POPOK
PT AJAL AL
NGT AH

FASILITA BANTU PERSIAP PASAN SIAPKA SIAPK BERI

MANAJEM G SIAPKAN BERI OBAT OBAT
SI PERSONA KOMPR AN PX ANTROPO ATUR PASANG ALAT N PX AN PX MANAJEMEN GRAFIK BERI OBAT BERI
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM ISTIRAHA L ES DIAGNOS METRI POSISI UKUR TTV KATETER EN PASIEN
MUNTAH SATUR USG FOTO NYERI TTV PULANG ORAL VIA IV OBAT IM
T HYGIENE TIK ASI RO OGT

Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat Log book
M : jika dikerjakan Mandiri
P : jika dikerjakan dengan pendampingan
O : jika hanya mengamati tindakan (……………………………………………….) (……………………………………………….)
 BERI BERI BERI EVALUASI LAPOR GUNAKAN
BERI BERI OBAT OBAT BERI CAIRAN NEBULIZE ASKEP AMBIL KONDI KAJI PASA ASSESMENT PELAYAN BHS YG TERAPKAN LAPORK
AN
TERAPKAN GUNAKAN
PRINSIP
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM OBAT SC OBAT IC TOPIKA MATA/ OBAT PARENTER R BERSAMA SAMPEL SI PX RESPON NG PASIEN DGN AN DGN MUDAH PRINSIP 6 INDISDE HAND APD SSI
L TH SUPP AL PK II LAB PADA PASIEN INFUS 5S CARING DIMENGE SKP N HYGIENE INDIKASI
PK II RTI

GUNAK GUNAKAN
MENERA BUANG AN KAJI DOKUMEN PASAN MANAJEM
KEBUTUH TASIKAN EDUKASI KUMPUL
HASIL
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM PKAN SAMPAH SPILL MANAJE
MEN AN DATA
DI RM KELUARG INDIKATOR
KUMPUL
DATA PENELITIAN SUCTI RAWAT RAWAT PASANG
INFANT INFUS FOTOTHER G EN JALAN FASILITASI
NAPAS
ETIKA SSI KIT SSI LINEN DLM ON INKUBATOR WARMER APY SYRING TANPA ASI
BELAJAR KEB. A PENELITIAN PUMP
BATUK STANDAR STAND PX BELAJAR MUTU PEMBERIAN E PUMP ALAT
AR ASKEP

Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat Log book
M : jika dikerjakan Mandiri
P : jika dikerjakan dengan pendampingan
O : jika hanya mengamati tindakan (……………………………………………….) (……………………………………………….)
 RAWAT TERAPI ANALIS HITUN PERAWAT
RAWAT STOMA RAWAT RAWAT
PASIEN PASANG BERI MONITOR
RESIKO OBAT BANTU
PERNAPAS IS INTERP G
RETASI DOW PANTAU HITUNG ANALISA DISCHARG REVISI
DERAJAT HASIL RENCA AN
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM TALI DENGAN KULIT SESUDAH NGT TRANSFUS PERDARA SEDATIF VIA AN DG KEBUT DATA N STATUS DEHIDRA SATURASI E NA METODE IMUNISAS
I
PUSAT KOMPLLIK OPERASI I DARAH HAN PARENTERA AMBU BAG UHAN LAB SCOR NEUROLOGIS SI OKSIGEN PLANNING ASKEP KANGGUR
ASI L CAIRAN E U

MANAJE
MONITORI MONITOR AMBUL MANAJE BERI MEN
ASI
OBAT BERI
NG OBAT ELEKTROL
ING EFEK PASIEN MEN
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM GANGGUA HIGH
N IRAMA SAMPING TIDAK PASIEN NARKOTI ALERT
IT DAN
JANTUNG OBAT STABIL SYOK KA ASAM
BASA

Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat Log book
M : jika dikerjakan Mandiri
P : jika dikerjakan dengan pendampingan
O : jika hanya mengamati tindakan (……………………………………………….) (……………………………………………….)
 NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM

NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM

Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat Log book
M : jika dikerjakan Mandiri
P : jika dikerjakan dengan pendampingan
 TERIMA RAWA BERI RAWA RAWAT OBAT
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM PENGK
AJIAN
ANALISA
DATA RENPRA
BAD T FASILITASI PEMBERIA NUTRIS RESUSIT T
DX KEP PBM/SC/S MAKING KATET MINUM PO N O2 I VIA ASI JENAZ
MOBILIS BALANCE
MENJELANG ASI CAIRAN
GANTI
HUKNAH PEREKT PAKAIAN
GANTI
POPOK
PT AJAL AL
ER NGT AH

FASILIT BANTU PERSIAP PASAN SIAPKA SIAPK BERI

MANAJEM G
ASI PERSONA KOMPRES AN PX ANTROPO ATUR UKUR PASANG ALAT N PX AN PX MANAJEME GRAFIK SIAPKAN
PASIEN BERI OBAT OBAT BERI OBAT BERI
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM ISTIRA L DIAGNOS METRI POSISI TTV KATETER EN SATUR FOTO N NYERI TTV ORAL VIA IV OBAT IM
MUNTAH USG PULANG
HAT HYGIENE TIK ASI RO OGT

Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat Log book
M : jika dikerjakan Mandiri
P : jika dikerjakan dengan pendampingan
O : jika hanya mengamati tindakan (……………………………………………….) (……………………………………………….)
 BERI BERI EVALUASI LAPOR GUNAKAN
BERI BERI BERI OBAT BERI CAIRAN NEBU ASKEP AMBIL KONDI KAJI PASA ASSESMENT PELAYA
NAN BHS YG TERAPKAN LAPORK
AN
TERAPKAN GUNAKAN
PRINSIP
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM OBAT OBAT IC OBAT MATA/ OBAT PARENTER LIZER BERSAMA SAMPEL SI PX RESPON NG PASIEN DGN DGN MUDAH PRINSIP 6 INDISDE HAND APD SSI
SC TOPIKAL TH SUPP AL PK II LAB PADA PASIEN INFUS 5S CARING DIMENGE SKP N HYGIENE INDIKASI
PK II RTI

GUNAKAN
MENE BUANG GUNAKA KAJI DOKUMEN PASAN MANAJEM
MANAJE KEBUTUH TASIKAN EDUK
KUMPUL HASIL RAWAT PASANG
RAPKA SAMPAH N SPILL ASI DATA KUMPUL PENELITIAN SUCTI RAWAT INFANT FOTOTHER G EN JALAN FASILITASI
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM N MEN AN DI RM DATA
ON INKUBATOR WARME INFUS
NAPAS
SSI KIT SSI KELUA INDIKATOR PENELITIAN DLM APY SYRING TANPA ASI
ETIKA STANDAR LINEN BELAJAR KEB. PUMP
BATUK STANDAR PX BELAJAR RGA MUTU PEMBERIAN R E PUMP ALAT
ASKEP

Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat Log book
M : jika dikerjakan Mandiri
P : jika dikerjakan dengan pendampingan
O : jika hanya mengamati tindakan (……………………………………………….) (……………………………………………….)
 MONI HITUN
TOR TERAPI ANALIS HITUNG PERAWAT
RAWA RAWAT BERI RESIK OBAT BANTU IS INTERP G PANTAU DERAJA ANALISA DISCHARG REVISI AN
NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM T TALI RAWAT RAWAT PASIEN PASANG TRANSFUS O SEDATIF VIA PERNAPAS KEBUT RETASI DOW STATUS T HASIL E RENCA METODE IMUNISAS
PUSAT STOMA KULIT SESUDAH
OPERASI
NGT AN DG DATA
I DARAH PERD PARENTERA AMBU BAG UHAN LAB SCOR N NEUROLOGI
S
SATURASI NA
DEHIDR OKSIGEN PLANNING ASKEP KANGGUR I
ARAH L CAIRAN E ASI U
AN

NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM

Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat Log book
M : jika dikerjakan Mandiri
P : jika dikerjakan dengan pendampingan
O : jika hanya mengamati tindakan (……………………………………………….) (……………………………………………….)
 NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM

NO HARI/TGL NAMA PASIEN NO. RM

Ket: Mengetahui,
isi kolom tindakan dengan : Katim / Karu Pembuat Log book
M : jika dikerjakan Mandiri
P : jika dikerjakan dengan pendampingan