ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN CEDARA KEPALA

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

Dosen Pembimbing : Viyan Septiyana Achmad, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun Oleh :
Kelompok 3
1. Amelia Wati (P27905118002)
2. Dwiky Wijaya (P27905118006)
3. Ligar Pitaloka (P27905118016)
4. Nur Vany Widiyagiri (P27905118023)
5. Widya Suci D (P27905118034)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

POLTEKKES KEMENKES BANTEN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT atas
segala rahmat dan Ridho-Nya sehingga penyusun mampu menyelesaikan makalah ini dengan
baik, guna memenuhi tugas kelompok mata kuliah Keperawatan Kritis “Asuhan
Keperawatan Kritis Pada Pasien Cedera Kepala”
Kami berharap makalah ini dapat membantu dan bermanfaat bagi pembaca dan
mohon maaf atas kekurangan yang masih terdapat didalamnya, karena kami menyadari
adanya keterbatasan kemampuan yang dimiliki. Maka dengan senang hati kami akan
menerima kritik dan saran pembaca guna memperbaiki dalam penyusunan makalah
selanjutnya.

18 Maret 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................................................ii
BAB I...............................................................................................................................................1
PENDAHULUAN............................................................................................................................1
A. Latar Belakang....................................................................................................................1
B. Ruang Lingkup....................................................................................................................1
C. Tujuan Penulisan.................................................................................................................2
1. Tujuan Umum..................................................................................................................2
2. Tujuan Khusus.................................................................................................................2
D. Metode Penulisan.................................................................................................................2
E. Sistematika Penulisan..........................................................................................................2
BAB II.............................................................................................................................................4
TINJAUAN TEORI........................................................................................................................4
A. Pengertian............................................................................................................................4
B. Klasifikasi............................................................................................................................4
C. Tanda dan Gejala................................................................................................................4
D. Etiologi.................................................................................................................................5
E. Patofisiologi..........................................................................................................................6
F. Penatalaksanaan..................................................................................................................7
G. Konsep Asuhan Keperawatan.........................................................................................7
1. Pengkajian........................................................................................................................7
2. Diagnosa Keperawatan..................................................................................................11
3. Intervensi Keperawatan.................................................................................................11
4. Implementasi Keperawatan...........................................................................................15
5. Evaluasi Keperawatan...................................................................................................16
BAB III..........................................................................................................................................17
TINJAUAN KASUS......................................................................................................................17
A. Pengkajian.........................................................................................................................17
B. Analisa Data.......................................................................................................................19

ii
 C. Diagnosa Keperawatan......................................................................................................21
D. Intervensi Keperawatan....................................................................................................22
E. Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi Keperawatan.................................................27
BAB IV..........................................................................................................................................37
PENUTUP.....................................................................................................................................37
A. Kesimpulan........................................................................................................................37
B. Saran..................................................................................................................................37
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................38

iii
iv
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cedera kepala masih merupakan permasalah kesehatan global sebagai
penyebab kematian, disabilitas, dan deficit mental. Cedera kepala menjadi salah satu
penyebab kematian disabilitas pada usia muda. Penderita cedera kepala sering
mengalami edema cerebri yaitu akumulasi kelebihan cairan di intraseluler atau
ekstraseluler ruang otak atau perdarahan intrakranial yang mengakibatkan
meningkatnya tekanan intra kranial. (Kumar, dkk, 2013) Sedangkan menurut Smelter
& Bare, (2013). Cedera kepala atau trauma kepala merupakan kerusakan otak dan sel-
sel mati tidak dapat pulih akibat dari trauma atau benturan sehingga darah yang
mengalir berhenti walaupun hanya beberapa menit saja, sedangkan kerusakan neuron
tidak dapat mengalami regenerasi.
Menurut Smeltzer & Bare (2013), pertimbangan paling penting pada cedera
kepala adalah apakah otak telah atau tidak mengalami cedera. Kejadian cedera minor
dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen
dan glukosa sampai derajat tertentu. Sementara sel-sel serebral membutuhkan suplai
darah terus-menerus untuk kebutuhan metabolisme yang mengandung oksigen,
nutrien dan mineral. Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan keparahan
cedera dan menurut jenis cedera. Berdasarkan keparahannya cedera kepala dibagi
menjadi 3, yaitu Cedera Kepala Ringan (CKR), Cedera Kepala Sedang (CKS), dan
Cedera Kepala Berat (CKB). Sedangkan menurut jenis cedera dibagi 2, yaitu cedera
kepala terbuka dan cedera kepala tertutup (Wijaya & Yessi. 2013).
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan pada
kelompok usia produktif yaitu antara umur 15 – 45 tahun dan lebih di dominasi oleh
kaum laki-laki yang sebagian besar disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, berupa
tabrakan kendaraan sepeda motor, mobil, sepeda dan penyeberang jalan yang
ditabrak, sisanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian, tertimpa benda, olah raga,
korban kekerasan dan lain sebagainya. (Tobing, 2011).
World Health Organization (WHO), menyatakan bahwa kecelakaan lalu lintas
menjadi penyebab kematian ke sepuluh di dunia dengan jumlah 1,21 juta (2,1%),
sedangkan di negara berkembang menjadi penyebab kematian ketujuh di dunia
dengan jumlah kematian 940.000 (2,4%). Di Amerika Serikat dipekirakan setiap
tahunnya sebanyak 1,7 juta orang mengalami cedera kepala. Lebih dari 52.000 orang
meninggal dunia, 275.000 orang dirawat di rumah sakit, dan hampir 80% dirawat dan
dirujuk ke instalansi gawat darurat. Jenis kelamin laki-laki yang lebih banyak
mengalami cedera kepala dibandingkan dengan jenis kelamin perempuan.(WHO,
2016).

B. Ruang Lingkup
Dalam pembahasan makalah ini kelompok mencoba membahas tentang konsep
penyakit cedera kepala dan Melakukan asuhan keperawatan kritis pada pasien dengan
tahap pengkajia, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi

1
 keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Dan mengambil kasus kelolaan untuk
makalah ini.

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat memahami dan menerapkan tentang Asuhan Keperawatan
Kritis dengan Pasien Cedera Kepala
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa dapat memahami tentang pengertian cedera kepala
b. Mahasiswa dapat memahami tentang klasifikasi cedera kepala
c. Mahasiswa dapat memahami tentang tanda dan gejala cedera kepala
d. Mahasiswa dapat memahami tentang etiologi cedera kepala
e. Mahasiswa dapat memahami tentang patofisiologi cedera kepala
f. Mahasiswa dapat memahami tentang penatalaksanaan pada cedera
kepala
g. Mahasiswa dapat memahami dan menerapkan tentang asuhan
keperawatan kritis pada cedera kepala

D. Metode Penulisan
Metode penulisan menggunakan literatur studi, mencari referensi di internet,
pengumpulan data dari pasien, dan diskusi kelompok.

E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan penelitian ini disusun dalam 4 bab, dimana di tiap bab
tersebut akan dibagi lagi menjadi sub-bab yang akan dibahas secara terperinci.
Berikut merupakan sistematika dari masing-masing bab dan keterangan singkatnya :

KATA PENGATAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang, Ruang Lingkup, Tujuan Penulisan, Metode Penulisan, dan

Sistematika Penulisan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Pengertian Cedera Kepala, Klasifikasi Pengerti Cedera Kepala, Tanda dan Gejala
Pengerti Cedera Kepala, Etiologi Pengerti Cedera Kepala, Patofisiologi Pengerti
Cedera Kepala, Penatalaksanaan Pengerti Cedera Kepala, Asuhan Keperawatan Teori
Pengerti Cedera Kepala

BAB III TINJAUAN KASUS

Pengkajian, Analisa Data, Diagnosa Keperawatan, Intervensi Keperawatan,

Implementasi Keparawata dan Evaluasi Keperawatan

2
BAB IV PENUTUP

Kesimpulan dan Saran

DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
M. Clevo Rendi, Margareth TH (2012). Cedera kepala yaitu adanya deformasi
berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak,
percepatan dan perlambatan (accelerasi-deceleasi) yang merupakan perubahan bentuk
dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan
kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai
akibat perputaran pada tindakan pencegahan.
Morton (2012). Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit
kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari
fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi
otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
B. Klasifikasi
Cedera kepala antara lain:
1. CKR (cedera kepala ringan)
a. GCS 15 (sadar penuh, orientatif, atentif)
b. Tidak kehilangan kesadaran
c. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
d. Pasien dapat mengeluh pusing dan nyeri kepala
e. Pasien dapaat menderita abrasi, laserasi, dan hematoma kulit kepala
f. Tidak ada kriteria cedera sedang atau berat
2. CKS (CEDERA KEPALA SEDANG)
a. GCS 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)
b. Konkusi
c. Amnesia pasca trauma
d. muntah
e. tanda kemungkinan fraktur kranium
f. kejang
3. CKB (CEDERA KEPALA BERAT)
a. GCS 3-8 (koma)
b. Penurunan derajat kesadaran secara progresif
c. Tanda neurologis fokal
d. Cedera kepala atau teraba fraktur depresi kranium
C. Tanda dan Gejala
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan:
1. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun untuk beberapa saat kemudian
sembuh
2. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan
3. Mual atau muntah
4. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun
5. Perubahan kepribadian diri
6. Letargik

4
 Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat:

1. Gejala atau tanda-tanda kardinal yang menunjukkan peningkatan di

otak menurun atau meningkat
2. Perubahan ukuran pupil (anisokoria)
3. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi
pernapasan)
4. Apabila meningkatnya tekanan intracranial terdapat pergerakan atau
posisi abnormal ekstermitas
D. Etiologi
Menurut Taqiyyah Bararah, M Jauhar (2013). Penyebab utama terjadinya
cedera kepala adalah sebagai berikut:
1. Kecelakaan lalu lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor bertabrakan
dengan kendaraan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan
atau kecederaan kepada pengguna jalan raya.
2. Jatuh
Menurut KBBI, jatuh didefenisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke
bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakkan
turun turun maupun sesudah sampai ke tanah
3. Kekerasan
Menurut KBBI, kekerasan di defenisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan
seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain,
atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksa).

Beberapa mekanisme yang timbul terjadi cedera kepala adalah seperti translasi
yang terdiri dari akselerasi dan deselerasi. Akselerasi apabila kepala bergerak
ke suatu arah atau tidak bergerak dengan tiba-tiba suatu gaya yang kuat searah
dengan gerakan kepala, maka kepala akan mendapat percepatan (akselerasi)
pada arah tersebut.

Menurut Andra Saferi Wijaya, Yessie Mariza Putri (2013). Ada 2 macam
cedera kepala yaitu:

1. Trauma tajam Adalah trauma oleh benda tajam yang menyebabkan

cedera setempat dan menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal
meliputi Contusio serebral, hematom serebral, kerusakan otak
sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau
hernia.
2. Trauma tumpul Adalah trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan
cedera menyeluruh (difusi). Kerusakannya menyebar secara luas dan
terjadi dalam 4 bentuk: cedera akson, kerusakan otak hipoksia,
pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multiple pada otak
koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer cerebral, batang
otak atau kedua-duanya.

5
E. Patofisiologi
Trauma kranio serebral menyebabkan cedera pada kulit, tengkorak dan jaringan
otak. Ini bisa sendiri atau secara bersama-sama. Beberapa keadaan yang dapat
empengeruhi luasnya cedera kepala pada kepala yaitu:
1. Lokasi dari tempat benturan lansung
2. Kecepatan dan energi yang
3. Daerah permukaan energy yang dipindahkan
4. Keadaan kepala saat benturan

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut akan mudah untuk
mengalami cedera dan kerusakan. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetakan
besar bagi seseorang. Tepat diatas tengkorak terletak galea aponeurotika, yaitu
jaringan fibrosa padat, dapat digerakkan dengan bebas yang membantu menyerap
kekuatan trauma eksternal diantara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan
lapisan membran dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar.

Bila robek pembuluh-pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi dan

dapat menyebabkan kehilangan darah bermakna pada penderita laserasi kulit kepala.
Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri,
perdarahan arteri yang diakibatkan tertimbun dalam ruang epidural bisa
mengakibatkan fatal. Kerusakan neurologik disebabkan oleh suatu benda atau
serpihan tulang yang menembus dan merobek jaringan otak oleh pengaruh kekuatan
atau energi yang diteruskan ke otak dan oleh efek akselerasi - deselerasi pada otak.
Derajat kerusakan yang disebabkan bergantung pada kekuatan yang menimpa, makin
besar kekuatan maka makin parah kerusakan yang terjadi. Kerusakan yang tejadi
karena benda tajam berkecepatan rendah dengan sedikit tenaga. Kerusakan fungsi
neurologik terjadi pada tempat tertentu dan disebabkan oleh benda atau fragmen
tulang yang menembus duramater pada tempat serangan. Cedera menyeluruh sering
dijumpai pada trauma tumpul kepala. Kerusakan terjadi waktu energi atau kekuatan
diteruskan ke otak. Banyak energi yang diserap oleh lapisan pelindung yaitu rambut,
kulit kepala dan tengkorak, tetapi pada trauma hebat penyerapan ini tidak cukup untuk
melindungi otak. Bila kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar (pada
kecelakaan) kerusakan tidak hanya terjadi akibat cedera setempat pada jaringan saja
tetapi juga akibat akselerasi dan deselerasi. Kekuatan akselerasi dan deselerasi
menyebabkan bergeraknya isi dalam tengkorak sehingga memaksa otak membentur
permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dengan benturan. Apabila
bagian otak yang kasar bergerak melewati daerah krista sfenoidalis, bagian ini akan
dirobek dan mengoyak jaringan. Kerusakan akan diperparah lagi bila trauma juga
menyebabkan rotasi tengkorak. Bagian otak yang akan mengalami cedera yaitu bagian
anterior lobus frontalis dan temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis, dan bagian
atas mesonfalon. Kerusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus
pembengkakan dan iskemia otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade yang
barakibat merusak otak. (Price & Wilson. 2013)

6
 Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula
dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang
dari 20 mg%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25%
dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi serebral (Bararah &
Jauhar. 2013 ).

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan cedera kepala meliputi sebagai berikut:
1. Non pembedahan
a. Glukokortikoid (dexamethazone) untuk mengurangi edema
b. Diuretic osmotic (manitol) diberikan melalui jarum dengan filter
untuk mengeluarkan kristal-kristal mikroskopis
c. Diuretic loop (misalnya furosemide) untuk mengatasi peningkatan
tekanan intracranial
d. Obat paralitik (pancuronium) digunakan jika klien dengan ventilasi
mekanik untuk megontrol kegelisahan atau agitasi yang dapat
meningkatkan resiko peningkatan tekanan intracranial
2. Pembedahan Kraniotomi di indikasikan untuk:
a. Mengatasi subdural atau epidural hematoma
b. Mengatasi peningkatan tekanan cranial yang tidak terkontrol
c. Mengobati hidrosefalus
G. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Pertanyaan mengenai riwayat kejadian
a) Kapan cedera ?
b) Apa penyebab cedera?
c) Apakah obyek membentur kepala?
d) Apakah pasien sampai terjatuh?
e) Dari mana arah dan kekuatan pukulan?
f) Apakah sempat kehilangan kesadaran?
g) Durasi durasi tidak sadar?
h) Apakah pasien dapat dibangunkan?
i) Adakah amnesia setelah cedera?
2) Fokus Pengkajian
a) Tingkatkan kesadaran dan responsivitas. Tingkat kesadaran
dan responsivitas yang dikaji secara teratur karena perubahan
pada tingkat kesadaran mendahului semua perubahan tanda-
tanda vital dan neurologik lain. Skala koma Glasgow
digunakan untuk mengkaji tingkat kesadaran berdasarkan tiga
kriteria pembukaan mata, respons verbal, dan respon motorik
terhadap perintah verbal atau stimulus nyeri.

7
 b) Pemantauan tanda vital. Meskipun penyimpangan tingkat
kesehatan pasien adalah indikasi neurologik paling sensitif
tentang bahaya, tanda vital dipantau dalam interval sering
untnuk mengkaji status intrakranial.
 Tanda peningkatan TIK termasuk pelambatan nadi,
peningkatan tekanan darah sistolik, dan pelebaran tekanan
nadi.
 Pada saat kompresi otak meningkat, tanda vital cenderung
Agak. Nadi dan pernafasan semakin cepat dan tekanan
darah menurun.
 Peningkatan suhu drastis respon hal yang tidak
menguntungkan, karena hipertermia meningkatkan
kebutuhan metabolisme otak dan indikasi indikasi
kerusakan batang otak. Suhu harus dipertahankan dibawah
38 derajat Celcius.
 Takikardia dan hipotensi arteri dapat mengindikasikan
perdarahan sedang terjadi di tempat lain di tubuh.
c) Fungsi motorik. Fungsi motorik sering dikaji melalui observasi
gerakan- gerakan spontan, memerintahkan pasien meninggikan
dan menurunkan ekstremitas, dan membandingkan kekuatan
dan kualitas genggaman tangan dalam periodik waktu yang
teratur.
 Jika pasien tidak menunjukkan gerakan spontan, maka
respons stimulus nyeri dikaji. Respons abnormal (respon
motorik berkurang) mengarah pada prognosis buruk.
 Kemampuan pasien untuk bicara dan kualitas bicara juga
dikaji. Kapasitas untuk bicara merupakan indikasi tingkat
fungsi otak yang tinggi.
 Pembukaan mata secara spontan pada pasien dievaluasi.
 Ukuran dan kualitas murid dan reaksinya terhadap cahaya.
Dilatasi unilateral dan respons pupil yang buruk merupakan
indikasi adanya pesanan pesanan hematoma dengan tekanan
lanjut pada syaraf kranial ketiga karena pergeseran otak.
Jika kedua murid kaku dan berdilatasi, maka diindikasikan
ada kerusakan berlebihan dan kerusakan intrinsik pada
batang otak atas, yang menrupakan tanda prognostik buruk.
3) Pengkajian Primer
Pengkajian cepat untuk diidentifikasi dengan segera
masalah aktual / potensial dari kondisi yang mengancam kehidupan
(berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan
hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas
dilakukan berdasarkan:
a) Jalan nafas dengan kontrol servikal
Kaji:
(1) Bersihkan jalan nafas
(2) Adanya'tidaknya sumbatan jalan nafas
(3) Distress pernafasan

8
 (4) Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan,
edema laring
b) Breathing dan ventilasi
Kaji
(1) Frekuensi nafas dan pergerakan dinding dada
(2) Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
(3) Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
c) Sirkulasi dengan kontrol perdarahan
Kaji
(1) Denyut nadi karotis
(2) Tekanan darah
(3) Warna kulit, kelembaban kulit
(4) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
d) Disability
Kaji:
(1) Tingkat Kesadaran
(2) Gerakan ekstremitas
(3) Glasgow coma scale (GCS), atau pada anak tentukan:
Waspada (A), Respon verbal (V), Respon nyeri / nyeri
(P), tidak berespons / tidak responsif (U )
(4) Ukuran pupil dan respons murid terhadap cahaya
e) Exposure control
Kaji:
Tanda-tanda trauma yang ada
b. Pengkajian sekunder
1) Fahrenheit (suhu tubuh)
Kaji:
a) Suhu tubuh
b) Suhu lingkungan
2) Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontinyu
Kaji
a) Tekanan darah
b) Irama dan kekuatan nadi
c) Irama, kekuatan dan penggunaan otot
d) Saturasi oksigen
3) Head to assesment (pengkajian dari kepala sampai kaki)
Pengkajian head to toe
a) Riwayat penyakit
(1) Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit
(2) Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah
ke rumah sakit
(3) Tipe cedera, posisi cedera
(4) Gambaran cedera dan penyakit seperti nyeri pada
organ tubuh yang mana, gunakan: provoked (P),
quality (Q), radian (R), severity (S) dan time (T)
(5) Kapan makan
(6) Riwayat penyakit yang pernah terjadi sebelumnya,
operasi pembedahan / kehamilan

9
 (7) Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk
mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang
dilakukan dan riwayat alergi klien.
(8) Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang
sama dengan klien
b) Pengkajian kepala, leher dan wajah
(1) Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan
tulang wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan
serta benda asing.
(2) Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-
tanda perdarahan, benda asing, deformitas, laserasi,
perlukaan serta keluaran
(3) Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala,
tulang wajah, kontusio / jejas, hematom, serta
krepitasi tulang.
(4) Kaji adanya kaku leher
(5) Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi
trakea, distensi vena leher, perdarahan, edema,
kesulitan kesulitan, emfisema subcutan dan krepitas
pada tulang.
c) Pengkajian dada
(1) Pernafasan: irama, kedalaman dan karakter
pernafasan
(2) Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
(3) Palpasi krepitas tulang dan emfisema subkutan
(4) Amati penggunaan otot bantu nafas
(5) Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae,
perdarahan, sianosis , abrasi dan laserasi,
d) Abdomen dan pelvis
Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis
(1) Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
(2) Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk,
laserasi, abrasi, distensi abdomen, jejas.
(3) Masa: besanya, lokasi dan mobilitas
(4) Nadi femoralis
(5) Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan
PQRST)
(6) Bising usus
(7) Distensi abdomen
(8) Genitalia dan rektal: perdarahan, cedera, cedera
pada meatus, ekimosis, tonus spinkter ani
e) Ekstremitas
Pengkajian di ekstremitas termasuk
(1) Tanda-tanda injuri eksternal
(2) Nyeri
(3) Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
(4) Sensasi keempat anggota gerak
(5) Warna kulit
(6) Denyut nadi perifer
f) Tulang belakang

10
 Pengkajian tulang belakang termasuk:
(1) Jika tidak mendapat cedera / fraktur tulang
belakang, maka pasien dimiringkan untuk
menyimpan
 Deformitas tulang belakang
 Tanda-tanda perdarahan
 Laserasi
 Jejas
 Luka
(2) Palpasi deformitas tulang belakang

2. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektik b/d gangguan
serebrovaskular, edema cerebri, meningkatnya aliran darah ke otak.
b. Pola nafas tidak efektif b/d kerusakan neurovaskuler, obstruksi
trakeobronkial, kerusakan medula oblongata.
c. Resiko infeksi b/d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.
d. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran,
peningkatan tekanan intrakranial
e. Nyeri akut b/d cedera fisik, peningkatan tekanan intrakranial, danalat
traksi.

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

. Keperawatan
1. Risikoperfusi Setelah dilakukan intervensi a. Pertahankan jalan
jaringan keperawatan selama.... jam napas yang paten
serebral tidak maka perfusi serebral b. pertahankan posisi
efektif meningkat dengan kriteria pasien
berhubungan hasil: c. berikan O2 sesuai
gangguan 1. Tekanan darah dalam kebutuhan
serebrovaskular, rentang normal d. berikan obat
edema cerebri, 2. Tekanan intrakranial manitol bila perlu
meningkatnya menurun e. monitor tekanan
aliran darah ke 3. Tingkat kesadaran perfusi serebral
otak (TIK). meningkat f. catat respon pasien
4. Kognitif meningkat terhadap stimulasi
g. monitor tekanan
intrakranial pasien
dan respon
neurologi terhadap
aktifitas
h. monitor intake dan
output cairan
i. posisikan pasien
pada posisi semi
fowler

11
 j. minimalkan
stimulasi dari
lingkungan k.
k. monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
l. monitor sianosis
perifer
m. monitor
adanyacushling
triad (tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan nafas
efektif b/d keperawatan selama..... jam a. Buka jalan nafas
kerusakan maka pola napas membaik dengan teknik
neurovaskuler, dengan kriteria hasil : chin lift atau jaw
obstruksi 1. Frekuensi pernafasan thrust
trakeobronkial, dalam batas normal b. Posisikan pasien
kerusakan 2. Irama pernafasan untuk
medula normal memaksimalkan
oblongata. 3. Tidak ada ventilasi
penggunaan otot c. Lakukan
bantu pernafasan fisioterapi dada
4. Tidak ada retraksi jika perlu
dinding dada d. Buang sekret
5. Tidak ada suara dengan cara
nafas tambaha batuk efektif
atau suction
e. Instruksikan cara
batuk efektif
f. Auskultasi suara
nafas

Terapi oksigen
a. Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
b. Berikan oksigen
tambahan sesuai
kebutuhan
c. Memonitor
respirasi dan
status O2
d. Monitor aliran
O2
e. Monitor
efektifitas terapi
oksigen

12
 f. Amati tanda-
tanda
hipoventialsi
induksi oksigen
g. Konsultasi
dengan tenaga
kesehatan lain
mengenai
penggunaan
oksigen
tambahan
selama kegiatan
dan atau tidur
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi Infection control
b/d jaringan keperawatan selama.... jam (kontrol infeksi) :
trauma, maka tingkat infeksi a. Bersihkan
kerusakan kulit menurun dengan kriteria lingkungan
kepala. hasil: setelah dipakai
1. Klien bebas dari pasien lain.
tanda dan gejala b. Pertahankan
infeksi. teknik isolasi
2. Mendeskripsikan c. Lakukan
proses penularan perawatan luka
penyakit, faktor yang pasien
mempengaruhi d. Pantau
penularan serta perkembangan
penatalaksanaanny a kesembuhan luka
3. Menunjukkan pasien
kemampuan untuk e. Batasi
mencegah timbulnya pengunjung bila
infeksi. perlu.
4. Jumlah leukosit f. Intruksikan pada
dalam batas normal. pengunjung untuk
5. Menunjukkan mencuci tangan
perilaku hidup sehat. saat berkunjung
dan setelah
berkunjung.
g. Gunakan sabun
antimikroba
untuk cuci tangan
h. Cuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
melakkan
tindakan
keperawatan.
i. Gunakan alat
pelindung diri
sebagai
pelindung.

13
 j. Pertahankan
lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
k. Tingkatkan intake
nutrisi
l. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
antibiotik bila
perlu.
m. Monitor tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
4. Gangguan Setelah dilakukan intervensi Exercise Therapy
persepsi sensori keperawatan selama ...jam a. Tentukan
berhubungan maka persepsi sensori batasan
dengan membaik dengan kriteria pergerakan sendi
penurunan hasil: dan efek dari
kesadaran, 1. Menunjukan tanda fungsi
peningkatan dan gejala persepsi b. Monitor lokasi
tekanan dan sensori baik ketidak
intrakranial 2. Penglihatan baik nyamanan
3. Pendengaran baik selama
Makan, dan minum pergerakan
baik. c. Dukung
4. Mampu ambulasi
mengungkapkan
fungsi persepsi dan Circulatory Care
sensori dengan tepa 1. Evaluasi terhadap
edema dan nadi
2. Inspeksi kulit
terhadap ulser
3. Dukung pasien
untuk latihan
sesuai toleransi
4. Kaji derajat
ketidak nyamanan
atau nyeri
5. Turunkan
ekstremitas untuk
memperbaiki
sirkulasi arterial
5. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
cedera fisik, keperawatan selama ..... jam a. Lakukan
peningkatan maka tingkat nyeri menurun pengkajian nyeri
tekanan dengan kriteria hasil: secara
intrakranial, 1. Mengenali kapan kompehensif
danalat traksi nyeri terjadi yang meliputi
2. Menggambarkan lokasi,

14
 faktor penyebab karakteristik,
3. Menggunakan frekuensi durasi,
tindakan pencegahan kualitas,
4. Menggunakan intensitas atau
analgesik yang beratnya nyeri
digunakan b. Observasi
5. Melaporkan gejala adanya petunjuk
yang tidak terkontrol nonverbal
pada profesional mengenal
kesehatan ketidaknyamana
6. Nyeri yang n terutama pada
dilaporkan tidak ada mereka yang
tidak dapat
berkomunikasi
secara efektif
c. Gunakan strategi
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri dan
sampaikan
penerimaan
pasien terhadap
nyeri
d. Gali bersama
pasien faktor-
faktor yang bisa
memperingan
nyeri atau
memperberat
nyeri
e. Ajarkan
penggunaan
teknik non
farmakologi
(seperti, terapi
musik, pijatan,
relaksasi dan
nafas dalam)
f. Gali penggunaan
farmakologi
yang dipakai
pasien saat ini
untuk
menurunkan

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilakukan berdasarkan pengkajian diagnose keperawatan dan
intervensi keperawatan
15
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan bedasarkan pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi
keperawatan dan implementasi keperawatan yang dilihat dari hasil
perkembangan klein/pasien selama melakukan asuhan keperawatan.

16
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama : Tn.J
b. Tempat/ Tgl Lahir : Tangerang/ 01 januari 2001
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status Kawin : Belum kawin
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Tani
h. Alamat : Kampung Parik
i. Diagnosa Medis : CK
j. No. MR : 98 00 05
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Balaraja dan
dirujuk ke IGD RSU Kabupaten Tangerang pada hari selasa
tanggal 15 Maret 2021 pukul 06.30 WIB, dengan keluhan
utama pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 6 jam
sebelum masuk RS, sebelumnya pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas sepeda motor, pasien mengalami muntah proyektil
dan keluar darah dari telinga.
2) Keluhan Saat Dikaji
Saat pengkajian pada hari Selasa tanggal 15 Maret 2021 pukul
11.00 WIB, ditemukan keluhan pasien seperti pasien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 10, tampak ada
bekas memar pada kepala, mata sembab, terpasang oksigen 6
L/i, terpasang infus NACL 0,9% 28 tetes/menit, tampak bekas
darah pada telinga, tampak bekas lecet pada dada pasien.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit
bawaan ataupun penyakit keturunan dan pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki penyakit bawaan ataupun penyakit keturunan dan tidak
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
3. Pola Aktifitas Sehari-Hari
a. Pola Nutrisi
Pasien diberi diit MC 3x sehari dan minum 200-400 cc sehari.
b. Pola Eliminasi

17
 Pasien terpasang kateter dengan BAK sebanyak 200 – 600 cc/hari dan
BAB pasien 1 x/hari.
c. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur dikarenakan
pasien mengalami penurunan kesadaran.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien hanya terbaring diatas tempat tidur, pasien tidak bisa
menjalankan peran dan tugasnya sehari-hari karena kelemahan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
1) Keadaan Umum : Keadaan umum pasien lemah, tingkat
kesadaran delirium, GCS10, E2 V3 M5.
2) Tanda-tanda vital : tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 114 x/
menit, suhu 36,8 0C, respirasi 24 x/ menit.
b. Head to toe
1) Kepala :Tampak ada lesi, bengkak pada kepala, rambut kasar
dan tidak mudah rontok
2) Wajah : Wajah pasien tampak sembab dan tampak ada memar
pada wajah.
3) Mata : Simetris kiri dan kanan, penglihatan terganggu, tampak
edema dan ada nyeri saat ditekan
4) Hidung : Hidung bersih, tidak ada pembengkakan polip,
Pernapasan 24 x/i
5) Telinga : Telinga tampak simetris, ada bekas darah yang sudah
mengeras.
6) Bibir, mulut dan gigi : Mukosa mulut kering, bibir pucat, kulit
kering.
7) Leher : Leher tidak ada pembesaran kelenjar thirot dan tidak
ada massa.
8) ThorakParu :
I : Pergerakan dinding dada simetris antara yang kiri dengan
yang kanan
P : fremitus antara yang kiri dengan kanan sama
P : Bunyinya Sonor
A : Ronkhi
9) Jantung
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Sonor
A :Irama jantung ada
10) Abdomen :
I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering
P : Tidak ada nyeri tekan pada perut dan daerah hepar
P : Timpani

18
 A : Irama bising usus 16x/menit
11) Ekstermitas : Ekstremitas atas dan bawah pasien lengkap, pada
ekstermitas atas Terpasang IVFD NaCl 0,9% 28 tetes/menit.
Pada ekstremitas bawah terdapat bekas goresan akibat
kecelakaan, akral teraba dingin.
12) Genetalia : Terpasang kateter dan pempers
5. Data Psikologis
a. Status Emosional : Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran.
b. Kecemasan : Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran.
c. Pola koping : Dukungan dari keluarga pasien baik tentang kondisi yang
dialami pasien
d. Gaya komunikasi : Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran.
6. Data Sosial
Dalam kehidupan sehari-hari pasien rukun dengan masyarakat dan pasien
bekerja sebagai seorang petani dan membantu-bantu orang lain untuk
memenuhi kebutuhan Ekonominya.
7. Data Spiritual
Pasien beragama islam, dengan mengerjakan sholat 5 waktu sehari semalam
dalam keadaan sehat, dan pada keadaan sakit pasien tidak bisa lagi
mengerjakan sholat 5 waktu
8. Data Penunjang
Tanggal 15 Maret 2021

Pemeriksaan Hasil
Hb 14,0 ( 14-18 g/dl)
Leukosit 17.610 (5.000-10.000 /mm3 )
Trombosit 299.000 (150.000-400.000 /mm3 )
Hematokrit 40 (40-48 %)
PT 10,7 (9,2-12,4 detik)
APTT 35,5 (28,2-38,1 detik)

Pemeriksaan CTscan didapatkan pasien mengalami hematoma serebral.

9. Terapi
Terapi pengobatan yang diberikan pada Tn. J yaitu :
a. Cefriaxon 2x1 gr
b. Ranitidine 2x1 amp
c. PCT 3x1 tab
d. Luminal 2x1 amp
e. Manitol 200-150-150 cc
f. PCT infus 3x1 amp
g. NACL 0,9% 28 tetes/menit

B. Analisa Data

19
Data Masalah Etiologi
DS : - Ketidakefektifan Trauma kepala
perfusi jaringan
DO : serebra
 Keadaan umum pasien lemah,
tingkat kesadaran delirium,
GCS10, E2 V3 M5.
 Terdapat bekas memar pada
kepala dan wajah pasien,
 tanda-tanda vital TD 160/90
mmhg, Nadi 114 x/i, Suhu
36,8 C, pasien muntah
proyektil.
DS : - Ketidakefektifan pola Kerusakan
nafas neurologis
DO :
 Pasien mendapatkan oksigen 6
L/i,
 pernapasan pasien 24 x/i,
 akral teraba dingin,
 Mukosa mulut kering, bibir
pucat, kulit kering.
DS : - Resiko infeksi Hematoma cerebral

DO :
 Kepala pasien tampak ada lesi
dan jahitan. Luka tampak
keluar cairran berwarna
kuning kecoklatan,
 Wajah tampak sembab.
 Mata membengkak.
 Hidung tampak bekas darah,
tampak ada lesi.
 Telinga ada bekas darah yang
sudah mengeras.
 Irama jantung cepat
 Mukosa mulut kering, bibir
pucat, kulit kering.
 Pada perut ada bekas goresan.
 Leukosit 17.610 (5.000-10.000
/mm3 ).
 Pasien mendapatkan obat
luminal.
DS : - Gangguan persepsi penurunan fungsi
sensori indra pendengaran
DO : dan penglihatan
 Pasien dalam keaadan sadar.
 Telinga tampak simetris, ada
bekas darah yang sudah

20
 mengeras dan pendengaran
terganggu.
 Penglihatan pasien tidak jelas,
tampak edema dan ada nyeri
saat ditekan
DS : Pasien mengatakan kepalanya Nyeri akut Agen cidera fisik
terasa sakit seperti tertusuktusuk,
sakitnya terasa hilang timbul.

DO :
 Pasien tampak gelisah, dan
meringis kesakitan skala nyeri
4 (dari 1-10)

C. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko perfusi serebral tidak efektik berhubungan dengan cedera kepala
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis
3. Resiko infeksi berhubungan dengan hematoma serebral
4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan fungsi indra
pendengaran dan penglihatan
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

21
D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

. Keperawatan
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan intervensi 1. Pertahankan jalan napas yang 1. Agar pasien dapat
serebral tidak keperawatan selama 3x24 paten bernapas dengan
efektik jam maka perfusi serebral 2. Pertahankan posisi pasien nyaman dan transpor
berhubungan meningkat dengan kriteria 3. Berikan O2 sesuai kebutuhan oksigen ke seluruh
dengan cedera hasil: 4. Monitor tekanan perfusi tubuh dan otak dapat
kepala 1. Tekanan darah dalam serebral lancar
rentang normal 5. Catat respon pasien terhadap 2. Memudahkan
2. Tekanan intrakranial stimulasi memelihara jalan napas
menurun 6. Monitor tekanan intrakranial atas paten bila jalan
3. Tingkat kesadaran pasien dan respon neurologi napas pasien
meningkat terhadap aktifitas dipengaruhi
4. Kognitif meningkat 7. Monitor intake dan output 3. Mempertahankan
cairan oksigen
8. Posisikan pasien pada posisi 4. Untuk mengetahui
semi fowler adanya tekanan atau
9. Monitor TD, nadi, suhu, dan tidak
RR 5. Untuk mengetahui
10. Monitor sianosis perifer perkembangan pasien
11. Monitor adanya cushling triad 6. Untuk mengetahui
(tekanan nadi yang melebar, adanya tekanan
bradikardi, peningkatan intrakranial
sistolik) 7. Untuk mengetahui
balance cairan
8. Menjaga kenyamanan
pasien
9. Mengetahui keadaan
pasien secara umum
10. Untuk mengetahui

22
 sirkulasi pada pasien
11. Untuk mengetahui
apakah terjadi tekanan
atau tidak

2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan nafas Manajemen jalan napas
efektif keperawatan selama 3x24 1. Buka jalan nafas dengan 1. Membuka jalan
berhubungan jam maka pola napas teknik chin lift atau jaw napas/ masuknya
dengan membaik dengan kriteria thrust oksigen
gangguan hasil : 2. Posisikan pasien untuk 2. Memaksimalkan
neurologi 1. Frekuensi pernafasan memaksimalkan ventilasi oksigen yang masuk
dalam batas normal 3. Lakukan fisioterapi dada dalam paru-paru
2. Irama pernafasan jika perlu 3. Mempermudah pasien
normal 4. Buang sekret dengan cara untuk bernapas
3. Tidak ada batuk efektif atau suction 4. Mengurangi
penggunaan otot 5. Auskultasi suara nafas penumpukan sekrret
bantu pernafasan pada pasien
4. Tidak ada retraksi Terapi oksigen penurunan kesadaran
dinding dada 1. Pertahankan kepatenan jalan 5. Untuk mengetahuo
5. Tidak ada suara nafas masih ada atau
nafas tambaha 2. Berikan oksigen tambahan tidaknya penumpukan
sesuai kebutuhan sekret
3. Memonitor respirasi dan
status O2 Terapi oksigen
4. Monitor aliran O2 1. Agar pasien dapat
5. Amati tanda-tanda bernafas dengan
hipoventialsi induksi nyaman dan transpor
oksigen oksigen ke seluruh
6. Konsultasi dengan tenaga tubuh dan otak dapat
kesehatan lain mengenai lancar
penggunaan oksigen 2. Memaksimalkan
tambahan selama kegiatan bernapas dan

23
 dan atau tidur menurunkan kerja
napas, memberikan
kelembapan pada
membran mukosa
3. Mengetahui
kelancaran jalan nafas
pasien
4. Untuk melihat ada
atau tidaknya aliran
oksigen yang masuk
5. Menunjukan apakah
ventilasi membaik
atau memburuk
6. Membantu pasien
untuk memperoleh
kepatenan jalan nafas
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi Infection control (kontrol infeksi) : 1. Mengurangi risiko
berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Bersihkan lingkungan setelah penyebaran infeksi
dengan jam maka tingkat infeksi dipakai pasien lain. 2. Mengurangi risiko
hematoma menurun dengan kriteria 2. Pertahankan teknik isolasi penularan pada orang
serebral hasil: 3. Lakukan perawatan luka lain
1. Klien bebas dari pasien 3. Mencegah terjadinya
tanda dan gejala 4. Batasi pengunjung bila perlu. infeksi
infeksi. 5. Intruksikan pada pengunjung 4. Mengidentifkasi risiko
2. Mendeskripsikan untuk mencuci tangan saat penularan kepada
proses penularan berkunjung dan setelah orang lain
penyakit, faktor yang berkunjung 5. Mencegah penyebaran
mempengaruhi 6. Gunakan sabun antimikroba infeksi nosokomial
penularan serta untuk cuci tangan. 6. Mencegah penyebaran
penatalaksanaanny a 7. Cuci tangan setiap sebelum infejsi
3. Menunjukkan dan sesudah melakkan 7. Mencegah penyebaran
kemampuan untuk tindakan keperawatan. infeksi

24
 mencegah timbulnya 8. Gunakan alat pelindung diri 8. Mencegah terjadinya
infeksi. sebagai pelindung. penularan infeksi
4. Jumlah leukosit 9. Pertahankan lingkungan 9. Mencegah infeksi
dalam batas normal. aseptik selama pemasangan nosokomial
5. Menunjukkan alat 10. Mempercepat proses
perilaku hidup sehat. 10. Kolaborasi dengan dokter penyembuhan
dalam pemberian antibiotik 11. Untuk mengawasi
bila perlu. tanda-tanda infeksi
11. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
4. Gangguan Setelah dilakukan intervensi 1. Tentukan batasan pergerakan 1. Menentukan
persepsi sensori keperawatan selama 2x24 sendi dan efek dari fungsi perkembangan
berhubungan jam maka persepsi sensori 2. Monitor lokasi ketidak kekuatan otot
dengan membaik dengan kriteria nyamanan selama pergerakan 2. Mengidentifikasi
penurunan hasil: 3. Dukung ambulasi kekuatan/kelemahan
fungsi indra 1. Menunjukan tanda 4. Evaluasi terhadap edema dan dan dapat
pendengaran dan gejala persepsi nadi memberikan informasi
dan penglihatan dan sensori baik 5. Inspeksi kulit terhadap ulser mengenai pemulihan
2. Penglihatan baik 6. Turunkan ekstremitas untuk 3. Meningkatkan
3. Pendengaran baik memperbaiki sirkulasi sirkulasi
Makan, dan minum arterial 4. Untuk mencegah
baik. terjadinya edema
4. Mampu 5. Mencegah terjadinya
mengungkapkan dekubitus
fungsi persepsi dan 6. Mempertahankan
sensori dengan tepa pernapasan

5. Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri 1. Untuk mengetahui

berhubungan keperawatan selama 3 x24 1. Lakukan pengkajian nyeri seberapa parah nyeri
dengan agen jam maka tingkat nyeri secara kompehensif yang yang dirasakan pasien
cidera fisik. menurun dengan kriteria meliputi lokasi, karakteristik, 2. Mengetahui nyeri
hasil: frekuensi durasi, kualitas, meningkat atau tidak

25
 1. Mengenali kapan intensitas atau beratnya nyeri pada pasien
nyeri terjadi 2. Observasi adanya petunjuk 3. Untuk mengetahui
2. Menggambarkan nonverbal mengenal pengalaman nyeri dan
faktor penyebab ketidaknyamanan terutama sampaikan
3. Menggunakan pada mereka yang tidak penerimaan pasien
tindakan pencegahan dapat berkomunikasi secara terhadap nyeri
4. Menggunakan efektif 4. Agar pasien tahu
analgesik yang 3. Gunakan strategi komunikasi tentang nyeri yang
digunakan terapeutik dialami
5. Melaporkan gejala 4. Gali bersama pasien faktor- 5. Untuk mengurangi
yang tidak terkontrol faktor yang bisa nyeri
pada profesional memperingan nyeri atau 6. Untuk mengurangi
kesehatan memperberat nyeri nyeri
6. Nyeri yang 5. Ajarkan penggunaan teknik
dilaporkan tidak ada non farmakologi (seperti,
terapi musik, pijatan,
relaksasi dan nafas dalam):
untuk mengurangi rasa nyeri
yang diamali pasien
6. Gali penggunaan
farmakologi yang dipakai
pasien saat ini untuk
menurunkan

E. Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi keperawatan Evaluasi keperawatan Paraf

. keperawatan

26
1. Ketidakefektif Senin, 15 Maret 2021 S:-
an perfusi a. Mempertahankan jalan O:
jaringan napas yang paten  Keadaan umum pasien masih lemah
serebral b. Mempertahankan dan  Kesadaran delirium
berhubungan mengatur posisi pasien  Bekas memar pada wajah masih ada
dengan trauma c. Memberikan O2 6L/I  TD 150/ 90, ND 92, P 23 x/i, S 36,7
kepala d. Memberikan obat manitol oC.
e. Memonitor tekanan perfusi  Terpasang kateter dan pempers
serebral
f. Memantau intake dan A : Masalah belum teratasi
output cairan P : Intervensi dilanjutkan
g. Memposisikan pasien pada a. Pantau TTV
posisi semi fowler b. Monitor kesadaran pasien
h. Meminimalkan stimulasi c. Atur posisi pasien
dari lingkungan
i. Memonitor TD, nadi, suhu,
dan RR
j. Memantau sianosis perifer
k. Memonitor adanya
cushling triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Selasa, 16 Maret 2021 S:-
a. Mempertahankan jalan O:
napas yang paten  Keadaan umum pasien masih lemah
b. Mempertahankan dan  Kesadaran delirium
mengatur posisi pasien  Bekas memar pada wajah masih ada
c. Memberikan O2 6L/i  TD 160/ 90, ND 96, P 24 x/i, S 36,7
d. Memberikan obat manitol oC.
e. Memonitor tekanan perfusi  Terpasang kateter dan pempers
serebral
f. Memantau intake dan A : Masalah belum teratasi

27
 output cairan P : Intervensi dilanjutkan
g. Memposisikan pasien pada  Pantau TTV
posisi semi fowler  Monitor kesadaran pasien
h. Meminimalkan stimulasi  Atur posisi pasien
dari lingkungan
i. Memonitor TD, nadi, suhu,
dan RR
j. Memantau sianosis perifer
Rabu, 17 Maret 2021 S:
a. Mempertahankan dan  Badan terasa lelah
mengatur posisi pasien  Kepala pusing
b. Memberikan O2 4L/I  Mata serasa mengantuk
c. Memonitor tekanan perfusi  Pasien tidak ingat kejadian saat
serebral kecelakaan
d. Memberikan obat manitol
e. Memantau intake dan O :
output cairan  Keadaan umum baik
f. . Memposisikan pasien pada  Kesadaran CMC
posisi semi fowler
 Masih terpasang kateter
g. Meminimalkan stimulasi
 TD 120/ 80, ND 96, P 21 x/i, S 36,6
dari lingkungan
oC.
h. Memonitor TD, nadi, suhu,
dan RR
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
a. Pantau TTV
b. Monitor intake output
c. Stanbaykan oksigen

28
2. Ketidakefektif Senin, 15 Maret 2021 S:-
an pola nafas a. Memposisikan pasien untuk O:
berhubungan memaksimalkan ventilasi  Pasien mendapatkan oksigen 6 L/i
dengan b. Membuang secret dengan  Pernapasan pasien 24 x/i
kerusakan cara suction  Akral teraba dingin
neurologis c. Mengauskultasi suara nafas  Mukosa mulut kering
d. Mencatat adanya suara  Bibir pucat
tambahan  Kulit kering
e. Memonitor respirasi dan
status O2 A : Masalah belum teratasi
f. Mempertahankan jalan P : Intervensi dilanjutkan
nafas yang paten
 Berikan O2 sesuai kebutuhan
g. Memberikan O2 6L/I
 Pantau TTV
h. Memonitor aliran oksigen
i. Mempertahankan posisi  Atur posisi pasien
pasien
j. Mengobservasi adanya
tanda tanda hipoventilasi
k. Memantau TD, nadi, suhu,
dan RR
l. Memonitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit.
m. Mengidentifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
Selasa, 16 Maret 2021 S:-
a. Memposisikan pasien untuk O:
memaksimalkan ventilasi  Pasien mendapatkan oksigen 4 L/i
b. Membuang secret dengan  Pernapasan pasien 22x/i
cara suction  Akral teraba hangat
c. Memonitor respirasi dan  Mukosa mulut kering
status O2  Kulit kering
d. Mempertahankan jalan

29
 nafas yang paten A : Masalah teratasi sebagian
e. Memberikan O2 4L/I P : Intervensi dilanjutkan
f. Memonitor aliran oksigen  Pantau kebutuhan O2
g. Mempertahankan posisi  Pantau TTV
pasien  Atur posisi pasien
h. Memantau TD, nadi, suhu,
dan RR
i. Memonitor suhu, warna,
dan kelem
Rabu, 17 Maret 2021 S:
a. Memposisikan pasien untuk  pasien mengatakan tidak sesak nafas
memaksimalkan ventilasi lagi
b. Memonitor respirasi dan  kesadaran pasiem CMC
status O2
c. Mempertahankan jalan O:
nafas yang paten  Pasien tidak lagi mendapatkan
d. Memberikan O2 4L/I oksigen tambahan
e. Memonitor aliran oksigen  Pernapasan pasien 21 x/i
f. Mempertahankan posisi  Mukosa mulut kering
pasien
g. Memantau TD, nadi, suhu, A : Masalah teratasi
dan RR P : Intervensi dihentikan
h. Memonitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit.
3. Resiko infeksi Senin, 15 Maret 2021 S:-
berhubungan a. Membersihkan lingkungan O:
dengan pasien lain  kesadaran pasien delirium
hematoma b. Membatasi pengunjung bila  kepala pasien tampak memar
serebra perlu  Pasien gelisah
c. Melakukan perawatan luka  Leukosit 17.610 /mm3
pasien
d. Memantau perkembangan A : Masalah belum teratasi

30
 kesembuhan luka pasien P : Intervensi dihentikan
e. Memberikan obat cefriaxon  Batasi pengunjung bila perlu
f. Menginstruksikan pada  Pantau perkembangan luka
pengunjung untuk mencuci  Lakukan perawatan luka
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
g. Mengunakan sabun
antimikroba untuk cuci
tangan
h. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
melakkan tindakan
keperawatan
i. Menggunakan alat
pelindung diri sebagai
pelindung
j. Meningkatkan intake nutrisi
k. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
antibiotik bila perlu
l. Memonitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal.
Selasa, 16 Maret 2021 S:-
a. Membersihkan lingkungan O:
pasien lain  kesadaran pasien delirium
b. Membatasi pengunjung bila  kepala pasien masih tampak memar
perlu  Pasien gelisah
c. Melakukan perawatan luka
pasien A : Masalah belum teratasi
d. Memantau perkembangan P : Intervensi dihentikan
kesembuhan luka pasien  Pantau perkembangan luka
e. Memberikan obat cefriaxon,  Lakukan perawatan luka

31
 f. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
g. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
melakkan tindakan
keperawatan
h. Menggunakan alat
pelindung diri sebagai
pelindung
i. Meningkatkan intake nutrisi
j. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
antibiotik bila perlu
k. Memonitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal.
Rabu, 17 Maret 2021 S:
a. Membersihkan lingkungan  Pasien mengatakan kepalanya terasa
pasien lain pusing
b. Membatasi pengunjung bila  Terasa ingin mengantuk
perlu
c. Melakukan perawatan luka O:
pasien  kesadaran pasien lemah
d. Memantau perkembangan  memar dikepala pasien sudah mulai
kesembuhan luka pasien bberkurang
e. Memberikan obat cefriaxon  Pasien gelisah
f. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk mencuci A : Masalah teratasi sebagian
tangan saat berkunjung dan P : Intervensi dilanjutkan
setelah berkunjung a. Pantau perkembangan luka

32
 g. Mencuci tangan setiap b. Lakukan perawatan luka
sebelum dan sesudah
melakkan tindakan
keperawatan
h. Menggunakan alat
pelindung diri sebagai
pelindung
i. Meningkatkan intake nutrisi
Gangguan Rabu, 17 Maret 2021 S:
persepsi a. Menentukan batasan  Pasien mangatakan ia
sensori pergerakan sendi dan efek penglihatannya tidak jelas
berhubungan dari fungsi  Pasien mengatakan tidak mendengar
dengan b. Mendukung ambulasi dengan baik
penurunan c. Mengevaluasi terhadap O :
kesadaran edema dan nadi  Keadaan umum pasien lemah
d. Menginspeksi kulit terhadap  Pasien kurang merespon lawan
ulser bicara
e. Menurun dan  Pasien tidak melihat dengan jelas
menggerakkan ekstremitas  Tampak edema pada mata
untuk memperbaiki sirkulasi
arterial A : Masalah teratasi sebagian
Kamis, 18 Maret 2021 S:
a. Menentukan batasan  Pasien mangatakan ia mampu
pergerakan sendi dan efek melihat
dari fungsi  Pasien mengatakan mendengar
b. Mendukung ambulasi dengan baik
c. Mengevaluasi terhadap
edema dan nadi O:
d. Menginspeksi kulit terhadap  Keadaan umum pasien baik
ulser  Pasien mampu menggerakkan
e. Menurun dan badannya
menggerakkan ekstremitas

33
 untuk memperbaiki sirkulasi  Pasien merespon perkataan
arterial
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
5. Nyeri akut Rabu, 17 Maret 2021 S:
berhubungan a. Melakukan pengkajian nyeri  Kepalanya terasa sakit seperti
dengan agen secara komprehensif ditusuk-tusuk
cidera fisi b. Mengobservasi reaksi  Rasa sakit terasa hilang timbul
nonverbal dari
ketidaknyamanan O:
c. Menggunakan teknik  Skala nyeri yang dirasakan pasien
komunikasi terapeutik untuk berkisar antara 4 dari 1 sampai 10
mengetahui pengalaman  Pasien tampak meringis menahan
nyeri pasien rasa sakit
d. Mengajarkan tekhnik nafas  Pasien memegang kepalanya
dalam  Pasien tampak gelisah
e. Mengkaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri A : Masalah belum teratasi
f. Membeikan obat ranitidine P : Intervensi dilanjutkan
g. Mengontrol lingkungan
 Ajarkan tekhnik nafas dalam
yang dapat mempengaruhi
 Tingkatkan istirahat
nyeri (seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan  Monitor TTV
kebisingan)  Kolaborasi pemberian oba
h. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi
i. Meningkatkan istirahat
j. Mengecek riwayat alergi
k. Memonitor vital sign
l. Mengevaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan gejala.

34
Kamis, 18 Maret 2021 S:
a. Menggunakan teknik  Sakit kepala pasien masih terasa
komunikasi terapeutik untuk seperti ditusuk-tusuk
mengetahui pengalaman  Rasa sakit terasa hilang timbul
nyeri pasien
b. Memantau tekhnik nafas O:
dalam  Skala nyeri yang dirasakan pasien
c. Mengkaji hal yang berkisar antara 2 dari 1 sampai 10
mempengaruhi respon nyeri  Pasien tampak kadang meringis
d. Mengontrol lingkungan  Pasien kadang memegang kepala
e. Membeikan obat ranitidin  Pasien kadang tampak gelisah
dan PCT infus
f. Meningkatkan istirahat A : Masalah teratasi sebagian
g. Memonitor vital sign P : Intervensi dilanjutkan
h. Mengevaluasi efektifitas
 Pantau tekhnik nafas dalam
analgesik, tanda dan gejala.
 Tingkatkan istirahat
 Monitor TTV
Jumat, 19 Maret 2021 S:
a. Menggunakan teknik  Sakit kepala pasien sudah tidak
komunikasi terapeutik untuk terasa lagi
mengetahui pengalaman  Kadang hanya merasa pusing
nyeri pasien
b. Memantau tekhnik nafas O :
dalam  Skala nyeri yang dirasakan pasien
c. Mengontrol lingkungan berkisar antara 1- 2 dari 1 sampai 10
d. Memberikan analgetik  Pasien tidak tampak meringis lagi
untuk mengurangi nyeri  Pasien tampak tidak gelisah lagi
e. Meningkatkan istirahat
f. Memonitor vital signg A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

35
36
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala,
kelompok dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian
Hasil pengkajian didapatkan hasil yang sama dengan teori diantaranya,
pada pasien dengan Cedera Kepala biasanya didapatkan keluhan utama yang
berbeda-beda, diantaranya seperti penurunan kesadaran, perdarahan di otak,
hilangnya memori sesaat, sakit kepala, mual dan muntah, gangguan
pendengaran, oedema pulmonal, kejang, infeksi, tanda herniasi otak,
hemiparise, gegar otak, fraktur tengkorak.
2. Diagnosa keperawatan
Terdapat 5 diagnosa keperawatan yaitu Risiko perfusi serebral tidak
efektik berhubungan dengan cedera kepala, Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan gangguan neurologis, Resiko infeksi berhubungan
dengan hematoma serebral, Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan
penurunan fungsi indra pendengaran dan penglihatan dan Nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera fisik.
3. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan yang direncanakan tergantung kepada masalah
keperawatan yang ditemukan. Pada TnJ intervensi kelima masalah
keperawatan yang dilakukan kelompok sesuaikan dengan kondisi pada pasien
yang berdasarkan pada teori.
4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan Pada TnJ kelima masalah keperawatan
yang dilakukan kelompokdisesuaikan dengan intervensi keperawatan yang
telah kelompok susun.
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan selama 5 hari dengan hasil dalam
bentuk SOAP. Evaluasi yang dilakukan dari tanggal 15 Maret-19 Maret 2021
dengan metode SOAP bertujuan untuk mengetahui keefektifan dari tindakan
keperawatan yang dilakukan.
B. Saran
Diharapkan mahasiswa/i selanjutnya menggunakan makalah ini sebagai salah
satu sumber pedoman dalam melakukan pengkajian komprehensif dan mengambil
diagnosa keperawatan secara tepat menurut pengkajian yang didapatkan,
melaksanakan tindakan keperawatan dan mendokumentasikan hasil tindakan yang
telah dilakukan berdasarkan kepada teori.

37
 DAFTAR PUSTAKA

Andra Saferi Wijaya, Yessie Mariza Putri (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah
Keperawatan Dewasa. Yogyakarta: Nuha Medika

Bararah, T dan Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat
Profesional. Jakarta : Prestasi Pustakaraya

M.Clevo Rendy, Margareth TH. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit
Dalam Edisi 1. Yogyakarta:Nuha Medika.

Morton G.P. 201. Keperawatan Kritis, Edisi 2. Jakarta: EGC

Price, S.A., Wilson, L.M. 2013. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi
VI. Jakarta: EGC.

38