ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PALIATIF

KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Paliatif Menjelang Ajal
Dosen Pembimbing : Ns. Ana Nistiandani, S.Kep., M.Kep

oleh:
Kelompok 11 Kelas A-2016
Putri Rahmania Agustin NIM 162310101003
Nariswari Diah W.N NIM 162310101032
Evi Rositiah NIM 162310101033

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 1.1 PENGKAJIAN
A. Kasus

Ny. M usia 56 tahun tinggal di Desa Panti Kecamatan Panti Kabupaten

Jember bersama suami dan anaknya aktivitas sehari – hari sebelum sakit bekerja
sebagai petani. Ny. M di diagnosis stroke sudah 8 bulanyang lalu, kaki dan tangan
sebelah kanan Ny. M secara tiba-tiba tidak bisa bergerak sepert biasanya setelah
jatuh di depan rumah, kemudian dibawa ke puskesmas dan di diagnosa stroke
dikarenakan tekanan darah 190 mmHg sehingga anggota badan sebelah kanan
Ny. M tidak bisa bergerak sama sekali Ny. M mempunyai riwayat hipertensi dan
kolestrol yang tinggi. Kondisi saat ini Ny. M hanya mampu terbaring di kasur dan
tidak melakukan aktivitas sehari-hari. Aktivitas Ny. M dibantu oleh anaknya
seperti saat mandi, berpakaian, makan dan toileting. Saat ini Ny. M tidak pernah
kontrol lagi. Pada saat melakukan pengkajian, Ny. M terlihat terbaring di kasur,
pada saat diajak bicara Ny. M terlihat mengeluh pusing dan nyeri pada daerah
kaki sebelah kanan. Pemeriksaan fisik didapatkan TD: 150/90 mmHg, N:
80x/menit, RR: 24x/menit, dan suhu: 36,6 °C.

B. Pengkajian Keperawatan Paliatif

IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) Ny. M
Tempat tanggal lahir Jember , 02Agustus 1963
Umur 56 tahun
Diagnosa Medis Stroke

TANDA TANDA VITAL

Tekanan Darah 150/90 mmHg
Suhu 36,6 °C
Respirasi 24x/ menit
Nadi/ Heart Rate 80x/ menit

Nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Riwayat Penyakit Saat Ini
Ny. M menderita penyakit stroke sejak 8 bulan yang lalu.

Keluhan saat ini

Ny. M mengatakan kaki dan tangan sebelah kanan tidak dapat digerakkan dan skla
nyeri 5. Klien mengalami kesulitan menalan makanan, pusing, kesulitan tidur
pada saat malam.
Persepsi tentang kesehatan

Ny. M setiap pagi berjemur di bawah sinar matahari untuk melatih otot tangan dan
kaki dan anak Ny. M rutin memberikan jus semangka untuk mengontrol tekanan
darah Ny. M
Data Fokus (Pengkajian fisik dan pemeriksaan penunjang)
Pemeriksaan fisik:
Pasien dalam kondisi kesadaran kompos mentis GCS: E4.V5. M6. Pemeriksaan
TTV klien diperoleh TD: 150/90 mmHg, RR: 24x/menit,N: 80x/menit, suhu: 36,6
°C. Klien mengatakan BAB 1 kali perhari serta BAK lebih dari 2 kali perhari.

Pemeriksaan penunjang:
-

Kemampuan Aktivitas Sehari-hari

Aktivitas Skor
Makan 0 = tidak mampu
5 = membutuhkan bantuan dalam
5
mengambil/ menyendok makanan
10 = mandiri
Mandi 0 = perlu pertolongan 0
 5 = mandiri
Berdandan 0 = membutuhkan pertolongan
0
5 = mampu dalam berdandan
Berpakaian 0 = dibantu total
5 = butuh bantuan namun hanya
0
setengah kegiatan berpakaian
10 = mandiri
Buang air besar 0 = inkontinensia/ tidak teratur (atau
membutuhkan enema)
10
5 = terkadang tidak teratur
10 = teratur
Buang air kecil 0 = inkontinensia
5 = terkadang inkontinensia 5
10 = mandiri
Toileting 0 = perlu pertolongan
5 = membutuhkan bantuan, tetapi dapat
0
melakukan sendiri
10 = mandiri
Ambulasi 0 = tidak mampu
5 = membutuhkan bantuan yang
maksimal (satu atau dua penolong)
5
10 = butuh bantuan minimal (verbal
atau fisik)
15 = mandiri
Mobilisasi 0 = tidak bisa mobilisasi/ kurang dari
45 meter
5 = menggunakan kursi roda
0
10 = mampu berjalan dengan bantuan
satu orang
15 = mandiri
Naik/ turun tangga 0 = tidak mampu
5 = membutuhkan bantuan 0
10 = mandiri
Total (0-100) 20
C. Pengkajian Kesejahteraan Spiritual

KESEJAHTERAAN SPIRITUAL

Berikanlah lingkaran sesuai kondisi yang Anda rasakan saat ini.

Keterangan:
SS : Sangat setuju
CST : Cukup setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
CTS : Cukup tidak setuju
STS : Sangat tidak setuju
No Pertanyaan SS CST S TS CTS STS
. Sangat Cukup Setuju Tidak Cukup Sangat
setuju setuju setuju tidak tidak
setuju setuju
1 Saya tidak merasakan
kepuasan saat saya SS CST S TS CTS STS
berdoa kepada Tuhan
2 Saya tidak tahu siapa
diri saya sebenarnya,
berasal dari mana, SS CST S TS CTS STS

atau kemana tujuan

saya
3 Saya yakin bahwa
Tuhan mencntai dan SS CST S TS CTS STS

peduli dengan saya

4 Saya merasa bahwa
kehidupan ini adalah CST S TS CTS STS
SS
sebuah pengalaman
berharga
5 Saya percaya bahwa SS CST S TS CTS STS
 Tuhan itu tidak peduli
dan masa bodoh
dengan apa yang saya
lakukan sehari-hari
6 Saya merasa masa CST S TS CTS STS
SS
depan saya tidak jelas
7 Saya memiliki
hubungan yang penuh SS CST S TS CTS STS

arti dengan Tuhan

8 Saya merasa sangat
bahagia dan puas SS CST S TS CTS STS

dengan hidup saya

9 Saya merasa tidak
mempunyai kekuatan CST S TS CTS STS
SS
dan dukungan dari
Tuhan
10 Saya merasakan suatu
kebahagiaan dalam SS CST S TS CTS STS

tujuan hidup saya

11 Saya yakin bahwa
Tuhan selalu
perhatian dengan SS CST S TS CTS STS

masalah yang saya

hadapi
12 Saya sungguh tidak CST S TS CTS STS
SS
menikmati hidup ini
13 Saya secara pribadi
tidak memiliki
kepuasan dalam SS CST S TS CTS STS

berhubungan dengan
Tuhan
14 Saya merasa pasti
tentang masa depan SS CST S TS CTS STS

saya
15 Hubungan saya
dengan Tuhan SS CST S TS CTS STS
membantu saya tidak
sendirian
16 Saya merasa hidup ini
penuh dengan konflik SS CST S TS CTS STS

dan kemalangan
17 Saya merasa sangat
bahagia ketika SS CST S TS CTS STS

dengan Tuhan
18 Hidup ini terasa tidak SS CST S TS CTS STS
punya banyak arti
19 Hubungan saya
dengan Tuhan SS CST S TS STS
CTS
menambah perasaan
bahagia hidup saya
20 Saya yakin ada tujuan
yang nyata dalam SS CST S TS CTS STS
hidup saya

1.2 ANALISA DATA

Nam
Tang
Data Etiologi Masalah a&
gal
paraf

2Nov DO : Ekspresi wajah Nyeri Ns. N

2019 nyeri kronik
P: pasien mengalami
kaku dan kelemahan
Hambatan
otot
kemampuan
Q: seperti ditusuk-tusuk
meneruskan aktivitas
R: pada lutut kaki dan
tangan kanan
kerusakan sistem
 S: skala 5 saraf
T: hilang timbul
RR: 24x/menit Nyeri Kronik
N: 80x/menit
DS

1. Klien mengeluh nyeri

pada tangan dan kaki
sebelah kanan dan kiri
saat digerakkan
2. Klien mengatakan
pusing
3Nov DO : penurunan rentang Hambatan Ns. N
2019 1. TD : 150/90 mmHg gerak mobilitas
2. Kaki dan tangan fisik
sebelah kanan klien penurunan kekuatan
tidak dapat bergerak otot
DS:
1. Keluarga mengatakan
klien hanya dapat hambatan mobilitas
berbaring di tempat fisik
tidur

26 DO: Hipertensi Resiko Ns. E

Okt ketidakkefe
1. TD: 150/90 mmhg
2019 Resiko ktifan
2. Suhu: 36,6 °C
ketidakkefektifan perfusi
3. Skala nyeri 5
perfusi jaringan otak jaringan
DS: otak

1. Klien mengatakan
pusing
26 DO: Sulit bicara Hambatan Ns. E
Okt komunikasi
1. Pasien sulit bicara Kerentanan
2019 verbal
2. Mulut pasien miring
ke kanan
Hambatan
komunikasi verbal

DO: ketidakmampuan Defisit Ns.E

mengakses kamar Perawatan
1. Pasien tampak
mandi diri mandi
berbaring di kasur
2. Pasien tidak mampu
mengangkat tangan
Kelemahan
dan kaki sebelah
kanan
3. Lemah
Defisit Perawatan
DS: diri mandi

1. Keluarga pasien
mengatakan tidak
mampu mandi sendiri
dan berpakaian
26 DO: Stroke Hambatan Ns. E
Okt rasa
1. Klien terlihat bingung
2019 Keterbatasan nyaman
saat berkomunikasi
berjalan
DS :
1. Klien merasa cemas
Hambatan rasa
dengan kondisinya
nyaman
saat ini
2. Klien merasa kurang
menikmati
kehidupannya
3. Klien tidak puas
dengan kondisi
kesehatannya
26 DO : Stroke Risiko Jatuh Ns.
Okt W
1. Klien tidak mampu
2019
berjalan Gangguan
2. TD: 150/90 mmHg keseimbangan
3. Tangan dan kaki
sebelah kanan
Tidak mampu
mengalami berjala
kelumpuhan

DS :
Risiko jatuh
1. Klien mengatakan
tidak mampu berjalan
sendiri
2. Klien mengatakan
menderita stroke sejak
8 bulan yang lalu
3. Keluarga mengatakan
bahwa klien selalu
 terbaring di kasur
4. Klien mengatakan
sering merasakan
nyeri pada bagian
kaki dan tangan
sebelah kanan.

1.3 Diagnosa Keperawatan

 1. Nyeri Kronik b.d kerusakan sistem saraf d.d ekspresi wajah nyeri,
hambatan kemampuan meneruskan aktivitas, kerusakan sistem saraf,
nyeri kronik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan rentang gerak, penurunan
kekeatan otot d.d kaki dan tangan pasien sebelah kanan tidak bida
bergerak
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.dhipertensi d.d TD:
150/90 mmHg
4. Hambatan komunikasi verbal b.d sulit bicara, kerentanan d.d mulut
pasien miring ke kanan dan tidak mampu bicara secara normal
Defisit Perawatan diri mandi b.dkelemahan d.d pasien tampak
5. berbaring di kasur, pasien terlihat lemah
Hambatan Rasa Nyaman b.d keterbatasan berjalan d.d klien terlihat
6. bingung saat berkomunikasi, pasien merasa cemas, pasien merasa kurang
menikmati hidupnya, pasien merasa kurang puas dengan kondisi
kesehatannya
Risiko jatuh b.d hambatan mobilitas fisik d.d klien tidak mampu
7. berjalan

8.
9.
10
.

No Hari/ Diagnosa Tujuan NOC Intervensi NIC

 tanggal
Keperawatan
/jam

1 Minggu Nyeri Kronik Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

, 3Nov keperawatan selama 2x24 (1400)
2019 jam, klien dapat mengontrol
1.
nyeri

Kriteria Hasil :
1.
1. Menggambarkan faktor
penyebab dipertahankan
dari skala 3 ditingkatkan
ke skala 5
2. Menggunakan tindakan
pencegahan dipertahankan
dari skala 4 ditingkatkan
ke skala 5
3. Menggunakan analgesik
yang direkomendasikan
dipertahankan dari skala 2
ditingkatkan ke skala 3
4. Mengenali apa yang
terkait dengan gejala nyeri
dipertahankan dari skala 4
ditingkatkan ke skala 5

2. Minggu Hambatan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Latihan: 1. Untu

03 mobilitas fisik keperawatan selama 2x24 Peregangan(0202) men
Novem diharapkan keseimbangan keya
1. Bantu pasien untuk
ber pasien meningkat dengan untu
mengeksplorasi
2019 kriteria hasil : 2. Aga
keyakinan sendiri,
1. Mempertahankan dan
motivasi, dan tingkat
 keseimbangan dari posisi kebugaran send
duduk ke posisi berdiri neuromoskuluskeletal men
dipertahankan dari skala 2. Intruksikan untuk keka
3 ditingkatkan ke skala 4 latian rutin pada 3. M
2. Mempertahankan kelompok otot yang gera
keseimbangan ketika tidak kaku secara 4. Aga
berdiri dipertahankan bertahap kom
dari skala 3 ditingkatkan 3. Intruksikan untuk gera
ke skala 4 perlahan 5. Untu
3. Mempertimbangkan meregangkan otot pote
kesimbangan saat atau sendi ke jatuh
berjalan dipertahankan titikperegangan 6. Untu
dari skala 3 ditingkatkan penuh fakto
ke skala 4 4. Intruksikan untuk Untuk
menghindari gerakan keseim
cepat ambula
mengu
Pencegahan Jatuh
jatuh.
(6490)

5. Identifikasi
kekurangan kognitif
atau fisik yang
memungkinkan
potensi jatuh
6. Identifikasi perilaku
yang mempengarui
resiko jatuh

Monitor gaya berjalan

terutama keseimbangan,
ambulasi, dan tingkat
 kelelahan

3 Nov Resiko Setelah dilakukan tindakan Identifikasi resiko

2019 ketidakefektifa keperawatan selama 2x24 (6610)
jam n perfusi diharapkan tidak terjadinya 1. Untu
1. Monitor tanda tanda
13.00 jaringan otak perfusi jaringan otak dan
vital
dengan kriteria hasil : terja
2. Kaji ulang data
Pengetahuan : kom
pengkajian secara rutin
Manajemen Hipertensi 2. Untu
3. Identifikasi adanya
(1837) keva
sumber-sumber agensi
1. Target tingkat tekanan kond
untuk menurunkan
darah dipertahankan dari 3. Untu
faktor resiko
skala 3 ditingkatkan ke kem
4. Identifikasi resiko
skala 4 terja
biologis
2. Kisaran normal angka
sistole dan diastole
dipertahankan dari skala
3 ditingkatkan ke skala 4
3. Pilihan pengobatan yang
tersedia dipertahankan
dari skala 4 ditingkatkan
ke skala 5
4. Strategi mengelola stress
Komplikasi potensial
hipertensi dipertahankan
dari skala 3 ditingkatkan
ke skala 4
4. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan
komunikasi keperawatan selama 2x24 Komunikasi: Kurang
verbal diharapkan tidak terjadinya Penglihatan (4978)
perfusi jaringan otak
1. bantu klien untuk
dengan kriteria hasil : 1. Un
meningkatkan
1. Kejelasan berbicara stimulasi indera- me
dipertahankan 2 indera lainnya kem
ditingkatkan ke skala 4 (misalnya, menikmati klie
2. Mengenali bahasa aroma, rasa, dan
pesan yang diterima tekstur makanan)
skala 2 ditingkatkan ke
2. sediakan ruangan
skala 5 2 Ag
dengan pencahayaan
3. Menggunakan bahasa me
yang memadai
lisan dipertahankan pen
dari skala 2 3. jaga lingkungan tetap
ditingkatkan ke skala 5 rapi 3 Un
4. Interpretasi akurat klie
Pengurangan
terhadap pesan yang
Kecemasan (5820)
diterima dari skala 2
1. U
ditingkatkan ke skala 4 1. gunakan pendekatan
hub
5. Mengarahkan pesan yang tenang dan
per
pada penerimaan yang meyakinkan
tepat dari skala 2
2. dorong keluarga 2. Ag
ditingkatkan ke skala 4
untuk mendampingi am
klien dengan cara
yang tepat
3. Ag
3. intruksikan klien
leb
untuk menggunakan
terh
teknik relaksasi
per
Manajemen
Lingkungan (6480)
1. U
1. lindungi klien dengan
kea
pegangan pada sisi
atau bantal di sisi
 ruangan yang sesuai
2. Ag
2. kendalikan atau cegah
ten
kebisingan yang tidak
terg
diinginkan atau
sed
berlebihan, bila
memungkinkan

5 Minggu Defisit Setelah dilakukan tindakan Bantuan perawatan diri

, 03Nov Perawatan keperawatan selama 2x24 : mandi/ kebersihan
2019 diri : Mandi diharapkan tidak terjadinya (1801)
jam defisit perawatan diri saat 1. un
1. Tentukan jumlah dan
13.00 mandi dengan kriteria hasil : me
tipe bantuan yang
1. Masuk dan keluar kamar saa
dibutuhkan pasien
mandi dipertahankan di pe
2 Letakkan peralatan
skala 2 ditingkatkan ke dir
mandi dekat dengan
skala 4 2
pasien
2. Mendapatkan air mandi me
3 Monitor integritas
dari skala 2 ditingkatkan kli
kulit pasien
ke skala 4 3 Un
Pemeliharaan
3. Mandi dengan bersiram me
Kesehatan Mulut
dipertahankan di skala 2 ke
(1710)
ditingkatkan ke skala 3 ku
1. Berikan pelumas
4. mempertahakan
untuk melembabkan
kebersihan tubuh dari 1. Un
bibir dan mukosa oral
skala 2 ditingkatkan ke kes
sesuai kebutuhan
skala 4 mu
2. dorong dan bantu
pasien untuk
berkumur-kumur
2. Un
3. rekomendasikan
bau
penggunaan sikat gigi
yang berbulu halus
 3. Un
rasa
me

6. Minggu Hambatan Setelah dilakukan asuhan Terapi Relaksasi

, 03Nov Rasa Nyaman keperawatan 1 x 24 jam (6040)
2019 Hambatan rasa nyaman 1. A
1. Ciptakan lingkungan
jam yang dirasakan klien dapat m
yang tenang dan
13.00 teratasi atau hilang dengan te
tanpa distraksi
kriteria hasil :
dengan lampu yang
2. Ag
1. Kesejahteraan fisik dari redup
nya
skala 2 ditingkatkan ke 2. Dorong pasien untuk
skala 4 mengambil posisi 3. Ag
2. Posisi yang nyaman, dari yang nyaman rela
skala 2 ditingkatkan ke dengan pakaian nya
skala 4 longgar dan mata
3. Perawatan pribadi dan tertutup
kebersihan dari skala 2 3. Tunjukan dan
ditingkat ke skla 5 praktikan teknik 1. aga
4. Dukungan sosial dari relaksasi pada klien pasien
keluarga dari skala 3 ke ManajemenLingkunga manfaa
skala 5 n: Kenyamanan (6482) menge
5. Mampu 1. Tentukan tujuan yang n
mengkomunikasikan pasien dan keluarga 2. Ag
kebutuhan dari skala 2 dalam mengelola tegang
ditingkatkan ke skala 4 lingkungan dan
kenyamanan yang
optimal
2. Hindari gangguan
yang tidak perlu saat
istirahat
7. Minggu Risiko jatuh Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Jatuh
, 03Nov keperawatan 1 x 24 jam (6490):
1. Ag
2019 Risiko Jatuh yang dirasakan
1. Identifikasi aman
jam klien dapat teratasi atau
kekurangan baik
13.00 hilang dengan kriteria hasil: 2. unt
kognitif atau fisik
terjadi
1. Bantu dengan dari klien yang
pemindahan dari skala mungkin 3. ag
2 ditingkatkan ke skala meninggalkan menge
4 potensi jatuh pada kondis
2. Membantu eliminasi lingkungan tertentu
dari skala 2 2. Identifikasi perilaku
ditingkatkan ke skala 4 dan faktor yang
3. Meminta bantuan mempengaruhi
ditingkatan dari skala 2 resiko jatuh
ditingkatkan ke skala 4 3. Berbagi dengan
4. Menempatkan pasien tentang hasil
penghalang untuk observasi pada gaya
mencegah jatuh berjalan dan
ditingkatkan ke skala 3 pergerakan.
5. Kontrol
Monitor tanda-tanda
ketidakmampuan
vital (6680):
istirahat ditingkatkan
1. un
ke skala 3 1. Monitor tekanan
perkem
6. Tanda-tanda peringatan darah, nadi, suhu,
klien
adanya lingkungan dan status
yang beresiko tinggi pernapasan dengan 2. unt
ditunjukkan dengan tepat keseha

jelas dari skala 2 2. Monitor tekanan

ditingkatkan ke skala 5 darah, nadi, dan
pernapasan
 sebelum, selama
dan setelah
beraktivitas dengan
cepat
Pengaturan posisi
(0840)
1. Dorong klien untuk 1. unt
terlibat dalam resiko
perubahan posisi
2. aga
2. Posisikan klien sesuai
nyama
dengan kesejajaran
tubuh yang tepat 3. unt
3. Posisikan klien untuk dyspne
mengurangi dyspnea
(misalnya dengan
posisi semi fowler)
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, M.G dkk.2013. Nursing Interventions Classification (NIC), 6th

Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia
.
Herman T.H and Komitsuru. S. 2014. Nanda Internasional Nursing Diagnosis,
Definition and Clasification 2018 - 2020. Jakarta; EGC.

Moorhead Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th

Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2010. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Mansjoer, A dkk. 2010. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Jakarta: Salemba Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2014. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo.
Tim Pokja SDKI DPP-PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta:
PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP-PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:
PPNI.