PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Dewi Cahyani
Tempat,tanggal lahir : Palu, 17 Agustus 1980
Golongan Darah :B
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Kaili
Status Perkawinan : Kawin
Pekarjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. RE Marthadinata
Tanggal Masuk RS : 9 Desember 2017, jam : 14.10
No. Reg : 818166
Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2017
Diagnosa Medis : Fraktur Radius Ulna + Fraktur Tibia (D)

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn Rahmat
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
Hubungan dg Pasien : Suami
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Jl. RE. Marthdinata

B. STATUS KESEHATAN
1. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien masuk rumah sakit diantar keluarganya karena patah tulang terbuka bagian lengan
kanan dan patah tulang tertutup pada kaki sebelah kanan.
b. Riwayat keluhan utama (PQRST)
Pasien masuk rumah sakit diantar keluarganya karena patah tulang lengan dan kaki
sebelah kanan akibat kecelakaan 2 minggu yang lalu. Pasien mengendarai motor dan ingin
menyebrang kemudian ditabrak motor lain sehingga pasien terlempar dari motor ke arah
kanan. Pasien langsung masuk rumah sakit tapi pulang paksa karena takut operasi.
Pasien balik lagi kerumah sakit karena selama dirumah tidak ada penyembuhan dan
perkembangan perbaikan dari tulang yang patah dan luka, tangan kanan klien terasa
keram dan nyeri sekali dan juga pasien tidak dapat berjalan, keram dirasakan setiap saat
dan nyeri dirasakan ketika terjadi pergerakan dibagian yang patah, selama dirumah pasien
hanya bisa baring ditempat tidur, semua aktivitas dilakukan ditempat tidur
 2. STATUS KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami (dikaitkan dengan penyakit sekarang) :
Pasien mengatakan pernah di operasi APP tahun 1997
b. Kecelakaan :
Pasien mengatakan tida pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
3. PERNAH DIRAWAT
a. Penyakit : Pasien mengatakan pernah dirawat karena hbnya turun akibat
kelelahan
b. Waktu : 1 bulan lalu
c. Riwayat operasi : pernah operasi APP tahun 1997

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan dia hanya melakukan perawatan seperti luluran dan ke salon untuk
perawatan kecantikan dan untuk kesehatan diri dan keluarga pasien mengatakan tidak ada
perlakuan khusus hanya jika sakit pergi berobat ke dokter
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien mengatakan tidak tahu sama sekali mengenai keadaannya sekarang, waktu dia
keluar paksa dari rumah sakit sehabis kecelakaan itu karena ditakut takuti teman
temannya mengenai bahaya operasi, sehingga pasien memutuskan untuk pulang dan
merawat sendiri dirumah dan ternyata pasien dan keluarga tidak mampu merawat luka
tersebut dan keadaaan pasien tambah lemah
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan diit hanya makan sesuai waktunya pagi,
siang dan malam
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan berkala , setiap
bulan ke salon untuk luluran dan perawatan kecantikan, untuk imunisasi pasien
mengatakan anak-anaknya diimunisasi
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Pasien mengatakan kalau sakit pasien ke dokter atau ke puskesmas
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit
pasien mengatakan kaualu berobat biasanya ke dokter praktek atau puskesmas
c) Kebiasaan hidup ( konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu atau sejenisnya , tidak
pernah mengkonsumsi alkohol dan kopi, hanya teh setiap pagi, dan jarang
olahraga karena sibuk mengurus anak
d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan
Pasien mengatakan penghasilan suaminya sekitar 6.000.000 perbulan
 2) Asuransi / jaminan kesehatan
Pasien mengatakan memiliki BPJS kesehatan yang ditanggung oleh kepolisian
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal didekat jalan besar, memiliki rumah yang agak luas
dengan taman dan pagar mengelilingi rumah
2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIC
a. Gejala (subjektif)
1) Diit biasa (tipe) : nasi lunak jumlah makan per hari: 1 piring dihabiskan
2) Pola diit : 3 kali/hari
3) Nafsu/selera makan : ada, Mual : (- )
4) Muntah : tidak ada
5) Nyeri ulu hati : tidak ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyah / menelan : tidak ada
8) Keluhan demam : tidak ada
9) Pola minum / cairan : jumlah minum : 1.500 L
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh : 36,8 0C
Diaphoresis : tidak ada
2) Berat Badan : 49 kg, Tinggi Badan : 150 cm
Turgor kulit : Elastis, Tonus otot : baik
3) Edema : Tidak ada
4) Ascites : Tidak ada
5) Integritas kulit perut : baik
6) Lingkar abdomen : tidak diukur
7) Distensi vena Jungularis : tidak ada
8) Hernia / masa : tidak ada
9) Bau Mulut/halitosis : tidak ada
10) Kondisi mulut,gigi,gusi,mukosa mulut dan lidah : baik

3. PERNAPASAN, AKTIVITAS DAN LATIHAN PERNAPASAN

a. Gejala (subjektif)
1) Dispnea : tidak ada
2) Yang meningkatkan /mengurangi sesak : tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Pernapasan : frekuensi :20 x/menit
2) Penggunaan alat bantu : tidak bantu
Napas cuping hidung : tidak ada
3) Batuk : tidak ada
4) Fremitus : tidak ada
5) Egofani : tidak ada , sianosis : tidak ada
4. AKTIVITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN
a. Gejala (subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : memasak , mencuci dan mengurus anak, setelah
kecelakaan tidak pernah laki melakukan pekerjaan
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh : susah bergerak karena luka di daerah tangan dan kaki
sehingga semua aktifitas dibantu oleh keluarga dirumah
b) Kemampuan merubah posisi : perlu bantuan, karena tangan dan kaki sakit jika
bergerak
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) : memerlukan
bantuan karena keterbatasan pergerakan tangan dan kaki yang disebabkan oleh
luka dan fraktur
3) Toileting (BAB/BAK) : Perlu bantuan, selama dirumah pasien menggunakan pampers
dan kalau BAB di bersihkan menggunakan tisu basah
4) Keluhan sesak napas setelah beraktifitas : tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : tidak
Toleransi terhadap aktivitas : tidak bisa melakukan aktifitas seperti berjalan
b. Tanda (objektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien belum dapat melakukan aktifitas
berat , ataupun sedang, pasien hanya mampu duduk dan berbaring
2) Status mental : tidak menarik diri pasien tetap berinteraksi dengan keluarga
3) Penampilan umum:
a) Pasien tampak lemah
b) Kerapian pakaian : kurang rapi
4) Pengkajian neuromuskular
Masa / tonus : tidak ada
Kakuatan otot : lemah
Rentang gerak : mengalami penurunan rentang gerak
Deformasi : ada
5) Bau badan : tidak ada, bau mulut : tidak ada
6) Kondisi kulit kepala : kotor, rambut lengket
7) Kebersihan kuku : bersih

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (subjektif)
1) Kebiasaan tidur : tidak bisa tidur nyenyak karena ketakutan semenjak kecelakaan
Lama tidur : sering terbangun, tidur tidak lelap
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ada
b) Kurang puas setelah bangun tidur karena sering terbangun
b. Tanda (objektif)
1) Tampak mengantuk , karena tidak nyenyak tidur
2) Mata merah : tidak ada
3) Sering menguap : ada
 4) Kurang konsentrasi : ada

6. SIRKULASI
a. Gejala (subjektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung: tidak ada
2) Riwayat edema kaki : tidak ada
3) Flebitis : tidak ada
4) Rasa kesemutan : pada tangan kanan
5) Palpitasi : tidak ada
b. Tanda (objekif)
1) Tekanan darah : 120/90 mmHg
2) Tekanan nadi : 98x/menit
3) Ekstremitas : suhu : 36,8 0C
4) Tanda homan : tidak dilakukan

7. ELIMINASI
a. Gejala (subjektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1 kali / 2 hari, konsistensi: agak lembek
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak menggunakan alat bantu
3) Kesulitan BAB : tidak ada konstipasi
4) Penggunaan laksatif : tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : waktu dirumah sebelum masuk RS
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
7) Penggunaan alat : menggunakan kateter
8) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
9) Rasa nyeri / rasa terbakar saat BAK : tidak ada
10) Kesulitan BAK : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : tidak buncit, turgor kulit elastis
b) Auskultasi : bising usus 20 x / menit
c) Perkusi :
Bunyi tympani : ada
Kembung : tidak ada
d) Palpasi
- Nyeri tekan : tidak ada
- Nyeri lepas : tidak ada
- Konsistensi : lunak
- Pola BAB : konsistensi : lunak
Warna : kuning
- Pola BAK : dorongan : ada
- Frekuensi : tidak diketahui karena memakai kateter
- Distensi kandung kemih : tidak ada
 - Karakteristik urin : jernih

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subjektif)
1) Adanya nyeri
Nyeri meningkat jika pasien melalukan pergerakan , rasanya seperti tertusuk di daerah
tangan dan kaki, skala nyeri 6 -7, nyeri dirasakan bila pasien bergerak atau tidak
sengaja tersentuh
2) Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
3) Sakit kepala : tidak ada
4) Kesemutan / kebas / kelemahan: kesemutan di daerah tangan dan kelemahan di
daerah kaki
5) Kejang : tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada
8) Epistaksis : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Status mental
Kesadaran : kompesmentis
2) Terorientasi /disorientasi: tidak ada
3) Persepsi sensori : tidak ada ilusi atau halusinasi
4) Alat bantu pendengaran : tidak ada
5) Penampilan umum tampak kesakitan : ada , menjada area yang sakit

9. KEAMANAN
a. Gejala (subjektif)
1) Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan atau obat obatan
2) Faktor lingkungan :
a) Riwayat hubungan seksual : tidak ada sejak kecelakaan
b) Riwayat tranfusi darah : tidak ada
3) Kerusakan penglihatan : tidak ada
4) Riwayat cedera : tidak ada
5) Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (objektif)
Suhu tubuh : 36,8 0C
Jaringan parut : ada , di tempat bekas operasi APP
Kemerahan, pucat : ada
Adanya luka : ada
Peningkatan nyeri pada luka : ada
Ekimosis / tanda perdarahan : tidak ada
Faktor resiko : terpasang invasive : ada, kateter dan infus
10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI
a. Gejala (subjektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : baik
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi: kondisi sakit
3) Permasalahan selama aktivitas seksual : tidak ada
4) Riwayat menstruasi : tidak ada keluhan
Riwayat kehamilan : tidak ada yang abortus, jumlah anak 3
Riwayat pemeriksaan papsmear : tidak pernah
b. Tanda (objektif)
Pemeriksaan payudara: tidak ada masa, benjolan atau nyeri tekan
Kulit genital : tidak ada lesi

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (subjektif)
1) Faktor stres: pasien cemas dengan keadaan luka nya, dan juga takut kalau operasi
tidak berhasil
2) Dalam mengambil keputusan pasien dibantu keluarga atau suami
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah : mencari pertolongan dan berbincang
dengan orang lain
4) Upaya klien menghadapi masalahnya : selalu mencari bantuan atau masukan dari
orang lain
5) Perasaan cemas/takut : ada, pasien takut dengan keadaan luka nya dan takut dengan
operasi yang akan dilakukan
6) Perasaan ketidakberdayaan : ada
7) Perasaan putus asa : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Status emosional : gelisah
2) Respon fisiologi yang terobservasi : ekspresi wajah : cemas

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (subjektif)
1) Orang terdekat dan lebih berpengaruh : suami dan ibu
2) Jika mempunyai masalah pasien meminta bantuan kepada ibunya
3) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan orang tua
4) Tidak ada kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan
b. Tanda ( objektif)
1) Kemampuan bicara : jelas
2) Pola bicara tidak mengalami gangguan
3) Tidak menggunakan alat bantu bicara
4) Komunikasi non verbal atau verbal dengan keluarga : baik
5) Tidak terdapat perilaku menarik diri
 13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL
a. Gejala (subjektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Allah
2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidak ada
3) Sewaktu dirumah kalien selalu shalat ditempat tidur, dan skrg blm pernah shalat
4) Klien merasa kalau shalat dalam keadaaan seperti skrg ; tidak mungkin karena ada
darah dan pasien blm dilap keluarganya
5) Tidak ada keyakinan yang bertentangan dengan kesehatan
b. Tanda (objektif)
1) Perubahan perilaku : tidak ada
2) Menolak pengobatan : tidak
3) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : todak

DATA PENUNJANG

1. LABORATORIUM
Wbc : 12,83
Hgb : 8,9
Hct : 34,1 %
RBC : 3,96
Ct : 9’
BT : 3’ 30’’
Glukosa : 98
2. OBAT-OBATAN
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam
Infus cairan RL 28 tpm
1. Analisa data
Data fokus Etiologi masalah
Data subjektif Agen injuri : agen cedera fisik / Nyeri akut
1. Pasien mengatakan nyeri insisi pembedahan
di daearah luka /fraktur
2. Pasien mengatakan kebas
/ kesemutan didaerah
fraktur
3. Pasien mengatakan tangan
dan kaki kanan sakit bila
digerakkan
Data Objektif
1. Keadaan umum lemah
2. Nyeri tekan pada daerah
fraktur
3. Ekspresi wajah meringis
4. Menolak untuk melakukan
pergerakan
5. Adanya luka di daerah
tangan
6. Bengkak di daerah kaki
7. TTV:
TD; 120 mmHg
R : 20 x /menit
N : 98 x/menit
S : 36,8 0C

Data subjektif Kerusakan integritas struktur Hambatan mobilisasi fisik

1. Pasien mengatakan sakit tulang
tangan atau kakinya ketika
bergerak
2. Pasien mengatakan
tangannya kebas /keram

Data objektif
1. Semua ADL dibantu
2. Terdapat luka bekas
operasi di tangan dan kaki
3. Melakukan personal
hygiene di bantu
Data subjektif Prosedur invasif Resiko infeksi
Pasien mengatakan berapa
hari sekali perbannya di buka
Data objektif
1. Pasien post op Orif hari I
2. Terpasang kateter
3. Terpasang cairan infus RL
20 tpm
4. Terdapat luka post op pada
tangan dan kaki
 Data subjektif Ancaman pada status Ansietas
1. Pasien mengatakan deg kesehatan
degan ketika perawat
bertanya bagaimana
perasaannya saat akan
dioperasi
2. Pasien mengatakan
khawatir dengan
kondisinya saat ini
3. Pasien mengatakan
tidurnya tidak lelap karena
kepikiran keadaannya
Data objektif
1. Pasien menunjukkan wajah
tegang
2. Keadaan pasien lemah
3. Wajah pasien pucat

2. Pathway keperawatan berdasarkan masalah keperawatan

3. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik / insisi pembedahan
b. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
c. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedure invasif
d. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan
4. Perencanaan
No Waktu Tujuan dan kriteria hasil Perencanaan Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain manajemen 1. Dengan mengkaji
selama 3 x 24 jam nyeri akut dapat 1. Lakukan pengkajian tingkat nyeri klien
teratasi dengan kriteria hasil: nyeri secara untuk keefektifan
Pain control komprehensif pengawasan
1. Pasien mampu mengontrol nyeri (termasuk lokasi, intervensi. Tingkat
(pasien tahu penyebab nyeri, karakteristik, durasi, ansietas dapat
mampu menggunakan teknik frekuensi, kualitas, mempengaruhi
nonfarmakologi napas dalam untuk dan faktor presipitasi persepsi/reaksi
mengurangin nyeri) 2. Observasi reaksi non terhadap nyeri
2. Pasien melaporkan bahwa nyeri verbal dari 2. Untuk mengetahui
berkurang dengan menggunakan ketidaknyamanan respon pasien
teknik nonfarmakologi napas dalam 3. Gunakan komunikasi terhadap nyeri
Pain level terapeutik untuk 3. Untuk membna
1. Skala nyeri hilang atau ringan mengetahui hubungan saling
(skala 1 – 3) pengalaman nyeri percaya antar paien
2. Ekspresi wajah klien terhadap nyeri : pasien dan perawat
secara objektif klien tidak gelisah, 4. Kontrol faktor 4. Mengurangi tekanan
dan meringis kesakitan lingkungan yang dari luar atau
mempengaruhi nyeri: lingkungan yang
misalnya kebisingan dapat menibulkan
5. Ajarkan teknik cedera
nonfarmakologik 5. Dengan melakukan
 (relaksasi, distraksi, teknik distraksi pada
hypnoterapi dan klien dengan cara
guided imagery) berbincang-bincang,
6. Evaluasi keefektifan dapat mengalihkan
kontrol nyeri perhatian klien tidak
7. Kolaborasi dengan tim hanya tertuju pada
medis untuk nyeri
pemberian terapi 6. Memfokuskan
farmakologik kembali perhatian,
meningkatkan rasa
kontrol, dan dapat
meningkatkan
kemampuan koping
dalam manajemen
nyeri, yang mungkin
menetap untuk
periode lebih lama
7. Untuk mengurangi
nyeri
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan rentang 1. Mencegah/menurun
selama 3 x 24 jam diharapkan dapat gerak aktif pada kan insiden
melakukan mobilitas fisik dengan bantuan anggota gerak komplikasi kulit,
minimal, denngan Kriteria hasil : sedikitnya 4 kali/hari menghindari spasme
1. Klien mampu meningkatkan / 2. Lakukan latihan otot, dan gerak aktif
rentang gerak pasif meningkatkan
mempertahankan mobilitas pada
pada anggota gerak kemandirian dalam
paling tinggi.
yang sakit dengan pergerakkan
2. Klien mampu mempertahankan posisi
hati-hati, dan sangga 2. Gerak pasif dapat
fungsional. ekstrimitas yang mencegah
3. Klien mampu meningkatkan fraktur kontraktur, dan
kekuatan/fungsi yang sakit dan/ 3. Ubah posisi setiap 2-4 dengan cara
mengkompensasi bagian tubuh. jam disangga, agar tidak
4. Klien mampu menunjukan 4. Tingkatkan latihan terjadi pergeseran
kemampuannya gerak secara perlahan pada tulang yang
5. Hari kedua post op, fraktur
klien bisa duduk di 3. Melancarkan
tempat tidur dengan sirkulasi sehingga
nyaman mempercepat
penyembuhan serta
mencegah/menurun
kan insiden
komplikasi kulit
4. Rentang grak secara
bertahap
dimungkinkan tidak
menyebabkan
keterkejutan pada
klien
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infeksi kontrol 1. Agar pasien bisa
selama 3 x 24 jam, diharapkan tanda- 1 . B a t a s i beristirahat
tanda infeksi tidak terjadi, dengan Kriteria : pengunjung bila 2. Untuk
1. Tidak ditemukannya tanda – tanda perlu mencegah infeksi
infeksi. 2. Instruksikan pada nosokomial
pengunjung untuk
2. Tanda vital terutama suhu tidak 3. Dapat mencegah
mencuci tangan
terjadi peningkatan atau dalam batas kontaminasi silang
saat berkunjung dan
normal. setelah berkunjung dan kemungkinan
3. Leukosit normal (4.000 – 10.000) meninggalkan pasien infeksi.
3. Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
4. mencuci
tangan setiap sebe
lum dan sesudah
tindakan keperawtan
5. Gunakan baju dan
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
6. Pertahankan
lingkungan aseptik
selama
pemasangan alat.
Infeksi protection
1. Monitor tanda dan . 1.Dapat mengindikasikan
gejala sistemik dan timbulnya infeksi
lokal lokal/nekrosis jaringan
2. Batasi pengunjung yang dapat
3. Pertahankan teknik menimbulkan adanya
aseptik ada pasien osteomeilitis.
4. Ajarkan pasien dan2 2. Agar pasien bisa
keluarga tanda dan
istirahat
gejala infeksi
5. A j a r k a n C a r a 3. untuk menjaga pasien
menghindari dari infeksi kuman
infeksi 4. mengetahui adanya
6. Dorong masukkan tanda tanda infeksi
nutrisi yang Cukup sedini mungkin
7. D o r o n g m a s u k a n 5. untuk memenuhi nursi
Cairan yang adequat
8. D o r o n g i s t i r a h a t 6. agar tubuh pasien
9. Kolaborasi dengan tim bisa beristirahat
medis dalam 7. Antibiotik spektrum
pemberian terapi luas dapat digunakan
farmakologi antibiotik
secara propilaktip pada
10. Instruksikan pasien
mikroorganisme khusus.
untuk minum antibiotik
sesuai resep 7s
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety reduction 1. Mengetahui tingkat
selama 3 x 24 jam, maka ansietas 1. Identifikasi tingkat kecemasan pasien
berkurang dengan kriteria kecemasan 2. Untuk membantu
Ansiety self control 2. Bantu pasien pasien agar pasien
1. Pasien menggunakan teknik relaksasi mengenal situasi yang tenang
menimbulkan
untuk menurunkan cemas 3. Mengungkapkan
kecemasan
2. Pasien mencari informasi untuk ketakutan yang
3. Dorong pasien untuk
menurunkan cemas mengungkapkan menimbulkan
Ansiety level perasaan , ketakutan, kecemasan
1. Pasien tidak mengalami gangguan persepsi 4. Untuk mengurangi
tidur 4. Instruksikan pasien kecemasan
2. TTd dalam batas normal menggunakan teknik 5. Agar pasien tahu
Td : 120 -130 mmHg relaksasi tindakan apa yang
R : 18 -24 x/menit 5. Jelaskan semua akan dilakukan
S : 36-36,50C prosedur dan apa
N : 60 -80x /menit yang dirasakan
selama prosedur

5. Catatan keperawatan (implementasi)

No Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien (S,O) Tanda tangan
1 11/12/17 1. Melakukan pengkajian nyeri secaraS: klien mengatakan
14.30 komprehensif termasuk lokasi, nyeri pada daerah
karakteristik, durasi, frekuensi,
tangan dan kaki, nyeri
kualitas dan faktor presipitasi timbul ketika bergerak,
nyerinya seperti
ditusuk tusuk, skala
nyeri 6, nyeri hilang
timbul
O : pasien nampak
meringis
14.35 2. Melakukan observasi reaksi S:-
nonverbal dari ketidaknyamanan O : pasien nampak
mengusap area kaki
dan tangan yang luka
14.38 3. Mengontrol lingkungan yang S :-
mempengaruhi nyeri dengan O : keluarga bersedia,
memberitahukan kepada keluarga / tampak hanya 1
penunggu bahwa 1 pasien 1 penunggu di dalam
penunggu yang lain diluar
14.50 4. Mengajarkan teknik non S: pasien mengatakan
farmakologik napas dalam untuk bersedia mengontrol
mengurangi nyeri nyeri dengan napas
dalam
O: pasien namapak
melakukan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
 15.00 5. Mengevaluasi keefektifan kontrol S: pasien mengatakan
nyeri masih nyeri namun
lebih rileks
O : pasien tampak
lebih rileks
15.10 6. Mengidentifikasi tingkat kecemasan S: -
O : pasien dalam
kategori cemas ringan
15 20 7. Menginstruksikan pasien S: pasien mengatakan
menggunakan teknik relaksasi bersedia melakukan
napas dalam untuk mengurangi teknik napas dalam
kecemasan O : pasien tampak
lebih rileks
15.45 8. Menjelaskan semua prosedur yang S : pasien mengerti
akan dilakukan pada tanggal dan memahami
12/112/17 penjelasan perawat
O : pasien nampak
mendengarkan
penjelasan perawat
1 12/12/17 Pasien di operasi Orif dan
debridemen, dijemput dari kamar
operasi jam 16.00
Belum dilakukan implementasi
karena pasien masih blm sadar
penuh
1 13/12/17 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: klien mengatakan
14.00 komprehensif termasuk lokasi, nyeri pada daerah
karakteristik, durasi, frekuensi, bekas operasi,nyerinya
kualitas dan faktor presipitasi seperti ditusuk tusuk,
skala nyeri 3, nyeri
hilang timbul
O : pasien nampak
meringis
14.10 2. Menghindari kerutan pada tempat S:-
tidur O : melakukan
penataan pada tempat
tidur untuk
menghindari kerutan
14.30 3. Mengontrol lingkungan yang S :-
mempengaruhi nyeri dengan O : keluarga bersedia,
memberitahukan kepada keluarga / tampak hanya 1
penunggu bahwa 1 pasien 1 penunggu di dalam
penunggu yang lain diluar
15.00 4. Penatalaksanan pemberian obat: S: pasien bersedia
ketorolak 30 mg / 12 jam, tromadol diberikan terapi
50 mg/8jam, cefriaxone 1 gr/24 farmakologi
jam, ciprofloxacin 200 mr/12 jam O: telah diberikan
injeksi melalui IV
16.00 5. Kolaborasi dengan tim medis S: pasien mengatakan
terkait perawatan luka post op Orif masih nyeri namun
 6. Ganti balutan tiap 2 hari sekali lebih rileks
O : pasien tampak
lebih rileks
19.00 7. Mendorong pasien untuk S: pasien mengatakan
beristirahat ingin tidur
O : pasien nampak
rileks
1 14/12/17 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: klien mengatakan
14.30 komprehensif termasuk lokasi, nyeri pada daerah
karakteristik, durasi, frekuensi, bekas operasi,nyerinya
kualitas dan faktor presipitasi seperti ditusuk tusuk,
skala nyeri 3, nyeri
hilang timbul
O : pasien masih
nampak meringis
14.50 2. Menghindari kerutan pada tempat S:-
tidur O : melakukan
penataan pada tempat
tidur untuk
menghindari kerutan
15.00 3. Mengontrol lingkungan yang S :-
mempengaruhi nyeri dengan O : keluarga bersedia,
memberitahukan kepada keluarga / tampak hanya 1
penunggu bahwa 1 pasien 1 penunggu di dalam
penunggu yang lain diluar
18.00 4. Penatalaksanan pemberian obat: S: pasien bersedia
ketorolak 30 mg / 12 jam, tromadol diberikan terapi
50 mg/8jam, cefriaxone 1 gr/24 farmakologi
jam, ciprofloxacin 200 mr/12 jam O: telah diberikan
injeksi melalui IV
18.10 5. Kolaborasi dengan tim medis S: pasien mengatakan
terkait perawatan luka post op Orif masih nyeri namun
lebih rileks
O : pasien tampak
lebih rileks
19.00 6. Mendorong pasien untuk S: pasien mengatakan
beristirahat ingin tidur
O : pasien nampak
rileks
2 13/12/17 1. Melakukan rentang gerak aktif S: pasien mengatakan
15.00 pada anggota gerak sedikitnya 4 badannya lebih rileks
kali/hari O: pasien nampak
tenang
15.15 2. Melakukan latihan rentang gerak S : pasien mengeluh
pasif pada anggota gerak yang nyeri dan mengatakan
sakit dengan hati-hati, dan sangga tangan masih keram
ekstrimitas yang fraktur O: pasien nampak mau
berusaha
menggerakkan tangan
dan kakinya
 15.30 3. Mengubah posisi setiap 2-4 jam S : pasien mengatakan
masih takut bergerak
O: pasien mau
mengikuti perintah
perawat
16.00 4. Meningkatkan latihan gerak secara S: pasien mengatakan
perlahan badannya lebih rileks
O: pasien mau
mengikuti perintah
perawat
2 14/12/17 1. Melakukan rentang gerak aktif S: pasien mengatakan
15.00 pada anggota gerak sedikitnya 4 badannya lebih rileks
kali/hari O: pasien nampak
tenang
15.15 2. Melakukan latihan rentang gerak S : pasien mengeluh
pasif pada anggota gerak yang nyeri dan mengatakan
sakit dengan hati-hati, dan sangga tangan masih keram
ekstrimitas yang fraktur O: pasien nampak mau
berusaha
menggerakkan tangan
dan kakinya
15.30 3. Mengubah posisi setiap 2-4 jam S : pasien mengatakan
masih takut bergerak
O: pasien mau
mengikuti perintah
perawat
16.00 4. Meningkatkan latihan gerak secara S: pasien mengatakan
perlahan badannya lebih rileks
O: pasien mau
mengikuti perintah
perawat
2 15/12/17 1. Melakukan rentang gerak aktif S: pasien mengatakan
16.00 pada anggota gerak sedikitnya 4 badannya lebih rileks
kali/hari O: pasien nampak
tenang
16.15 2. Melakukan latihan rentang gerak S : pasien mengeluh
pasif pada anggota gerak yang nyeri dan mengatakan
sakit dengan hati-hati, dan sangga tangan masih keram
ekstrimitas yang fraktur O: pasien nampak mau
berusaha
menggerakkan tangan
dan kakinya
16.30 3. Mengubah posisi setiap 2-4 jam S : pasien mengatakan
masih takut bergerak
O: pasien mau
mengikuti perintah
perawat
17.00 4. Meningkatkan latihan gerak secara S: pasien mengatakan
perlahan badannya lebih rileks
O: pasien mau
 mengikuti perintah
perawat
3 13/12/17 1. Membatasi pengunjung S: pasien mau
15.00 mengikuti instruksi
perawat
O: pengunjung hanya 1
yang dekat dengan
pasien , yang lain
diluar
15.10 2. Menginstruksikan pada S:-
pengunjung untuk mencuci O: penggunjung mau
tangan saat berkunjung dan mengikuti instruksi
setelah berkunjung perawat
meninggalkan pasien
15.15 3. menggunakan sabun S: -
antimikrobia untuk cuci tangan O: menggunakan
sabun antimikroba
15.20 4. Menggunakan baju dan S:-
sarung tangan sebagai alat O : menggunakan baju
pelindung pelindung
15.25 5. Mempertahankan lingkungan S:-
aseptik selama pemasangan O: menggunakan
alat. prosedur aseptik dalam
pemasangan alat
16.00 6. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:-
sistemik dan lokal O: tidak terdapat tanda
tanda infeksi

16.10 7. Mengajarkan pasien dan S: keluarga pasien

keluarga tanda dan gejala mau mendengarkan
infeksi instruksi perawat
O: keluarga pasien
melaksanakan instruksi
perawat
18.00 8. Mendorong makan dan minum S: pasien
yang cukup mendengarkan anjuran
perawat
O:pasien nampak
menghabiskan
makanannya
18.10 9. Kolaborasi dengan tim medis S: pasien mengatakan
dalam pemberian terapi lebih rileks
farmakologi antibiotik O: memberikan
cefriaxone 1 gr
3 14/12/17 1. Membatasi pengunjung S: pasien mau
15.00 mengikuti instruksi
perawat
O: pengunjung hanya 1
yang dekat dengan
pasien , yang lain
 diluar
15.10 2. Menginstruksikan pada S:-
pengunjung untuk mencuci O: penggunjung mau
tangan saat berkunjung dan mengikuti instruksi
setelah berkunjung perawat
meninggalkan pasien
15.15 3. menggunakan sabun S: -
antimikrobia untuk cuci tangan O: menggunakan
sabun antimikroba
15.20 4. Menggunakan baju dan S:-
sarung tangan sebagai alat O : menggunakan baju
pelindung pelindung
15.25 5. Mempertahankan lingkungan S:-
aseptik selama pemasangan O: menggunakan
alat. prosedur aseptik dalam
pemasangan alat
16.00 6. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:-
sistemik dan lokal O: tidak terdapat tanda
tanda infeksi

16.10 7. Mengajarkan pasien dan S: keluarga pasien

keluarga tanda dan gejala mau mendengarkan
infeksi instruksi perawat
O: keluarga pasien
melaksanakan instruksi
perawat
18.00 8. Mendorong makan dan minum S: pasien
yang cukup mendengarkan anjuran
perawat
O:pasien nampak
menghabiskan
makanannya
18.10 9. Kolaborasi dengan tim medis S: pasien mengatakan
dalam pemberian terapi lebih rileks
farmakologi antibiotik O: memberikan
cefriaxone 1 gr
3 15/12/17 10. Membatasi pengunjung S: pasien mau
15.00 mengikuti instruksi
perawat
O: pengunjung hanya 1
yang dekat dengan
pasien , yang lain
diluar
15.10 11. Menginstruksikan pada S:-
pengunjung untuk mencuci O: penggunjung mau
tangan saat berkunjung dan mengikuti instruksi
setelah berkunjung perawat
meninggalkan pasien
15.15 12. menggunakan sabun S: -
antimikrobia untuk cuci tangan O: menggunakan
 sabun antimikroba
15.20 13. Menggunakan baju dan S:-
sarung tangan sebagai alat O : menggunakan baju
pelindung pelindung
15.25 14. Mempertahankan lingkungan S:-
aseptik selama pemasangan O: menggunakan
alat. prosedur aseptik dalam
pemasangan alat
16.00 15. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:-
sistemik dan lokal O: tidak terdapat tanda
tanda infeksi

16.10 16. Mengajarkan pasien dan S: keluarga pasien

keluarga tanda dan gejala mau mendengarkan
infeksi instruksi perawat
O: keluarga pasien
melaksanakan instruksi
perawat
18.00 17. Mendorong makan dan minum S: pasien
yang cukup mendengarkan anjuran
perawat
O:pasien nampak
menghabiskan
makanannya
18.10 18. Kolaborasi dengan tim medis S: pasien mengatakan
dalam pemberian terapi lebih rileks
farmakologi antibiotik O: memberikan
cefriaxone 1 gr
4 11/12/17
14.00 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan S: pasien mengatakan
cemas dengan operasi
ini
O: pasien nampak
gelisah
14.30 2. Membantu pasien mengenal situasi S: pasien takut kalau
yang menimbulkan kecemasan operasi tidak berhasil
O: pasien nampak
bertanya tanya
15.00 3. Mendorong pasien untuk S: pasien mengatakan
mengungkapkan perasaan , takut kalau operasi
ketakutan, persepsi tidak berhasil dan
tangan dan kakinya
tetap tidak bisa
digunakan
15.30 4. Menginstruksikan pasien S: pasien mengatakan
menggunakan teknik relaksasi bersedia mengikuti
ajuran perawat
O : pasien nampak
mengikuti anjuran
perawat
 16.00 5. Menjelaskan semua prosedur dan S: pasien mau
apa yang dirasakan selama mendengarkan
prosedur penjelasan perawat
O: pasien nampak
sedikit tenang
4 13/12/17
14.00 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan S: pasien mengatakan
sudah tidak terlalu
cemas
O: pasien nampak
tenang
14.30 2. Membantu pasien mengenal situasi S: pasien mengatakan
yang menimbulkan kecemasan sudah tidak terlalu
cemas
O: pasien nampak
tenang
15.00 3. Mendorong pasien untuk S: pasien mengatakan
mengungkapkan perasaan , sudah tidak terlalu
ketakutan, persepsi cemas
O: pasien nampak
tenang

15.30 4. Menginstruksikan pasien S: pasien mengatakan

menggunakan teknik relaksasi bersedia mengikuti
ajuran perawat
O : pasien nampak
mengikuti anjuran
perawat

6. Catatan perkembangan (evaluasi)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda tangan
4 11/12/2017 S: pasien mengatakan siap menghadapi operasi yang
21.00 akan dilakukan
O.Ekspresi wajah tampak rileks, tidak tegang
TD: 120/70mmHg
N : 80 x /menit
R : 24x /menit
S : 360C
A. Tujuan teratasi sebagian
P. intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
1 15/12/2017 S: pasien mengatakan nyeri berkurang, keram pada
tangan masih terasa
O. Ekspresi wajah tenang
A. Tujuan teratasi sebagian
P. intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8 dilanjutkan
2 15/12/2017 S. pasien mengatakan sudah bisa menggerakkan badan,
jari jari tangan dan kaki
O. jari tangan dan kaki kelihatan bisa digerakan, badan
sudah bisa dimiringkan, pasien sudah bisa duduk
 A. tujuan teratasi sebagian
P. lanjutkan intervensi 1,2,3,4
3 15/12/2017 S.-
O.tidak terdapat tanda tanda infeksi
A. Tujuan teratasi
P. pertahankan intervensi 1, 2,3,4,5,6,7,8