BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TRUE EMERGENCY PADA TN. K
DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI : STRUK INFARK

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data umum
1) Identitas Klien
a) Nama : Tn. K

b) Umur : 53 Tahun

c) Agama : Kristen

d) Pendidikan : Sarjana

e) Pekerjaan : Wiraswasta

f) Suku Bangsa : Sunda

g) Status Perkawinan : Menikah

h) Tanggal Masuk : 25 Maret 2015

i) Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2015

j) Diagnosa Medis : Struk Infark + Penurunan Kesadaran

k) Alamat : Jl. Kasuari No x, Maleber, Kec Andir Kota

Bandung

2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

a) Nama : Ny N

b) Umur : 48

c) Jenis Kelamin : Perempuan

d) Agama : Kristen

e) Pendidikan :-

f) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

23
 g) Hub. Dengan Klien : Istri

l) Alamat : Jl. Kasuari No x, Maleber, Kec Andir Kota

Bandung

3) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Klien
(1) Riwayat Kesehatan Sekarang
(a) Alasan Masuk Rumah Sakit
Saat datang ke UGD, pasien diantar oleh keluarga, keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien pada saat pagi mengeluh lemas, dan
pasien cenderung tidur, san menurut keluarga pasien bahawa di
saluran pernapasannya seperti ada lendir karena pasien terderngar
mengorok

(b) Keluhan Utama

Penurunan Kesadaran

(c) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Pasien saat dilakukakn anamnesa, tidak dapat di kaji karena pasien
tampak lemas dan cenderung tidur

(d) Keluhan yang Menyertai

Klien tampak sesak serta lemas

b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Keluarga pasien mengatakan pasien mengatakan bahwa pasien 2 tahun
yang lalu pernah dirawat di RS karena mengalami struk, dan pasien
mempunyai riwayat hipertensi sebelumnya dan pasien rutin
mengkonsumsi amlodipin

24
 c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada penyakit
yang sama dengan pasien namun ibu pasien mempunyai riwayat
hipertensi

4) Data Biologis
a) Penampilan Umum
Pasien tampak sakit berat, kesadaran somnolen, pasien terpasang monitor
dan terpasang O2 via Binasal Canul 4 l/m, serta pasien terpasang kateter
tts
urine, pasien terpasang infus RL 20 /menit, pasien tampak udem di
ekstermitas

b) Tanda-Tanda Vital
(1) Tekanan Darah : 150/100 mmHg di lengan kanan
Rentang : 155-135 / 110-90 mmHg
(2) MAP : 116 mmHg
Rentang : 122 - 110 mmhg
(3) Nadi : 102 x/menit, Ireguler, terlihat di monitor
Rentang : 110-95 x/menit
(4) Suhu : 35.7 0C
(5) Pernapasan : 28 x/menit Ireguler, terlihat di monitor, jenis
pernafasan dalam
Rentang : 22-30 x/menit
(6) SpO2 : 98 %
Rentang : 94-100 %

c) Pengkajian Primer
(1) Airway
Klien terlihat ada gangguan pada jalan nafas, karena dilihat dari
objektif klien terdengar mengorok, serta keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien seperti ada lendir di saluran pernafasannya karena
pasien mengorok, pasien menggunakan O2 via BC 4 l/m

25
 (2) Breathing
Klien tampak terlihat adanya respirasi spontan dan klien tampak
menggunakan otot tambahan untuk pernafasannya

(3) Circulation
Nadi klien irregular, dan klien tampak pucat dan lemas, cappilary
refill kurang dari 2 detik

(4) Neurolgi
Nilai GCS : Eye = 3
Verbal = 2
Motorik = 5
Kesadaran Kuantitatif : Somnolen

d) Pengkajian Sekunder
(1) Anamnesa
Klien tidak dapat di kaji, karena kondisi klien lemah, terpasang
monitor, serta saat dikaji pasien cenderung tidur

(2) Pemeriksaan Fisik

(a) Sistem Pernapasan
Inspeksi :
 Hidung : terlihat pernapasan cuping hidung, tidak
adanya deviasi septum nasi, tidak
adanya polip dan rhinorrhea,
 Bentuk dada Simetris
 Pergerakan dada Simetris
 Klien tampak menggunakan otot-otot tambahan
 Pola irama pernapasan irregular
 Klien terlihat dyspnea
 Pasien tampak mengorok
 Tidak ada deviasi trachea
 Klien menggunakan O2 4 l/m
26
 Palpasi :
 Tidak ada nyeri pada daerah sinus parsialis
 Vocal/ taktil fremitus intensitas sebelah kiri
menurun
 Tiidak ada Krepitasi

Perkusi :
Terdengar bunyi pekak (redup) di dilapang paru bawah
sebelah kiri, batas paru di intercostal 1 -6 kanan - kiri .

Auskultasi :
 Vesicular : terdengar hampir di seluruh
lapang paru, di paru sebelah
kiri menurun
 Suara nafas tambahan : whezing -/-, Ronchi basah -
/+
 Pola napas : 28 x /menit
 Vocal Resonans : Getaran terdengan hampir sama
pada kedua lapang paru

Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

(b) Sistem Kardiovaskular

Inspeksi :
 Ictus cordis tidak terlihat
 Tidak adanya epitaksis
 Tidak ada cyanosis
Palpasi :
 Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavikularis
sinistra
 Capilary refill < 2 detik
Perkusi :
 Terdengar bunyi pekak
27
  Batas jantung terletak di ics 2 linea sternalis sinistra,
ics 5 linea midklavikularis sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II tunggal, bunyi jantung
tambahan tidak ditemukan, HR: 102 x/menit

Masalah Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan dan

Gangguan penurunan curah jantung, Kelebihan volume cairan

(c) Sistem Perkemihan

Inspeksi :
 Adanya distensi pada daerah regio hipogastrika
 Terpasang kateter urine, warna urine kuning keruh,
jumlah 100 ml

Palpasi :

 Keadaan nyeri tidak bisa dikaji untuk daerah regio

hipogastrika

Perkusi :

 Terdengar timpani pada regio hipogastrika

 Keadaan nyeri tidak bisa dikaji untuk daerah costo
vertebral angel kanan dan kiri

Masalah Keperawatan : Kelebihan volume cairan

(d) Sistem Neurologi

Anamnesa : Keluarga pasien mengatakan 2 tahun yang lalu
mengalami struk infark
Inspeksi : Bentuk muka simetris, bibir pelo ke arah kiri
Tingkat Kesadaran :
Kuantitatif : Composmentis
Kualitas : pada GCS = 10 (E: 3 M:5 V:2)

28
Uji Saraf Cranial :
a) Nervus I (Olfaktorius) :
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur
b) Nervus II (Optikus)
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur
c) Nervus III (Okulomotorius)
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur
d) Nervus IV (Toklearis)
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur
e) Nervus V (Trigeminus)
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur
f) Nervus VI (Abdusens)
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur
g) Nervus VII (Facialis)
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur
h) Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur
i) Nervus IX (Glosofaringeus)
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur
j) Nervus X (Vagus)
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur
k) Nervus XI (Acesorius)
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur
l) Nervus XII (Hiploglosus)
Tidak terkaji karena pasien cenderung tidur

Perkusi : Reflek Fisiologis : Tendon Biceps (+)

Tendon Triceps (+)
Tendon Platella (+)

Reflek Patologis : Babinsky (+), pada kaki kiri

29
 Masalah Keperawatan : Gangguan perfusi O2 ke serebral

(e) Sistem Muskuloskletal

Inspeksi :
 Ekstermitas tampak simetris, Terdapat edema pada
ekstermitas bawah
 ROM terbatas
 Kekuatan otot
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada daerah processus spinosus
dari cervical sampai lumbo sacral

Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik dan kelebihan

volume cairan

(f) Sistem Endokrin

Inspeksi :
 Bentuk tubuh klien tidak ada kelainan
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Tidak ada luka karena gangrene
 Pasien tampak lemas

Palpasi :
 Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

5) Data Psikologis
a) Status Emosi
b) Konsep Diri
(1) Gambaran Diri
: Klien tampak gelisah
: Klien tidak bisa terkaji, karena pasien
mengalami penurunan kesadaran dan pasien
cenderung untuk tidur

30
 (2) Harga Diri : Klien tidak bisa terkaji, karena pasien
mengalami penurunan kesadaran dan pasien
cenderung untuk tidur
(3) Ideal Diri : Klien tidak bisa terkaji, karena pasien
mengalami penurunan kesadaran dan pasien
cenderung untuk tidur
(4) Identitas Diri : Klien tidak bisa terkaji, karena pasien
mengalami penurunan kesadaran dan pasien
cenderung untuk tidur
(5) Peran : Klien tidak bisa terkaji, karena pasien
mengalami penurunan kesadaran dan pasien
cenderung untuk tidur
(6) Gaya Komunikasi : Klien tidak bisa terkaji, karena pasien
mengalami penurunan kesadaran dan pasien
cenderung untuk tidur
(7) Pola Interaksi : Klien tidak bisa terkaji, karena pasien
mengalami penurunan kesadaran dan pasien
cenderung untuk tidur
(8) Pola Mengatasi Masalah : Klien tidak bisa terkaji, karena pasien
mengalami penurunan kesadaran dan pasien
cenderung untuk tidur

6) Data Penunjang
a) Laboratorium
25-03-2015
Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hemoglobin L 14,9 g/dL 13,2 - 17,3 Penurunan

Hematokrit L 43,4 % 40 - 52 Penurunan

Jumlah Leukosit 6,40 10^3/µL 4,00 - 10,60 Penurunan

Jumlah Trombosit L 84 10^3/µL 150 – 450 Penurunan

31
 Eritrosit L 5,5 g/dL 4,50 – 5,90 Penurunan

Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interperetasi

Ureum H 17 mg/dL 15,6 - 45,0 Normal

Kreatinin H 0,8 mg/dL 0,77 - 1.29 Normal

Natrium 178 mmol/L 136 - 145 Peningkatan

Kalium 3,8 mmol/L 3,5 - 5,3 Normal

GDS 88 mg/dL 70 - 120 Normal

Hitung Jenis

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Basofil 0,0 % 0,0 -1,0 Normal

Eosinofil L 1,0 % 2,0 - 4,0 Penurunan

Neutrofil Segment 78,0 % 50,0 - 70,0 Kenaikan

Limfosit 15,0 % 20,0 - 8,0 Penurunan

Monosit H 6,0 2,0 - 8,0 Normal

7) Terapi
a) Acara Infus : RL 20 cc/jam, Manitol 300 cc/jam

2. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien tidak dapat dikaji karena pasien  Pasien tampak mengorok

mengalami penurunan kesadaran dan
cenderung tidur
2. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
pada saat pagi mengeluh lemas, dan pasien
cenderung tidur, san menurut keluarga
pasien bahawa di saluran pernapasannya
seperti ada lendir karena pasien terderngar
 Pasien menggunakan monitor
 Pasien menggunakan O2 via binasal canul
4 l/m
 Klien terlihat pernapasan spontan dank
lien tampak menggunakan otot
pernapasan
 Nadi klien ireguler dan klien tampak

32
 mengorok pucat dan lemas, capillary refill kurang
3. Keluarga pasien mengatakan 2 tahun yang dari detik
lalu mengalami struk infark  Nilai GCS 10 : somnolent
 Tekanan darah 150/100mmHg
 MAP 116 mmHg
 Nadi 102 x/m
 Suhu 35,70C
 RR : 28 x/m
 SPO2 98%
 Ronchi basah -/+
 Adanya distensi pada daerah region
hipogastrika
 ADL dibantu keluarga dan perawat
 Terdapat edema pada ekstermitas bawah
 Bibir tampak pelo ke arah kiri
 Hasil Lab :
- Hemoglobin : 14,9 g/dL
- Hematokrit , 43,4 %
- Jumlah Leukosit : 6,40 10^3/µL
- Jumlah Trombosit : 84 10^3/µL
- Natrium 178 mmol/L

3. Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Masalah

1 DS : Faktor-faktor penyebab STROKE Gangguan perfusi jaringan

infark ke daerah serebral
 Pasien tidak dapat dikaji

karena pasien mengalami penyumbatan pembuluh darah
penurunan kesadaran dan otak
cenderung tidur 
 Keluarga pasien mengatakan aliran O2 menurun
bahwa pasien pada saat pagi 
mengeluh lemas, dan pasien defisiensi energy sel otak
cenderung tidur, san 
gangguan pompa Na & K
menurut keluarga pasien

bahawa di saluran
edema sel
pernapasannya seperti ada 
lendir karena pasien merangsang granulosit
terderngar mengorok 
 Keluarga pasien mengatakan vasokontriksi pembuluh darah
2 tahun yang lalu 
mengalami struk infark perfusi O2 menurun

DO : iskemik >24 jam

 Pasien tampak mengorok
 Pasien menggunakan infark bagian serebral
monitor
 Pasien menggunakan O2
via binasal canul 4 l/m
 Klien terlihat pernapasan

33
 spontan dank lien tampak
menggunakan otot
pernapasan
 Nadi klien ireguler dan
klien tampak pucat dan
lemas, capillary refill
kurang dari detik
 Nilai GCS 10 : somnolent
 Tekanan darah
150/100mmHg
 MAP 116 mmHg
 Nadi 102 x/m
 Suhu 35,70C
 RR : 28 x/m
 SPO2 98%
 Bibir tampak pelo ke
arah kiri
 Hasil Lab :
- Hemoglobin : 14,9
g/dL
- Hematokrit , 43,4 %
- Jumlah Leukosit :
6,40 10^3/µL
- Jumlah Trombosit :
84 10^3/µL
- Natrium 178 mmol/L

2 DS : Etiologi Struk Gangguan bersihan jalan

nafas
 Pasien tidak dapat dikaji 
karena pasien mengalami
Penyumbatan pada daerah serebri
penurunan kesadaran dan
cenderung tidur 
 Keluarga pasien mengatakan Mengaktifkan kerja dopamine dan
bahwa pasien pada saat pagi glutamat
mengeluh lemas, dan pasien
cenderung tidur, san 
menurut keluarga pasien Peningkatan tahanan perifer
bahawa di saluran
Beban jantung meningkat
pernapasannya seperti ada
lendir karena pasien 
terderngar mengorok Ventrikel kiri tidak mampu
 Keluarga pasien mengatakan
memompa
2 tahun yang lalu mengalami
struk infark 
Tekanan pulmonalis 
DO :

 Pasien tampak mengorok
 Pasien menggunakan Tekanan kapiler paru 
monitor 
 Pasien menggunakan O2
Perubahan permeabilitas
via binasal canul 4 l/m
 Klien terlihat pernapasan 

34
 spontan dank lien tampak Tekanan hidrostatik 
menggunakan otot

pernapasan
 Nadi klien ireguler dan Tekanan osmotik 
klien tampak pucat dan 
lemas, capillary refill
Perpindahan cairan dari
kurang dari detik
 Nilai GCS 10 : somnolent intravaskuler ke intertisial
 Tekanan darah 
150/100mmHg
Adanya edema paru
 MAP 116 mmHg
 Nadi 102 x/m 
 Suhu 35,70C Timbul suara ronchi
 RR : 28 x/m
 SPO2 98% 
 Ronchi basah -/+ Iritasi mukosa paru
 Hasil Lab : 
- Hemoglobin : 14,9
g/dL Reflek batuk 
- Hematokrit , 43,4 % 
- Jumlah Leukosit :
Penumpukan sekret
6,40 10^3/µL
- Jumlah Trombosit : 
84 10^3/µL Gangguan bersihan jalan nafas
- Natrium 178 mmol/L

3 DS : Faktor-faktor penyebab STROKE Kelebihan volume cairan

infark
 Pasien tidak dapat dikaji

karena pasien mengalami penyumbatan pembuluh darah
penurunan kesadaran dan otak
cenderung tidur 
 Keluarga pasien mengatakan aliran O2 menurun
bahwa pasien pada saat pagi 
mengeluh lemas, dan pasien defisiensi energy sel otak
cenderung tidur, san 
gangguan pompa Na & K
menurut keluarga pasien

bahawa di saluran
Terjadi perubahan premeabilitas
pernapasannya seperti ada
lendir karena pasien dinding pembuluh darah
terderngar mengorok 
 Keluarga pasien mengatakan Perpindahan cairan dari
2 tahun yang lalu mengalami intravascular ke interstisial
struk infark

DO : Edema

 Pasien tampak mengorok 

 Pasien menggunakan Kelebihan volume cairan di dalam
monitor sel
 Pasien menggunakan O2
via binasal canul 4 l/m
 Klien terlihat pernapasan
spontan dank lien tampak

35
 menggunakan otot
pernapasan
 Nadi klien ireguler dan
klien tampak pucat dan
lemas, capillary refill
kurang dari detik
 Nilai GCS 10 : somnolent
 Tekanan darah
150/100mmHg
 MAP 116 mmHg
 Nadi 102 x/m
 Suhu 35,70C
 RR : 28 x/m
 SPO2 98%
 Ronchi basah -/+
 Adanya distensi pada
daerah region
hipogastrika
 Terdapat edema pada
ekstermitas bawah
 Bibir tampak pelo ke
arah kiri
 Hasil Lab :
- Hemoglobin : 14,9
g/dL
- Hematokrit , 43,4 %
- Jumlah Leukosit :
6,40 10^3/µL
- Jumlah Trombosit :
84 10^3/µL
- Natrium 178 mmol/L

4 DS : Etiologi Struk Resiko penurunan curah

 Pasien tidak dapat dikaji  jantung
karena pasien mengalami
Penyumbatan pada daerah serebri
penurunan kesadaran dan
cenderung tidur 
 Keluarga pasien mengatakan Mengaktifkan kerja dopamine dan
bahwa pasien pada saat pagi glutamat
mengeluh lemas, dan pasien
cenderung tidur, san 
menurut keluarga pasien Peningkatan tahanan perifer
bahawa di saluran

pernapasannya seperti ada
lendir karena pasien Beban jantung meningkat
terderngar mengorok 
 Keluarga pasien mengatakan
Renal Flow 
2 tahun yang lalu mengalami
struk infark 
Mempengaruhi RAA
DO :

 Pasien tampak mengorok

36
  Pasien menggunakan Mempengaruhi Angiotensin II
monitor

 Pasien menggunakan O2
via binasal canul 4 l/m Pengeluaran hormon aldosteron
 Klien terlihat pernapasan 
spontan dank lien tampak
ADH 
menggunakan otot
pernapasan 
 Nadi klien ireguler dan Retensi Natrium dan air
klien tampak pucat dan

lemas, capillary refill
kurang dari detik Perubahan tekanan osmotik
 Nilai GCS 10 : somnolent 
 Tekanan darah
Tertahannya air diekstravaskuler
150/100mmHg
 MAP 116 mmHg 
 Nadi 102 x/m Volume darah meningkat
 Suhu 35,70C
 RR : 28 x/m 
 SPO2 98% Preload meningkat
 Ronchi basah -/+ 
 Terdapat edema pada
ekstermitas bawah Beban jantung meningkat
 Bibir tampak pelo ke 
arah kiri Mempengaruhi kontraktilitas
 Hasil Lab :
- Hemoglobin : 14,9 jantung
g/dL 
- Hematokrit , 43,4 % Mempengaruhi pengisian jantung
- Jumlah Leukosit :
6,40 10^3/µL 
- Jumlah Trombosit : Pengisian jantung menurun
84 10^3/µL

- Natrium 178 mmol/L
Curah jantung menurun

Penurunan Curah jantung
5 DS : Faktor-faktor penyebab STROKE Gangguan mobilitas fisik
infark
 Pasien tidak dapat dikaji

karena pasien mengalami penyumbatan pembuluh darah
penurunan kesadaran dan otak
cenderung tidur 
 Keluarga pasien mengatakan aliran O2 menurun
bahwa pasien pada saat pagi 
mengeluh lemas, dan pasien defisiensi energy sel otak
cenderung tidur, san 
gangguan pompa Na & K
menurut keluarga pasien

bahawa di saluran
edema sel
pernapasannya seperti ada 
lendir karena pasien merangsang granulosit
terderngar mengorok 

37
 Keluarga pasien mengatakan vasokontriksi pembuluh darah
2 tahun yang lalu mengalami 
struk infark perfusi 02 menurun

DO : iskemik >24 jam

 Pasien tampak mengorok infark bagian serebri media,
 Pasien menggunakan anterior
monitor 
 Pasien menggunakan O2 Kerusakan fungsi motorik
via binasal canul 4 l/m 
 Klien terlihat pernapasan Gangguan mobilitas fisik
spontan dank lien tampak
menggunakan otot
pernapasan
 Nadi klien ireguler dan
klien tampak pucat dan
lemas, capillary refill
kurang dari detik
 Nilai GCS 10 : somnolent
 Tekanan darah
150/100mmHg
 MAP 116 mmHg
 Nadi 102 x/m
 Suhu 35,70C
 RR : 28 x/m
 SPO2 98%
 Ronchi basah -/+
 Adanya distensi pada
daerah region
hipogastrika
 Terdapat edema pada
ekstermitas bawah
 Bibir tampak pelo ke
arah kiri
 ADL di bantu keluarga
dan perawat
 Hasil Lab :
- Hemoglobin : 14,9
g/dL
- Hematokrit , 43,4 %
- Jumlah Leukosit :
6,40 10^3/µL
- Jumlah Trombosit :
84 10^3/µL
- Natrium 178 mmol/L

38
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi serebral, adanya infark serebri
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan status hemodinamik tidak stabil, ditandai dengan adanya kerusakan jaringan otak
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan cairan
4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan kerusakan jaringan otak
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi maskuler kelemahan, paralisis

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional

Gangguan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan oklusi otak, adanya
infark serebri
DS :
 Pasien tidak dapat dikaji karena
pasien mengalami penurunan
kesadaran dan cenderung tidur
 Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien pada saat pagi
mengeluh lemas, dan pasien
cenderung tidur, san menurut
keluarga pasien bahawa di saluran
pernapasannya seperti ada lendir
karena pasien terderngar mengorok
 Keluarga pasien mengatakan 2
Tujuan: Kemampuan fungsi 1. Tentukan faktor penyebab 1. Perbuhan tanda-tanda neurologi
motorik sensorik meningkat gangguan berhubungan dengan setelah serangan mungkin memerlukan
dalam waktu 3 x 24 jam situasi individu, penurunan tindakan pembedahan serta
Kriteria Hasil: perfusi memerlukan perawatan kritis untuk
2. Monitor status neurologi dan memonitor adanya TIK.
1. Tingkat kesadaran, fungsi bandingkan dengan standar 2. Kaji perubahan status kesadaran dan
kognitif, fungsi motorik 3. Monitor vital sign: hipertensi atau potensial terjadinya peningkatan TIK
sensorik meningkat hipotensi, bandingkan tekanan berguna untuk menentukan lokasi,
2. Menunjukkan kestabilan antara kedua lengan penyebaran dan keruskan saraf kranial
tanda-tanda vital, tidak 4. Catat perubahan pandangan 3. Gejala yang bervariasi dapat terjadi
adanya peningkatan TIK seperti pandangan kabur, karena penekanan serebral atau adanya
3. Menunjukkan berkurangnya gangguan lapang pandang dan cedera pada area vasomotor otak.
kerusakan persepsi pandang Hipertensi atau hipotensi merupakan
5. Posisi kepala ditinggikan sedikit faktor pencetus.
dengan posisi netral (hanya 4. Gangguan spesifik pada penglihatan
tempat tidurnya saja yang dipengaruhi oleh gangguan area otak

39
 tahun yang lalu mengalami struk ditinggikan). 5. Menurunkan tekanan atrial dengan
infark 6. Pertahankan istirahat di tempat membantu drainase vena dan dapat
tidur, beri lingkungan tenang, peningkatan sirkulasi perfusi cerebral.
DO : batasi pengunjung dan aktivitas 6. Berikan mutlak dan ketenangan
 Pasien tampak mengorok sesuai dengan indikasi dibutuhkan untuk mencegah
 Pasien menggunakan monitor 7. Cegah mengedan yang terlalu perdarahan kembali pada kasus
 Pasien menggunakan O2 via kuat, bantu dengan latihan nafas. haemoragic.
binasal canul 4 l/m 8. Berikan terapi oksigen 7. Valsava maneuver akan meningkatkan
 Klien terlihat pernapasan 9. Berikan pengobatan sesuai TIK dan berisiko terjdinya perdarahan
spontan dank lien tampak indikasi kembali
menggunakan otot pernapasan 8. Menurunkan hipoksemia dapat
 Nadi klien ireguler dan klien menyebabkan vasodilatasi cerebral
tampak pucat dan lemas, dan peningkatan tekanan formasi
capillary refill kurang dari edema
detik 9. Antikoagulan seperti warfirin sodium,
 Nilai GCS 10 : somnolent heparin, antiplatelets agen atau
 Tekanan darah 150/100mmHg dypridamole.
 MAP 116 mmHg
 Nadi 102 x/m
 Suhu 35,70C
 RR : 28 x/m
 SPO2 98%
 Bibir tampak pelo ke arah kiri
 Hasil Lab :
- Hemoglobin : 14,9 g/dL
- Hematokrit , 43,4 %
- Jumlah Leukosit : 6,40
10^3
/µL
- Jumlah Trombosit : 84
10^3
/µL
- Natrium 178 mmol/L

Gangguan pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen : Airway Managemen :
berhubungan dengan hemodinamik tidak keperawatan selama 3x24jam

40
stabil, ditandai dengan adanya kerusakan
jaringan otak
DS :
 Pasien tidak dapat dikaji karena
pasien mengalami penurunan
kesadaran dan cenderung tidur
 Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien pada saat pagi
mengeluh lemas, dan pasien
cenderung tidur, san menurut
keluarga pasien bahawa di saluran
pernapasannya seperti ada lendir
karena pasien terderngar mengorok
 Keluarga pasien mengatakan 2
tahun yang lalu mengalami struk
infark
DO :
 Pasien tampak mengorok
 Pasien menggunakan monitor
 Pasien menggunakan O2 via
binasal canul 4 l/m
 Klien terlihat pernapasan
spontan dank lien tampak
menggunakan otot pernapasan
 Nadi klien ireguler dan klien
tampak pucat dan lemas,
capillary refill kurang dari
detik
 Nilai GCS 10 : somnolent
 Tekanan darah 150/100mmHg
 MAP 116 mmHg
diharapkan klien tidak 1. Posisikan klien untuk 1. Peninggian kepala ditempat tidur
mengalami nyeri dengan criteria memaksimalkan ventilasi memudahkan fungsi pernafasan
hasil : 2. Auskultasi bunyi nafas, catat dengan menggunakan grafitasi
adanya bunyi mengi 2. Tachipnea biasanya ada pada
1. Suara nafas bersih 3. Kaji/pantau frekuensi beberapa drajat dan dapat ditemukan
pernafasan, catat rasio inspirasi pada penerimaan
2. Tidak ada sianosis
& ekspirasi 3. Disfungsi pernafasan adalah variable
3. Tanda-tanda vital dalam
batas normal : 4. Catat adanya derajat dispnea, yang tergantung pada tahap proses
TD : 130-100/90-70 ansietas, distress pernafasan, akut yang meninmbulkan perawatan
Suhu : 35,5 – 37,50C penggunanan obat Bantu. di rumah sakit
Nadi : 70 – 80x/m 5. Atur intake cairan untuk 4. Pencetus tipe alergi pernafasan dapat
RR : 16-22x/m mengoptimalkan keseimbangan mentriger episode akut
6. Berikan obat sesuai dengan 5. Hidrasi membantu mengeluarkan
indikasi bronkodilator bp kekentalan secret, penggunaan cairan
hangatdapat menurunkan kekentalan
secret dan spasme mukosa
6. Merelasasikan otot halus dan
menurunkan spasme jalan nafas,
Respiratory Monitor : mengi dan produksi mukosa
1. Kaji/awasi secra rutin kulit dan
membrane mukosa Respiratory Monitor :
2. Palpasi fremitus
3. Awasi Vital Sign dan irama 1. Sianosis mungkin perifer atau sentral
jantung keabu-abuan dan sianosis sentral
4. Berikan oksigen tambahan mengidentifikasikan hipoksemia.
sesuai dengan indikasi hasil 2. Penururnan getaran vibrilasi diduga
AGDA dan toleransi klien adanya pengumpulan udara/cairan
3. Tachicardi, disretmia dan perubahan
tekanan darah dapat menunjukkan
efek hipoksemia sistemik pada fungsi
jantung
4. Dapat memperbaiki atau mencegah
memburuknya hipoksia.
41
  Nadi 102 x/m
 Suhu 35,70C
 RR : 28 x/m
 SPO2 98%
 Ronchi basah -/+
 Hasil Lab :
- Hemoglobin : 14,9 g/dL
- Hematokrit , 43,4 %
- Jumlah Leukosit : 6,40
10^3
/µL
- Jumlah Trombosit : 84
10^3
/µL
- Natrium 178 mmol/L

Kelebihan volume cairan b.d kegagalan Setelah dilakukan tindakan Fluid Managemen : Fluid Managemen :
mekanisme pengaturan keperawatan selama 3x24jam
diharapkan klien tidak 1. Pertahankan intake dan out put 1. Keseimbangan cairan dalam tubuh
DS : yang akurat. terpenuhi.
mengalami kekurangan cairan
2. Monitor sturasi hidrasi 2. Menghindari terjadinya dehidrasi
 Pasien tidak dapat dikaji karena dengan criteria hasil : 3. Monitor hasil lab yang sesuai 3. Terpantau kadar BUN, Hmt, Os urin
pasien mengalami penurunan retensi cairan (BUN, Hmt, Os jika terjadi kelainan
kesadaran dan cenderung tidur 1. Terbebas dari edema, urin) 4. Menghindari terjadinya kelebihan
efusi
 Keluarga pasien mengatakan 4. Kolaborasi pemberian cairan IV cairan
2. Bunyi nafas bersih 5. Berikan diuretic sesuai intruksi 5. Menghindari kegagalan dalam
bahwa pasien pada saat pagi 3. Tidak mengalami
mengeluh lemas, dan pasien 6. Dorong keluarga untuk pemenuhan cairan
kelelahan, kecemasan membantu klien makan. 6. Kebutuhan cairan dapat lebih
cenderung tidur, san menurut & kebingungan 7. Tawarkan snak,(Jus buah, Buah menerima
keluarga pasien bahawa di saluran 4. Tanda-tanda vital segar) 7. Kebutuhan cairan terpenuhi
pernapasannya seperti ada lendir dalam batas normal : 8. Kolaborasi dengan dokter jika 8. Menghindari lebih dini terjadinya
karena pasien terderngar mengorok TD : 130-100/90-70 tanda cairan berlebihan muncul keburukan dalam pemenuhan cairan.
Suhu : 35,5 – 37,50C
 Keluarga pasien mengatakan 2 memburuk.
Nadi : 70 – 80x/m
tahun yang lalu mengalami struk RR : 16-22x/m
infark

DO :
 Pasien tampak mengorok

42
 Pasien menggunakan monitor
 Pasien menggunakan O2 via
binasal canul 4 l/m
 Klien terlihat pernapasan
spontan dank lien tampak
menggunakan otot pernapasan
 Nadi klien ireguler dan klien
tampak pucat dan lemas,
capillary refill kurang dari
detik
 Nilai GCS 10 : somnolent
 Tekanan darah 150/100mmHg
 MAP 116 mmHg
 Nadi 102 x/m
 Suhu 35,70C
 RR : 28 x/m
 SPO2 98%
 Ronchi basah -/+
 Adanya distensi pada daerah
region hipogastrika
 Terdapat edema pada
ekstermitas bawah
 Bibir tampak pelo ke arah kiri
 Hasil Lab :
- Hemoglobin : 14,9 g/dL
- Hematokrit , 43,4 %
- Jumlah Leukosit : 6,40
10^3
/µL
- Jumlah Trombosit : 84
10^3
/µL
- Natrium 178 mmol/L

43
Resiko penurunan curah jantung
berhubungan dengan ; Perubahan
kontraktilitas miokardial/perubahan
inotropik,
DS :
 Pasien tidak dapat dikaji karena
pasien mengalami penurunan
kesadaran dan cenderung tidur
 Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien pada saat pagi
mengeluh lemas, dan pasien
cenderung tidur, san menurut
keluarga pasien bahawa di saluran
pernapasannya seperti ada lendir
karena pasien terderngar mengorok
 Keluarga pasien mengatakan 2
tahun yang lalu mengalami struk
infark
DO :
 Pasien tampak mengorok
 Pasien menggunakan monitor
 Pasien menggunakan O2 via
binasal canul 4 l/m
 Klien terlihat pernapasan
spontan dank lien tampak
menggunakan otot pernapasan
 Nadi klien ireguler dan klien
tampak pucat dan lemas,
capillary refill kurang dari
detik
 Nilai GCS 10 : somnolent
Klien tiidak terjadi atau tidak 1. Monitor Tanda-tanda vital : 1. Mengetahui adanya perubahan TD,
menunjukan terjadinya gejala frekuensi jantung, TD, Nadi nadi secara dini sehingga
penurunan curah jantung selama 2. Evaluasi adanya bunyi jantung memudahkan dalam melakukan
proses keperawatan S3 dan S4 intervensi karena TD dapat
3. Auskultasi bunyi nafas meningkatkan rangsangan simpatis,
Kriteria hasil : 4. Berikan makanan porsi makan kemudian turun bila curah jantung
kecil dan mudah dikunyah, batasi dipengaruhi
1. Tanda-tanda vital dalam asaupan kafein, kopi, coklat dan 2. Bunyi S3 menunjukan adanya
batas normal : cola komplikasi dari GJK gagal mitral,
TD : 130-100/90-70 sedangkan S4 karena iskemia
Suhu : 35,5 – 37,50C Kolaborasi : miokardia, kekakuan ventrikel dan
Nadi : 70 – 80x/m hipertensi pulmonal
RR : 16-22x/m 1. Berikan oksigen sesuai indikasi 3. Menmonitor atau Menghindari
2. Pertahankan cairan IV kongesti paru akibat penuruna fungsi
3. Kaji ulang seri EKG miokard
2. Haluaran urine adekuat
4. Pantau laboratorium (enzim 4. Kafein, kopi, coklat dan cola akan
3. Tidak ada distritmia
jantung, GDA, elekteolit meningkatkan kerja miokardia,
4. Penurunan dispnea, angina
5. Berikan obat-obatan sehingga meningkatkan frekuensi
5. Peningkatan toleransi
antidistritmia jantumg dan bradikardi
aktivitas
6. Pemberian cairan sesuai
indikasi Kolaborasi :
1. Memenuhi kebutuhan miokard,
menurunkan iskemia dan distritmia
lanjut
2. Jalur yang paten untuk pemberian
obat darurat pada distritmia/nyeri
dada
3. Memberikan informasi berhubungan
dengan kemajuan/perbaikan infark,
fungsi ventrikel, keseimbangan
elektrolit dan efek terapi obat
4. Melihat perbaikan/perluasan infark
yang ditandai dengn hipoksia,
44
  Tekanan darah 150/100mmHg hipokalemia/hiperkalsemia
 MAP 116 mmHg 5. Pemberian obat anti distrimia bisa
 Nadi 102 x/m mengurang terjadinya resiko
 Suhu 35,70C distritmia ulang
 RR : 28 x/m
 SPO2 98%
 Ronchi basah -/+
 Terdapat edema pada
ekstermitas bawah
 Bibir tampak pelo ke arah kiri
 Hasil Lab :
- Hemoglobin : 14,9 g/dL
- Hematokrit , 43,4 %
- Jumlah Leukosit : 6,40
10^3
/µL
- Jumlah Trombosit : 84
10^3
/µL
- Natrium 178 mmol/L

Gangguan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan Energi Manajemen : Energi Manajemen :
dengan keadaan neurologi maskuler keperawatan selama 3x24 jam.
Diharapkan klien beraktifitas 1. Observasi adanya pembatasan 1. Aktifitas lebih bermanfaat dalam
kelemahan, paralisis klien dalam beraktifitas. memberikan latihan gerak dengan
secara mandiri dengan kritaria :
2. Dorong klien untuk tidak terlalu hiper aktif.
mrngungkapkan perasaan 2. Mengetahui secara psikologis
1. Berpartisipasi dalam
terhadap keterbatasan. permasalahn dengan keterbatasan
DS : aktivitas fisik Mampu
3. Monitor adanya kelelahan fisik gerak.
melakukan aktifitas
 Pasien tidak dapat dikaji karena emosi secara berlebihan 3. Sehat secara psikologis dapaty
secara mandiri secra
pasien mengalami penurunan 4. Monitor pola dan lamanya meningkatkan semangat hidup dengan
bertahap
kesadaran dan cenderung tidur tidur/istirahat klien emosi tidak berlebihan.
2. Meningkatkan toleransi
4. Meningkatkan kekuatan otot untuk
 Keluarga pasien mengatakan aktifitas minimal
beraktifitas.
bahwa pasien pada saat pagi 3. Tidak ada keluhan
selama melakukan Activity therapy :
mengeluh lemas, dan pasien
aktifitas
cenderung tidur, san menurut 1. Bantu klien untuk Activity therapy :
4. Tanda-tanda vital dalam
keluarga pasien bahawa di saluran batas normal : mngidentifikasi aktifitas yang

45
 pernapasannya seperti ada lendir TD : 130-100/90-70 mampu dilakukan. 1. Mengurangi resiko terjadinya
karena pasien terderngar mengorok Suhu : 35,5 – 37,50C 2. Bantu klien memilih aktifitas intoleransi ktifitas.
 Keluarga pasien mengatakan 2 Nadi : 70 – 80x/m yang mampu untuk dilakukan. 2. Menngkatkan aktifitas sesuai dengan
RR : 16-22x/m 3. Bantu klien untuk membuat keinginan klien.
tahun yang lalu mengalami struk
jadwal latihan diwaktu luang. 3. Kebutuhan aktifitas lebih teratur dan
infark 4. Bantu klien untuk terorganisir.
mengidentifikasi aktifitas yang 4. Pemenuhan aktifitas dapat terpenuhi
DO : disukai. sesuai dengan keinginan.
 Pasien tampak mengorok 5. Monitor respon fisik, emosi, 5. Mengurangi resiko kelelahan
 Pasien menggunakan monitor social, dan spiritual. aktifitas.
 Pasien menggunakan O2 via
binasal canul 4 l/m
 Klien terlihat pernapasan
spontan dank lien tampak
menggunakan otot pernapasan
 Nadi klien ireguler dan klien
tampak pucat dan lemas,
capillary refill kurang dari
detik
 Nilai GCS 10 : somnolent
 Tekanan darah 150/100mmHg
 MAP 116 mmHg
 Nadi 102 x/m
 Suhu 35,70C
 RR : 28 x/m
 SPO2 98%
 Ronchi basah -/+
 Adanya distensi pada daerah
region hipogastrika
 Terdapat edema pada
ekstermitas bawah
 Bibir tampak pelo ke arah kiri
 ADL di bantu keluarga dan
perawat

46
 Hasil Lab :
- Hemoglobin : 14,9 g/dL
- Hematokrit , 43,4 %
- Jumlah Leukosit : 6,40
10^3
/µL
- Jumlah Trombosit : 84
10^3
/µL
- Natrium 178 mmol/L

47
 D. Implementasi Keperawatan

No Tanggal No DK Jam Implementasi Nama

1 25-03 -15 I, II,III, 10.00 Menerima pasien dengan ATS 2 dengan Budi
IV, V penurunan kesadaran dan mempunyai
riwayat struk

I, II,III, 10.05 Memberikan terapi oksigen 4 l/m via binasal Budi

IV, V cannul

I, III, IV, 10.07 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Budi

V
Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 110 x/m

Respirasai : 26 x/m

I, II,III, 10.15 Melakukan pemeriksaan irama jantung Budi

IV (EKG)

Hasil : pasien mengalami sinus tacichardi,

serta tidak ditemukan adanya ST elevasi
atau depresi, serta axis jantung normal

I, II,III, 10.30 Memasang infus RL 20 tetes/menit, serta Budi

IV, V mengambil darah untuk pemeriksaan
laboratorium : Hematologi dan Kimia klinik

I, II,III, 10.40 Memasang monitor pada pasien Budi

IV, V
Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 102 x/m

Respirasi : 28 x/m

MAP : 116 x/m

SPO2 : 98 %

I, II,III, 10.50 Memasang Kateter urine Budi

IV, V
Hasil : urine tampak keluar warna kuning
jernih

I, II,III, 11.00 Memasang manitol 300 cc/jam Budi

IV, V

I, II, III, 12..00 Mengantarkan pasien CT Scan kepala dan Budi

IV, V foto thorax

48
 Hasil : belum ada

I, II, III, 13.00 Mengobservasi keadaan umum pasien, Budi

IV,V pasien tampak sakit berat, kesadaran
somnolen, serta membuang urine,
jumlah urine 1200 cc

E. Evaluasi

Tanggal DK Evaluasi Nama

25-03-15 I S : Pasien tidak dapat dikaji Budi

O: Kesadaran somnolent, pasien tampak menggunakan

monitor, TD : 150/100 mmHg, Nadi : 102 x/m, MAP : 116
x/m, RR: 28 x/m, SPO2: 98 %

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi I dilanjutkan

II S : Pasien tidak dapat dikaji Budi

O: Pasien tampak mengorok, kesadaran somnolent, pasien

tampak menggunakan monitor, TD : 150/100 mmHg,
Nadi : 102 x/m, MAP : 116 x/m, RR: 28 x/m, SPO2: 98 %,
pasien tampak menggunakan O2 via binasal canull 4 l/m

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi II dilanjutkan

III S : Pasien tidak dapat dikaji Budi

O: Kesadaran pasien tampak somnolent, pasien tampak

menggunakan O2 via binasal canull 4 l/m, ekstermitas
bawah tampak udem, jumlah urine 1200 cc

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi III dilanjutkan

IV S : Pasien tidak dapat dikaji Budi

O: Kesadaran somnolent, pasien tampak menggunakan

monitor, TD : 150/100 mmHg, Nadi : 102 x/m, MAP :
116 x/m, RR: 28 x/m, SPO2: 98 %, pasien tampak
menggunakan O2 via binasal canull 4 l/m, ekstermitas

49
 bawah tampak udem, jumlah urine 1200 cc

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi IV dilanjutkan

V S : Pasien tidak dapat dikaji Budi

O: ADL dibantu perawat dan keluarga, Kesadaran

somnolent, pasien tampak menggunakan monitor, TD :
150/100 mmHg, Nadi : 102 x/m, MAP : 116 x/m, RR: 28
x/m, SPO2: 98 %, pasien tampak menggunakan O2 via
binasal canull 4 l/m, ekstermitas

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi V dilanjutkan

50