FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA DAN

NOC DAN INDIKATOR URAIAN AKTIVITAS RENCANA
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE TTD
SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET TINDAKAN (NIC)
DIAGNOSA KEPERAWATAN PERAWAT
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

N
NO DITEGAKKAN /KODE DIAGNOSA IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP SKOR
KEPERAWATAN AWAL DAN SKOR TARGET)
P
 CONTOH PENULISAN FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. 20 Mei Hipertermia berhubungan
2016 dengan dehidrasi ditandai
oleh T = 38,4 derajat C, kulit
kemerahan dan terasa
hangat, kejang, dan Ibu An.L
juga mengatakan bahwa
anaknya sudah sejak dua
hari tidak mau menyusu,
tidak mau makan, dan
lemas, buang air kecil hanya
1-2 kali sehari dan sedikit.
Kode Diagnosa
Keperawatan: 00007
NAMA DAN
NOC DAN INDIKATOR URAIAN AKTIVITAS RENCANA
TTD
SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET TINDAKAN (NIC)
PERAWAT
Tujuan: Perawatan Demam
Setelah dilakukan asuhan keperawat Aktivitas:
an selama 2 x 24 jam, hipertemi teratasi. 1) Pantau suhu dan TTV lainnya
2) Monitor warna kulit dan suhu
Kriteria Hasil: 3) Dorong konsumsi cairan
1) Hidrasi (0602) 4) Fasilitasi istirahat
Kode Indikator S.A. S.T. 5) Tutup pasien dengan selimut
060227 Peningkatan 2 5 atau pakaian ringan
suhu tubuh (tergantung pada fase demam)
060215 Intake cairan 2 4 6) Beri obat atau cairan IV
060211 Output urine 3 5
Keterangan (untuk indikator 060227): Pencegahan Kejang
1 = berat Aktivitas:
2 = cukup berat 1) Jaga penghalang tempat tidur
3 = sedang tetap dinaikkan
4 = ringan 2) Instruksikan keluarga untuk
5 = tidak ada (N: 36,5 – 37.5 derajat C) memanggil perawat jika dirasa
ada tanda terjadinya kejang
Keterangan (untuk indikator 060215 dan
060211): Manajemen Cairan
1 = sangat terganggu Aktivitas:
2 = besar terganggu 1) Hitung/timbang popok dengan
3 = cukup terganggu baik
4 = sedikit terganggu 2) Jaga intake akurat/catat output
5 = tidak terganggu (N:Intake=Output)
INTERVENSI YANG AKAN
2) Termoregulasi (801) DIGUNAKAN:
Kode Indikator S.A. S.T. 1) Pantau suhu dan TTV lainnya
 080001 Peningkatan 3 5 2) Monitor warna kulit dan suhu
suhu kulit 3) Dorong konsumsi cairan
080007 Perubahan 3 5 4) Fasilitasi istirahat
warna kulit 5) Tutup pasien dengan selimut
atau pakaian ringan
(tergantung pada fase demam)
Keterangan: 6) Hitung/timbang popok dengan
1 = berat baik
2 = cukup berat 7) Jaga intake akurat/catat output
3 = sedang 8) Jaga penghalang tempat tidur
4 = ringan tetap dinaikkan
5 = tidak ada (suhu kulit biasa suhu 9) Instruksikan keluarga untuk
badan, warna kulit sesuai) memanggil perawat jika dirasa
ada tanda terjadinya kejang
10)Kolaborasi dengan dokter
terkait pemberian obat atau
cairan IV
 CONTOH FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUASI NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
N (PERBANDINGAN SKOR AKHIR DAN
DITEGAKKAN /KODE IMPLEMENTASI
O TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR TTD
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TARGET) PERA
WAT
1 Hipertermia berhubungan Tanggal:
dengan dehidrasi ditandai 20 Mei
oleh T = 38,4 derajat C, kulit 2016
kemerahan dan terasa
hangat, kejang, dan Ibu An.L Pukul:
juga mengatakan bahwa 09.00 1) Mendorong ibu pasien untuk memberikan S:
anaknya sudah sejak dua hari WIB minum pada bayinya sebanyak minimal 1) Ibu pasien mengatakan bahwa
tidak mau menyusu, tidak 800 ml/hari bayinya masih lemas
mau makan, lemas, buang air Respon: O:
kecil hanya 1-2 kali sehari Ibu pasien mengatakan akan memberikan T = 37,8 derajat C
dan sedikit. susu sesuai anjuran. RR = 20 kali/menit
Kode Diagnosa 2) Memberikan kenyamanan pada bayi Warna kulit kemerahan
Keperawatan: 00007 dalam tidur siang dengan membatasi Suhu kulit terasa hangat
pengunjung. Berat popok 0.5 kg
Respon: Bayi menyusu sebanyak 2 x 200
Keluarga bersedia mengikuti anjuran ml
pembatasan pengunjung dari perawat
3) Memberikan pakaian yang tipis pada bayi
Respon: A:
Bayi telah menggunakan pakaian tipis Kode Indikator S. S.
A. T.
10.00 4) Menjaga intake akurat/catat output 080001 Peningkatan 3 5
WIB Respon: suhu kulit
Bayi menyusu sebanyak 2 x 200 ml 080007 Perubahan 3 5
5) Menghitung/menimbang popok bayi warna kulit
dengan baik 060227 Peningkatan 2 5
Respon: suhu tubuh
Berat popok 0.5 kg 060215 Intake cairan 2 4
3) Melakukan kolaborasi dengan dokter 060211 Output urine 3 5
terkait pemberian obat parasetamol 200
 mg
Respon: Hipertermi teratasi sebagian
Obat telah diberikan dengan cara digerus
dan diminumkan ke bayi dengan air
mineral P:
4) Menganjutkan keluarga untuk menjaga 1) Pantau suhu dan TTV lainnya
penghalang tempat tidur tetap dinaikkan 2) Monitor warna kulit dan suhu
Respon: 3) Dorong konsumsi cairan
Penghalan tempat tidur telahdinaikkan 4) Fasilitasi istirahat
5) Instruksikan keluarga untuk memanggil 5) Tutup pasien dengan selimut atau
perawat jika dirasa ada tanda terjadinya pakaian ringan (tergantung pada
kejang fase demam)
Respon: 6) Hitung/timbang popok dengan
Keluarga bersedia memanggil jika ada baik
13.00 tanda tanda kejang 7) Jaga intake akurat/catat output
WIB 8) Jaga penghalang tempat tidur
6) Memantau suhu dan RR tetap dinaikkan
Respon: 9) Instruksikan keluarga untuk
T = 37,8 derajat C, RR = 20 kali/menit memanggil perawat jika dirasa
7) Monitor warna kulit dan suhu ada tanda terjadinya kejang
Respon: 10)Kolaborasi dengan dokter terkait
Warna kulit tidak kemerahan, suhu kulit pemberian obat atau cairan IV
terasa hangat

NB:
1. Jika masalah teratasi, P  bukan dituliskan intervensi dihentikan, tapi tetap diberikan, misal: berikan pendkes tentang pentingnya minum obat
teratur, anjurkan untuk kontrol, dsb
2. Jika masalah teratasi sebagian, P tetap seperti rencana awal, tulis semua, bukan dituliskan intervensi dilanjutkan
3. Jika masalah belum teratasi, P dimodifikasi, sesuaikan dengan kondisi pasien