SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

ORAL HYGIENE

NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETEN
NO URAIAN KEGIATAN
0 1 2 SKOR
A PERSIAPAN ALAT
1.  Tissue
2.  Gelas kumur berisi air hangat 
3.  Sikat gigi dan pastanya
4.  Sarung tangan bersih
5.  Bengkok 
6.  Perlak dan alasnya/handuk kecil
B PRAINTERAKSI
1.  Melakukan pengecekan program terapi 
2.  Mencuci tangan 
3.  Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
C ORIENTASI
1.  Memberikan salam dan menyapa nama pasien 
2.  Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 
3.  Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
D. LANGKAH KERJA
1.  Menjaga privacy 
2.  Memasang perlak dan alasnya/handuk di bawah dagu pasien
3.  Memakai sarung tangan
4.  Membantu pasien untuk berkumur sambal menyiapkan
bengkok
5.  Membantu menyiapkan sikat gigi dan pastanya
6.  Membantu pasien menyikat gigi bagian depan, samping dan
dalam
7.  Membantu pasien untuk berkumur sambal menyiapkan
bengkok
8.  Mengulangi membantu pasien menyikat gigi bagian depan,
samping dan dalam
9.  Membantu pasien untuk berkumur sambal menyiapkan
bengkok
10. Mengeringkan bibir menggunakan tissue
11. Merapikan pasien dan memberikan posisi senyaman mungkin
E FASE TERMINASI
1.  Mengevaluasi hasil tindakan 
2.  Berpamitan dengan pasien 
3.  Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula 
4.  Mencuci tangan 
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
JUMLAH
 Cimahi, ………………………….. 20

Keterangan :

Skor yang diperoleh

Skor x 100 %=¿
skor seharusnya

KomentarMahasiswa :

KomentarPenguji :

Mahasiswa Pembimbing

(…………………………………….) (…………………………………….)