Format Pengkajian TN.P

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS
RUTENG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10 Ruteng, Manggarai, NTT, 86518
Tlp. (0385) 22305; Fax (0385) 21097; Email: unika@unikastpaulus.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DENGAN MASALAH KEBUTUHAN DASAR
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn.P
Umur : 67 Tahun
Agama : Katolik
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Sudah Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : WNI
Alamat : Rowang
Tanggal Masuk : 20 September 2023
Tanggal Pengkajian : 4 Oktober 2023
No. Register : 238670
Diagnose medis : Asma Bronkial
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 64 Tahun
Hub. Dengan pasien : Istri Pasien
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rowang
2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini):
Klien mengatakan sesak napas
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini:
Pasien datang melalui IGD pada tanggal 29 september 2023 dengan keluhan
sesak napas dirasakan sejak pagi disertai muntah 1 kali
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya:
RUTENG
Keluarga pasien mengatakan upaya yang dilakukan saat pasien mengalami sesak yaitu
kompres air panas
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami:
Lambung dan sesak napas
2) Pernah dirawat:
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat dengan keluhan yang
sama yaitu sesak napas, pasien juga mengatakan bahwa beliau juga mendapat
obat asma bronkial, namun pasien tidak mengonsumsi obat asma bronkial
tersebut dengan tertatur sesuai anjuran.
3) Alergi:
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll):
Pasien mengatakan bahwa sudah 10 tahun pasien tidak lagi merokok dan
mengonsumsi kopi dan alkohol
c. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
seperti klien
d. Diagnose medis dan therapy:
Asma Bronkial dan terapi yang didapatkan adalah:
 Infus NS 0,9%
 Cefixime 2x200 mg
 PCT 3x500 mg
 CTM 3x1
 NAC 3x200 mg dan Sofero 3x1
3. Pola Kebutuhan Dasar (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola persepsi dan manajemen Kesehatan (sebelum sakit dan setelah sakit):
Pasien mengakui penyakit yang dialami itu semua karena kelalaian diri sendiri
karena tidak pernah mengikuti anjuran untuk menjaga kesehatannya
b. Pola nutrisi metabolic (sebelum sakit dan setelah sakit):
Sebelum: pasien mengatakan makan 3x sehari bahkan disaat sore hari suka
makan ubi-ubian
Sesudah: saat dirumah sakit klien mengatakan makan 3x sehari
RUTENG
c. Pola eliminasi
1) BAB
- Sebelum sakit : pola BAB sblm sakit?
Pasien mengatakan pola BAB nya normal
2) Saat sakit : BAK
- Sebelum sakit : pola berkemih pasien
- Saat sakit : bdgkn pola berkemih dg sblm sakit, karakteritik urin
Pasien mengatakan pola BAK sebelum dan sesudah sakit normal karena
pasien juga nutrisinya terpenuhi dngan baik
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas; selama sakit
Kemampuan perawatan diri (ADL) 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toeleting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
2) Latihan
- Sebelum sakit: bagaiman kemampuan pasien melakukan aktivitas:
Saat masih sehat pasien bisa beraktifitas sendiri dan ke kebun
- Saat sakit: apakah ada keluhan misanya ketidakmampuan utk melakukan
aktivitas/latihan tsb:
Pasien mengatakan saat pasien mengalami sesak segala aktifitas dibatasi
karena jika tidak dibatasi dapat menyebabkan sesak napas.
e. Pola kognitif dan persepsi (pengetahuan pasien ttg keadaan atau ttg sakitnya)
Sebelum sakit: sebelum kontrol pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit
yang dialami nya
Selama sakit: pasien menerima diri bahwa dia mengalami sesak karena
kelalaian nya sendiri
f. Pola persepsi-konsep diri: (terkait bgm pandangan pasien ttg konsep dirinya)
RUTENG
Sebelum: pasien dapat berkomunikasi baik dengan orang lain bahkan selama
sakit pasien sering berkomunikasi dengan istri dan pasien lain dalam ruang
rawat
g. Pola tidur dan istirahat
- Sebelum sakit : bgm kebiasan tidur dan pola tidur pasien (lihat materi ttg
istirahat dan tidur: pasien mengatakan sebelum sakit pola tidur pasien
normal yaitu 7 jam
- Saat sakit : apakah pola tersebut berubah? Bdk dg keadaan sblm sakit:
Pasien mengatakan sejak sakit pola tidurnya mulai terganggu ketika pasien
mengalami sesak
h. Pola peran-hubungan
Bgm hubungan pasien dengan keluarganya?
Pasien mengatakan untuk hubungan dengan keluarga semuanya baik
i. Pola seksual-reproduksi
- Sebelum sakit : -
- Saat sakit : -
j. Pola toleransi stress-koping (bgm kebiasaan pasien Ketika dia mengalami
maslah/stress dan bagaiman cara mengatasi stress tersebut):
Pasien mengatakan jika beliau mengalami masalah pasien selalu berdoa dan
pasien mengatakan saat berdoa pasien merasa keadaannya lebih rileks
k. Pola nilai-kepercayaan: tanyakan ttg bgm kebiasaan terkait berdoa, nilai yg
dianut pasien.
Pasien mengatakan selalu berdoa
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : mata : 4 verbal : 5 psikomotor : 6
b. Antropometri; BB : 58 TB: 168 IMT : 20,56

c. Pengukuran balance cairan
Batasan cairan………….. cc/24 jam
IWL= …….. kg x 10 cc/24 jam=………cc
Total balance:….. cc
d. Tanda-tanda vital
RUTENG
Nadi = 93 %
Suhu = 36,5
TD = 110/70 mmHg
RR = 24
MAP = 83 mmHg
e. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Inspeksi : tidak ada pembengkakn kelenjar tiroid, rambut putih tetapi
brsih
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi: -
2) Dada :
Paru
- Inspeksi : Asimetris
- Palpasi : Adanya getaran suara
- Perkusi : Resonan
- Auskultasi :Whezing
Jantung:
- Inspeksi : Irama reguler
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Irama reguler
3) Payudara dan ketiak :
- Inspeksi : -
- Palpasi : -
- Perkusi : -
- Auskultasi: -
4) Abdomen :
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi: bising usus 18x/menit
5) Genetalia :
RUTENG
- Inspeksi : -
- Palpasi : -
- Perkusi : -
- Auskultasi: -
6) Integument :
- Inspeksi : warna kulit putih
- Palpasi : teraba hangat, CRT: < 2 detik
- Perkusi : -
- Auskultasi: -
7) Ektremitas :
- Atas : kaji kekuatan ototnya
- Bawah : 5 5
5 5
8) Neurologis :
- Status mental dan emosi :
Pasien tampak tenang ketika diajak berinteraksi
- Pengkajian saraf cranial : Normal
- Pemeriksaan reflek : -
f. Pemeriksaan penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Urea S 55,6 Mg% 10-50 mg%
Creatinin 1,3 Mg% 0,6-1,1 mg%
Uric Acid 6,5 Mg% 3,4-7,0 mg%
GDA 211 Mg% 70-120 mg%
SGOT 20,3 u/l 31 u/l
SGPT 31,4 u/l 31 u/l
BILL TOTAL 0,55 Mg% 1,0 mg%
BILL 0,28 Mg% 0,28 mg%
2) Pemeriksaan diagnostik
RUTENG
Sebutkan jenis pemeriksaan, hari, tanggal dan jam pemeriksaan, interpretasi

hasil pemeriksaan:
Pada hari jumat tanggal 22 september 2023 dilakukan pemeriksaan:
 Urea S : 55,6 mg%
 Creatinin : 1,3 mg%
 Uric Acid : 6,5 mg%
 GDA :211 mg%
 SGOT : 20,3 u/l
 SGPT : 31,4 u/l
 BILL TOTAL :0,55 Mg%
 BILL :0,28 Mg%
5. Terapi
Obat Gol Indikasi Efek Samping
CTM Antihistamin Mengatasi gejala Mengantuk
alergi
PCT Analgesik Penurun panas dan Sakit perut,
pereda nyeri mual dan
muntah
NAC Mukolitik Pengencer dahak Ruam kulit
Cefixime Antibiotik Mengobati infeksi Sakit kepala,
saluran kemih mual, muntah
Omeprazole Proton Pump Inhibitor Tukak lambung Sakit kepala,
OBH Syrup Monominc Oksidase Batuk Mulut kering
Antasida Proton Pump Inhibitor Meredahkan gejala konstipasi
lambung
Sofero Proses pembentukan Feses berwarna
sel darah merah hitam
Infus NS Suplemen mineral Mengembalikan Detak jantung
keseimbangan cepat, demam,
elektrolit pada gatal-gatal atau
dehidrasi ruam
6. Analisa Data
RUTENG
A. Tabel analisa data

Data Etiologi Masalah
DS: Faktor penyebab Pola napas tidak efektif
Pasien mengeluh badan
lemah dan sesak napas Saluran pernapasan
DO: bawah
Pasien tampak sesak
Terpasang oksigen nasal Penyebaran bakteri
kanul 2 liter secara limfa hematogen
Frekuensi napas :
24x/menit Reaksi radang pada
TTV: bronkus
TD: 110/70 mmHg
SPO2: 91% Ataleksis
RR: 24x/menit
Gangguan difusi
Pola napas tidak efektif

DS: Kurang informasi Defisit Pengetahuan
Pasien mengatakan
pernah dirawat dengan Kebiasaan berperilaku
keluhan yang sama yaitu tidak tepat
sesak napas
DO: Timbul masalah
Keluarga pasien belum
tahu kebutuhan Muncul tanda dan gejala
keperawatan yang penyakit (sesak napas)
dibutuhkan oleh pasien
Konsumsi pengobatan
tidak tepat
Tidak tau apa yang harus

RUTENG
dilakukan
Defisit pengetahuan
B. Tabel daftar diagnosa keperawatan
No Tanggal ditemukan Dignosis keperawatan

1. 04/10/2023 Pola napas tidak efektif
Dibuktikan dengan tanda dan gejala:
1. Dispnea
2. Penggunaan otot bantu pernapasan
3. Fase ekspirasi memanjang
4. Pola napas abnormal
5. Ventilasi semenit menurun
2. 04/10/2023 Defisit nutrisi
Dibuktikan dengan tanda dan gejala:
1. Keluarga pasien menunjukan perilaku tidak
sesuai anjuran
2. Menujukan persepsi yang keliru terhadap
masalah
3. Menjalani pemeriksaan tidak tepat
4. Menunjukan sikap apatis
C. Rencana tindakan keperawatan

RUTENG
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Keperawatan (SMART) (ONEC)
1. Pola napas Setelah dilakukan Manajemen jalan
tidak efektif asuhan keperawatan napas
selama 3x 24 jam Observasi: Untuk
diharapkan pola napas Monitor pola mengidentifikasi
membaik dengan napas tindakan apa yang
kriteria hasil: akan dilakukan
 Dispnea
menurun Monitor bunyi Untuk
 Penggunaan otot napas tambahan mengetahui
bantu napas adanya bunyi
menurun napas tambahan
 Frekuensi napas Terapeutik:
14x/menit Beri minum hangat Kepatenan jalan
napas tetap
terjaga
Beri O2 sesuai Memenhi
kebutuhan kebutuhan
oksigen
Edukasi:
Ajarkan teknik Mengurangi rasa
relaksasi napas sesak
dalam
Kolaborasi:
Kolaborasi Agar dapat diberi
pemberian obat pernapasan
bronkodilator, dan
mukolitik
2. Defisit Setelah diberi edukasi Edukasi kesehatan
pengetahuan tentang penyakit asma Observasi: Agar tidak
bronkial yang dialami Identifikasi terkesan memaksa
pasien diharapkan kesiapan dan kehendak pasien
tingkat pengetahuan kemampuan
RUTENG
pasien dan keluarga menerima dan keluarganya

tentang penyakit asma informasi
bronkial meningkat Terapeutik:
dengan kriteria hasil: Berikan
Perilaku sesuai anjuran kesempatan untuk Untuk
meningkat bertanya memperkuat
Pertanyaan tentang ingatan pasien
penyakit asma bronkial untuk informasi
menurun Edukasi: yang sudah
Menjalani pemeriksaan Ajarkan teknik didapat
yang tidak tepat relaksasi napas Untuk
menurun dalam mengurangi sesak
Kolaborasi: napas
Kolaborasi dengan
pihak lain untuk Untuk menjaga
meningkatkan kenyamanan
keamanan pasien
lingkungan
D. Implementasi keperawatan
RUTENG
Hari/ No Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP) Ttd

tgl/ Dx
jam
4/10/ 1 Melakukan TTV S:
23 Pasien terpasang NK 2 liter Saat dilakukan Pasien mengatakan
08.00 pengkajian SPO2 turun :88% lalu perawat sesak berkurang
mengganti NK dengan O2 simpel mask, O:
setelah beberapa menit dievaluasi SPO2 Ku: sedang
kembali normal yaitu 96% Kesadaran :CM
TD: 130/80
N: 85X/MENIT
SPO2: 96%
A:
P:
Manajemen jalan napas
2 Melakukan TTV S:
Pemberian obat Pasien mengatakan
Edukasi tentang asma bronkial kepada bahwa apa yang
keluarga dan pasien dinformasikan itu
benar
O:
Pasien menangguk
A:
Defisit pengetahuan
tentang penyakit cukup
meningkat
P:
Edukasi kesehatan
05/1 1 Melakukan pengukuran TTV S:

RUTENG
0/23 Mengkaji kondisi pasien Pasien mengatakan

08.00 Mengatur posisi pasien semifowler masih sesak
Membantu pasien untuk makan O:
Ku: sedang
Kesadaran :CM
TD: 130/80
N: 85X/MENIT
SPO2: 96%
A:
P:
2 Melakukan TTV S:
Edukasi tentang teknik tarik napas dalam Pasien mengatakan
Menanyakan kembali tentang penyakit bahwa apa yang
asma dinformasikan itu
benar
O:
Pasien mengangguk
A:
Defisit pengetahuan
tentang penyakit cukup
meningkat
P:
Edukasi kesehatan
6/10/ 1. Melakukan pengukuran TTV S:
23 Mengkaji pasien Pasien mengatakan
20.00 Membantu memberikan obat sesak berkurang
O:
Ku: sedang
Kesadaran :CM
TD: 110/80
N: 77X/MENIT
RUTENG
SPO2: 96%
A:
membaik
P:
dihentikan
2 Melakukan pengukuran TTV S:
Memberi obat Pasien mengatakan
Mengatur posisi pasien bahwa apa yang
Memngajari pasien melakukan tarika napas dinformasikan itu
dalam bersama sama benar
O:
Pasien mengangguk
Pasien melakukan
teknik tarik napas
dalam dengan baik
A:
Defisit pengetahuan
tentang penyakit
meningkat
P:
Edukasi kesehatan
dihentikan

Format Pengkajian TN.P

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian TN.P

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

b. Antropometri; BB : 58 TB: 168 IMT : 20,56

Sebutkan jenis pemeriksaan, hari, tanggal dan jam pemeriksaan, interpretasi

A. Tabel analisa data

Pola napas tidak efektif

Tidak tau apa yang harus

B. Tabel daftar diagnosa keperawatan

No Tanggal ditemukan Dignosis keperawatan

C. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

pasien dan keluarga menerima dan keluarganya

Hari/ No Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP) Ttd

05/1 1 Melakukan pengukuran TTV S:

0/23 Mengkaji kondisi pasien Pasien mengatakan

Anda mungkin juga menyukai