BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tgl/Jam Pengkajian : 03 Mei 2016/Jam 10.00 WiB

Diagnosa Medis : Space Occupying Lession Supratentonial at Right

Cavernous Sinus

Ruangan : Bedah Saraf Lantai II Gedung Kemunig, No 2.09,

bed 07

Tgl Masuk RS : 18 April 2016

No. RM : 0001503992

1. Biodata

a. Identitas Klien

1) Nama pasien : Ny. A

2) Umur : 50 tahun

3) Jenis Kelamin : Perempuan

4) Status : Menikah

5) Agama : Islam

6) Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

7) Bahasa yang dimengerti : Indonesia

8) Pendidikan Terakhir : SD

9) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

10) Alamat : Jln. Ciparay RT 02/ RW 02

 b. Identitas Penanggung Jawab Pasien

1) Nama : Tn. S

2) Umur : 70 tahun

3) Jenis Kelamin : Laki-Laki

4) Status : Menikah

5) Agama : Islam

6) Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

7) Pendidikan : SD

8) Pekerjaan : Swasta

9) Alamat : Jln. Ciparay RT 02/ RW 02

10) Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat Sakit dan Kesehatan

a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit (03 Mei 2016/10.00 WIB)

Pasien mengatakan kepala sebelah kanan terasa sakit, dan terdapat

benjolan di kepala ± sudah 3 bulan yang lalu.

b. Riwayat Keluhan Utama

2 tahun yang lalu SMRS pasien mengeluh sakit kepala yang dirasakan

hilang timbul, dan dapat hilang dengan diberikan obat anti nyeri.

8 bulan SMRS nyeri kepala yang dirasakan pasien bertambah hebat,

dan kondisi pasien semakin memburuk, keluhan sakit kepala disertai

dengan pandangan klien mulai kabur. Pasien ada riwayat muntah-

 muntah, karena keluhannya, pasien langsung dibawa pergi ke RS Al-

Ikhsan dan dirujuk ke RSHS untuk diperiksa lanjut.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan ± 5 tahun yang lalu pernah menderita penyakit

Hipertensi (darah Tinggi).

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat dikaji tentang riwayat kesehatan keluarga, Pasien mengatakan

didalam keluarganya baik-baik saja, dari pihak ayah ataupun ibu tidak

pernah ada yang mengaalmi penyakit yang sama seperti yang diderita

pasien saat ini, maupun penyakit keluarga yang mengakibatkan harus

mendapatkan perawatan dari rumah sakit.

e. Susunan Keluarga

Genogram

70 50

40 20
Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis pernikahan/hubungan

: Garis keturunan

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal serumah

f. Riwayat alergi

Pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi

makanan, udara ataupun alergi terhadap obat.

3. Pola Fungsi Kesehatan Pasien Pada Saat Ini

a. Keluhan Pasien Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri muncul secara tiba-tiba, nyeri terasa apabila

bergerak dan ada penekanan dan nyeri berkurang saat istirahat, nyeri

rasanya seperti di tusuk-tusuk, dan lokasinya di daerah kepala, skala

nyeri 5, dan waktunya tidak menentu.

b. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Pasien mengatakan orang terdekat dengan pasien adalah suami,

keluarga dan lingkungan sekitarnya. Pola komunikasi pasien dengan

orang terdekat baik. Saat mengambil keputusan terkadang pasien

sendiri yang biasa membuat keputusan dan terkadang meminta

 pendapat dari keluarga. Pasien sering mengikut kegiatan

kemasyarakatan.

c. Dampak Penyakit Pasien Terhadap Keluarga

Keluarga pasien mengatakan merasa sedih melihat keadaan pasien saat

ini.

d. Masalah yang mempengaruhi pasien

Pasien mengatakan merasa sedih karena sudah tidak bisa mengurus

anaknya lagi.

e. Mekanisme koping terhadap stress

Pasien mengatakan cemas dengan keadaan penyekitnya, karena pasien

mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, pasien mengatakan cara

menghadapi stresnya biasa pasien melakukannya dengan cara

berunding bersama suami atau keluarga klien untuk membuat

keputusan yang disepakati bersama oleh keluarga. Pasien mengatakan

pasrah dengan penyakit yang dideritanya.

f. Keadaan psikologis selama sakit

Pasien mengatakan kurang mengerti/mengetahui tentang kondisi

dari penyakitnya. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa

beraktivitas seperti sebelum sakit, dan pasien selalu mengatakan ingin

cepat di operasi agar bisa cepat sembuh dan bisa pulang.

g. Kegiatan keagamaan

Pasien mengatakan beragama muslim, dan selalu melakukan

sholat lima waktu.

 h. Pola kebiasaan

Tabel 1
Pola kebiasaan sehari-hari Ny. A

No Kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1. Nutrisi:
a. Pola makan Teratur Tidak teratur
b. Jenis makanan Nasi Nasi
c. Frekuensi 3x sehari 2x sehari
d. Jumlah 1 porsi 1 porsi
e. Nafsu makan Baik Baik
f. Makanan yang disukai Tidak ada Tidak ada
g. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
h. Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Cairan:
a. Jenis minuman Air putih Air putih
b. Frekuensi 6-8 gelas sehari 6-8 gelas sehari
c. Jumlah ±2000 ml sehari ± 2000 cc sehari
d. Minuman yang disukai Tidak ada Tidak ada
e. Minuman pantangan Tidak ada Tidak ada
f. Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola eliminasi:
a. BAK:
1) Frekuensi 4-5x sehari 4-5x sehari
2) Waktu Tidak tentu Tidak tentu
3) Jumlah ±2000 ml sehari ±2000 ml sehari
4) Warna Kuning jernih Kuning
5) Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAB:
1) Frekuensi 2x sehari 1x sehari
2) Waktu Pagi dan sore hari Tidak tentu
3) Konsistensi Setengah padat Setengah padat
4) Warna Kuning Kuning
5) Keluhan Tidakada Tidak ada

4. Pola istirahat dan tidur

a. Waktu tidur
1) Siang Jarang tidur siang 13.00 – 14.30 WIB
2) Malam 21.00 – 05.00 WIB 21.00 – 04.30 WIB
b. Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV Tidak ada
c. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
5. Personal hygiene
a. Mandi 2x sehari Lap-lap badan 2x
sehari yaitu pada
pagi dan sore hari
b. Oral hygiene 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 2x sehari Belum pernah
1

i. Kemampuan perawatan diri

Sebelum masuk RS:

Pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri: berpakain,

eliminasi/toileting, mobilisasi di tempat tidur, berpindah, berjalan, naik

tangga, berbelanja, memasak.

Sesudah masuk RS:

Pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri dan kadang di

bantu oleh anaknya: baik mandi, berpakaian, eliminasi/toileting, mobilisasi

ditempat tidur, berpindah dan berjalan.

4. Pola Peran – Hubungan

Pasien mengatakan hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga dan mengurus

anaknya di rumah, namun selama sakit pasien tidak dapat melakukan semua

itu. Pasien mengatakan hubungan dengan perawat dan keluarga baik, terlihat

sistem pendukung yang dimiliki pasien adalah keluarga pasien. Keluarga

pasien juga tidak mempunyai masalah terhadap peralatan atau perawatan

yang ada di Rumah Sakit.

5. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien sedang dengan tingkat kesadaran compos

mentis berat badan pasien saat sakit yaitu 85 kg, berat badan pasien

sebelum sakit 86 kg, tinggi badan pasien 155 cm, eksspresi wajah

pasien tampak cemas dan postur tubuh pasien tampak gemuk (berisi).

Frekuensi nadi pasien 86x/menit, frekuensi pernapasan pasien

22x/menit, suhu tubuh pasien 36,7 ºC, TD pasien 110/80 mmHg dan

ada respon nyeri pada daerah kepala sebelah kiri.

b. Sistem Penglihatan

Mata simetris, bentuk bola mata pasien bulat, konjungtiva merah

muda, sklera anikterik, pupil isokor, mata kanan pasien sudah agak

kabur, tampak ada reflek cahaya, dan apabila diberikan cahaya pupil

mengecil diameter 2 mm.

c. Sistem Pendengaran

Telinga simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada sekret, tidak ada

nyeri tekan, dan fungsi pendengaran pasien masih baik.

d. Sistem Wicara

Pada sistem wicara pasien dapat berbicara dengan perawat dan

keluarga bahkan pasien dapat berinteraksi dengan baik sama orang

yang ada disekitar pasien baik lingkunagan tempat pasien di rawat.

e. Sistem Pernafasan

Pada sistem pernafasan pasien, pasien tidak mempunyai kelainan,

pasien bernafas dengan normal dan bisa membedakan bau minyak kayu

putih dan minyak wangi yang diberikan oleh perawat pada saat

pengkajian, Frekuensi napas 22x/menit reguler dan pasien tidak

memakai alat bantu pernafasan, tidak ada pergerakan cuping hidung.

Pergerakan kedua dada simetris, suara napas vesikuler, tidak ada suara

napas tambahan, tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada dada.

f. Sistem Kardiovaskuler

1. Sirkulasi Jantung

Pasien tidak memiliki kelainan pada sistem kardiovaskuler dan

tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, bunyi jantung pasien

normal yaitu lup dub, lup dub dan tidak ada bunyi jantung

tambahan.

2. Sirkulasi Perifer

Pasien tidak memiliki kelainan, capillary refill time kurang dari 2

detik, temperatur kulit pasien teraba hangat dan tidak terdapat

oedema.

g. Sistem Hematologi

Sistem hematologi pasien tidak pucat, sklera pasien berwarna

merah muda dan tidak terdapat perdarahan.

h. Sistem Persarafan

Pada sistem persarafan, pasien mempunyai keluhan pada daerah

kepala, tetapi tidak terjadi peningkatan TIK dan tidak terdapat

peningkatan TIK dan tidak terdapat gangguan sistem persarafan.

Tingkat kesadaran pasien compos mentis, jika diukur dengan Glasglow

Coma Scale: E: 4, M: 6, V: 5.

1. Pemeriksaan Refleks:

a. Refleks Pattela : Positif di tandai dengan terjadi

ekstensi saat dilakukan pengetukan pattela.

b. Refleks Biceps : Positif di tandai dengan terjadi

fleksi saat dilakukan pemeriksaan.

c. Refleks Triceps : Positif di tandai dengan terjadi

ekstensi saat dilakukan pemeriksaan.

d. Refleks Achilles : Positif di tandai dengan terjadi

ekstensi saat dilakukan pemeriksaan.

e. Refleks Babinski : Negative di tandai dengan jari-jari

kaki ekstensi saat dilakukan pemeriksaan.

 2. Pemeriksaan Saraf Kranial

Tabel 2
Pengkajian Saraf Kranial Ny.A

No Saraf Kranial Fungsi

1. Olfactorius Pada saat pengkajian pasien dapat membedakan
antara bau minyak kayu putih dan bau minyak wangi
yang diberikan oleh perawat.

2. Optikus Pada saat pengkajian pasien tidak dapat melihat

dengan jelas pada jarak ± 2 meter, dan saat mata kiri
di tutup mata kanan tidak dapat melihat dengan jelas.

3. Okulomotorius Pada saat pengkajian pasien mampu mengangkat

kedua kelopak mata bagian atas, mampu
menggerakkan bola mata keseluruh arah seperti
yang diminta oleh perawat.

4. Troklearis Pada saat pengkajian pasien dapat menggerakkan

bola mata ke bawah maupun ke dalam.

5. Trigeminus Fungsi sensorik: reflek kornea baik, dibuktikan

dengan pasien bereaksi menutup mata bola dengan
cepat saat kornea disentuh dengan tissu yang
digulung kecil
Fungsi motorik: gerakan rahang atas, bawah baik,
dibuktikan dengan pasien dapat mengunyah
makanan dengan baik.
6. Abdusen Pada saat pengkajian pasien dapat menggerakkan
mata ke kanan maupun ke kiri tanpa menoleh.

7. Fasialis Fungsi sensorik: pasien dapat merasa asam saat

makan jeruk, manis saat diberi gula.
Fungsi motorik: Pasien dapat tersenyum dengan
baik, simetris antara pipi kanan dan kiri.

8. Vestibulokoklearis pada saat pengkajian pasien dapat mendengarkan

penjelasan yang diberikan oleh perawat dengan baik
dan mampu berinteraksi dengan keluarga maupun
orang disekitarnya dengan baik.

9. Glosofaringeus Pada saat pengkajian pasien mampu merasakan rasa

pahit pada lidah bagian belakang.
10. Vagus Pada saat pengkajian pasien tidak mempunyai
kesulitan dalam menelan makanan dan ada reflek
muntah.

11. Aksesorius Pada saat pengkajian pasien dapat menggerakkan

leher dan kepala tanpa mendapatkan kesulitan, sesuai
dengan perintah perawat saat melakukan pengkajian.

12. Hipoglosus Pada saat pengkajian pasien dapat menggerakkan

lidah saat berbicara dan lidah dalam posisi simetris
dan normal.

i. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut pasien baik, gigi pasien asli tidak ada penggunaan

gigi palsu, tidak ada stomatitis dan saliva normal, tidak ada keluhan

mual muntah, bising usus 13x/menit, abdomen simetris dan tidak

tampak ada benjolan tidak ada nyeri tekan abdomen dan perut teraba

lunak.

j. Sistem Endokrin

Pada sistem endokrin dilakukan pemeriksaan: terdapat

pembesaran kelenjar tyroid, bau nafas pasien tidak berbau keton dan

tidak terdapat ulkus diabetikum.

k. Sistem Integumen

Pada saat dikaji, turgor kulit pasien baik, temperatur kulit pasien

hangat.

l. Sistem Muskuloskeletal

Sendi mampu untuk bergerak, tidak ada oedema, tidak ada tanda-

tanda dekubitus, dan tampak tidak ada luka.

 Kekuatan otot:

5 5

5 5

Tabel 3
Pengkajian Resiko Jatuh Ny. A.

No Risiko Nilai Skor

1. Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan Tidak 0 0
terakhir. Ya 25

2. Diagnosa Medis Sekunder > 1 Tidak 0 0

Ya 15

3. Alat Bantu Jalan:

a. Bed rest atau di bantu perawat. 0
b. Penopang/ tongkat/ walker 15
c. Furnitur 30 30

4. Memaki terapi heparin lock atau intravena. Tidak 0 0

Ya 20

5. Cara Berjalan atau Berpindah

a. Normal/ bed rest/ imobilisasi 0 0
b. Lemah 10
c. Terganggu 20
6. Status Mental
a. Orientasi sesuai kemampuan diri. 0 0
b. Lupa keterbatasan diri. 15

Total Skor 30

Pasien tidak beresiko (0 - 24)/ risiko rendah – sedang (25 - 45)/risko

tinggi (> 45).

Kesimpulannya: Pasien risiko rendah – sedang skornya 30.

m. Sistem Reproduksi
 Saat dikaji dan dilakukan pemeriksaan pada sistem reproduksi

pasien tidak terdapat kelainan bentuk dan tidak terdapat benjolan massa

maupun oedema.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium tanggal 04 Mei 2016

Tabel 4
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. A
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
PT INR:
Masa Prothombin (PT) 10,2 9,2 – 13,2 Detik
INR 0,95 0,83 – 1,16
APTT 27,3 12,7 – 32,7 Detik

Hematologi 8 parameter:
Hemoglobin 13,6 12,0 – 16,0 g/dl
Hematokrit 40 35 – 47
Leukosit 14.800 4.400 – 11.300 /mm³
Eritrosit 4,75 3-6 ̴ 5-8 Juta/Ul
Trombosit 479.000 150.000 – 450.000 /mm³

Index Eritrosit:
MCV 84,2 80 – 100 fL
MCH 28,6 26 – 34 pg
MCHC 34,0 32 – 36

Kimia Klinik: mg/dL

Kreatinin 0,80 0,5 – 0,9
40 15 – 50 mg/dL
Ureum mg/dL
Glukosa Darah Sewaktu 369 ˂ 140
133 135 – 145 mg/dL
Natrium (Na) mg/dL
Kalium (K) 4,5 3,6 – 5,5
101 98 – 108 mg/dL
Klorida (Cl) mg/dL
Kalsium (Ca Bebas) 4,35 4,7 – 5,2
2,30 1,70 – 2,55 mg/dL
Magnesium (Mg)

b. Pemeriksaan penunjang MRI tanggal 08 mei 2016

 Kesan:

1. Massa batas tegas, tapi regular didaerah sella yang meluas ke suprasela

dan mengobliterasi chiasma opticus, ke inferior megobliterasi sinus,

sphenoidalis ec DD/meningioma

2. Multiple infark lakuner didaerah kortikal subkortikal lobus parietalis

bilateral dan substansi alba periventrikuler lateralis bilateral

3. Mastoiditis kanan

c. Terapi

Dari awal masuk sampai pengkajian pasien tidak mendapatkan

terapi obat oral maupun intravena.

B. Klasifikasi Data
 Nama pasien : Ny. A

No. Rekam Medik : 0001503992

Ruang Rawat : Lantai II Gedung Kemuning, No 2.09, bed 07

Tabel 5
Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

a. Karakteristik nyeri
O: timbul secara tiba-tiba
P: bila bergerak dan penekanan
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: daerah kepala
S: skala 5 (sedang) menurut
nummeric rating scale
T:tidak menentu timbulnya rasa
nyeri.
b. Pasien mengatakan mata kanannya
kalau untuk melihat sudah agak
kabur.
c. Pasien mengatakan merasa cemas
dengan kondisi penyakitnya.
d. Pasien selalu bertanya-tanya
tentang keadaan penyakitnya dan
kapan bisa sembuh dan dilakukan
tindakan operasi.
e. Pasien mengatakan mengetahui
hanya sedikit saja tentang
penyakitnya.
f. Tes melihat huruf dari jarak 2
meter klien mengatakan tidak dapat
melihat dengan jelas.
a. Pasien tampak lemas
b. Wajah pasien tampak meringis
kesakitan saat nyeri muncul.
c. Pasien tampak memegangi
kepalanya.
d. Pasien tampak kebingungan saat
ditanya mengenai penyakitnya.
e. Pasien tidak dapat menjawab
pertanyaan mahasiswa saat ditanya
apa penyebab pasien sampai bisa
sakit.
f. Pasien tampak kebingungan dan
bertanya-tanya tentang penyakitnya.
g. Tingkat ansietas klien sedang.
h. Penglihatan pasien tampak kabur.
i. Saat berjalan pasien tampak meraba-
raba.
j. Skala morse 30.

C. Prioritas Masalah
 1. Nyeri kronik berhubungan dengan penekanan massa.
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan.
3. Risiko jatuh faktor risiko: penurunan penglihatan.

D. Analisa Data
Nama Pasien : Ny. A

No. Rekam Medik : 0001503992

Ruang Rawat : Lantai II Gedung Kemunig, No 2.09, bed 07

Tabel 6
Analisa Data

No Hari/ Data Etiologi Masalah

Tanggal
1. Selasa, DS: Penekanan massa Nyeri kronik
03 Mei a. Karakteristik nyeri
2016 O: timbul secara
tiba-tiba TIK meningkat
P: bila bergerak
dan penekanan
Q: seperti di tusuk- Obstruksi
tusuk sirkulasi cairan
R: daerah kepala serebrospinal
S: skala 5 (sedang)
menurut nummeric
Sirkulasi
rating scale
menurun
T:tidak menentu
timbulnya rasa
nyeri.
Peningkatan
DO: asam laktat
a. Wajah pasien
tampak meringis
kesakitan saat nyeri
muncul Merangsang
b. Pasien tampak reseptor nyeri
memegangi
kepalanya.
c. Skala nyeri pasien Nyeri kronik
5

2. Selasa, DS: perubahan status Ansietas

03 Mei a. Pasien mengatakan kesehatan
2016 merasa cemas
dengan kondisi
penyakitnya. Defisit informasi
b. Pasien selalu
bertanya-tanya
tentang keadaan Kurang
pengetahuan
 penyakitnya dan
kapan bisa sembuh
dan dilakukan
tindakan operasi. Ansietas
DO:
a. Pasien selalu
bertanya-tanya
tentang
penyakitnya.
b. Pasien terlihat
cemas dengan
kondisi
penyakitnya.
c. Tingkat ansietas
klien sedang

3. Selasa, DS: Tumor intra Risiko jatuh

03 Mei a. Pasien mengatakan kranial
2016 mata kanannya
kalau untuk melihat
sudah agak kabur. Obstruksi
sirkulasi CSF
DO:
a. Saat berjalan pasien
tampak meraba-
raba. Mekanisme
b. Saat perawat kompensasi
melakukan peningkatan TIK
pemeriksaan uji
ketajaman
Pembengkakan
penglihatan pasien
papila saraf
pada jarak 2 meter
optikus
pasien mengatakan
tidak dapat melihat
dengan jelas. Papila edema
c. Skala morse: 30

Risiko jatuh
E. Asuhan Keprawatn (Nursing care Plan)

Nama pasien : Ny. A Tanggal MRS : 18 April 2016

Umur : 50 tahun No. Rekam Medik : 0001503992

Ruangan : Lantai II Gedung Kemunig, No 2.09, bed 07 Tanggal Pengkajian : 03 Mei 2016

Diagnosa Medis : Space Occupying Lession Supratentonial at Night Cavernous Sinus

Tabel 7
Asuhan Keperawatan pada Ny. A

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Selasa, 03 Mei Tujuan: setelah Selasa, 03 Mei 2016 Selasa, 03 Mei 2016
2016 dilakukan Jam 13.00 WIB Jam 14.00 WIB
Jam: 10.00 tindakan
WIB keperawatan a. Kaji skala nyeri a. Untuk mengetahui a. Mengkaji skala S:
selama 3x24 sedang tiap 2 persepsi dan nyeri. Paiesn mengatakan
Nyeri akut jam jam (4-6), dan reaksi klien Hasil: skala nyeri 5 nyeri yang dirasakan
berhubungan diharapkan skala nyeri terhadap nyeri belum berkurang,
dengan nyeri pasien ringan tiap 8 sebagai dasar skala nyeri 5.
penekanan berkurang, jam (0-3). yang efektif
massa. dengan: untuk intervensi O:
selanjutnya Wajah pasien
DS: Kriteria Hasil: tampak meringis dan
b. Memberikan posisi
a. Pasien a. Skala nyeri b. Atur posisi yang b. Dapat tegang
mengatakan nyaman. mengurangi yang nyaman bagi
berkurang
 kepalanya (0-3) penekanan yang pasien. A: Nyeri belum
terasa nyeri. b. Tanda-tanda dapat Hasil: posisi pasien teratasi
b. Pasien vital dalam menimbulkan semifowler.
mengatakan batas nyeri P:
mengetahui normal. Lanjutkan intervensi
hanya sedikit c. Ekspresi c. Ukur tanda- c. Tanda-tanda vital c. Mengukur tanda- a. Kaji skala nyeri
saja tentang wajah rileks tanda vital. dapat berubah tanda vital. tiap 2 jam.
penyakitnya. atau tenang akibat rasa nyeri Hasil: b. Atur posisi yang
c. Pasien selalu d. Klien dan merupakan Tanda-tanda vital: nyaman
bertanya- mengatakan indikator untuk TD: 110/80 mmHg c. Ukur tanda-
tanya tentang nyeri menilai N: 86x/menit tanda vital.
keadaan berkurang perkembangan S: 36,7ºC d. Berikan
penyakitnya penyakit. RR: 22x/menit lingkungan yang
dan kapan d. Berikan tenang dan perlu
bisa sembuh lingkungan d. Lingkungan yang d. Memberikan istirahat tanpa
dan yang tenang dan nyaman dapat lingkungan yang gangguan
dilakukan perlu istirahat memberikan tenang dan prlu apapun.
tindakan tanpa gangguan ketenangan bagi istirahat tanpa ada e. Latih pasien
operasi. apapun. klien. gangguan apapun. untuk
Hasil: lingkungan melakukan
DO: e. Latih pasien sudah aman teknik nafas
a. Wajah pasien untuk dalam.
tampak melakukan e. Dapat membantu e. Mengajrkan pasien
meringis teknik nafas relaksasi otot untuk melakukan
kesakitan dalam, distraksi, sehingga suplai teknik relaksasi
saat nyeri massage. O₂ ke jaringan nafas dalam.
muncul. lancar sehingga Hasil: pasien dapat
b. Pasien dapat mengurangi melakukan teknik
nyeri. relaksasi dengan
 tampak baik.
memegangi
kepalanya.
c. Skala nyeri
pasien 5

2. Ansietas Tujuan: setelah Selasa 03 Mei 2016 Selasa 03 Mei 2016

berhubungan dilakukan Jam 09.30 WIB Jam 14.00 WIB
dengan kurang tindakan
pengetahuan. keperawatan a. Kaji tingkat a. Mengetahui a. Mengkaji gingkat S:
selama selama kecemasan tingkat kecemasan klien a. Pasien mengatakan
DS: 2x24 jam klien. kecemasan klien Hasil: tingkat mengerti dengan
a. Anak pasien diharapkan dan sebagai dasar kecemasan klien penjelasan yang
mengatakan ansietas klien menentukan sedang. diberikan oleh
cemas dapat teratasi, tindakan perawat.
dengan dengan: selanjutnya. b. Pasien mengatakan
keadaan b. Berikan merasa lebih
ibunya. Kriteria Hasil: b. Untuk menambah b. Memberikan tenang karena
penjelasan pengetahuan penjelasan tentang
b. Pasien selalu a. Klien tentang proses sudah
bertanya- mengatakan tentang proses proses pengobatan mendapatkan
pengobatan pengobatan. tumor.
tanya tentang tidak cemas tumor atau informasi.
keadaan lagi. Hasil: klien c. Klien mengatakan
kanker. mengerti tentang
penyakitnya b. Klien tidak ingin cepat
dan kapan merasa penjelasan yang di sembuh.
bisa sembuh bingung lagi. berikan.
dan c. Klien tidak c. Beri c. Mengevaluasi O:
dilakukan bertanya- kesempatan c. Memberikan waktu a. Klien tampak
tentang kepada pasien untuk
tindakan tanya lagi kepada klien pengetahuan lebih
memberikan
 operasi. tentang untuk yang telah penjelasan kembali tenang//rileks.
penyakitnya. menjelaskan diberikan. tentang informasi b. Klien dapat
DO: d. Klien kembali tentang yang telah diberikan. menjelaskan
a. Pasien selalu mempunyai informasi yang Hasil: klien dapat kembali tentang
bertanya- harapan telah diberikan. mengerti yanng proses penyakit
tanya tentang untuk dijelaskan oleh yang telah
penyakitnya. sembuh. perawat. diberikan.
b. Pasien c. Klien tidak
terlihat bertanya-tanya
cemas lagi tentang
dengan penyakitnya.
kondisi
penyakitnya. A: Ansietas teratasi
c. Tingkat
ansietas klien P: Intervensi berhasil
sedang.

3. Risiko JatuhTujuan: setelah Selasa, 03 April 2016 Selasa, 03 Mei 2016

faktor risko:
dilakukan Jam 09.35 WIB Jam 14.00 WIB
penurunan tindakan
penglihatan. keperawatan a. Anjurkan pada a. Lantai yang a. Menganjurkan pada S:
selama 3x24 keluarga agar basah dapat keluarga agar tetap Pasien mengatakan
DS: jam tetap menjaga menyebabkan menjaga lantai penglihatannya
a. Pasien diharapkan lantai agar tidak resiko jatuh pada rumah agar tetap masih agak kabur
mengatakan tidak terjadi basah. pasien. kering.
mata cidera pada Hasil: keluarga O:
kanannya pasien. pasien mengatakan Penglihatan pasien
kalau untuk ia. tampak masih agak
b. Anjurkan pada b. Lampu yang
 melihat Kriteria Hasil: keluarga pasien terang b. Menganjurkan pada kabur.
sudah agak a. Pasien untuk selalu memudahkan keluarga untuk
kabur. menggunakan menggunakan pasien dalam selalu menggunakan A:
b. Pasien alat bantu lampu pada beraktivitas. lampu, terutama Resiko jatuh belum
mengatakan untuk berjalan. malam hari, pada malam hari. teratasi.
terutama pada Hasil: caya yanng
DO: malam hari. terang memudahkan P:
a. Saat berjalan pasien dalam Lanjutkan intervensi:
pasien berktivitas. a. Anjurkan pada
tampak c. Anjurkan pada c. Pagar tempat keluarga agar
meraba-raba pasien untuk tidur dapat c. Menganjurkan tetap menjaga
b. Penglihatan selalu mengurangi pasien agar selaluu lantai agar tidak
pasien menggunakan resiko jatuh pada menggunakan pagar basah.
tampak pagar samping pasien. samping tempat b. Anjurkan pada
kabur. tempat tidur. keluarga pasien
c. Saat perawat tidur/blankar. Hasil: pasien untuk selalu
melakukan mengatakan akan menggunakan
pemeriksaan selalu menggunakan lampu pada
uji ketajaman pagar tempat tidur, malam hari,
penglihatan demi terutama pada
pasien pada keselamatannya. malam hari.
jarak 2 meter d. Alat bantu c. Anjurkan pada
d. Anjurkan pasien
pasien berjalan dapat pasien untuk
untuk memakai d. Menganjurkan pada
mengatakan membantu selalu
alat bantu pasien untuk
tidak dapat berjalan. menggunakan
berjalan. menggunakan alat
melihat pagar samping
dengan jelas. bantu jalan,seperti tempat
tongkat agar tidur/blankar.
 memudahkan pasien d. Anjurkan pasien
dalam berjalan. untuk memakai
Hasil: pasien alat bantu
mengatakan akan berjalan.
menggunakan e. Anjurkan pada
tongkat apabila pasien untuk
e. Untuk
e. Anjurkan pada hendak berjalan atau menggunakan alas
mengurangi
pasien untuk melakukan aktivitas. kaki atau sepatu
resiko jatuh pada
menggunakan yang tidak licin.
pasien. e. Menganjurkan
alas kaki atau
pasien agar selalu
sepatu yang
menggunakan alas
tidak licin.
kaki seperti sendal
maupun sepatu yang
tidak licin.
Hasil: pasien
mengatakan tidak
akan menggunakan
sendal maupun
sepatu yang liicin,
karena sendal atau
sepatu yang licin
dapat menyebabkan
pasien terjatuh.
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KE - 1

Tabel 8
Catatan Perkembangan Hari Pertama

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Rabu, 04 Mei 2016 Rabu, 04 Mei 2016 Rabu, 04 Mei 2016
Jam 09.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 14.00 WIB

Nyeri kronik a. Mengukur tanda-tanda S: Pasien mengatakan

berhubungan vital dan skala nyeri. masih merasakan nyeri,
penekanan massa. Hasil: TD: 110/70 skala nyeri 4
mmHg, Nadi:
76x/menit, pernapasan: O: Pasien tampak lemah,
20x/menit, Suhu: dan wajah pasien tampak
36,7ºC. meringis kesakitan
Skala nyeri 4.
A: Nyeri teratasi
Jam 11.00 WIB sebagian.
b. Mengukur skkala nyeri.
Hasil: skala nyeri 4. P: Lanjutkan intervensi
a. Ukur tanda-tanda vital
Jam 11.05 WIB dan skala nyeri.
c. Mengajarkan pasien b. Ajar pasien teknik
teknik nafas dalam nafas dalam.
apabila nyeri timbul.
Hasil: pasien
mengatakan sudah
mengerti dengan
penjelasan perawat.

Jam 13.00 WIB

d. Mengkaji skala nyeri
Hasil: skala nyeri 4
e. Melatih teknik
massage.
Hasil: teknik massage
telah dilakukan.

2. Rabu, 04 Mei 2016 Rabu, 04 Mei 2016 Rabu, 04 Mei 2016

Jam 09.10 WIB Jam 09.10 WIB Jam 13.45 WIB

Resiko jatuh a. Menganjurkan pada S:

berhubungan keluarga agar tetap Pasien mengatakan
dengan penglihatan menjaga lantai agar tetap penglihatannya masih
kabur kering. kabur.
Hasil: keluarga pasien
mengatakan akan selalu O:
menjaga agar lantai Penglihatan pasien
dalam keadaan kering. tampak masih agak
kabur.
A:
b. Menganjurkan pada Risiko Jatuh belum
keluarga untuk selalu teratasi.
menggunakan lampu,
terutama pada malam
hari. P:
Hasil: cahaya yang Lanjutkan intervensi:
terang memudahkan a. Anjurkan pada
pasien dalam berktivitas. keluarga agar tetap
menjaga lantai agar
c. Menganjurkan pasien tidak basah.
agar selalu menggunakan b. Anjurkan pada
pagar samping tempat keluarga pasien untuk
tidur. selalu menggunakan
Hasil: pasien lampu pada malam
mengatakan akan selalu hari, terutama pada
menggunakan pagar malam hari.
tempat tidur, demi c. Anjurkan pada pasien
keselamatannya. untuk selalu
menggunakan pagar
d. Menganjurkan pada samping tempat
pasien untuk tidur/blankar.
menggunakan alat bantu d. Anjurkan pasien untuk
jalan,seperti tongkat agar memakai alat bantu
memudahkan pasien berjalan.
dalam berjalan. e. Anjurkan pada pasien
Hasil: pasien untuk menggunakan
mengatakan akan alas kaki atau sepatu
menggunakan tongkat yang tidak licin.
apabila hendak berjalan
atau melakukan
aktivitas.

e. Menganjurkan pasien
agar selalu menggunakan
alas kaki seperti sendal
maupun sepatu yang
tidak licin.

Hasil: pasien
mengatakan tidak akan
menggunakan sendal
maupun sepatu yang
liicin, karena sendal atau
sepatu yang licin dapat
menyebabkan pasien
terjatuh.
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KE - 2

Tabel 9
Catatan Perkembangan Hari Kedua

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Kamis, 05 Mei Kamis, 05 Mei 2016 Kamis, 05 Mei 2016
2016 Jam 16.00 WIB Jam 20.35 WIB
Jam 15.00 WIB
a. Mengkaji ulang skala S:
Nyeri kronik nyeri. a. pasien mengatakan
berhubungan Hasil: skala nyeri 4. masih terasa nyeri
dengan penekanan Melatih teknik nafas pada daerah kepala.
massa dalam. b. pasien mengatakan
Hasil: teknik nafas akan melakukan
dalam telah dilakukan. teknik nafas dalam
apabila nyeri timbul.
Jam 18.00 WIB Skala nyeri 4
b. Mengukur skala nyeri.
Hasil: skala nyeri 4 O:
Melatih teknik massage. a. Wajah pasien tampak
Hasil: teknik massage meringis kesakitan
telah dilakukan. b. Pasien tampak lebih
tenang
Jam 20.00 c. Pasien dapat
c. Mengukur skala nyeri. melakukan teknik
Hasil: skala nyeri 4. relaksasi dengan baik
Melatih teknik distraksi.
Hasil: teknik distraksi A: Nyeri belum teratasi
telah dilakukan.
P: Lanjutkan intervensi
Jam 20.00 WIB a. Kaji skala nyeri.
d. Mengukur tanda-tanda b. Ukur tanda-tanda vital
vital pasien. pasien
Hasil: c. Anjurkan pasien
TD : 110/70 mmHg melakukan teknik
Nadi : 80x/menit nafas dalam apabila
Suhu : 36,7ºC nyeri timbul.
RR : 20x/menit

Jam 20.10 WIB

e. Menganjurkan pasien
untuk melakukan teknik
 relaksasi apabila nyeri
timbul.
Hasil: pasien melakukan
teknik relaksasi dengan
baik dan benar.

2. Kamis, 05 Mei Kamis, 05 Mei 2016 Kamis, 05 Mei 2016

2016 Jam 15.10 WIB Jam 20.40 WIB
Jam 15.10 WIB
a. Menganjurkan pada S:
Resiko Jatuh faktor keluarga untuk selalu Pasien mengatakan
resiko: penurunan menggunakan lampu, penglihatannya masih
penglihatan. terutama pada malam agak kabur.
hari.
Hasil: cahaya yang O:
terang memudahkan Penglihatan pasien
pasien dalam berktivitas. tampak masih kabur.

b. Menganjurkan pasien A:
agar selalu menggunakan Resiko jatuh belum
pagar samping tempat teratasi.
tidur.
Hasil: pasien P: Lanjutkan intervensi
mengatakan akan selalu a. Anjurkan pada
menggunakan pagar keluarga pasien untuk
tempat tidur, demi selalu menggunakan
keselamatannya. lampu pada malam
hari, terutama pada
c. Menganjurkan pada malam hari.
pasien untuk b. Anjurkan pada pasien
menggunakan alat bantu untuk selalu
jalan,seperti tongkat agar menggunakan pagar
memudahkan pasien samping tempat
dalam berjalan. tidur/blankar.
Hasil: pasien c. Anjurkan pasien
mengatakan akan untuk memakai alat
menggunakan tongkat bantu berjalan.
apabila hendak berjalan
atau melakukan
aktivitas.

CATATAN PERKEMBANGAN
 HARI KE - 3

Tabel 10
Catatan Perkembangan Hari Ketiga

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Jum’at, 06 Mei Jum’at, 06 Mei 2016 Jum’at, 06 Mei 2016
2016 Jam 22.30 WIB Jam 06.00 WIB
Jam 21.30 WIB
a. Mengkaji ulang skala S: pasien mengatakan
Nyeri kronik nyeri yang dirasakan nyerinya sudah agak
berhubungan oleh pasien. berkurang, skala nyeri 4.
dengan penekanan Hasil: skala nyeri 4
massa O:
Jam 24.30 WIB a. pasien tampak gelisah
b. Mengkaji skala nyeri. b. keadaan umum pasien
Hasil: skala nyeri 4. baik.
Melatih pasien teknik c. kesadaran pasien
nafas dalam. compos mentis
Hasil: teknik nafas
dalam telah dilakukan. A: Nyeri belum teratasi

Jam 02.30 WIB P: Lanjutkan intervensi

c. Mengkaji ulang skala a. Kaji skala nyeri.
nyeri. b.Ukur tanda-tanda vital.
Hasil: skala nyeri 4. c. Ajarkan pasien untuk
Melatih teknik distraksi: melakukan massage
Hasil: teknik distraksi pada daerah yang
telah dilakukan. nyeri.

Jam 04.30 WIB

d. Mengakaji ulang skala
nyeri.
Hasil: skala nyeri 4.
Melatih teknik massage.
Hasil: teknik massage
telah dilakukan.

Jam 06.30 WIB

e. Mengkaji skala nyeri.
Hasil: skala nyeri 4.

Jam 05.00 WIB

b. Mengukur tanda-tanda
vital pasien.
Hasil:
 TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,6 ºC
RR : 20x/menit

Jam 05.15 WIB

c. Mengajarkan pada
pasien untuk melakukan
massage pada daerah
nyeri.
Hasil: pasien
mengatakan akan
melakukan teknik
massage dengan cara
mengelus dan memijat di
daerah kepala apabila
nyeri timbul.

2. Jum’at, 06 Mei Jum’at, 06 Mei 2016 Jum’at, 06 Mei 2016

2016 Jam 21.35 WIB Jam 06.10 WIB
Jam 21.35 WIB
a. Menganjurkan pada S:
Resiko jatuh keluarga untuk selalu Pasien mengatakan
berhubungan menggunakan lampu, penglihatannya masih
dengan penglihatan terutama pada malam kabur.
kabur hari.
Hasil: cahaya yang O:
terang memudahkan Penglihatan pasien
pasien dalam berktivitas. tampak masih kabur.

b. Menganjurkan pasien A:
agar selalu menggunakan Resiko jatuh belum
pagar samping tempat teratasi.
tidur.
Hasil: pasien P:
mengatakan akan selalu Lanjutkan intervensi
menggunakan pagar a. Anjurkan pada
tempat tidur, demi keluarga pasien untuk
keselamatannya. selalu menggunakan
lampu pada malam
c. Menganjurkan pada hari, terutama pada
pasien untuk malam hari.
menggunakan alat bantu b. Anjurkan pada pasien
jalan,seperti tongkat agar untuk selalu
memudahkan pasien menggunakan pagar
dalam berjalan. samping tempat
tidur/blankar.
Hasil: pasien c. Anjurkan pasien untuk
mengatakan akan memakai alat bantu
menggunakan tongkat berjalan.
apabila hendak berjalan
atau melakukan
aktivitas.