1) Resiko gangguan integrites kulit/jaringan (D.
0139)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Resiko gangguan integritas
kulit/jaringan
Faktor resiko :
 Perubahan ststus nutrisi
 Suhu lingkungan yang ekstrim
 Efek samping radiasi
 Perubahan pigmentasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Integritas jaringan : kulit
dan membran mukosa
 Status imunitas
 Hidrasi
 Status nutrisi bayi
 Keparahan infeksi
 Kontrol resiko : infeksi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. Resiko
kerusakan integritas
kulit/jaringan klien teratasi
dengan kriteria:
 Integritas jaringan : kulit dan
membran mukosa baik
Intervensi
NIC:
 Pencegahan perdarahan
 Monitor dengan ketat resiko terjadinya
perdrahan pada klien
 Catat nilai hemoglobin dan hemotokrit
sebelum dan sesudah pasien kehilangan
darah sesuai indikasi
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
menetap
 Berikan produk-produk penggantian darah
dengan cara yang tepat
 Lindungi klien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
 Hindari pengukuran suhu rektal
 Instruksikan keluarga tanda-tanda
perdrahan dan mengambil tindakan yang
tepat jika terjadi perdarahan (lapor kepada
perawat )
 Kontrol Infeksi
 Bersihkan lingkungan dengan baik setiap
digunakan untuk setiap pasien.
 Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai
protocol institusi.
 Batasi jumlah pengunjung
 Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga
kesehatan
 Anjurkan pasien mengenai tehnik mencuci
tangan dengan tepat
 Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
 Lakukan Tindakan-tindakan pencegahan
yang bersifat universal.
 Pakai sarung tangan steril dengan tepat
 Pengecekan luka
 Periksa kulit dan amati warna, kehangatan ,
bengkak, pulsasi, tekstur, edema
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor ruam dan lecet kulit
 Dokumentasikan perubahan membrane
mukosa
 Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
kerusakan yang lebih lanjut
 Ajarkan pada keluarga/pemberi asuhan
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit
dengan tepat
 Manajemen Cairan
 Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien.
 Hitung atau timbang popok dengan baik
 Jaga in take/asupan yang akurat dan catat
 autput pasien
 Monitor tanda-tanda vital pasien
 Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
 Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi
dan hitung asupan kalori harian
 Berikan terapi UV seperti yang ditentukan
 Monitor status gizi
 Berikan cairan dengan tepat
 Berikan deuretik yang diresepkan
 Monitor reaksi pasien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
 Konsultasikan dengan dokter jika tanda-
tanda dan gejala kelebihan volume cairan
menetap dan memburuk

 Monitor tanda-tanda vital

 Monitor nadi, suhu, dan status pernapasan
dengan tepat
 Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara terus
menerus dengan tepat
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertemi
 Monitor keberadaan dan kualitas nadi
 Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
 Identifikasi penyebab kemungkinan
perubahan tanda-tanda vital
 Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk perolehan
data pasien