FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Nandya Melinda

NIM : 12172005
Tempat Praktik : RSUD Kota Bekasi / Ruang Teratai
Pembimbing :

A. Data Dasar (Identitas Klien)

Nomor Register : 10015520
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pemuda gang pelopor RT 04/14 Kranji, Bekasi Barat
Tanggal Masuk RS : 19 Agustus 2018
Diagnose Medis : Abses Mamae
Tanggal Pengkajian : 21 Agustus 2018

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama
Nyeri
b. Faktor Pencetus
Post op abses mamae
c. Timbulnya Keluhan
Pasien mengatakan timbulnya keluhan secara bertahap
d. Lamanya
Pasien mengatakan memiliki abses pada payudara ± 1 tahun, pasien post op
abses mamae hari pertama
e. Upaya Mengatasi
Pasien mengatakan nyeri pada payudara sejak ± 2 tahun yang lalu, nyeri
dirasakan hilang timbul, pasien mengatakan teraba benjolan pada payudara
sebelah kiri, benjolan bertambah besar ± 1 tahun yang lalu. Saat benjolan
bertambah besar pasien dibawa ke puskesmas dan kemudian di rujuk ke RS.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Imunisasi
Tidak terkaji
 b. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi, baik alergi obat, makanan,
binatang, dan lingkungan
c. Riwayat Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan atau terjatuh di kamar
mandi
d. Riwayat dirawat di RS
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di RS
e. Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pemakaian obat
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan dirinya. Pasien mengatakan ibunya meninggal karena menderita
penyakit DM

Keterangan: : Perempuan : Pasien

: Laki-laki : Meninggal
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Orang Terdekat Klien
Pasien mengatakan orang terdekat dengan dirinya adalah anak dan suaminya
b. Interaksi Dalam Keluarga
1) Pola Komunikasi
Pola komunikasi baik, pasien berbicara dengan jelas dan penggunaan kata
tepat
2) Pembuatan Keputusan
Pasien mengatakan pembuatan keputusan dilakukan secara musyawarah,
namun pengambilan keputusan tetap dilakukan oleh suami
3) Kegiatan Kemasyarakatan
Pasien mengatakan suka mengikuti kegiatan di masyarakat, pasien suka
mengikuti pengajian
c. Dampak Penyakit Klien Terhadap keluarga
Pasien mengatakan dampak penyakit terhadap keluarga membuat suaminya
harus izin bekerja dan pasien harus menitipkan anaknya ke tempat adiknya di
cikarang
 d. Masalah yang Mempengaruhi Klien
Tidak ada masalah yang mempengaruhi kondisi pasien
e. Mekanisme Koping Terhadap Stress
Pasien mengatakan jika timbul stress biasanya pasien marah-marah atau tidur
f. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
1) Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya
2) Hal yang sangat dipikirkan saat ini
Pasien selalu memikirkan anaknya yang bungsu
3) Harapan setelah menjalani perawatan
Pasien berharap agar dirinya ingin cepat sembuh dan segera pulang ke
rumah
4) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
Pasien mengatakan tidak ada perubahan yang dialaminya setelah jatuh
sakit
g. Tugas Perkembangan Menurut Usia Saat Ini
Pasien mengatakan tugas perkembangan menurut usia saat ini adalah menikah
dan memiliki 3 orang anak
h. Sistem Nilai Kepercayaan
1) Keyakinan spiritual
Pasien mengatakan beragama islam
2) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
Pasien mengatakan tidak ada nilai-nilai agama yang bertentangan dengan
kesehatannya
3) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan
Pasien selalu berdoa agar diberi kesembuhan dan selalu diberikan
kesehatan
5. Kondisi Lingkungan Rumah
Pasien mengatakan tinggal di rumah kontrakan, rumah berlantai keramik, keadaan
lingkungan rumah bersih, ventilasi dan pencahayaan baik. Pasien mengatakan
sumber air minum berasal dari air kran yang dimasak, sedangkan penerangan
berasal dari listrik
6. Pola Kebiasaan Sehari-hari
No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Pola Nutrisi
a) Frekuensi makan 2 x/hari 3 x/hari

b) Nafsu makan Baik Tidak nafsu makan

c) Jenis makanan Nasi, lauk pauk, Nasi, lauk pauk,

sayur sayur

d) Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada

disukai/alergi/pantangan
 e) Kebiasaan sebelum makan Berdoa Berdoa

f) BB 62 kg 60 kg

g) TB 155 cm 155 cm

2 Eliminasi
a) BAK
 Frekuensi ± 5 x/hari 4 – 5 x/hari

 Warna Kuning jernih Kuning jernih

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

b) BAB
 Frekuensi 1 x/hari Belum BAB

 Waktu Pagi -

 Warna Kuning -

 Bau Bau khas feses -

 Keluhan Tidak ada -

 Penggunaan Pencahar - -

3 Personal Hygiene
a) Mandi
 Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari

 Waktu Pagi dan sore Sore

 Pemenuhan Mandiri Dibantu

b) Oral hygiene
 Frekuensi 2 x/hari 2 x/hari

 Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore

 Pemenuhan Mandiri Dibantu

c) Cuci rambut
 Frekuensi 2 x/minggu -
 Shampoo Ya -
 Pemenuhan Mandiri -

4 Istirahat dan Tidur

a) Lama Tidur ± 7 jam/hari 7 – 8 jam/hari
 b) Tidur Siang Ya Ya

5 Pola Aktivitas dan Latihan

a) Kegiatan dalam pekerjaan Mengurus Tidak bekerja
pekerjaan rumah
b) Waktu bekerja - -

c) Olahraga - -

d) Jenisnya - -

e) Frekuensi - -

f) Kegiatan waktu luang Main bersama anak Istirahat

g) Keluhan dalam beraktivitas - -

6 Kebiasaan yang Mempengaruhi

Kesehatan
a) Merokok - -

b) Minuman Keras - -

c) Ketergantungan Obat - -

C. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Penglihatan
a. Posisi Mata : Simetris
b. Kelopak Mata : Normal
c. Pergerakan Bola Mata : Normal
d. Konjungtiva : Anemis
e. Kornea : Normal
f. Sclera : Anikterik
g. Pupil : Isokor
h. Otot-otot Mata : Tidak ada kelainan
i. Fungsi Penglihatan : Baik
j. Tanda-tanda Radang : Tidak ada tanda-tanda radang
k. Pemakaian Kaca Mata : Tidak menggunakan kaca mata
l. Pemakaian Lensa Kontak : Tidak memakai lensa
m. Rekasi Terhadap Cahaya : +/+
n. Visus : Normal/Normal

2. Sistem Pendengaran
a. Daun Telinga : Normal, tidak sakit saat digerakkan
b. Karakteristik Serumen : Tidak ada serumen
c. Kondisi Telinga : Normal
 d. Cairan dari telinga : Tidak ada kelainan
e. Rasa Penuh dalam telinga : Tidak ada kelainan
f. Tinitus : Tidak ada kelainan
g. Fungsi Pendengaran : Normal
h. Pemakaian Alat Bantu : Tidak memakai alat bantu
i. Fungsi Keseimbangan : Normal

3. Sistem Wicara
a. Kesulitan atau Gangguan Wicara : Tidak ada gangguan wicara

4. Sistem Pernafasan
a. Jalan Nafas : Bersih
b. Pernafasan : Tidak sesak
c. Penggunaan Otot Bantu Pernafasan : Tidak ada kelainan
d. Frekuensi : 20 x/menit
e. Irama : Teratur
f. Kedalaman : Dalam
g. Bentuk : Simetris
h. Sputum : Tidak ada sputum
i. Konsentrasi : Tidak ada kelainan
j. Terdapat darah : Tidak ada darah
k. Suara Nafas : Bersih

5. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi Peripher
1) Nadi : 88 x/menit
 Irama : Teratur
 Denyut : Kuat
2) TD : 110/70 mmHg
3) Distensi Vena Jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis (-/-)
4) Temperature Kulit : Hangat
5) Warna Kulit : Kemerahan
6) Pengisian Kapiler : < 3 detik
7) Edema : Tidak ada edema
b. Sirkulasi Jantung
1) Denyut Apical : 80 x/menit
2) Irama : Teratur
3) Kelainan Bunyi Jantung : Tidak ada kelainan
4) Sakit Dada : Tidak ada kelainan

6. Sistem Hematologi
a. Hb: 11.1 gr/dL, HT: 34.2 Vol%, Leukosit: 11.3 ribu/uL
b. Eritrosit: -, Tombosit: 363 ribu/uL, Bt: CT
c. Prothtrombin: -
 d. Mengeluh Kesakitan : Tidak ada kelainan

7. Sistem Saraf Pusat

a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
b. GCS : E4 M6 V5
c. Peningkatan Tekanan Intrakranial : Tidak ada peningkatan TIK
d. Gangguan Motorik : Tidak ada kelainan
e. Disorientasi : Tidak mengalami disorientasi
f. Refleks
 Fisiologois : RB ++/++ RP ++/++
RT ++/++ RA ++/++
 Patologis : -/-

8. Sistem Pencernaan
a. Keadaan Mulut
1) Gigi : Terdapat caries
2) Penggunaan Gigi Palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
3) Stomatitis : Tidak ada stomatitis
4) Lidah kotor : Tidak ada kelainan
5) Saliva : Tidak ada kelainan
6) Muntah : Tidak ada muntah
7) Mual : Tidak ada mual
8) Nafsu Makan : Kurang
9) Nyeri Daerah Perut : Tidak ada kelainan
10) Rasa Penuh Diperut : Tidak ada kelainan
11) Karakteristik Nyeri : Tidak ada kelainan
b. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, jejas (-), massa (-),
asites (-)
 Palpasi : Pembesaran limfa (-), nyeri tekan (-),
pembesaran hati (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Bising Usus : 9 x/menit
c. Hepar : Tidak ada kelainan
d. Lien/Spleen : Tidak ada kelainan
e. Kebiasaan BAB : 1 x/hari
f. Diare :-
g. Warna Feses : Kuning
h. Konsistensi Feses : Setengah padat
i. Konstipasi : ± 2 hari

9. Sistem Endokrin
a. Gula darah : 94 mg/dL
 b. Nafas Bau Beton : Tidak ada kelainan
c. Poliuri : Tidak ada kelainan
d. Polidipsi : Tidak ada kelainan
e. Polyphagia : Tidak ada kelainan
f. Kelainan Kelenjar : Tidak ada kelainan

10. Sistem Urogenital

a. Perubahan Pola Kemih : Tidak ada kelainan
b. BAK
1) Pola Rutin : ± 5 x/hari
2) Jumlah : ± 650 cc
3) Warna : Kuning jernih
c. Distensi Kandung Kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
d. Keluhan Sakit Pinggang : Ya, setelah beraktivitas
e. Kondisi Organ Genital : Tidak ada kelainan

11. Sistem Integument

a. Turgor Kulit : Baik
b. Warna Kulit : Kemerahan
c. Keadaan Kulit : Baik
d. Kelainan Lain : Tidak ada kelainan
e. Keadaan Rambut : Tekstur baik, keadaan rambut bersih

12. Sistem Muskuloskeletal

a. Status Generalis
1) Bentuk Tubuh
2) Struktur Tulang
3) Massa Otot
4) Kesulitan Gerak (ROM)
: Normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

b. Status Lokalis
1) Nyeri Tulang, Sendi, Otot, Jaringan : Nyeri post op abses mamae
2) Karakteristik Nyeri : Nyeri seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 3, nyeri hilang timbul
3) Fraktur : Tidak ada kelainan
4) Deskripsi Fraktur : Tidak ada kelainan
5) Kelainan Bentuk Tulang Sendi : Tidak ada kelainan
6) Deskripsi Luka : Luka post op abses mamae, luka
± 7 cm, luka tertutup kassa,
tidak ada rembesan pada kassa
7) Terpasang Alat Invasif : IVFD (+)
8) Tonus Otot : Tidak ada kelainan
9) Lovett’s Scale : 5555 5555
5555 5555
 13. Sistem Kekebalan Tubuh
a. Suhu : 36°C
b. BB Sebelum Sakit : 62 kg
c. BB Saat Ini : 60 kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya, pembesaran kelenjar getah bening di
area leher sebelah kanan

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tgl Pemeriksaan: 16 Agustus 2018
Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin DHF
Leukosit 11.3 ribu/uL 5 – 10
Hemoglobin 11.1 g/dL 12 – 14
Hematocrit 34.2 % 37 – 47
Trombosit 363 ribu/uL 150 – 400
HEMOSTASIS
PT
PT 12.8 detik 11.5 – 15.5
PT Control 15.4 detik 10.3 – 15.4

APTT
APTT 24.3 detik 20 – 40
PTT Control 31.9 detik 27.1 – 40.6
IMUNOSEROLOGI Non Reaktif
HBsAg Non Reaktif
KIMIA KLINIK
Fungsi Ginjal
Ureum 19 mg/dL 20 – 40

Kreatinin + eGFR
Kreatinin 0.69 mg/dL 0.5 – 1.5
eGFR 100 mL/mnt/1.73 90 – 120
DIABETES
Glukosa Darah 94 mg/dL 60 – 110
Sewaktu

2. Radiologi
a. Tgl Pemeriksaan : 16 Agustus 2018
Pemeriksaan : Thorax PA
 Kesan : Tumor mamae sinistra benigna (FAM)  BIRADS 2

b. Tgl Pemeriksaan : 7 Agustus 2018

Pemeriksaan : Mammografi
Kesan : Tumor mamae sinistra
Lymphadenopati axilla sinistra

3. Pemeriksaan Lain
Tgl Pemeriksaan : 16 Agustus 2018
Pemeriksaan : Hispatologi / Sitopatologi
Kesan : Negatif. Tidak ditemukan sel tumor ganas, condong
suatu abses

E. Penatalaksanaan Medis/Kolaborasi
1. Cefotaxime 2 x 1 gr
2. Metronidazole 3 x 500 mg
3. Ketorolac 3 x 1 amp
4. Ranitidine 3 x 1 amp

F. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS: Tindakan pembedahan Nyeri
Pasien mengatakan nyeri
P : Pasien mengatakan Terputusnya kontinuitas
nyeri pada luka jaringan
operasi
Q : Nyeri seperti Merangsang saraf perifer
ditusuk-tusuk
R : Mammae sinistra Menimbulkan rangsang
S : Skala nyeri 3 nyeri
T : Hilang timbul
Impuls dikirim ke otak
DO: bagian thalamus
 Pasien tampak
kesakitan Nyeri dipersepsikan
 Terdapat luka operasi
pada bagian mamae Nyeri
sinistra (± 7 cm)
 TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36°C
 2 DS: - Abses mamae Risiko infeksi

DO: Tindakan pembedahan

 Terdaat luka operasi
pada mamae sinistra Luka post op

Jalan masuk
mikroorganisme

Risiko tinggi terjadi

infeksi

G. Diagnose Keperawatan
1. Nyeri berhubungan b/d prosedur pembedahan
2. Risiko infeksi b/d luka operasi

H. Intervensi
No Tgl Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

1 21/8/18 Dx. 1 Setelah dilakukan 1. Observasi TTV Mengetahui

tindakan keadaan pasien
keperawatan selama
2 x 24 jam 2. Kaji keluhan Menentukan
diharapkan nyeri nyeri (lokasi, tindakan yang
teratasi intensitas, tepat sesuai
Kriteria hasil: karakteristik) kebutuhan pasien
 Pasien 3. Beri posisi Posisi nyaman
mengatakan nyaman dapat membantu
nyeri berkurang rilekasasi
 Ekspresi wajah sehingga
tenang menhgurangi
rasa nyeri

4. Ciptakan Lingkungan
lingkungan yang tenang
yang tenang dapat
mengurangi rasa
nyeri
 5. Ajarkan teknik Teknik relaksasi
relaksasi dapat
menurunkan
tingkat nyeri

6. Tingkatkan Mengurangi rasa

istirahat pasien nyeri

7. Kolaborasi Mengurangi rasa

pemberian nyeri
analgetik sesuai
indikasi
2 21/8/18 Dx. 2 Setelah dilakukan 1. Observasi TTV Peningkatan
tindakan TTV
keperawatan selama menunjukkan
2 x 24 jam adanya infeksi
diharapkan tidak
terjadi infeksi 2. Rawat luka Mencegah dan
Kriteria hasil: operasi dengan menghambat
teknik aseptik berkembang
 TTV dalam batas
biaknya bakteri
normal
 Tidak ada tanda-
3. Tutup daerah Menghambat
tanda infeksi
luka dengan masuknya
 Luka bersih dan
kassa steril kuman
tidak lembab
4. Jaga daerah Luka yang kotor
luka tetap dan basah
bersih dan menjadi media
kering yang baik bagi
berkembang
biaknya bakteri

5. Kolaborasi Mencegah
pemberian berkembang
antibiotic biaknya
mikroorganisme
pathogen

6. Jika ditemukan Penuruan Hb dan

tanda infeksi peningkatan
kolaborasi jumlah leukosit
untuk dari normal
pemeriksaan dapat terjadi
 darah, seperti akibat terjadinya
Hb dan leukosit proses infeksi

7. Berikan Mendeteksi
informasi adanya tanda dan
kepada keluarga gejala infeksi
tentang tanda
dan gejala
infeksi