IDENTITAS PASIEN

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

TGL PERENCANAAN TGL

NO
DITEGAK TERATASI &
DIAGNOSA
KAN&NAMA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN NAMA
DX
PERAWAT PERAWAT
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan  Batuk efektif Observasi
efektif adalah intervensi  Produksi sputum □ Monitor tanda – tanda vital
ketidakmampuan keperawatan menurun □ Monitor kesadaran pasien
membersihkan secret atau selama...........  Dispneu menurun □ Monitor status pernafasan
obstruksi jalan nafas untuk bersihan jalan  Sesak menurun seperti frekuensi, bunyi nafas,
mempertahankan jalan nafas nafas meningkat  Mengi menurun kecepatan, irama dan
tetap paten.  Sianosis menurun kedalaman serta penggunaan
Berhubungan dengan :  Gelisah menurun otot bantu nafas
□ Spasme jalan nafas  Frekuensi nafas □ Identifikasi kemampuan pasien
□ Peningkatan normal
untuk batuk dan mengeluarkan
produksi sekret pada jalan  Pola nafas normal
sputum
nafas  ...........................
□ Auskultasi bunyi nafas, catat
□ Kehilangan reflek adanya suara nafas tambahan
menelan □ Catat karakter dan jumlah
□ Kemampuan batuk sputum dan adanya hemoptisis
kurang □ ..............................................
□ Benda asing dalam Terapeutik
jalan nafas □ Atur posisi tidur senyaman
□ Adanya jalan nafas mungkin/semi fowler
buatan □ Ciptakan lingkungan yang
□ Sekresi yang tenang, kurangi kebisingan
tertahan □ Hindari polusi lingkungan seperti
□ Adanya meconium debu, asap dan bulu bantal yang
□ Hiperplasia dinding dapat memicu allergen
jalan nafas □ Cegah adanya resiko lidah jatuh
□ Proses infeksi ke belakang dengan triple
□ Respon alergi airway manuver
□ Efek agen □ Lakukan suction bila perlu
farmakologis (misalnya □ Libatkan keluarga untuk
anesthesi) memberikan minum air hangat
□ Merokok aktif □ Libatkan keluarga untuk
□ Merokok pasif membantu mengatur posisi
□ Terpajan polutan kepala elevasi 30 derajat untuk
□ ............................... mencegah lidah jatuh ke
..... belakang
Ditandai dengan : □ ..............................................
DS : Edukasi
□ Mengeluh batuk □ Ajarkan pasien latihan batuk
berdahak efektif dan nafas dalam
□ Mengeluh sesak □ Berikan edukasi pentingnya
□ Mengatakan ada minum air hangat
lendir dijalan nafas □ ...........................................
□ Sulit bernafas Kolaborasi
□ Sulit bicara □ Kolaborasi dengan DPJP untuk
□ ………………………….. pemberian therapi Mukolitik
□ ............................... □ Kolaborasi dengan DPJP untuk
....... tindakan suction bila diperlukan
DO : □ …………............................
□ Kesadaran menurun
□ Tampak gelisah
□ Batuk produktif
□ Kemampuan batuk kurang
□ Terdengar suara wheezing
□ Terdengar suara ronkhi
□ Frekuensi nafas........x/mnt
□ Retraksi
□ Sianosis