lOMoARcPSD|20771523

RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL

PADA NY. EM POLI OBGYN

RUMAH SAKIT KAMAR MEDIKA

Disusun Dalam Rangka Memenuhi

Tugas Stase Keperawatan
Maternitas

OLEH:

MAHLIGAI WINA WINARNO, S.Kep

NIM. 202273006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS BINA SEHAT PPNI
KAB. MOJOKERTO
2022
 lOMoARcPSD|20771523

RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Mahligai Wina Winarno, S.Kep

NIM : 202273006

Tgl. Pengkajian : Selasa, 10 Januari 2023

Ruangan/ Rumah Sakit : Poli Obgyn Rumah Sakit Kamar Medika

DATA UMUM KLIEN

1. Identitas Istri
a. Inisial Klien : Ny. EM
b. Usia : 31 Tahun
c. Status Perkawinan : Menikah
d. Pekerjaan : IRT
e. Pendidikan : SMP
f. Alamat : Mojoanyar
2. Identitas Suami
a. Inisial Klien : Tn. BS
b. Usia : 35 Tahun
c. Status Perkawinan : Menikah
d. Pekerjaan : Swasta
e. Pendidikan : SMK
f. Alamat : Mojoanyar
3. Keluhan Utama : klien mengeluh demam hingga menggigil (38,1ºC)
4. Riwayat Keluhan Utama
Klien mengeluh demam disertai mual, nyeri pada perut bagian bawah juga badan
terasa lemas semenjak usia kehamilan 2 bulan.
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. G. P. A. : G2P1A0
b. HPHT : 10-09-2022
c. Taksiran Partus : 13-06-2023
 lOMoARcPSD|20771523

d. TBJ :-
e. Usia gestasi : 16 minggu
6. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

N Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah

waktu lahir kehamilan
persalinan kelamin
o

1 2015 Normal Bidan L Sehat Tidak ada

Pengalaman menyusui : ada Berapa lama : 2 tahun

7. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun
b. Klien mengatakan ada riwayat operasi keloid di Rumah Sakit Kamar Medika
c. Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan tertentu.
8. Riwayat KB
Klien mengatakan menggunakan Pil KB 4 tahun
9. Riwayat Reproduksi
Riwayat haid :
a. Menarche : ± 11 Tahun
a. Siklus haid : 28-30 hari
b. Lama haid : 6-7 hari
c. Disminore : Tidak ada
10. Riwayat Genekologi
a. Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kelamin dan kandungan
b. Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seksual
11. Riwayat Psikologis, Spiritual, dan Ekonomi
b. Adaptasi psikologis : Klien mengatakan khawatir kesehatannya akan
mengganggu perkembangan janin dalam kandungannya. Disisi lain klien sangat
senang dengan kehamilan anak keduanya saat ini. Klien berharap semuanya
akan baik-baik saja.
c. Adaptasi spiritual : Klien rajin melakukan ibadah sholat 5 waktu setiap hari.
d. Adaptasi ekonomi : Klien dan keluarga mengatakan InsyaAllah mampu untuk
membiayai anak ke-dua mereka.
 lOMoARcPSD|20771523

12. Persiapan persalinan

a. Senam hamil : Tidak pernah
b. Rencana tempat melahirkan : Belum ada
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Belum ada
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga : Klien dan keluarga tampak
bahagia dan menantikan kelahiran anak ke-dua.
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda kehamilan : Klien mengetahui tanda-tandanya
karena ini adalah kehamilan atau anak ke-duanya.
f. Perawatan payudara : Klien pernah melakukan
perawatan payudara ketika anak pertama, karena klien pernah mendapatkan
edukasi dari perawat atau bidan setempat.
13. Pola kebutuhan Dasar
a. Nutrisi

Sebelum Hamil Saat Hamil

1) Berat badan : 69 Kg 1) Berat badan : 71 Kg
2) Tinggi badan : 163 cm 2) Tinggi badan : 163 cm
3) Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan 3) Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan
4) Makanan yang disukai : palekko 4) Makanan yang disukai : palekko,
5) Porsi makan : 1-2 piring ayam rica-rica, dan bakso
6) Frekuensinya : 3 x/sehari 5) Porsi makan : 1-2 piring
7) Pola makan : Teratur 6) Frekuensinya : 3 x/sehari
8) Nafsu makan : Baik 7) Pola makan : Teratur
9) Keluhan : Tidak ada 8) Nafsu makan : Baik
9) Keluhan : Tidak ada

b. Eliminasi

Sebelum Hamil Sesudah Hamil

1) BAK 1) BAK
a) Frekuensi : 4-5 x/hari a) Frekuensi : 5-6 x/hari
b) Warna : Kuning b) Warna : Kuning
c) Bau : Amoniak c) Bau : Amoniak
 lOMoARcPSD|20771523

d) Konsistensi : Encer d) Konsistensi : Encer

e) Keluhan : Tidak ada e) Keluhan : Tidak ada
2) BAB f) BAB
a) Frekuensi : 1 x/hari a) Frekuensi : 1 x/hari
b) Warna : Kuning kecoklatan b) Warna : Kuning kecoklatan
c) Konsistensi : Lunak c) Konsistensi : Lunak
d) Keluhan : Tidak ada d) Keluhan : Tidak ada
e) Penggunaan Pencahar (-) e) Penggunaan Pencahar (-)

c. Kebutuhan istirahat tidur

Sebelum Hamil Saat Hamil

1. Waktu tidur : 1. Waktu tidur :
a. Tidur siang : Jarang tidur b. Tidur siang : 12.00-13.00
siang 2. Tidur malam : 22.00-05.00
2. Tidur malam : 23.00-05.00 3. Lamat tidur : ± 8 jam/hari
3. Lamat tidur : ± 6 jam/hari 4. Kebiasaan tidur : klien biasanya
4. Kebiasaan tidur : Tidak ada nonton drama korea, lalu tidur.
5. Kesulitan tidur : Tidak ada Klien juga mudah terbangun
5. Kesulitan tidur : Tidak ada.

14. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/menit
S : 38,10C N : 84 x/menit
b. kepala dan Leher
1) Kepala : Rambut hitam dan panjang, Rontok (-), teraba hangat
2) Mata : Konjugtiva merah muda, sclera tidak ikterik, penglihatan
baik.
3) Hidung : Tidak ada polip, fungsi penciuman baik.
4) Mulut : Mulut dan gigi bersih, mukosa bibir kering.
5) Telinga : Fungsi pendengaran baik.
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distensi vena
 lOMoARcPSD|20771523

Jugularis, ada nyeri tenggorokan (radang tenggorokan).

c. Dada
1) Jantung : Tidak ada bunyi tambahan,.
2) Payudara : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan,
dispnea(-)
3) Puting susu : Putting susu terbentuk (Menonjol).
4) Pengeluaran ASI : Belum ada.
5) Keluhan : Nyeri perut bagian bawah
P : Tidak diketahui pasti oleh klien, namun klien
mengatakan
Sebelumnya klien berhubungan dengan suaminya (dalam
Fase hamil muda/ trimester I).
Q : Tertusuk- Tusuk
R : Daerah Perut Bagian Bawah
S : 2 (Ringan)
T : Hilang timbul
d. Abdomen
Inspeksi
1) Linea nigra : Tidak ada
2) Strie : Tidak ada
Auskultasi
1) DJJ : terdengar dengan jelas
Palpasi
1) Leopold I : tidak dilakukan pengukuran TFU
2) Leopold II : belum teraba punggung kanan dan kiri janin
3) Leopold III : belum dapat dilakukan
4) Leopold IV : belum dapat dilakukan karna janin baru berusia 9
minggu.
e. Perineum dan genital
1) Vagina : Tidak ada varises
2) Kebersihan : Tidak dikaji
3) Masalah khusus : Tidak ada
 lOMoARcPSD|20771523

f. Ekstermitas
1) Ekstermitas Atas : Tidak ada edema dan varises
2) Ekstermitas bawah: Tidak ada edema dan varises
g. Mobilisasi dan Latihan
1) Tingkat mobilisasi: Aktif
2) Latihan/senam : Tidak ada
3) Masalah khusus : Tidak ada
15. Obat-obatan

Folac 400 mcg / 1x1 / oral

PCT 500 mg/3x1/oral
Cefadroxil 2x500mg/oral

16. Pemeriksaan Penunjang

Belum dilakukan pemeriksaan USG

ANALISA DATA

DS DO Masalah Keperawatan
DS: DO: Hipertermia
- Klien mengatakan - Klien nampak lemas
demam hingga - Klien nampak pucat
menggigil - Mukosa bibir kering
- Klien mengatakan - Akral teraba hangat
ada radang pada - S : 38,1 ºC
tenggorokan
 lOMoARcPSD|20771523

NTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA Kriteria Hasil Intervensi RASIONAL

(Tim Pokja PPNI, 2017) (Tim Pokja PPNI, 2019) (Tim Pokja PPNI, 2018)
1. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermi
dengan proses penyakit keperawatan Manajemen Observasi Observasi
(infeksi) Hipertermi selama 1 x 24 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui penyebab
jam dengan kriteria hasil : hipertermia (mis.dehidrasi, hipertermia (mis.dehidrasi,
- Kulit merah tidak ada terpapar lingkungan terpapar lingkungan
- Nadi 60-100x/menit panas,penggunaan incubator) panas,penggunaan incubator)
- RR15-20x/m Terapeutik dan mempermudah perawat
- Suhu tubuh menurun 2. Lakukan pendingin eksternal untuk menentukan intervensi
hingga 36,5 ºC (misl. Selimut hipotermia yang tepat.
- Suhu kulit tidak teraba atau kompres dingin pada Terapeutik
hangat dahi, leher, dada, abdomen 2. Agar suhu tubuh klien bisa cepat
dan axilla) turun.
Edukasi Edukasi
3. Anjurkan tirah baring 3. dapat membantu pemulihan
4. Kolaborasi pemberian obat dengan meningkatkan sistem
PCT 500 mg/3x1/oral kekebalan dan menyediakan
energi bagi tubuh.
 lOMoARcPSD|20771523

IMPLEMENTASI

TANGGAL/
DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Hipertermia 10-01-2023/ 1. Mengidentifikasi penyebab Selasa, 10-01-2023/ 10.15
berhubungan dengan 1. 09.30 S:
hipertermia
proses penyakit 2. 09.35 - Klien mengatakan suhu tubuhnya/
(infeksi) 3. 10.00 H : klien mengatakan karena ada demamnya mulai turun
- Masih merasa lemas
radang pada tenggorokan (infeksi)
sehingga menyebabkan O :
- Kulit merah sedang
termoregulasi tubuh tidak stabil. - Suhu tubuh sedang
2. Melakukan pendingin eksternal - TTV :
TD: 110/70 mmHg
H : klien mau untuk melakukan
S: 37,1°C membaik
kompres dingin pada dahi, leher, N: 86x/menit membaik
dada, abdomen dan axilla P: 24x/menit membaik
A : Masalah belum teratasi
3. Anjurkan tirah baring
P : Pertahankan intervensi mandiri
H : klien mengerti dan mengatakan Oleh klien dirumah.
akan perbanyak istirahat atau 1. Melakukan pendingin eksternal
berbaring di atas tempat tidur. 2. Anjurkan Tirah baring
lOMoARcPSD|2077152