FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS SAH
DI RUANG ICU RSUD WANGAYA
TANGGAL 10-13 OKTOBER 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 21 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : Kuliah
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Denpasar Timur
Tanggal Masuk : 9 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2020
No. Register : 415-93-60
Diagnosa Medis : CKS SAH

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Hub. Dengan Pasien : Orangtua
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Denpasar Timur
 2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
Saat Ini: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat
diperjalanan pulang dari kampus. Pasien ditabrak oleh pengendara mobil yang melintas
berlawanan arah sehingga kepala pasien membentur aspal. Warga disekitar yang melihat
langsung menghubungi ambulan RS terdekat dan ambulan segera membawa pasien ke RS
agar segera mendapatkan pertolongan. Pasien langsung dibawa di UGD dan dilakukan
pemeriksaan TTV dan CT Scan

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Warga yang melihat kejadian langsung menghubungi ambulan untuk membawa pasien ke
rumah sakit terdekat

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami sakit lainnya, seperti DM,
Gastritis, Dll

2. Pernah dirawat
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya tida pernah dirawat di rumah sakit

3. Alergi
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai alergi terhadap suhu, makanan
dan minuman, ataupun obat-obatan

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Keluarga pasien mengatakan bahwa Pasien tidak mempunyai kebiasan merokok, kopi,
alkohol ataupun yang lainnya

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Pasien mengatakan bahwa Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti Hipertensi, DM dan lainnya

4. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis: Penurunan Kesadaran EC, CKS SAH
Nama Obat Dosis Indikasi
Ringer fundin 20cc/jam Pengganti cairan extrasel yang
hilang
Profopol 50mg/jam Induksi anestesi
Midazolam 3mg/jam Induksi anestesi

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien memeriksakan diri ke puskesmas atau klinik
dokter diantar oleh keluarganya dan pasien rajin mengkonsumsi obat yang diberikan.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Keluarga Pasien mengatakan makan ± 3-4 kali sehari dan setiap kali makan habis 1 porsi
dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien minum ± 7-8 gelas perhari (± 1500-1600
cc). Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan nafsu makannya baik dan tidak
mengalami mual muntah.
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien terpasang NGT untuk membantu makan dan
minum.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
 Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa tidak memilki gangguan pada pola BAB-
nya, pasien BAB 1 kali sehari yaitu dengan warna kekuningan, konsistensinya
lembek, tidak adanya lender ataupun darah. Pasien juga menngatakan bahwa tidak
ada rasa nyeri saat BAB atau saat mengedan
 Saat sakit :
 Saat sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memilki gangguan
pada pola BAB-nya, pasien BAB 1 kali sehari yaitu dengan warna kekuningan,
konsistensinya lembek, tidak adanya lender ataupun darah. Saat sakit keluarga
pasien juga mengatakan bahwa pasien dibantu total untuk BAB karena keadaan
yang tidak sadar
2) BAK
 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit BAK pasien normal, BAK
dibawah 10 kali dalam sehari dengan jumlah urine ±1500cc/hari, urine berwarna
kuning pucat
 Saat sakit :
 Keluarga pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien terpasang kateter dengan
jumlah ±1000cc/hari berwarna kuning pekat
 Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
 Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
]: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien melakukan aktivitas seperti
biasa, contohnya pergi kuliah ke kampus
 Saat sakit
Keluarga Pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas
sebagaimana mestinya

 Pola kognitif dan Persepsi

Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka mengetahui keadaan pasien saat ini dan
mengetahui penyebab keadaan pasien saat ini

 Pola Persepsi-Konsep diri

 Citra tubuh : keluarga pasien mengatakan meskipun dirawat dirumah sakit tidak
membuat pasien mengalami masalah, baik dalam keadaanya atau bentuk dan ukuran
tubuhnya. Pasien tampak selalu rapi mengenakan baju kaos dan celana panjang
 Ideal diri : keluarga pasien mengatakan ingin melihat pasien segera sembuh dan ingin
melihat pasien berkuliah lagi
 Harga diri : keluarga pasien mengatakan mereka percaya bahwa pasien akan sembuh
dan segera melakukan aktivitas sehari-hari
 Peran : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan kegiatan
sebagaimana mestinya
 Identitas : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien seorang mahasiswa, anak dan
kakak bagi adik-adiknya

 Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakn bahwa sebelum sakit pasien tidur 8 jam dengan tidak adanya
gangguan tidur. Biasanya pasien tidur dari jam 22.00-05.00 dengan perasaan tenang
setelah bangun pagi
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakna bahwa saat sakit pasien dalam keadaan tidak sadar karena
pengaruh obat

 Pola Peran-Hubungan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga maupun masyarakat disekitar
 Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak mengalami
masalah pada organ reproduksinya. Pasien merupakan anak pertama dari 2
bersaudara. Pasien berjenis kelamin laki-laki
 Saat sakit :
 Keluarga Pasien mengatakna bahwa pasien dipasang alat bantu untuk kencing
karena pasien dalam keadaan tidak sadar

 Pola Toleransi Stress-Koping

Keluarga pasien mengatakan bahwa biasanya pasien sering curhat kepada ibunya atau
ayahnya saat mengalami masalah

 Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien beragama Hindu dan keluarga pasien mendoakan pasien agar cepat sembuh

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Penurunan Kesadaran
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 1 Psikomotor: 2 Mata :4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 92x/menit, Suhu = 36,5oC , TD =120/80 mmHg, RR =
14x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
 Inspeksi:
b. Dada :
 Paru
  Inspeksi: Terdapat retaksi dinding dada
 Palpasi: Pengembangan paru kiri dan kanan sama
 Perkusi:
 Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler

 Jantung
 Inspeksi: Bentuk kedua dada simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi
 Palpasi: Ictus kordis teraba 2cm dari mid clavicula sinistra
 Perkusi:
 Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal reguler
c. Payudara dan ketiak :
- Payudara
 Inspeksi: Payudara simetris kanan dan kiri, warna aroela pink kecoklatan
 Palpasi: Tidak ada benjolan
- Ketiak
 Inspeksi: ketiak bersih dan terdapat bulu halus
 Palpasi: Tidak ada benjolan

a. abdomen :
 Inspeksi: Perut datar tidak ada asites, tidak adanya lesi, tidak ada edema
 Auskultasi: terdengan suara bising usus 15x/menit
 Perkusi: terdengar suara timpani
 Palpasi: tidak adanya benjolan

b. Genetalia :
Pasien terpasang kateter dengan produksi urine ±1000cc/hari

c. Integumen :
 Inspeksi: kulit berwarna sawo matang, persebaran rambut merata
 Palpasi: tidak adanya benjolan, CRT < 3 detik
d. Ekstremitas :
 Atas
 Inspeksi: kedua tangan simetris, persebaran rambut merata, terpasang infus
RL 20 tpm pada tangan kanan
 Palpasi: turgor kulit elastis, tidak adanya benjolan, kekuatan otot belum
dapat dikaji
 Bawah
 Inspeksi: kedua kaki simetris, pasien terpasang gips sepanjang tibia dextra
dengan bone window di tibia medial anterior, terlihat terpasang ttraksi
skeletal dengan bebas 10 kg
 Palpasi: tidak adanya benjolan

e. Neurologis :
 Status mental da emosi :
 ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 Pengkajian saraf kranial :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

 Pemeriksaan refleks :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Na: 125
K: 3,3
Cl: 96
Lactate: 0
Kesadaran pasien tidak dapat dikaji karena pasien dalam pengaruh obat (propofol
50mg/jam, midazolan 3mg/jam), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya direct dan
indirect +/+, refleks fisiologis +2/+2, tidak ada battle sign dan fraktur cervical
2. Pemeriksaan radiologi
Hasil CT Scan:

Kesan SAH di fissure sylvii kanan dengan densitas dan luas yang relatif stqa, edema
hemisfer cerebri kanan terutama di lobus frontotemporal kanan, kesan sedikit bertambah,
tidak ada riwayat DM

3. Hasil konsultasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

GDS : 132 mg/dl

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
 DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

DS: -

DO: Pasien tampak mengalami Penurunan respon pernapasan dan otot Gangguan Pertukaran gas
penurunan pO2: 46,8, pernapasan
meningkatnya pcO2: 46,1,
terpasang ETT no 7,5 connect
ventilator dengan settingan: Permaebilitas membran alveola kapiler
SIMV (presure control) with
presure support, RR 10, PEEP 5,
FIO2 40%, PC above PEEP 9.
Gangguan epitelium alveola
Hasil TTV:

TD: 120-140/80-90mmHg
Penumpukan cairan alveoli
RR: 14x/menit

SaO2: 100%
Oedem pulmo
Nadi: 92x/menit

Suhu: 36,5oC

Penurunan complaint paru

Cairan surfaktan menurun

Gangguan pengembangan paru, colaps

alveoli

Hipoventilasi alveoli

Gangguan Pertukaran Gas

DS: - Intrakarnial jaringan otot rusak Bersihan Jalan Napas Tidak
(kontusiolaserasi) Efektif
DO: Pasien tampak mengalami
penurunan pO2: 46,8,
meningkatnya pcO2: 46,1,
terpasang ETT no 7,5 connect Perubahan autoregulasi dan oedema
ventilator dengan settingan: serebral
SIMV (presure control) with
presure support, RR 10, PEEP 5,
FIO2 40%, PC above PEEP 9. Bersihan jalan napas, obstruksi jalan napas,
dispenia, henti napas, perubahan pola napas
Hasil TTV:

TD: 120-140/80-90mmHg

RR: 14x/menit
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
SaO2: 100%

Nadi: 92x/menit

Suhu: 36,5oC

Terdapat sekret dengan produksi

berwarna puutih, kental dan
banyak

DS: -
Trauma kepala
DO: Pasien tampak mengalami
Resiko ketidakefetifan
penurunan kesadaran dalam
jaringan otak
pengaruh obat

Extra kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit,

otot, dan vaskuler
 Gangguan suplai darah

Iskemia

Hipoksia

Resiko ketidakefektifan jaringan otak

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKA TERATASI
N
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Selasa 1 Ds: pasien mengatakan bisa

- Mengecek pola dan tidur
07-01-2020 tidur 7 sudah normal seperti
pasien
08.15 biasa
Do: pasien tampak setelah tidur
tenaga pasien sudah kembali
normal

08.30
- Mengidentifikasi kesiapan
Ds: pasien mengatakan siap dan
dan kemampuan pasien
menerima informasi mampu memnerima informasi
Do: pasien tampak sudah siap
 Ds: -
Rabu
Do: materi/media pengaturan
08-01-2020 - Menyediakan materi/ media aktivitas sudah tersedia
14.00 pengaturan aktivitas x
istirahat

Ds: pasien mengatakn sudah

14.30 - Memberikan kesempatan
pasien dan keluarga untuk
bertanya
mengerti tentang materi yang
diberikan
Do: pasien tampak sudah
mengerti

Ds: pasien mengatakan akan

membuat jadwal aktivias x
15.15
istirahat agar tidak terlalu
kelelahan
- Anjurkan menyusun jadwal
Do: pasien tampak sudah
aktivitas dan istirahat
mengikuti anjuran perawat
 Selasa 2 - Memeriksa sirkulasi perifer Ds: pasien mengatakan tidak
07-01-2020 pasien merasakan sakit saat berjalan
09.40 maupun beraktivitas
Do: pasien tampak lebih rileks

10. 00 - Melakukan pencegahan Ds: pasien mengatakan akan

infeksi menjaga kebersihan agar tidak
terjadi infeksi
Do: mengganti linen pasien
- Mencuci tangan five
moment

Rabu
08-01 2020 Ds: pasien mengatakan sudah
10.00 - Menganjurkan pasien
meminum obat pengontrol minum obat hari ini dan sudah
teratur
tekanan darah secara teratur
Do: pasien tampak sudah minum
obat

Ds: pasien mengatakan setelah

10.30 - Menganjurkan melakukan mandi sudah menggunakan
perawatan kulit yang tepat handbody
Do: kulit pasien tampak lembab
 Selasa 3 - Mengidentifikasi kemampuan Ds:pasien mengatakan sudah mampu
09-01-2020 dalam melakukan aktivitas melakukan aktivitas. Contohnya
11.00 berpindah tempat toileting mandiri
Do: pasien tampak sudah bisa
beraktivitas mandiri

- Fasilitasi aktivitas rutin (mis. Ds: pasien mengatakan lebih nyaman

11.30 dan rileks setelah diberi ambulasi dan
Mobilisasi, ambulasi dan
mobilisasi
perawatan diri) sesuai kebutuhan Do: pasien tampak lebih nyaman

- Jadwalkan aktivitas dalam Ds: pasien mengataan akan melakukan

Rabu rutinitas sehari-hari aktivitas sehari-hari
08-01-2020 Do: pasien tampak mau melakukan
11.30 aktivitas seriap harinya tidak hanya
duduk dan tidur saja

- Mengajarkan cara melakukan Ds: pasien megatakan sudah bisa

14.00 aktivitas fisik sehari-hari melakukan aktivitas fisik sehari-harinya
nanti jika sudah di pulang dari Rs
Do: pasien tampak mengerti
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam