ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

S DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG WIJAYA KUSUMA II

RSUD SALATIGA KOTA SALATIGA

(Disusun untuk memenuhi resume keperawatan medical bedah)

Dosen pembimbing : Dwi Nur Aini, S.Kep., Ns., M.Kep.

Disusun Oleh:

Muhammad ainul hakim (1907039)

PROGRAM STUDI PROFESI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS TEKNOLOGI BISNIS DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA

SEMARANG

2022
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal : 27 – juni – 2022 / pukul 15.00 WIB

I. DATA UMUM
1. Identitas data
Nama : Tn. s
Umur : 71 tahun
Alamat : Jln. Ngadisari I NO.6 RT.4 RW.4 Tegalrejo
Argomulyo
Tanggal lahir/umur : 12 – september – 1950
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Suku : Jawa
No Register : 16-17-326235
Tanggal masuk/ jam : 25 – juni – 2022 / 04.38 WIB
Diagnosa medis : Hemiparase sinistra suspect Stroke non hemoragik
No. BPJS :-

Nama penanggung jawab

Nama Ibu : Ny. R
Umur :
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Ngadisari I NO.6 RT.4 RW.4 Tegalrejo
Argomulyo
Hubungan dengan klien : Istri

2. Riwayat kesehatan sekarang : Keluarga pasien mengatakan alasan masuk

rumah sakit adalah pasien tiba-tiba mengalami kelemahan pada anggota tubuh
sebelah kiri, mengalami mual dan muntah.
 3. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat kolesterol tinggi,
hipertensi dan perokok aktif.
b. Kecelakaan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sampai sekarang tidak pernah
mengalami kecelakaan.
c. Pernah dirawat : (penyakit,operasi, waktu)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah dirawat dirumah
sakit untuk sakit yang membutuhkan operasi.
d. Imunisasi
Keluarga pasien mengatakan lupa pernah mendapatkan imunisasi apa saja.
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)
Keluarga pasien mengatakan kedua orang tua tidak mengalami stroke, tetapi
kakek pasien pernah mengalami stroke.
b. Adakah penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa kakek pasien pernah mengalami stroke
5. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
Keluarga pasien mengatakan tempat tinggalnya bersih, ada lapangan luas,
pencahayaan baik.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Keluarga pasien mengatakan bahwa lingkungan rumahnya aman, tempat-
tempat yang berisiko jatuh sudah diberi alas kaki agar lantai tidak licin.

II. DATA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

a. Persepsi klien tentang kesehatan diri
a) Sebelum sakit kesehatan diri menurut pasien adalah status kesehatan yang
harus dijaga sepenuhnya
b) Selama sakit kesehatan diri menurut pasien masih sama yaitu status
kesehatan yang harus dijaga sepenuhnya
 b. Pengetahuan klien dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya.
a) Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa sudah pernah mendengar tentang
penyakit stroke yaitu merupakan penyakit yang berat tapi pasien masih
belum mengerti bagaimana cara perawatannya.
b) Selama sakit pasien mengatakan bahwa stroke adalah penyakit yang dapat
membuat sebagian tubuhnya tidak bisa bergerak.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan.
a) Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
minum-minuman beralkohol, memakan makalah yang disediakan di
rumah, perawatan kebersihan dirinya baik tetapi pasien pernah menjadi
perokok aktif.
b) Selama sakit keluarga pasien mengatakan pasien sudah berusaha untuk
mempertahankan kesehatannya, seperti mengurangi asupan garam, dan
mengkonsumsi makanan dan obat dari pihak rumah sakit.
d. Kebiasaan hidup
a) Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
mengkonsumi alcohol tetapai sering mengkonsumsi kopi dan juga
merokok.
b) Selama sakit keluarga pasien mengatakan pasien sudah meninggalkan
kebiasaan tersebut dan mengkonsumsi makanan yang telah disediakan dari
rumah sakit
e. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bila pasien sakit, maka pasien akan pergi ke
fasilitas kesehatan terdekat.
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan.
Keluarga pasien mengatakan bahwa yang menjadi tulang punggung keluarga
adalah pasien sendiri, pasien memiliki BPJS, keadaan lingkungan tempat
tinggal juga bersih dan aman.
2. Pola nutrisi dan metabolic
a. Pola makan
a) Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari, porsi
makan sedang, makanan yang biasa dimakan adalah makanan nasi,
sayuran, dan lauk pauk.
 b) Selama sakit keluarga pasien mengatakan anaknya makan 3x sehari, dalam
porsi yang sedikit, makanan tidak langsung habis, makanan yang biasa
dimakan sama seperti makanan ketika sebelum sakit.
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/minum.
Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien jadi sedikit makan dan
minum, kadang 1 porsi tidak habis.
c. Makanan yang disukai pasien, adakah makanan pantangan/makanan tertentu
yang menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi.
Keluarga pasien mengatakan makanan yang disukai pasien yaitu tempe
goreng, makanan yang dibatasi adalah makanan yang tinggi sodium, garam
dan santan.
d. Adakan keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengeruhi diet.
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keyakinan yang menghambat proses
diet pasien.
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan.
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat penambah
nafsu makan.
f. Keluhan dalam makan
a) Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dalam
makan
b) Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien kadang mengalami mual
ketika makan.
g. Adakah penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir
Keluarga pasien mengatakan tidak terjadi penurunan berat badan dalam 6
bulan terakhir.
h. Pola minum
a) Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit, pasien minum 6-8 gelas
perhari, minuman yang diminum pasien diantaranya adalah, teh, kopi, dan
air putih.
b) Keluarga pasien mengatakan selama sakit, pasien minum hanya 4-5 gelas
dan diminum sedikit-sedikit.
i. Bila pasien terpasang infuse berapa cairan yang masuk dalam sehari
Pasien terpasang infus asering cairan yang masuk 1.250cc/hari
 j. Adanya keluhan demam
Suhu tubuh pasien 37℃
3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
a) Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x perhari.
b) Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien BAB 2 hari sekali,
biasanya di pagi atau sore hari, tidak ada keluhan BAB, tidak terpasang
kolostomi, warnanya coklat, feses lunak kadang keras, dan tidak
mengkonsumsi obat pencahar.
b. Pola BAK
a) Sebelum sakit pasien mengatakan buang air kecil sekitar 3-4x perhari.
Waktunya saat mandi dan saat melakukan aktifitas.
b) Selama sakit pasien mengatakan buang air kecil berkurang, kadang hanya
1-2 kali.
4. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
a) Sebelum sakit pasien masih dapat bekerja sebagai pegawai negri sipil.
b) Selama sakit pasien mengatakan telah pension, dan hanya melakukan
aktifitas disekitar rumah.
b. Olahraga yang dilakukan
a) Sebelum sakit pasien mengatakan olahraga yang biasa dilakukan adalah
jalan pagi.
b) Selama sakit pasien mengatakan tidak bisa berolahraga karena mengalami
kelemahan pada kaki dan tangan kiri.
c. Kesulitan/keluhan dalam beraktifitas
a) Pasien mengatakan mengalami kesulitan menggerakkan kaki dan tangan
kirinya
b) Pasien mengatakan melakukan perawatan diri dengan dibantu keluarga
c) Pasien mengatakan buang hajat dengan dibantu keluarga
d) Pasien mengatakan hanya dapat berbaring.
e) Pasien mengatakan aktifitas sehari-hari dibantu keluarga
5. Pola istirahat dan tidur
a. Kebiasaan tidur
a) Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien tidur diawal waktu
sekitar jam 9.
b) Selama sakit keluarga pasien mengatakan ketika malam hari pasien sering
terbangun.
b. Kesulitan tidur
a) Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur
b) Selama sakit pasien mengatakan biasanya merasakan pusing dan nyeri.
6. Pola kognitif-perseptual sensori
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada penglihatan ataupun
pendengaran
b. Kemampuan kognitif
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam mengingat, dapat
berbicara dengan jelas, dan dapat memahami pesan yang diterima
c. Kesulitan yang dialami
Pasien mengatakan kesulitan menggerakkan anggota tangan kiri.
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T
a) Profokatif : pasien mengatakan nyeri terasa ketika berbaring
b) Quality : pasien mengatakan nyeri nya tumpul
c) Regio : pasien mengatakan nyerinya terasa di anggota gerak kiri
d) Skala : pasien mengatakan nyeri nya sedang, skala 7
e) Time : pasien mengatakan nyerinya terasa selama 10-20 detik
7. Polapersepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri
Pasien mengatakan bahwa kenapa harus dia yang mengalami stroke non
hemoragik dan pasien juga merasa kesal dengan keadaannya
b. Status emosi
S : Pasien mengatakan perasaannya hari ini jengkel
O : Pasien tampak marah, perilaku pasien tidak tenang
c. Konsep diri
a) Citra diri : pasien mengatakan bahwa kesal dengan keadaannya karena
tidak bisa menggerakkan tangannya.
 b) Identitas : pasien mengatakan status pasien sebagai pensiunan pegawai
negri sipil.
d. Peran : pasien mengatakan perannya dikeluarga sebagai ayah.
e. Ideal diri : pasien mengatakan berharap dirinya dapat sembuh kembali
f. Harga diri : pasien mengatakan orang lain terutama orang-orang
terdekatnya masih mengerti dengan keadaan dan perhatian dengan dirinya.
8. Pola mekanisme koping
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan
Pasien mengatakan dapat mengambil keputusan sendiri
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah
Pasien mengatakan jika ada masalah maka pasien akan bercerita kepada
ibunya
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
Pasien mengatakan berusaha untuk menjaga pola makannya, mengurangi
makan garam dan santan
d. Menurut klien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman
Sejauh ini pasien mengatakan bahwa sudah merasa nyaman dengan
perlakuakn perawat
9. Pola seksual-reproduksi
a. Bagaimana pemahaman klien tentang fungsi seksual
-
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi
-
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual
-
d. Pengkajian pada perempuan terutama pada klien dengan masalah tumor atau
keganasan system reporduksi
-
10. Pola peran-berhubungan dengan orang lain
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi
S : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik
O : pasien dapat berbicara dengan baik, jelas, dan mampu mengerti orang lain
 b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada klien
Pasien mengatakan istrinya yang paling dekat dan menjadi orang yang
dijadikan tempat untuk bercerita
c. Kepada siapa klien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Pasien mengatakan ketika mempunyai masalah maka dia akan bercerita
kepada istri/keluarganya
d. Adakah kesulitan dalam keluarga
Pasien mengatakan tidak ada kesulitas dalam keluarga baik itu hubungan
dengan orang tua dan saudara
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan
Pasien mengatakan kegiatan keagamaannya terganggu karena kelemahan
menggerakkan anggota gerak kiri
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat
Pasien mengatakan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan
Pasien mengatakan tidak ada keyakinan atau kebudayaan yang bertentangan
dengan kesehatan
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan/terhadap pengobatan yang
dijalani
Pasien mengatakan tidak ada pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan
terhadap pengobatan yang dijalani

III. Pemeriksaan fisik (head to toe)

a. Keaadan umum
a) Kesadaran : Composmentis. Nilai GCS : E4, V5, M5
b. Penampilan : Lemas
c. Tanda-tanda vital
a) TD : 113/83
b) Suhu : 37 ℃
c) Nadi : 63x/menit
d) RR : 20x/menit
e) SPO2 : 96
 f) BB : 67 kg
g) TB : 158cm
d. Kepala : Rambut berwarna hitam, tidak terdapat nyeri
tekan, pembengkakan, dan edema.
e. Mata : pasien dapat melihat dengan baik, bola mata
sejajar, pupil isokor, tidak ikteri, konjungtiva tidak anemis.
f. Hidung : bersih tidak terdapat sekret, tidak epiktaksis,
tidak menggunakan oksigen, tidak tampak pernapasan cuping hidung,
g. Mulut dan tenggorokan : pasien tidak mengalami gangguan bicara, gigi
pasien tampak bersih, warna sedikit kekuningan, tidak ada nyeri, tidak
terdapat kesulitan menelan, tonsil tidak tampak membesar, mukosa tidak
kering, lidah tidak terdapat bercak putih (kotor), dan ada beberapa gigi yang
tanggal.
h. Telinga : pasien dapat mendengar dengan baik, tidak
terdapat alat bantu dengar, telinga tidak tinnitus.
i. Dada
a) Inspeksi : pengembangan dada tampak simetris, tidak ada
jaringan parut, dalam keadaan normal
j. Jantung (IPPA)
a) Inspeksi : tidak ada jaringan parut
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekanan, ictus kordis tidak
terlihat dan teraba pada ICS 5.
c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : bunyi S1, dan S2 terdengar lub, dub. Tidak
ada bunyi tambahan dari S3,S4, dan Murmur.
k. Paru paru (IPPA)
a) Inspeksi : tidak ada jaringan parut, tidak tampak
kemerahan, bentuk dada simetris dan tidak ada barrel chest.
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : bunyi sonor
d) Auskultasi : suara vesikuler, tidak terdapat weezing, stridor,
ronkhi, atau mengi.
 l. Abdomen (IPPA)
a) Inspeksi : tidak terdapat jaringan parut
b) Palpasi : tidak terdapat hepatomegaly dan splenomegali
c) Perkusi : bunyi timpani
d) Auskultasi : bunyi usus terdengar samar
m. Gentalia : tidak terdapat kateter
n. Ekstremitas
a) Inspeksi kuku : kuku pasien tampak pendek dan bersih
b) Capillary reffil : < 3 detik
c) Kemampuan berfungsi : pasien tidak menggunakan alat bantu,
mengalami kelemahan fungsi anggota gerak sebelah kiri
o. Kulit : kulit tidak pucat, turgor kulit elastis, tidak
adanya edema.
12. Data penunjang
a. Hasil pemeriksaan penunjang (25 – juni – 2022)

PEMERIKSAA HASIL NILAI SATUAN METODA

N RUJUKAN
Hemoglobin 14.8 13.2-17.3 g/dL SLSHB
Hematokrit 41.1 33.0-45.0 % DCDM
Eritrosit 4.73 4.4-5.9 Juta/uL DCDM
Leukosit 17.55 3.80-10.60 Ribu/uL FFC
Trombosit 229 150-440 Ribu/uL DCDM
MCV 86.9 80.0-100.0 fL Kalku
MCH 31.3 26.0-34.0 Pg Kalku
MCHC 36.0 32.0-36.0 g/dL Kalku
RDW-SD 40.6 39.0-47.0 fL
RDW-CV 13 10-20 %
Eosinofil % 0.0 1.0-3.0 %
Basofil % 0.5 0-1 %
Limfosit % 14.4 25-40 %
Monosit % 3.4 2-8 %
Neutrofil % 81.7 50-70 %
Immature 0.5 %
Granulocyte %
NRBC % 0.0 %
Neut Lymph 5.67 <3.13 X
Ratio (NLR)
Abs Lymphocyte 2530 >1500 /uL
Count (ALC)
PDW 9.6 8.0-18.0 fL Kalku
MPV 9.3 7.2-11.1 fL Kalku
P-LCR 18.4 %
 A. Analisa Data

Tgl/jam Data fokus Problem Etiologi TTD

27 juni 2022 / DS : Risiko perfusi Hipertensi
15.30 1. pasien serebral tidak efektif
mengatakan tiba-tiba (D.0017)
mengalami
kelemahan anggota
gerak sebelah kiri
2. Pasien
mengatakan pusing

DO :
1. Tangan dan kaki
kiri pasien tampak
lemah
2. Skala otot tangan
dan kaki kiri adalah
3
27 juni 2022 / DS : Gangguan Mobilitas Penurunan
Fisik (D.0054)
15.30 1. Pasien kekuatan otot
mengatakan
kesulitan
menggerakkan
tangan dan kaki
kirinya

DO :
1. Tangan dan kaki
kiri pasien tampak
lemah
2. Skala otot tangan
dan kaki kiri adalah
 3
3. Rentang gerak
pasien menurun

27 juni 2022 / DS : Defisit Perawatan Kelemahan

Diri (D.0019)
15.30 1. Pasien
mengatakan tidak
mampu mengenakan
dan melepaskan
pakaian

DO :
1. Pasien tampak
dibantu oleh
keluarga dalam
melakukan
perawatan diri

B. Diagnose keperawatan
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) b/d hipertensi d/d :
1. Pasien mengatakan tiba-tiba mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri
2. Pasien mengatakan pusing
3. Tangan dan kaki kiri pasien tampak lemah
4. Skala otot tangan dan kaki kiri adalah 3
2. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) b/d penurunan kekuatan otot d/d :
1. Pasien mengatakan kesulitan menggerakkan tangan dan kaki kirinya
2. Tangan dan kaki kiri pasien tampak lemah
3. Skala otot tangan dan kaki kiri adalah 3
4. Rentang gerak pasien menurun
3. Defisit Perawatan Diri (D.0019) b/d kelemahan d/d :
1. Pasien mengatakan tidak mampu mengenakan dan melepaskan pakaian
2. Pasien tampak dibantu oleh keluarga dalam melakukan perawatan diri
 C. Intervensi

Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan Planning TTD

keperawatan kriteria hasil
27 juni 2022 / Risiko perfusi Perfusi Serebral Pemantauan Tekanan
(L.02014) Intrakranial (I.06198)
15.30 serebral tidak
efektif 1. Tingkat Observasi
Kesadaran 1. Monitor peningkatan
(D.0017) b/d (meningkat) TD
hipertensi d/d :
2. Kognitif 2. Monitor pelebaran
(meningkat) tekanan nadi (selisih
DS : TDS dan TDD)
3. Sakit kepala
1. pasien (menurun) 3. Monitor penurunan
mengatakan frekuensi jantung
4. Gelisah
tiba-tiba (menurun) 4. Monitor ireguleritas
mengalami irama napas
5. Agitasi
kelemahan (menurun) 5. Monitor penurunan
anggota gerak tingkat kesadaran
6. Demam
sebelah kiri (menurun) Terapeutik
2. Pasien 1. Pertahankan
7. Nilai rata-rata sterilitas system
mengatakan tekanan darah pemantauan
(membaik)
pusing
2. Pertahankan posisi
8. Kesadaran kepala dan leher
DO : (membaik) elevasi 30 derajat

1. Tangan dan 9. Tekanan darah 3. Atur interval

sistolik (membaik) pemantauan sesuai
kaki kiri pasien
kondisi pasien
tampak lemah 10. Tekanan darah
diastolic 4. Dokumentasikan
2. Skala otot (membaik)
hasil pemantauan
tangan dan kaki
Edukasi
 kiri adalah 3 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil
pemantauan

27 juni 2022 / Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi

Mobilitas Fisik (L.05042) (I.05173)
15.30
(D.0054)
b/d penurunan 1. Pergerakan Observasi
kekuatan otot ekstremitas 1. Identifikasi adanya
d/d : (meningkat) nyeri atau keluhan fisik
lainnya
DS : 2. Kekuatan otot
(meningkat) 2. Identifikasi toleransi
1. Pasien fisik melakukan
mengatakan 3. Rentang gerak pergerakan
(ROM)
kesulitan (meningkat) 3. Monitor frekuensi
menggerakkan jantung dan tekanan
4. Nyeri darah sebelum
tangan dan kaki (menurun) memulai mobilisasi
kirinya
5. Kaku sendi 4. Monitor kondisi
(menurun) umum selama
DO : melakukan mobilisasi
6. Gerakan tidak
1. Tangan dan terkoordinasi Terapeutik
kaki kiri pasien (menurun) 1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
tampak lemah 7. Gerakan bantu (mis. Pagar
2. Skala otot terbatas (menurun) tempat tidur)

tangan dan kaki 8. Kelemahan fisik 2. Libatkan keluarga

(menurun) untuk membantu
kiri adalah 3
pasien dalam
3. Rentang meningkatkan
gerak pasien pergerakan
menurun
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi

2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini

3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
 dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur kek kursi.

27 juni 2022 / Defisit Perawatan Diri Dukungan Perawatan

Perawatan Diri (L.11103) Diri (I.11348)
15.30
(D.0019)
b/d kelemahan 1. Kemampuan Observasi
d/d : mandi
(meningkat) 1. Identifikasi
DS : kebiasaan aktivitas
2. Kemampuan perawatan diri sesuai
1. Pasien mengenakan usia
mengatakan pakaian
(meningkat) 2. Monitor tingkat
tidak mampu kemandirian
mengenakan 3. Kemampuan
makan 3. Identifikasi
dan melepaskan (meningkat) kebutuhan alat bantu
pakaian kebersihan diri,
4. Kemampuan ke berpakaian, berhias,
Toilet (meningkat) dan makan.
DO :
5.Mempertahanka Terapeutik
1. Pasien n kebersihan diri 1. Sediakan lingkungan
tampak dibantu (meningkat) yang terapeutik
oleh keluarga
dalam 2. Siapkan keperluan
melakukan mandi
perawatan diri
3. Dampingi dalam
melakukan perawatan
mandiri sampai
mandiri

4. Fasilitasi
kemandirian, bantu jika
tidak mampu
melakukan perawatan
diri

5. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri

Edukasi
1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
 konsisten sesuai
kemampuan

D. Implementasi

Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

keperawatan
27 juni 2022 / Risiko perfusi Pemantauan
Tekanan
15.30 serebral tidak
Intrakranial
efektif (I.06198) S:

(D.0017) b/d Observasi 1. Pasien mengatakan

hipertensi d/d : 1. Monitor bersedia dilakukan

peningkatan TD pengukuran tekanan
DS : darah
1. pasien O:
mengatakan 1. TD : 113/83
tiba-tiba 2. Nadi : 68
mengalami
kelemahan S:
2. Monitor pelebaran
anggota gerak O:
tekanan nadi (selisih
sebelah kiri TDS dan TDD) 1. TDS : 113

2. Pasien 2. TDD : 83

mengatakan
pusing S:
3. Monitor penurunan 1. Pasien mengatakan
frekuensi jantung
DO : jantungnya tidak

1. Tangan dan berdebar-debar

kaki kiri pasien O:

tampak lemah 1. frekuensi jantung

2. Skala otot 68x/menit

tangan dan
kaki kiri S : Pasien mengatakan
4. Monitor ireguleritas
adalah 3 irama napas tidak sesak

O:
1. irama napas :
20x/menit
S:
5. Monitor penurunan
tingkat kesadaran O:
1. kesadaran pasien
Composmentis
2. GCS : E.4 V.5 M.5

Terapeutik
1. Pertahankan S:
sterilitas system O:
pemantauan

2. Pertahankan posisi S:
kepala dan leher 1. Pasien mengatakan
elevasi 30 derajat
merasa nyaman dengan
kepala ditinggikan
O:
1. Pasien tampak
tenang
3. Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
S:
1. Pasien mengatakan
dirinya boleh diperiksa
asalkan tidak diwaktu
istirahat malam
O:
4. Dokumentasikan
hasil pemantauan
S:
O:
 1. Pasien tampak
mengerti dengan hasil
pemantauan yang
disampaikan perawat

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan S:
1. Pasien mengatakan
bersedia dengan
prosedur pemeriksaan
O:
1. Pasien tampak
2. Informasikan hasil kooperatif
pemantauan
S:
1. Keluarga pasien
mengatakan mengerti
dengan hasil
pemeriksaan
O:
1. Keluarga pasien
tampak menerima hasil
pemeriksaan
27 juni 2022 / Gangguan Dukungan Mobilisasi
Mobilitas (I.05173)
15.30
Fisik (D.0054)
b/d penurunan Observasi S:
kekuatan otot 1. Identifikasi adanya 1. pasien mengatakan
d/d : nyeri atau keluhan
fisik lainnya nyeri pada kepala dan
DS : anggota gerak sebelah
1. Pasien kiri
mengatakan O:
kesulitan 1. P : Nyeri ketika
menggerakkan menggerakkan tubuh
tangan dan 2. Q : Tumpul
kaki kirinya 3. R : kepala dan
anggota gerak kiri
DO : 4. S : 7
1. Tangan dan 5. T : Berulang selama
kaki kiri pasien 10-20 detik
2. Identifikasi
tampak lemah toleransi fisik S:
melakukan pergerakan
2. Skala otot 1. Pasien mengatakan
tangan dan tangan dan kaki kirinya
kaki kiri kaku
adalah 3 O:
3. Rentang 1. Tangan dan kaki kiri
gerak pasien pasien tampak kaku
menurun 2. Kekuatan otot gerak
kiri 3
3. Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum S:
memulai mobilisasi
1. Pasien mengatakan
dadanya tidak
berdebar-debar
O:
1. TD : 113/83

4. Monitor kondisi 2. N : 68
umum selama
melakukan mobilisasi
S:
1. Pasien mengatakan
anggota gerak kiri
terasa kaku
O:
1. Kondisi umum
pasien : baik
2. Anggota gerak

Terapeutik sebelah kiri tampak

1. Fasilitasi aktivitas lemah
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar
tempat tidur) S:
1. Pasien mengatakan
ingin berpegang pada
pagar tempat tidur
O:
1. Pasien tampak
duduk di tepi tempat
tidur sambil
berpegangan dengan
2. Libatkan keluarga
untuk membantu pagar tempat tidur
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan S:
1. Keluarga pasien
mengatakan akan
membantu pasien
untuk bergerak
O:
1. Keluarga pasien
tampak membantu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan pasien dalam latihan
prosedur mobilisasi gerak

S:
1. Pasien mengatakan
mengerti dengan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan dini
melakukan mobilisasi O:
dini
1. Pasien tampak
mengerti

S:
1. Keluarga pasien
 mengatakan mengerti

3. Ajarkan mobilisasi atas anjuran perawat

sederhana yang harus O:
dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk 1. Keluarga mengerti
di sisi tempat tidur, dengan anjuran
pindah dari tempat
tidur kek kursi. perawat
S:
1. Pasien mengatakan
bersedia untuk belajar
duduk di sisi tempat
tidur
O:
1. Pasien tampak
duduk di sisi tempat
tidur
27 juni 2022 / Defisit Dukungan
Perawatan Perawatan Diri
15.30
Diri (D.0019) (I.11348)
b/d kelemahan S:
d/d : Observasi 1. Keluarga pasien
1. Identifikasi
DS : kebiasaan aktivitas mengatakan biasanya
perawatan diri sesuai pasien mandi 2x sehari
1. Pasien
usia
mengatakan O:
tidak mampu
mengenakan S:
2. Monitor tingkat
dan 1. Keluarga pasien
kemandirian
melepaskan mengatakan selama

pakaian sakit perawatan diri

dibantu oleh keluarga
DO : O:
1. Pasien 1. Pasien tampak
tampak lemah
dibantu oleh
keluarga dalam 2. Anggota gerak
melakukan sebelah kiri pasien
perawatan diri
3. Identifikasi tampak lemah
kebutuhan alat bantu
kebersihan diri,
berpakaian, berhias, S:
dan makan. 1. Keluarga pasien
mengatakan alat
mandi, berhias, dan
makan pasien lengkap
O:
1. Tampak tersedia alat
mandi, berhias, dan
Terapeutik makan pasien
1. Sediakan
lingkungan yang
terapeutik S:
1. Pasien mengatakan
sudah nyaman dengan
ruangan kamarnya
O:
1. Pasien tampak
tenang
2. Siapkan keperluan
mandi
S:
1. Keluarga pasien
mengatakan alat mandi
telah tersedia di kamar
mandi
O:
1. Alat-alat mandi
3. Dampingi dalam tampak berada di
melakukan perawatan kamar mandi
mandiri sampai
mandiri
S:
1. Keluarga pasien
mengatakan dapat
membantu pasien
 dalam melakukan
perawatan diri
O:
1. Keluarga pasien
tampak bersedia
4. Fasilitasi mendampingin pasien
kemandirian, bantu
jika tidak mampu dalam melakukan
melakukan perawatan perawatan diri
diri
S:
1. Pasien mengatakan
bersedia untuk dibantu
dalam melakukan
perawatan diri
O:
5. Jadwalkan rutinitas 1. Pasien tampak
perawatan diri
sedang diganti pempes

S:
1. Pasien mengatakan
bersedia untuk
melakukan perawatan
diri pada pagi dan sore
hari sesuai dengan
yang telah dijadwalkan
perawat
O:
1. Pasien tampak
sedang melakukan
Edukasi
1. Anjurkan perawatan diri (sibin
melakukan perawatan
dan ganti pempes) pada
diri secara konsisten
sesuai kemampuan pagi hari

S:
1. Pasien mengatakan
 mengerti dengan
anjuran perawat
O:
1. Pasien tampak
mengertin

IMPLEMENTASI HARI KE - 2
28 juni 2022 / Risiko perfusi Pemantauan
Tekanan
15.30 serebral tidak
Intrakranial
efektif (I.06198)
(D.0017) b/d S:
Observasi 1. Pasien mengatakan
hipertensi d/d :
1. Monitor bersedia dilakukan
peningkatan TD pemeriksaan tekanan
DS :
1. pasien darah

mengatakan O:

tiba-tiba 1. TD : 108 / 72

mengalami
kelemahan S:

anggota gerak O:
2. Monitor pelebaran
sebelah kiri 1. TDS : 108
tekanan nadi (selisih
2. Pasien 2. TDD : 72
TDS dan TDD)
mengatakan
S:
pusing
1. Pasien mengatakan
3. Monitor penurunan
DO : dadanya tidak
frekuensi jantung
1. Tangan dan berdebar-debar

kaki kiri pasien O:

tampak lemah 1. Frekuensi jantung :

2. Skala otot 85x/menit

tangan dan
kaki kiri
S:
adalah 3
4. Monitor ireguleritas 1. Pasien mengatakan
 irama napas tidak sesak napas
O:
1. RR : 20x/menit

S:
5. Monitor tingkat 1. Kesadaran umum :
kesadaran baik (composmentis)
O:
1. GCS : E.4 V.5 M. 5

Terapeutik
S:
1. Pertahankan posisi
kepala dan leher 1. Pasien mengatakan
elevasi 30 derajat merasa nyaman dengan
posisi kepala
ditinggikan
O:
1. Pasien tampak
tenang
28 juni 2022 / Gangguan Dukungan Mobilisasi
Mobilitas (I.05173) S:
15.30
Fisik (D.0054)
b/d penurunan 1. Pasien mengatakan
Observasi
kekuatan otot sudah tidak merasakan
d/d : 1. Identifikasi adanya
nyeri dikepala
nyeri atau keluhan
DS :
2. Pasien mengatakan
fisik lainnya
1. Pasien
masih merasakan nyeri
mengatakan
di anggota gerak kiri
kesulitan
O:
menggerakkan
1. P : Nyeri ketika
tangan dan
menggerakkan tubuh
kaki kirinya
2. Q : Tumpul
3. R : Anggota gerak
DO : kiri
1. Tangan dan 4. S : 5
kaki kiri pasien 5. T : Berulang selama
tampak lemah 10 detik
2. Skala otot 11. Pasien tampak
tangan dan gelisah
2. Identifikasi
kaki kiri S:
toleransi fisik
adalah 3 1. Pasien mengatakan
melakukan pergerakan
3. Rentang anggota gerak kirinya
gerak pasien
masih terasa lemah
menurun
O:
1. Anggota gerak kiri
pasien tampak lemah
2. Kekuatan otot gerak
sebelah kiri 4

3. Monitor kondisi
umum selama S:
melakukan mobilisasi 1. Pasien mengatakan
tidak mengalami
pusing ketika
melakukan mobilisasi
O:
1. Kondisi umum
pasien : baik

Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas
S:
mobilisasi dengan alat
1. Pasien mengatakan
bantu (mis. Pagar
sekarang sudah bisa
tempat tidur)
berpegangan dengan
pagar tempat tidur

O:
 1. Pasien tampak
duduk di sisi tempat
tidur sambil
berpegangan dengan

2. Libatkan keluarga pagar tempat tidur

untuk membantu S:
pasien dalam
meningkatkan 1. Keluarga pasien
pergerakan mengatakan akan
membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
O:
1. Keluarga pasien
tampak membantu
pasien untuk duduk di
sisi tempat tidur
28 juni 2022 / Defisit Dukungan
Perawatan Perawatan Diri
15.30
Diri (D.0019) (I.11348)
b/d kelemahan
d/d : Observasi S:

DS : 1. Monitor tingkat 1. Pasien mengatakan

1. Pasien kemandirian masih belum bisa

mengatakan mengenakan pakaian

tidak mampu 2. Pasien mengatakan

mengenakan sudah bisa makan

dan sendiri

melepaskan O:

pakaian 1. Pasien tampak

dibantu dalam
DO : mengenakan pakaian
1. Pasien
tampak S:
dibantu oleh Terapeutik
keluarga dalam 1. Sediakan 1. Pasien mengatakan
melakukan sudah merasa nyaman
 perawatan diri lingkungan yang dengan lingkungan
terapeutik ruangan kamarnya
O:
1. Pasien tampak
tenang
S:
2. Dampingin dalam
1. Pasien mengatakan
melakukan perawatan
bersedia dibantu untuk
diri sampai mandiri
menggunakan pakaian

O:
1. Pasien tampak
mengenakan pakaian

S:
3. Jadwalkan rutinitas
1. Pasien mengatakan
perawatan diri
sudah disibin sore hari
O:
1. Pasien tampak sudah
berganti pakaian

IMPLEMENTASI HARI KE - 3
29 juni 2022 / Risiko perfusi Pemantauan
Tekanan
06.00 serebral tidak
Intrakranial
efektif (I.06198)
(D.0017) b/d S:
Observasi 1. Pasien mengatakan
hipertensi d/d :
1. Monitor bersedia dilakukan
peningkatan TD pemeriksaan tekanan
DS :
1. pasien darah

mengatakan O:

tiba-tiba 1. TD : 110 / 66

mengalami
kelemahan S:
anggota gerak O:
sebelah kiri 2. Monitor pelebaran 1. TDS : 110
2. Pasien tekanan nadi (selisih 2. TDD : 66
mengatakan TDS dan TDD) S:
pusing 1. Pasien mengatakan
3. Monitor penurunan dadanya tidak
DO : frekuensi jantung berdebar-debar
1. Tangan dan O:
kaki kiri pasien 1. Frekuensi jantung :
tampak lemah 65x/menit
2. Skala otot
tangan dan
S:
kaki kiri
adalah 3 1. Pasien mengatakan
4. Monitor ireguleritas
tidak sesak napas
irama napas
O:
1. RR : 20x/menit

S:
5. Monitor tingkat 1. Kesadaran umum :
kesadaran baik (composmentis)
O:
1. GCS : E.4 V.5 M. 5

Terapeutik S:
1. Pertahankan posisi 1. Pasien mengatakan
kepala dan leher
elevasi 30 derajat merasa nyaman dengan
posisi kepala
ditinggikan
O:
1. Pasien tampak
tenang
29 juni 2022 / Gangguan Dukungan Mobilisasi
Mobilitas (I.05173)
06.00
Fisik (D.0054) Observasi
b/d penurunan S:
1. Identifikasi adanya
kekuatan otot 1. Pasien mengatakan
d/d : nyeri atau keluhan
sudah tidak merasakan
DS : fisik lainnya
nyeri dikepala
1. Pasien 2. Pasien mengatakan
mengatakan nyeri di anggota gerak
kesulitan kiri berkurang
menggerakkan O:
tangan dan 1. P : Nyeri ketika
kaki kirinya menggerakkan tubuh
2. Q : Tumpul
DO :
3. R : Anggota gerak
1. Tangan dan
kiri
kaki kiri pasien
4. S : 4
tampak lemah
5. T : Timbul sesekali
2. Skala otot
selama 10 detik
tangan dan
11. Pasien tidak
kaki kiri
tampak gelisah
adalah 3
3. Rentang
2. Identifikasi
gerak pasien S:
toleransi fisik
menurun 1. Pasien mengatakan
melakukan pergerakan
anggota gerak kirinya
masih terasa lemah
O:
1. Anggota gerak kiri
pasien tampak lemah
2. Kekuatan otot gerak
 sebelah kiri 4

3. Monitor kondisi
umum selama S:
melakukan mobilisasi 1. Pasien mengatakan
tidak mengalami
pusing ketika
melakukan mobilisasi
O:
1. Kondisi umum
pasien : baik

Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas
S:
mobilisasi dengan alat
1. Pasien mengatakan
bantu (mis. Pagar
sekarang sudah bisa
tempat tidur)
duduk sendiri

O:
1. Pasien tampak
duduk di sisi tempat
tidur sambil
berpegangan dengan
pagar tempat tidur
2. Libatkan keluarga
untuk membantu S:
pasien dalam
meningkatkan 1. Keluarga pasien
pergerakan mengatakan akan
membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
O:
1. Keluarga pasien
tampak membantu
 pasien untuk duduk di
sisi tempat tidur
29 juni 2022 / Defisit Dukungan
Perawatan Perawatan Diri
06.00
Diri (D.0019) (I.11348)
b/d kelemahan
d/d : Observasi S:

DS : 1. Monitor tingkat 1. Pasien mengatakan

1. Pasien kemandirian sudah bisa

mengatakan menggunakan pakaian

tidak mampu pada anggota sebelah

mengenakan kanan, sedangkan pada

dan anggota sebelah kiri

melepaskan masih memerlukan

pakaian bantuan keluarga

2. Pasien mengatakan
DO : sudah bisa makan
1. Pasien sendiri
tampak O:
dibantu oleh
keluarga dalam 1. Pasien tampak
melakukan dibantu dalam
perawatan diri
mengenakan pakaian

Terapeutik S:
1. Sediakan 1. Pasien mengatakan
lingkungan yang sudah merasa nyaman
terapeutik dengan lingkungan
ruangan kamarnya
O:
1. Pasien tampak
tenang

2. Dampingin dalam
S:
melakukan perawatan
1. Pasien mengatakan
diri sampai mandiri bersedia dibantu untuk
menggunakan pakaian

O:
1. Pasien tampak
mengenakan pakaian

3. Jadwalkan rutinitas
S:
perawatan diri
1. Pasien mengatakan
akan disibin jam 7 pagi
hari nanti
O:
1. Kulit tubuh pasien
tampak bersih
 E. Evaluasi

Tgl/jam Diagnose keperawatan Catatan perkembangan TTD

27 juni 2022 Risiko perfusi serebral S:

/ 17.00 tidak efektif (D.0017) 1. Pasien mengatakan nyeri di kepala dan
anggota gerak kiri

O:
1. Kesadaran umum : baik
(composmentis)
2. TD : 113/83
3. N : 68
4. Suhu : 37℃
5. SPO2 : 97
6. Anggota gerak kiri pasien tampak
lemah
7. GCS : E.4 V.5 M.5

A : Risiko Perfusi Serebral Tidak

Efektif belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan yaitu :

1. Monitor peningkatan TD
2. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
3. Monitor penurunan frekuensi jantung
4. Monitor ireguleritas irama napas
5. Monitor tingkat kesadaran
6. Pertahankan posisi kepala dan leher
elevasi 30 derajat

27 juni 2022 Gangguan Mobilitas S:

/ 17.00 Fisik (D.0054) 1. Pasien mengeluh lemah dan nyeri pada
anggota gerak sebelah kiri
2. Pasien mengatakan sulit menggerakkan
anggota gerak kiri
O:
1. Anggota gerak pasien tampak lemah
2. Kekuatan otot anggota gerak kiri : 3
3. Rentang gerak pasien terbatas
4. P : Nyeri ketika menggerakkan tubuh
5. Q : Tumpul
6. R : kepala dan anggota gerak kiri
7. S : 7
8. T : Berulang selama 10-20 detik
A: Gangguan Mobilitas Fisik belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan yaitu:
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
5. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
27 juni 2022 Defisit Perawatan Diri S:
(D.0019)
/ 17.00 1. Pasien mengatakan dibantu keluarga
untuk melakukan perawatan diri
2. Pasien mengatakan anggota gerak
sebelah kirinya lemah

O:
 1. Pasien tampak dibantu dalam
mengenakan pakaian dan makan
2. Anggota gerak kiri pasien tampak
lemah
A: Defisit Perawatan Diri belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan yaitu:
1. Monitor tingkat kemandirian
2. Sediakan lingkungan yang terapeutik
3. Dampingin dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
4. Jadwalkan rutinitas perawatan diri

EVALUASI HARI KE - 2

28 juni 2022 Risiko perfusi serebral S:

tidak efektif (D.0017)
/ 17.00 1. Pasien mengatakan tidak merasakan
nyeri di kepala
2. Pasien mengatakan masih merasakan
nyeri pada anggota gerak kiri
O:
1. Kesadaran umum : baik
(composmentis)
2. TD : 108/72
3. N : 85
4. Suhu : 37℃
5. SPO2 : 93
6. Anggota gerak kiri pasien tampak
lemah
7. GCS : E.4 V.5 M.5
A : Risiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan yaitu :

 1. Monitor peningkatan TD
2. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
3. Monitor penurunan frekuensi jantung
4. Monitor ireguleritas irama napas
5. Monitor tingkat kesadaran
6. Pertahankan posisi kepala dan leher
elevasi 30 derajat
28 juni 2022 Gangguan Mobilitas S:
Fisik (D.0054)
/ 17.00 1. Pasien mengeluh lemah dan nyeri pada
anggota gerak sebelah kiri
2. Pasien mengatakan sulit menggerakkan
anggota gerak kiri
3. Pasien mengatakan sudah bisa
berpegangan dan duduk di sisi tempat
tidur
O:
1. Anggota gerak pasien tampak lemah
2. Kekuatan otot anggota gerak kiri : 4
3. Rentang gerak pasien terbatas
4. Pasien tampak gelisah
5. Pasien tampak duduk di sisi tempat
tidur sambil berpegangan dengan pagar
tempat tidur
6. P : Nyeri ketika menggerakkan tubuh
7. Q : Tumpul
8. R : Anggota gerak kiri
9. S : 5
10. T : Berulang selama 10 detik
A: Gangguan Mobilitas Fisik belum
teratasi

P: Intervensi dilanjutkan yaitu:

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
 fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
5. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
28 juni 2022 Defisit Perawatan Diri S:
(D.0019)
/ 17.00 1. Pasien mengatakan dibantu keluarga
untuk melakukan perawatan diri
2. Pasien mengatakan anggota gerak
sebelah kirinya lemah
3. Pasien mengatakan sudah bisa makan
sendiri
4. Pasien mengatakan sudah disibin sore
hari
O:
1. Pasien tampak dibantu dalam
mengenakan pakaian dan makan
2. Anggota gerak kiri pasien tampak
lemah
3. Pasien tampak sudah berganti pakaian
A: Defisit Perawatan Diri teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan yaitu:
1. Monitor tingkat kemandirian
2. Sediakan lingkungan yang terapeutik
3. Dampingin dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
4. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
 EVALUASI HARI KE - 3

29 juni 2022 Risiko perfusi serebral S:

tidak efektif (D.0017)
/ 06.00 1. Pasien mengatakan tidak merasakan
nyeri di kepala
2. Pasien mengatakan nyeri pada anggota
gerak kiri sudah berkurang
O:
1. Kesadaran umum : baik
(composmentis)
2. TD : 110/66
3. N : 65
4. Suhu : 36,8℃
5. SPO2 : 94
6. GCS : E.4 V.5 M.5
A : Risiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan yaitu :
1. Monitor peningkatan TD
2. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
3. Monitor penurunan frekuensi jantung
4. Monitor ireguleritas irama napas
5. Monitor tingkat kesadaran
29 juni 2022 Gangguan Mobilitas S:
Fisik (D.0054)
/ 06.00 1. Pasien mengatakan nyeri pada anggota
gerak sebelah kiri sudah berkurang
2. Pasien mengatakan sulit menggerakkan
anggota gerak kiri
3. Pasien mengatakan sudah bisa duduk
sendiri
O:
1. Anggota gerak pasien tampak lemah
2. Kekuatan otot anggota gerak kiri : 4
3. Rentang gerak pasien terbatas
4. Pasien tampak duduk di sisi tempat
tidur sambil berpegangan dengan pagar
tempat tidur
5. P : Nyeri ketika menggerakkan tubuh
6. Q : Tumpul
7. R : Anggota gerak kiri
8. S : 4
9. T : Timbul sesekali selama 10 detik
A: Gangguan Mobilitas Fisik belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan yaitu:
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
5. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan