FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM I/BB MEDAN

Nama Mahasiswa : Lyla Malinda Siringo-ringo

Tempat Praktek : Ruang VI

Tanggal Masuk RS : Jumat, 21 Juni 2019

Tanggal Pengkajian : Jumat, 21 Juni 2019

BAB 3

TINJAUAN KASUS

A. Kasus I

I. Identitas klien

a. Nama : Ny. R
b. Tempat/tanggal lahir : Siantar, 17 November (64 tahun)
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : jl. Pancing, no.35
e. Status perkawinan : Menikah
f. Agama : Islam
g. Suku : Jawa
h. Pendidikan :SMA
i. Sumber informasi :Auto dan Allo Anamnesa

II. Status kesehatan klien saat ini

a. Keluhan utama :Klien mengatakan nyeri sekitar
di ulu hati, perut terasa kembung ,mual
muntah
b. Faktor pencetus : Pola makan tidak teratur
c. Lama keluhan : ± 4 hari yang lalu
d. Timbulnya keluhan : Bertahap
 e. Faktor yang memperberat keluhan : Aktivitas
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan : Istirahat/ Tidur
g. Diagnosa medik : Gastritis Akut
III. Riwayat kesehatan klien yang lalu
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami klien : Demam Berdarah
2. Riwayat pengobatan : Berobat ke RS Murni
Teguh
3. Riwayat operasi :Tidak Pernah Operasi
4. Riwayat kecelakaan :Tidak Pernah mengalami
Kecelakaan
5. Riwayat hospitalisasi :Klien pernah dirawat
di RS Murni Teguh
dengan Diagnosa Demam
Berdarah 3 tahun yang
lalu
6. Reaksi alergi :Klien tidak ada reaksi
alergi
7. Riwayat imunisasi :Klen tidak ingat lagi

IV. Pola pemenuhan kebutuhan hidup sehari-hari (ADL)

A. Di rumah

1. Pola nutrisi

a. BB : 60 kg TB : 160 cm
b. Frekuensi makan : 3 x sehari
c. Jenis makanan : M2
d. Makanan pantangan : Tidak Ada
e. Nafsu makan : Baik
f. Perubahan BB 6 bulan terakhir :Tidak ada Perubahan BB

2. Pola eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi : 1 x sehari
 2) Karakteristik : Padat, Kuning
3) Riwayat penggunaan pencahar: Tidak Ada Penggunaan Pencahar
b. BAK
1) Frekuensi : 8-9 x sehari
2) Karakteristik : Kuning Jernih

3. Pola istirahat dan tidur

a. Waktu tidur :Malam(22.00-05.00),siang(13.00
16.00)
b. Lama tidur : ± 8 Jam
c. Kebiasaan pengantar tidur : Menonton TV
d. Kebiasaan Selama Tidur :Tidak Ada Kebiasaan Selama
Tidur
4. Pola aktivitas
a. Pola kegiatan diwaktu luang : Menonton TV
b. Keluhan dalam pemeriksaan aktivitas : Sebagian aktivitas dibantu
oleh keluarga
V. Pola pemenuhan kebutuhan hidup sehari-hari (ADL)

A. Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. BB : 60 kg TB : 160 cm
b. Frekuensi makan : 3 x sehari
c. Jenis makanan : M2
d. Makanan pantangan : Tidak Ada
e. Nafsu makan : Baik
f. Perubahan BB 6 bulan terakhir :Tidak ada Perubahan BB

2. Pola eliminasi
a. BAB
 1) Frekuensi : 1 x sehari
2) Karakteristik : Padat, Kuning
3) Riwayat penggunaan pencahar : Tidak Ada Penggunaan Pencahar
b. BAK
1) Frekuensi : 8-9 x sehari
2. Karakteristik : Kuning Jernih

3. Pola istirahat dan tidur

a. Waktu tidur :Malam(22.00-05.00),siang(13.00

16.00)
b. Lama tidur : ± 8 Jam
c. Kebiasaan pengantar tidur : Menonton TV
d. Kebiasaan Selama Tidur :Tidak Ada Kebiasaan Selama
Tidur
4. Pola aktivitas
a. Pola kegiatan diwaktu luang : Menonton TV
b.Keluhan dalam pemeriksaan aktivitas : Sebagian aktivitas dibantu
oleh keluarga
B. Pola istirahat dan tidur
a. Waktu tidur : Malam (22.00-03.00),siang
(12.00- 13.00)
b. Lama tidur : ± 6 Jam
c. Kebiasaan pengantar tidur : Nonton TV
d. Kebiasaan Selama Tidur : Tidak Ada Kebiasaan
Selama Tidur

C. Pola aktivitas

a. Pola kegiatan diwaktu luang : Menonton TV

b. Keluhan dalam pemeriksaan aktivitas : Sebagian aktivitas dibantu

oleh keluarga

V . Riwayat keluarga
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Laki-laki meninggal

:Perempuan meninggal

---------- : Tinggal serumah

VI. Riwayat lingkungan
1. Kebersihan : Lingkungan Kamar Klien Bersih
2. Polusi : Kamar Klien Jauh Dari Polusi
3. Bahaya : Kamar Klien Jauh Dari Bahaya

VII. Status psikologi klien

1. Pola piker
2. Afek
3. Persepsi diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini
b. Harapan klien
4. Suasana hati
: Rasional
: Klien dapat berespon sesuai
stimulus(Menjawab Pertanyaan yang
diberikan) dengan Afek Datar.
:
: Klien Memikirkan Penyakitnya
: Klien Berharap Ingin Cepat
Sembuh
:Klien menerima kondisi
Penyakitnya

5. Pola komunikasi
a. Bicara
b. Interaksi sosial
c. Kesulitan dalam lingkungan
6. Mekanisme koping
a. Pola pengambilan keputusan
: Klien Dapat Berbicara Dengan baik
: Klien dapat Berinteraksi dengan
baik dengan lingkungan sekitarnya
: Tidak ada Kesulitan Di Lingkungan
: Klien Mengambil keputusan dengan
musyawarah

b. Yang dilakukan jika stress : Jika stres Klien Bercerita Dengan

keluarganya terutama istrinya
c. Yang ingin diubah dari kehidupan : Klien Ingin Hidup Sehat
 7. Sistem nilai dan kepercayaan

a. Siapa dan apa yang menjadi sumber kekuatan :Tuhan Yang

Maha Esa
b. Kegiatan keagamaan yang dilakukan sebelum sakit : Gereja dan

Berdoa

c. Kegiatan keagamaan yang dilakukan sesudah sakit : Berdoa

VIII. Tingkat perkembangan

Usia Tingkat Perkembangan

Masa late adulthood - Pada usia ini keadaan kesehatan dan kekuatan

fisik makin terasa menurun

(± 45 𝑠⁄𝑑 ± 65 tahun)
- Keseimbangan fisiologis biasanya menjadi

terganggu, dan berakibat juga pada terganggunya

keseimbangan emosional.

- Biasanya pada masa ini perempuan menjadi lebih

peka perasaannya, mudah tersinggung, gelisah,

defresi, merasa pusing-pusing, banyak

mengeluarkan keringat. Situasi ini bisa

berlangsung beberapa bulan.

XI. Pengkajian fisik
1. Kepala
a. Bentuk : Simetris
b. Keluhan yang berhubungan dengan kepala : Kien mengatakan
sakit pada kepala
c. Kulit kepala : Bersih, tidak berketombe
d. Karakteristik rambut : Lurus, Beruban
2. Mata
a. Ukuran pupil : Isokor 2 mm/ kanan kiri
b. Reflek cahaya : Klien dapat menerima rangsang
cahaya
c. Bentuk : Simetris, bulat
d. Konjungtiva : Tidak Anemis
e. Sklera : Ikterik (dalam batask normal)
f. Palpebra : Tidak ada kelainan
g. Tanda radang : Tidak terdapat radang didalam
ataupun diluar
h. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
i. Penggunaan lensa : Tidak Menggunakan Lensa
3. Hidung
a. Bentuk : Simetris
b. Septum nasi : Tidak terdapat defegt (dalam batas
normal)
c. Polip : Tidak ada tanda polip
d. Fungsi penciuman : Baik (mampu membedakan bau-
bauan)
e. Reaksi energy : Tidak ada reaksi alergi
f. Tanda pendarahan : Tidak ada tanda pendarahan
g. Sinus : Tidak ada peradangan (dalam batas
normal)
4. Mulut dan tenggorokan
a. Gigi geligi : 2 1 0 0 1 1 0 0
1 2 0 1 0 1 2 0
b. Karies dentis/plague : Tampak ada karies dentis/plague
c. Stomatitis :Tidak ada kelainan
d. Tonsil : Dalam batas normal
e. Gangguan fungsi pengecapan : Tidak ada
f. Gangguan fungsi wicara : Tidak ada

5. Leher
a. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
b. Bruit sound :Tidak ada dilakukan pemeriksaan
c. Trakeostomy : Tidak ada

6. Pernafasan
a. Bentuk thorak : Simetris ka/ki
b. Pergerakan pernafasan :Thorakal Abdominal
c. Pola nafas : Reguler
d. Frekuensi pernafasan :22 𝑥/𝑚
e. Vocal fremitus :Merata pada lapang dada
f. Perkusi lapangan paru : Resonan
g. Suara abnormal paru :Tidak terdengar
h. Nyeri dada : Tidak ada
i. Batuk : Tidak ada

7. Sirkulasi
a. Capillary refilling time (CRT) : ≥ 2 detik
b. Distensi vena jugularis : Tidak ada peningkatan
c. Suara jantung : Normal (S1 dan S2)
d. Chest pain : Tidak ada
e. Palpitasi : Tidak ada palpitasi
f. Edema : Adanya edema pada tangan kiri
g. Baal : Tidak ada
 h. Perubahan warna kulit perifer : Tidak ada ditemukan
i. Clubbing finger : Tidak ada
j. Central vien pressure : Alat tidak terpasang (tidak

diketahui)

8. Status nutrisi
a. TB : 160 cm BB : 60 kg
RBW : TB- (100) ± 10% = 63 s/d 77 kg
b. Jenis diet : MB
c. Jenis intake cairan :Makan, Minum, Infuse, Therapy
d. Balance cairan,
Intake : Makanan : 450 cc output : BAB : 100 cc
Minum : 1000 cc BAK : 1320 cc
Infus : 1500 cc IWL : 825 cc
Total : 2950 cc Total : 2245 cc
Balance : 2950 cc – 2245 cc =705 cc

9. Abdomen
a. Bentuk abdomen : Simetris
b. Keluhan nyeri tekan : Ada
c. Peristaltik usus : Normal (12 x/i)
d. Hepar :Tidak ada pembesaran
(kelainan)
e. Limfa :Tidak ada pembesaran
(kelainan)
f. Masa tumor : Tidak ada masa tumor
g. Asites :Tidak ada
h. Shifting dullness : Tidak ada
i. Perkusi abdomen :Tympani
j. Spider necvi :Tidak ditemukan

10. Ano genetal

a. Gangguan fungsi reproduksi : Tidak ada kelainan
b. Libido : Tidak dilakukan
c. Karakteristik mamae : Tidak ada
 d. Keputihan : Tidak ada
e. Pembesaran prostat : Tidak ada
f. Hernia : Tidak ada
g. Secret pada MUE : Tidak ada secret pada MUE
h. Verikokel : Tidak ada
i. Hidrokoke : Tidak ada
j. Wasir : Tidak ada

11. Neurologis
a. Tingkat kesadaran : CM (Compos Mentis)
dengan nilai GCS ;
Verbal 5, Motorik 5
b. Orientasi : Baik, dapat berorientasi
terhadap waktu, tempat, dan
orang
c. Memori : Dapat mengingat jangka
panjang dan pendek
d. Sensorium : Baik, dapat membedakan
bau-bauan
e. Kemampuan wicara : Baik
f. Saraf cranial : Tidak ada gangguan
g. Fungsi motorik : Sedikit menurun karena
badan lemas
h. Fungsi sensorik : Baik
i. Reflek fisiologis : Normal
j. Reflek patologis : Baik
k. Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
12. Muskuluskeletal
a. Kekuatan otot : Eks. Sup.Sin3 Eks. Sup. Dex 4
Eks. Inf. Sin 4 Eks. Inf. Sin 4
b. Kekakuan : Tidak ada kekakuan
c. Kontraktur : Tidak ada
d. Spastik : Tidak ada
e. Flasit : Tidak ada Flasit
 f. Pola latihan gerak : Aktif
13. Integument
a. Warna : Sawo Matang
b. Integritas : Kering
c. Turgor : Buruk ≥ 2 detik
d. Suhu : 37 ̊ C

X. Data laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Batasan Normal

16 Juni 2018 Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB) 10.62 L:13-16 g/dl
P:12-14 g/dl
Hematokrit 3.92 4.50-6.50. 106 / µL
Leukosit 7310 5-10. / 103 µL
Hematokrit 30.5 L: 40-48 %
P : 37-43 %
Trombosit 277.600 150-140103 µL
MCV 77.9 81-99 fl
MCA 27.41 27.0 - 31.0 pg
MCHC 34.8 31.0 – 37.0 g/dl
RDW 16.2 11.5 – 14.5 %
 Limfosit 19.14 15.20 – 43.30 %
 Monosit 11.93 5.50 – 13.70%
 Neutrofil 65.50 43.50 – 73.50 %
 Eosinofil 2.93 0.80 – 8.10 %
 Basofil 0.50 0.20 – 1.50 %

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Kimia klinik :
Glukosa sewaktu 95 < 200 mg/dL
Elektrolit:
Natrium 135 135-145 mmol/L
Kalium 3.2 3.5 – 5.5 mmol/L
Klorida 96 96– 106 mmol/L

XI. Data pemeriksaan diagnostik lain

Endoscopy
 XII. Terapi medis

No Nama Obat Dosis Indikasi Efek Samping

1 IVFD Ringer 20 gtt/menitc Untuk dehidrasi, Kalau berlebihan bisa

Lactat keseimbangan elektrolit terjadi oedema paru

2 Inj. Ranitidine 1 amp/ 8 jam Untuk menangani gejala Jika terlalu sering
dan penyakit akibat dikonsumsi bisa
produksi asam lambung mengakibatkan
yang berlebihan muntah-muntah,sakit
kepala, sakit perut,
sulit menelan, urine
yang keruh.

3 Inj. Ondansetron 1 amp/8 jam Untuk mencegah mual Sakit kepala, diare,
dan muntah akibat konstipasi, sensasi
radioterapi dan panas dan kemerahan
sitostatika pada kepala dan
epigastrium .

4 Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam Untuk mengatasi nyeri Tukak peptik aktif,
akut, sedang sampai pendarahan atau
berat penanganan pada perforasi gi, riwayat
jangka pendek tukak Peptik, disfungsi
ginjal beratarau ada
resiko gagal ginjal.

5 Inj. Transamin 1 amp/8 jam Obat untuk eritema Gangguan ginjal,

pembenkakan atau gatal hematuria masif,
gatal pada suatu peny. hamil, menusui,
Spt eksim atau peny. pemeriksaan teratur
Yang sejenis, perdarahan mata dan tes fungsi
setelah operasi gigi hati.

6 Domperidon tab 2 x 10 mg Digunakan pada mual Kejang saluran cerna,

dan muntah rasa penuh sedasi, perdarahan
dan anoreksia karena atau perforasi pada
mobilitas lambung saluran cerna.
terganggu

7 Neurodex 2 x 500 mg Sebagai suplemen Reaksi alergi, gatal

vitamin kulit, bentol-bentol,
bengkak kulit, sensasi
rasa hangat,
berkeringan berlebih,
kebiruan, rasa lelah,
 Data fokus

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri di bagian 1. Klien tampak memegangi daerah perut

ulu hati sebelah kiri
2. Klien mengatakan sering 2. Klien tampak meringis kesakitan
mengalami nyeri di perut sebelah 3. Skala nyeri 5 (0 – 10)
kiri 4. Klien tampak lemas
3. Klien mengatakan mual dan 5. Klien tampak mual muntah
muntah 6. Klien tampak cemas
4. Klien mengatakan badan terasa 7. Klien tampak gelisah
lemas 8. BB : 60 kg TB: 160 cm
5. Klien mengatakan cemas dengan 9. RBW : 63 𝑠⁄𝑑 77 kg
penyakitnya 𝑔𝑡𝑡⁄
10. IVDF RL di ekstremitas kiri 20 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
6. Klien mengatakan ingin cepat
11. TTV:
sembuh
TD : 120/80 mmhg
Pols : 80 𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
RR : 22 𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
Temp : 36,5 ̊ C
12. Kekuatan otot :
Eks. Sup. Sin 3 Eks. Sup. Dex 4
Eks. Inf. Sin 4 Eks. Inf. Dex 4
13. Ballance cairan

Intake : Makanan : 750 cc

Minuman : 1000 cc
Cairan infus : 1500 cc
Therapy : 35 cc
Total : 3825 cc

Output : urine : 1500 cc

Feses : 150 cc
IWL : 800 cc
Total : 2450 cc

Ballance cairan : Intake - Output

: 3825 – 2450
: 375 cc
 Analisa Data

NO Symptom Etiologi Problem

1. DS: Luka bakar kimia pada Gangguan rasa nyaman nyeri

1. Klien mengatakan nyeri di mukosa gaster
bagian ulu hati
2. Klien mengatakan sering
mengalami nyeri di perut
sebelah kiri
Rongga oral
DO:
1. Klien tampak sering
memegangi perutnya
sebelah kiri dan sekitar ulu
hati
Respons fisik, mis.refleks
2. Klien tampak meringis
kesakitan spasme otot pada dinding perut
3. Skala nyeri 5 (0-10)
4. TTV:
TD: 120/80 mmHg
Pols : 80 𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
RR : 22 𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 Nyeri
Temp: 36.5 C ̊

2. DS: Perdarahan
Resiko tinggi kekurangan
1. Klien mengatakan mual volume cairan
dan muntah
DO:
1. Klien tampak mual
muntah Mual/muntah
2. Klien tampak lemas
3. Balance cairan
Intake :
Makanan : 750 cc
Minuman : 1000 cc
Cairan infus : 1500 cc
Therapy : 35 cc
Total : 3825 cc
Output :
Urine : 1500 cc
Feses : 150 cc
IWL : 800 cc
Total : 2450 cc

Ballance cairan : Intake - Output

: 3825 – 2450
: 375 cc
4. BB : 60 kg TB: 160 cm
5. RBW : 63 𝑠⁄𝑑 77 kg
6. IVDF RL di ekstremitas
𝑔𝑡𝑡⁄
kiri 20 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
3. DS : Perubahan status kesehatan Ansietas
ancaman kematian
1. Klien mengatakan cemas
dengan penyakitnya
2. Klien mengatakan ingin
cepat sembuh
DO :

1. Klien tampak cemas

2. Klien tampak gelisah
3. TTV:
TD: 120/80 mmHg
Pols : 80 𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
RR : 22 𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
Temp: 36.5 C̊
 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa aman nyaman nyeri berhubungan dengan luka bakar kimia pada

mukosa gaster, rongga oral respons fisik,mis., refleks sapasme otot pada dinding

perut ditandai dengan klien mengatakan nyeri di bagian ulu hati klien

mengatakan sering mengalami nyeri di perut sebelah kiri klien tampak sering

memegangi perutnya sebelah kiri dan sekitar ulu hati klien tampak meringis

kesakitan Skala nyeri 5 (0-10) TTV:TD: 120/80 mmHg Pols : 80 x/ menit

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan

mual/muntah ditandai dengan klien mengatakan mual muntah klien tampak mual

muntah klien tampak lemas BB: 60 kg TB: 160 cm RBW : 63 s/d 77 kg

Balance cairan
Intake Output
Makanan : 750 cc Urine : 1500 cc
Minuman : 1000 cc Feses : 150 cc
Cairan Infus : 1500 cc IWL : 800 cc
Therapy : 35 cc Total :1
Total : 3285 cc

3 . Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ancaman kematian

ditandai dengan klien mengatakan cemas dengan penyakitnya klien mengatkan

ingin cepat sembuh klien tampak cemas klien tampak gelisah TTV TD: 120/80

mmHg Pols : 80 x/i RR : 22 x/i Temp: 36.5 ̊C