POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

TAHUN AKADEMIK 2014- 2015

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. S POSTNATAL

CARE DENGAN MASALAH INFEKSI LUKA POST SECTIO CAESAREA

No.Reg : 00-30-07-22
Tanggal Masuk RS : 20-09-2022
Nama Pengkaji : Ria Fitriyaa Dlusholikhah
Nomor induk Mahasiswa : P2790522034
Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 21 September 2022
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Anyelir Bawah

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Ny. S
Umur 27 tahun
Suku bangsa Indonesia
Agama Islam
Pendidikan Sma
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Golongan darah O
No. Medrec 00-30-07-22
Diagnosa Medis Postnatal care dengan masalah
infeksi luka post sectio
caesarea
Alamat rumah
No.Telp/Hp 08588888xxxx
Status Perkawinan Kawin
Alamat Rumah
Alamat kantor

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
Klien mengatakan nyeri luka bekas jahitan post sc
P : Klien mengatakan nyeri luka bekas jahitan post sc
 Q : Klien mengatakan nyeri seperti tersayat-sayat
R : Klien mengatakan nyeri hanya pada bagian luka bekas jahitan post sc
S : Klien mengatakan nyeri dalam skala 6
T : Klien mengatakan nyeri muncul secara terus menerus, terutama jika klien
menggerakan tubuh

C. Riwayat Operasi :
Post sectio caesarea

D. Riwayat Obstetrik :
Paritas : G2P0A0
Menarche : 14 Tahun
Siklus haid : 27 Hari
Lama haid : 7 Hari
Dismenorhe : tidak ada

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
No. Umur Tgl Jenis Penolo Jenis BB PB Keadaan Penyulit Per Lak
keha .Persalinan Kelamin ng Persalin bayi Darah tasi
milan an an
1. 38-40 2019 Laki- Rs Sc baik Tidak tidak
mgg laki ada
2. 2022 Laki- Rs Sc 1.0
laki 1

F. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
menular maupun penyakit keturunan
Riwayat penyakit menular : keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
menular maupun penyakit keturunan

Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : kb suntik
Lamanya : 12 bulan
Alasan dilepas : ingin memiliki anak lagi
Dukungan keluarga : keluarga sangat mendukung dan selalu support
Pengambilan keputusan dalam keluarga : baik
Kebiasaan hidup
Merokok : tidak ada
Minuman keras : tidak ada
G. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : 3 x sehari
b. Jenis : nasi, sayur, lauk, tahu tempe
c. Porsi/Jumlah : 2.000 kalori
d. Keluhan : tidak ada
e. Makanan yang dipantang : tidak ada
f. Alergi terhadap makanan : tidak ada
h. Suplemen yang dikonsumsi : vitamin
1.2. Minum
a. Jenis : air mineral
b. Jumlah : 2ltr/hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : 2 kali sehari
2) Konsistensi : Lunak
3) Warna : Kuning
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB :-
5) Penggunaan Obat Pencahar :-

Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : 2 hari sekali
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kuning
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB :-
5) Penggunaan Obat Pencahar :-

2.2. BAK :
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 6-7 kali sehari
2) Jumlah Urine :-
3) Warna : bening kekuningan
 4) Keluhan/ Kesulitan BAK :-

Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : menggunakan kateter
2) Jumlah Urine : 500 cc
3) Warna : kuning
4) Keluhan/ Kesulitan BAK :-

3. Pola istirahat / tidur

Sebelum sakit :
Klien tidur sekitar 5-6 jam sehari
Selama Sakit :
Klien tidur sekitar 4-5 jam sehari
1) Kualitas dan kuantitas tidur
Klien terkadang terbangun saat tidur karena terdapat gangguan lingkungan
2) Gangguan tidur
-

4. Personal Hygiene
a. Mandi : 2 kali sehari
b. Ganti pembalut : 4 jam sekali
c. Jenis pakaian : pakaian yang nyaman dipakai
d. Perawatan gigi : sikat gigi setiap mandi
e. Perawatan payudara : sadari
d. Vulva hygiene : baik
5. Pola aktivitas : ny. S melakukan aktivitas seperti biasa ibu rumah
tangga
6. Hubungan seksual post natal : belum melakukan hubungan
H. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)
1. Keadaan Umum : baik/ cukup/ lemah
a. Kesadaran : Composmenetis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 101/72
2) Nadi
- Frekuensi : 92
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
 3) Pernafasan
- Frekuensi : 20
- Irama : regular
4) Suhu : 36℃

2. Pengkajian Head To Toe

a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala : normal
b. Pertumbuhan rambut : merata
c. Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : bersih
b) Fungsi penglihatan : baik
c) Palpebral : normal
d) Konjungtiva : tidak anemis
e) Sclera : tidak ikterik
f) Pupil : isokor
g) Diameter ki/ka : 3 mm
h) Reflek Terhadap Cahaya : ya
i) Pengunaan alat bantu penglihatan :-

2) Hidung
a) Fungsi penghidu : normal
b) Sekret : -
c) Nyeri sinus : -
d) Polip : -
e) Napas Cuping Hidung : -

3) Mulut
a) Kemampuan bicara : baik
b) Keadaan bibir : lembab
c) Selaput mukrosa : normal
d) Warna lidah : merah muda
e) Keadaan gigi : baik
f) Bau nafas : -
g) Dahak : -
 4) Gigi
a) Jumalah : lengkap
b) Kebersihan : bersih
c) Masalah : -

5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : baik
b) Bentuk : simetris
c) Kebersihan : bersih
d) Serumen : -
e) Nyeri Telinga : -
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid : -
3) Kelenjar getah bening : -
4) Nyeri waktu menelan : -
5) JVP : -
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
➢ Inspeksi : pergerakan seimbang antara kanan dan kiri
➢ Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
➢ Perkusi : sonor
➢ Auskultasi : resonan
2) Jantung
➢ Inspeksi : tidak tampak pembesaran jantung
➢ Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
➢ Perkusi : timpani
➢ Auskultasi : lub dub
e. Abdomen
➢ Inspeksi : terdapat luka operasi pada bagian bawah abdomen
➢ Aukultusi : bising usus 15 kali per menit
➢ Perkusi : timpani
➢ Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
f. Genetalia : tidak terdapat kelainan
g. Anus dan rectum : tidak terdapat kelainan
h. Ekstremitas
 1) Atas
• Kekuatan otot kanan dan kiri :3
• ROM kanan dan kiri : aktif
• Perubahan bentuk tulang :-
• Pergerakan sendi bahu : baik
• Perabaan Akral : hangat
• Pitting edema : tidak ada
• Terpasang infus : tangan kiri
2) Bawah
• Kekuatan otot kanan dan kiri :3
• ROM kanan dan kiri : aktif
• Perubahan bentuk tulang :-
• Varises :-
• Perabaan Akral : hangat
• Pitting edema :-
i. Pola konsep diri
3) Harga diri
Klien mengatakan dirinya berharga
4) Ideal diri
Klien mengatakan dirinya sudah ideal karena sudah memiliki anak
5) Identitas diri
Identitas klien sebagai seorang istri dan juga ibu
6) Gambaran diri
Klien mengatakan dirinya sudah tidak seperti dulu karena terdapat luka bekas operasi
7) Peran
Klien memahami peran klien yaitu sebagai istri dan ibu

J. Data Penunjang : (hasil laboratorium ).

Jenis pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keteramgan Hasil

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.7 – 15.5 g/dl 12.0 Kurang dari normal
Leukosit 3.60 – 11.00 x1 03/ul 11.10 Lebih dari normal
Hematokrit 35 – 47 % 35 Kurang dari normal
Trombosit 140 – 440 x1 03/ul 357 Normal
 K. Data Therapi :

Hari Jenis Terapi Dosis

/Tanggal
katerolac 3x1
asam traneksamat 3x500
metronidazole 3x500
cipro 2x400
gentamicin 2x160

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Klien mengatakan Agen cedera fisik prosedur Nyeri Akut
nyeri luka bekas jahitan operasi
post sc
DO :
P : Klien mengatakan
nyeri luka bekas jahitan
post sc
Q : Klien mengatakan
nyeri seperti tersayat-sayat
R : Klien mengatakan
nyeri hanya pada bagian
luka bekas jahitan post sc
S : Klien mengatakan
nyeri dalam skala 6
T : Klien mengatakan
nyeri muncul secara terus
menerus, terutama jika
klien menggerakan tubuh
- Klien tampak meringis
- Klien tampak berhati-
hati saat bergerak
 2 DS : Klien mengatakan Kurang terpapar informasi Gangguan integritas
nyeri adanya luka bekas tentang upaya kulit/jaringan
jahitan post sc dan tidak mempertahankan/melindungi
nyaman integritas jaringan
DO :
- Nyeri
- Ada kemerahan
- TD 101/72
- Nadi 92
- Suhu 36,0
- Rr 20x/mnt

Ii. Diagnosa keperawatan

1 Nyeri akut b.d Agen cedera fisik prosedur operasi
2 Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan

III. Intervensi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08068) Management Nyeri (I.08238)
Nyeri Akut Setelah dilakukan Observasi
berhubungan dengan tindakan keperawatan a. Identifikasi lokasi,
Agen cedera fisik selama 1 x 3 jam karakteristik, durasi, frekuensi
prosedur operasi diharapkan tingkat nyeri kualitas, Intensitas nyeri
menurun dengan kriteria b. Identifikasi skala nyeri
hasil : c. Identifikasi respons nyeri non
a. Keluhan nyeri cukup verbal
meningkat (4) d. Identifikas faktor yang
b. Kemampuan memperberat dan memperingan
menuntaskan aktivitas nyeri identikasi pengetahuan
cukup menurun (4) dan kayaninan tentang nyenri
c. Meringis cukup e. Identifikasi pengaruh budaya
menurun (4) terhadap respon nyeri
 f. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
g. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
h. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
a. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(Memberikan terapi relaksasi
genggam jari)
b. Fasilitasi istirahat dan tidur
c. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat

2 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit

kulit (D.0129) tindakan keperawatan Observasi
Gangguan integritas selama 1 x 3 jam maka a. Identifikasi penyebab
kulit/jaringan b.d integritas jaringan gangguan integritas kulit
Kurang terpapar meningkat dengan kriteria (misalnya perubahan sirkulasi,
informasi tentang hasil : perubahan status nutrisi,
upaya a. Kerusakan integritas penurunan kelembaban, suhu
mempertahankan kulit/jaringan menurun lingkungan ekkstrim,
atau melindungi b. Nyeri menurun penurunan mobilitas)
integritas jaringan c. Perdarahan menurun Terapeutik
d. Kemerahan menurun a. Ubah posisi tiap 2 jam sekali
e. Hematoma menurun jika tirah baring
b. Gunakan produk berbahan
petroleum dan minyak pada
kulit kering
c. Hindari produk berbahan
alcohol pada kulit
Edukasi
a. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
b. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstreem
c. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
Perawatan luka
Observasi
a. Monitor karakteristik luka
(misal, drainase, warna,
ukuran, bau)
b. Monitor tanda-tanda infeksi
Teraupetik
a. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
b. Bersihkan dengan cairan NaCl
sesuai kebutuhan
c. Bersihkan jaringan nekrotik
d. Pasang balutan sesuai jenis
luka
e. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 f. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi klien

IV. Implementasi
No Waktu Diagnosa Implementasi Hasil
1 Rabu 1 Melakukan pengkajian DS : Klien mengatakan
21 tingkat nyeri nyeri berkurang dan
paham setalah diajarkan
September 1 Mengidentifikasi lokasi,
terapi relaksasi
2022 karakteristik, durasi, gengganm jari
11:00 frekuensi, sakala nyeri DO :
➢ P : Klien mengatakan
1,2,3 Melakuan pengecekan
nyeri akibat operasi
tanda-tanda vital sectio ceasarea
1 Menjelaskan manfaat dan ➢ Q : Klien mengatakan
nyeri berkurang
tujuan teknik relaksasi
➢ R : Klien mengatakan
genggam jari nyeri hanya pada
1 Mengajarkan teknik bagian luka operasi
relaksasi genggam jari ➢ S : Klien mengatakan
nyeri dalam skala 3
1 Melakukan kolaborasi ➢ T : Klien mengatakan
pemberian obat untuk nyeri muncul secara
terus menerus, terutama
mengatasi nyeri
jika klien menggerakan
2 Mengidentifikasi penyebab tubuh
gangguan integritas kulit ➢ Terjadi perbaikan
integritas jaringan
(misalnya perubahan
pada bekas jahitan
sirkulasi, perubahan status ➢ terdapat luka pada
nutrisi, penurunan abdomen bagian
bawah
kelembaban, suhu
➢ TD : 101/72 mmHg
lingkungan ekkstrim, ➢ N : 92 x/menit
penurunan mobilitas) ➢ Rr : 20 x/menit
➢ S : 36℃

2
 Memonitor karakteristik
luka (misal, drainase, warna,
2 ukuran, bau)
Memonitor tanda-tanda
2 infeksi
Mengubah posisi tiap 2 jam
2 sekali jika tirah baring
Menganjurkan
meningkatkan asupan buah
1,2,3 dan sayur

Monitor tanda tanda vital

V Evaluasi
No Tanggal Diagnosa Evaluasi
1 21 September Nyeri Akut S : klien mengatakan nyeri berkurang
2022 berhubungan dengan O : klien tampak sudah tenang skala 2
Agen cedera fisik A : masalah teratasi sebagian , skala nyeri 2
prosedur operasi P : intervensi dihentikan
2 21 September Gangguan integritas S:-
2022 kulit/jaringan b.d O: terjadi perbaikan integritas jaringan pada

Kurang terpapar bekas luka jahitan

informasi tentang upaya A : masalah teratasi

mempertahankan atau P : intervensi dihentikan

melindungi integritas
jaringan