LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

ERINAKA PUTRI SARI PURBA

30120121039

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SANTO BORROMEUS
PADALARANG
2023
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama : Ny. Lasmaria Sianipar
Usia : 76 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Suku/kewarganegaraan : Batak/Indonesia
Pendidikan :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status marital : Janda
Tanggal, jam pengkajian : 13 Juni 2023/18.30 WIB
Tanggal, jam masuk : 12 Juni 2023/11.46WIB
Diagnosa Medis : Obsevasi Vomitus Dehidrasi Sedang
Alamat : Jl. Desa No. 37 RT. 04/07 Kel. Jayamekar Kec.
PADAL

2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama :
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat :Padalarang

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit : pasien mengatakan nyeri pada abdomen kiri
atas
2) Keluhan utama saat pengkajian : pasien mengatakan mengalami mual
3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan nyeri jika sesudah makan atau minum. Pasien mengatakan
nyerinya seperti ditarik-tarik. Pasien mengatakan nyeri di bagian uluh hati.
Pasien mengatakan nyeri timbul jika di tekan saja
4) Keluhan yang menyertai : batuk dan pusing
 b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami : Jantung dan gastropati
2) Riwayat rawat inap sebelumnya : pasien mengatakan pernah di rawat inap di
RS. Mitra Kasih
3) Riwayat alergi dan reaksinya : pasien mengatakan tidak ada alergi obat-
obatan
4) Riwayat operasi : pasien mengatakan pernah melakukan operasi usus buntu
5) Riwayat mendapat transfuse : pasien mengatakan pernah medapat transfuse
darah
6) Riwayat pengobatan yang rutin dikonsumsi :
c) Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan tidak ada memilik Riwayat
penyakit keluarga
d) Keadaan kesehatan lingkungan rumah : pasien mengatakan lingkungan
rumahnya berih dan asri
c. Pola Kesehatan Fungsional
11 pola yang dikaji sebelum sakit dan saat sakit
1. Pola Pengelolaan Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
a) Arti sehat dan sakit bagi klien, gaya hidup atau hal yang mempengaruhi
kesehatan (merokok, minum alkohol, kopi, obat penenang atau narkoba)
• pasien mengatakan tidak merokok dan sering meminum kopi
b) Pengetahuan status kesehatan klien saat ini
• pasien mengatakan mengethaui tentang penyakitnya tetapi pasien tetap
mengkonsumsi kopi setiap hari dalam jumlah banyak
c) Perlindungan terhadap kesehatan: program skrining/check up, kunjungan ke
fasilitas pelayanan kesehatan, diit, latihan dan olahraga, manajemen stress,
faktor ekonomi, imunisasi/vaksinasi
• pasien mengatakan rutin melakukan check up jantung di RS. Mitra
Kasih sebulan sekali, tidak pernah olahraga, dan sudah vaksin covid-19
sebanyak 3 kali
d) Pemeriksaan diri sendiri: payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang
sudah dilakukan
• pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan payudara
sendiri
e) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
• pasien mengatakan jika terasa nyeri pasien akan meminum obat
2. Pola Nutrisi Metabolik
a) Kebiasaan makan dan kudapan/jajanan, jenis dan jumlah makanan
• pasien mengatakan di pagi hari sering mengkonsumsi roti
b) Pola makan dalam 3 hari terakhir atau dalam 24 jam terakhir, porsi yang
dihabiskan
 • porsi yang dihabiskan dalam 24 jam terakhir sebanyak setengah porsi
c) Kepuasan akan berat badan saat ini
• pasien mengatakan tidak puas dengan BB saat ini karena BB nya turun
saat keadaan pasien sakit
d) Faktor pencernaan: nafsu makan, mual, muntah, ketidaknyamanan, rasa dan
bau makanan, sakit/sulit menelan, gigi, mukosa mulut, pembatasan makanan,
alergi makanan, penurunan berat badan
• pasien mengatakan merasa mual, muntah jika pasien makan atau minum
dan mengalami penurunan berat badan

3. Pola Eliminasi
a) Kebiasaan buang air kecil (BAK): frekuensi, jumlah, warna, bau, nyeri,
nokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain
• Frekuensi : 1 kali
• Jumlah : sedang
• Warna : kuning
• Bau : tidak berbau
• Kemampuan mengontrol BAK : baik
b) Kebiasaan buang air besar (BAB): frekuensi, konsistensi, warna, bau, nyeri,
konstipasi, diare, kemmapuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain
• Frekuensi : 1 kali
• Tidak adanya konstipasi dan diare
c) Keyakinan budaya dan Kesehatan
d) Kemampuan perawatan diri: ke kamar mandi, kebersihan diri
• Kemampuan ke kamar mandi dan melakukan kebersihan diri harus
dibantu orang lain
e) Penggunaan bantuan untuk eliminasi
• Menggunakan pampers
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a) Kemampuan melakukan aktivitas kehidupan sehari–hari: mandiri, tergantung
atau perlu bantuan (alat bantu dan/atau orang)
• pasien mengatakan kalau dalam keadaan sehat dapat melakukan secara
mandiri tapi jika sakit perlu bantuan orang lain
b) Olahraga: tipe, frekuensi, durasi, intensitas
• pasien mengatakan tidak ada olahraga
c) Kebiasaan mengisi waktu senggang, hobi yang dilakukan
• pasien mengatakan untuk mengisi waktu senggang, pasien melakukan
berkebun di belakang rumah sesuai dengan hobinya yaitu berkebun
 d) Keyakinan tentang aktivitas dan olahraga
• pasien mengatakan tidak adanya keyakinan tentang aktifitas dan
olahraga
e) Kemampuan untuk merawat diri sendiri:
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi/personal hygiene 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Ket: 0 = mandiri, 1 = menggunakan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =
dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

a) Kebiasaan tidur sehari–hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual menjelang
tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur)
• pasien mengatakan tidur jam 21.00 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB.
Sebelum tidur pasien mengatakan berdoa dulu dan tingkat kesegaran
setelah tidur normal
b) Penggunaan alat (musik) atau obat mempermudah tidur
• pasien mengatakan tidak menggunakan obat untuk mempermudah
tidur
c) Jadwal istirahat dan relaksasi
• pasien mengatakan tidak ada jadwal istirahat dan tidur
d) Gejala gangguan pola tidur
• pasien mengatakan jika kebangun di tengah malam akan susah tidur
lagi
e) Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan, dll)
• pasien mengatakan karena proses penuaan
6. Pola Persepsi Kognitif ( tidak ada gangguan dalam pola persepsi kognitif )
a) Kemampuan/fungsi dari panca indra, penggunaan alat bantu indra
• pasien mengatakan fungsi panca inderanya masih normal dan tidak
menggunakan alat bantu indera
b) Persepsi ketidaknyamanan nyeri
c) Keyakinan budaya terhadap nyeri
• pasien mengatakan tidak adanya keyakinan budaya terhadap nyeri
d) Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri, mengontrol dan mengatasi nyeri
 • pasien mengatakan untuk mengatasi nyeri, pasien akan meminum obat
7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
a) Keadaan sosial: pekerjaan, situasi keluarga, kelompok social
• pasien mengatakan pekerjaannya sebagai Ibu Rumah Tangga, situasi
keluarganya dan kelompok sosialnya sangat baik
b) Identitas personal: penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki
• pasien mengatakan badannya lemah dan lemas pada saat keadaan sakit
c) Gambaran diri: keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh (yang disukai
atau tidak)
• pasien mengatakan saat sakit rambutnya mengalami kerontokan
d) Harga diri: perasaan mengenai diri sendiri
• pasien mengatakan tidak berdaya ssaat sakit karena tidak bisa
melakukan aktifitas secara mandiri
e) Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
f) Riwayat perubahan konsep diri yang berhubungan dengan masalah fisik atau
psikologi
8. Pola Hubungan – Peran
a) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, pekerjaan
• pasien mengatakan seorang nenk di rumah yang memiliki anak, cucu,
dan buyut. Memiliki banyak teman arisan se-marga, pasien mengatakan
dirinya seorang ibu rumah tangga

b) Kepuasan atau ketidakpuasan menjalani peran

• pasien mengatakan merasa puas dengan perannya sebagai nenek
c) Efek terhadap status kesehatan
d) Pentingnya keluarga bagi klien
• pasien mengatakan keluarga adalah nomor satu
e) Struktur dan dukungan keluarga
f) Proses pengambilan keputusan keluarga
g) Pola membesarkan anak/pola asuh yang diterapkan dalam keluarga
h) Hubungan/relasi dengan keluarga, orang lain, orang yang terdekat dengan klien, klien
tinggal dengan siapa
9. Pola Reproduksi – Seksualitas ( tidak ada masalah dalam pola reproduksi dan seksualitas
karena sudah menopause )
a) Masalah terkait seksual
• pasien mengatakan tidak ada masalah dalam seksualnya
b) Menstruasi (keteraturan siklus, lama haid, jumlah anak, jumlah suami/istri
• pasien mengatakan jumlah anaknya 5 dan mempunyai suami 1 tetapi
sudah meninggal
 c) Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman, sentuhan, pelukan, dll)
d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
e) Efek terhadap kesehatan
f) Riwayat masalah fisik dan atau psikologi yang berhubungan dengan seksual

10. Pola Toleransi terhadap Stres dan Mekanisme Koping yang Digunakan
a) Sifat pencetus stres yang dirasakan akhir–akhir ini
• pasien mengatakan stress karena pengen cepet pulang dari RS
b) Tingkat stres yang dirasakan
c) Gambaran respon umum dan khusus terhadap stres
d) Strategi mengatasi stres yang biasa digunakan dan keefektifannya
e) Strategi koping yang biasa digunakan
f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stres
g) Hubungan antara manajemen stres dan keluarga
11. Pola Keyakinan – Nilai
a) Latar belakang budaya/etnik, kultur yang diikuti
• pasien mengatakan budaya yang diikuti adalah batak
b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik
• pasien mengatakan bahwa keluarga menengah ke atas
c) Tujuan kehidupan bagi klien
d) Pentingnya agama/spiritualitas
• pasien mengatakan agama sangat penting bagi dirinya setiap minggu
pasien selalu beribadah di gereja saat dalam keadaan sehat
e) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
• pasien mengatakan selama sakit pasien tidak dapat melakukan ibadah
ke gereja
f) Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang dapat
mempengaruhi Kesehatan
• pasien mengatakan tidak ada larangan yang dapat mempengaruhi
kesehatannya

d. Data Biologis
1. Penampilan umum: Keadaan umum tampak sakit sedang, nilai GCS = 15 kesadaran
compos mentis, rambut tidak tersisir rapi, dahi berkerut, terpasang oksigen nasal canule,
infus di lengan kiri
2. Tanda–tanda vital :
Tekanan darah 110/70 mmHg di lengan kanan, Suhu 37,5oC per axilla, Nadi 70x/menit
(frekuensi, keteraturan, lokasi arteri = radialis, denyutan = normal) Pernapasan
(frekuensi, keteraturan = teratur, jenis pernapasan = dada)
 Nyeri (lokasi, skala nyeri). Contoh penulisan skala nyeri: 5/10
3. Tinggi badan
Berat badan : 60 kg
IMT ......................... (klien dalam kategori ...........................)
4. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
a) Kepala
• Tidak ada trauma pada kepala
• Bentuk kepala simetris
• Tidak terdapat lesi dan nodul

b) Wajah
• Bentuk wajah simetris
• Tidak ada lesi di sekitar wajah
c) Mata
• Tidak ada sakit mata, trauma pada mata, dan tidak menggunakan kaca mata
d) Hidung
• Pasien sedang tidak flu
• Masih dapat membau sesuatu
e) Telinga
• Tidak menggunakan alat bantu dengar dan telinga pasien tidak berdenging
• Daun telinga simetris dan tidak terdapat lesi
• Tidak terdapat nyeri tekan pada daun telinga
f) Mulut dan tenggorokan

g) Leher
• Tidak ada perubahan ukuran
h) Dada
• Tidak ada perubahan bentuk payudara dan eksresi
• Tidak ada sesak
• Irama pernapasan normal
• Tidak ada suara napas tambahan
i) Abdomen
• Tidak ada keluhan diare, konstipasi
• Bentuknya simetris
• Terdapat lesi akibat operasi kehamilan di luar kandungan
• Terdapat nyeri tekan pada bagian kuadran kiri atas abdomen
j) Genetalia
k) Rectum
l) Punggung
m) Ekstremitas
• Pasien mengalami kelemahan ekstremitas bagian bawah
• Memiliki Riwayat trauma pada kaki sebelah kiri

e. Data PsikoSosioSpiritual
 1. Status emosi
2. Gaya komunikasi (kejelasan artikulasi, intonasi, cepat lambatnya)
• Saat di ajak berbicara pasien dapat mengatakannya dengan jelas, intonasinya
juga jelas
3. Kegiatan agama yang diikuti
• Kristen protestan
4. Pandangan klien tentang: peran Tuhan dalam kehidupannya, peran doa dalam
kehidupannya, kematian, dan relasi dengan Tuhan

f. Data Penunjang
1. Laboratorium (seperti darah, urine, feses, sputum, analisa spesimen lain; sertakan tanggal
pemeriksaan)
• Urine
- Warna : yellow
- Kekeruhan : SL clouly clear
- Sel epitel banyak
2. Radiologi (seperti Rontgen, USG, CT-Scan, MRI; sertakan tanggal pemeriksaan)
• Rontgen :thorax
• CT-Scan : kepala non kontras
3. EKG
4. Terapi (oral dan parenteral/injeksi). Deskripsikan golongan obat, dosis untuk klien,
indikasi bagi klien, kontra indikasi, efek samping, mekanisme kerja obat
5. Diit
• Diet lunak
6. Acara infus
7. Mobilisasi (bedrest, duduk, jalan)
• Masih bisa duduk dan kalau jalan perlu bantuan orang lain

2. Pengelompokkan Data (data subyektif dan data obyektif)

Data Subjektif Data Objektif

 Pasien mengatakan mual Pasien terlihat tampak lemas
Pasien mengatakan nyeri pada bagian Pasien
abdomen
Pasien mengatakan nyeri pada bagian
ektremitas

3. Analisa Data: dibuat dalam bentuk 3 kolom (data, etiologi dan masalah)

NO. ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DO : DO :
- Pasien terlihat tampak lemas - Intoleransi
- Pasien tampak tidak dapat aktifitas
melakukan perawatan diri secara - Defisi perawatan
mandiri diri

2. DS : DS :
- Pasien mengatakan mual - Nausea
- Pasien mengatakan nyeri pada - Gastropati
bagian abdomen diabetic
- Pasien mengatakan nyeri pada - Kneecap fractures
bagian ektremitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH (Berdasar

SDKI)
1. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d nafsu makan menurun
(D.0019)
2. Nyeri kronis b.d kerusakan system saraf d.d mengeluh nyeri (D.0078)
3. Defisit perawatan diri b.d gangguan musculoskeletal d.d tidak mampu mandi secara
mandiri (D.0109)
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN (Berdasar SDKI)
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TGL KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
RASIONAL
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. 14 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Promosi BB Promosi BB
Juni ketidakmampuan tindakan Tindakan Tindakan
2023 mencerna
keperawatan selama Observasi : Observasi :
makanan d.d nafsu
makan menurun 1 × 24 jam 1. Identifikasi 1. Untuk
diharapkan fungsi kemungkinan membantu
gastrointestinal penyebab BB dalam
membaik dengan kurang merencanakan
kriteria hasil 2. Monitor adanya perawatan
1. Mual mual dan muntah yang tepat
menurun 3. Monitor jumlah 2. Untuk
2. Dyspepsia kalori yang membantu
menurun dikonsumsi dalam
3. Toleransi sehari-hari manajemen
terhadap gangguan
makanan pencernaan
meningkat 3. Untuk
membantu
mecegah
terjadinya
kelebihan /
kekurangan
Kalori
2. 14 Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan Perawatan Perawatan
Juni kerusakan system tindakan kenyamanan kenyamanan
2023 saraf d.d
keperawatan selama
mengeluh nyeri
1 × 24 jam Definisi Tindakan
diharapkan tingkat Mengidentifikasi dan Observasi :
nyeri menurun merawat pasien untuk 1. Untuk
dengan kriteria hasil meningkatkan rasa membantu
: nyaman mengatasi
1. Keluhan Tindakan ketidak
nyeri Observasi : Nyamanan
menurun 1. Identifikasi gejala pasien
2. Kesulitan yang tidak Terapeutik :
tidur menyenangkan 1. Untuk
menurun (mual) membantu
3. Mual Terapeutik : meningkatkan
menurun 1. Ciptakan kenyamanan
lingkungan yang pasien
nyaman 2. Untuk
2. Berikan pemijatan memberikan
Edukasi : rasa rileks
pada pasien
1. Ajarkan terapi
Edukasi :
relaksasi
1. Untuk
membantu
menenangkan
pikiran pasien
1. Untuk
membantu
pasien
3. 14 Defisi perawatan Setelah dilakukan 1) Dukungan Dukungan
Juni diri b.d gangguan tindakan perawatan diri : perawatan diri :
2023 musculoskeletal
keperawatan selama berpakaian berpakaian
d.d tidak mampu
mandi secara 1 × 24 jam
mandiri diharapkan Tindakan
perawatan diri Definisi Observasi :
meningkat dengan Memfasilitasi pemenuhan 1. Untuk
kriteria hasil : kebutuhan berpakaian dan mengetahui
1. Kemampuan berhias usia dan
mandi Tindakan budaya pasien
meningkat Observasi : Terapeutik :
2. Kemampuan 2. Identifikasi usia
1. Untuk
mengenakan dan budaya dalam
memberikan
pakaian membantu
kemudahan saat
meningkat berpakaian/berhias
melakukan
3. Kemampuan Terapeutik :
tindakan
makan 3. Sediakan pakaian
2. Untuk
meningkat pada tempat yang
memberikan rasa
mudah dijangkau
nyaman
4. Sediakan pakaian
Edukasi :
pribadi, sesuai
kebutuhan 1. Untuk

Edukasi : meningkatkan
rasa nyaman
3. Informasikan
pasien
pakaian yang
tersedia untuk
dipilih, jika perlu
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL JAM NO.DK TINDAKAN (DISERTAI PARAF
DENGAN RESPON
PASIEN & HASIL
TINDAKAN)

E. EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL NO. DK SOAP PARAF