ASUHAN KEPERAWATAN IGD NON BEDAH

Ruangan : IGD Pusat jantung terpadu

Jam : 03.00 WITA
Tgl Masuk : 26 Juli 2022
No. Rekam Medik : 988139
NamaInisial : Tn. S
JenisKelamin : Laki laki
TanggalLahir/Umur : 16 oktober 1959/63 tahun
Alamat : Jln Panakukkang no 06
Rujukan : Ya dari : RS Siloam Makassar

Diagnosa : SHOC CARDIOGENIK SCAL TIPE C

 Tidak  Datang sendiri √ Diantar : Perawat, menggunakan ambulance

Nama keluarga yang bisa dihubungi :

Nama : Tn.N
No. HP/Tlp :-
Alamat : Jln. Panakukkang no 06
Alasan masuk : Sesak Napas
Riwayat keluhan utama :Pasien mengatakan mengalami sesak napas sejak 3 bulan
yang lalu. Keluhan timbul karena beraktivitas terlalu banyak dan mulai memberat sejak
3 hari yang lalu. Pasien sebelumnya pernah dirawat dengan keluhan yang sama dan
perna melakukan pemasangan cincin pada tahun di tahun 2020.
I. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas, Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya, Tidak
 Resusitasi : -
 Re evaluasi : -
 2. Masalah keperawatan : -

B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris : √ Ya, Tidak
b. Sesak napas : √ Ya, Tidak
c. Respirasi : 26 x/mnt
d. Krepitasi : Ya, √ Tidak
e. Suara napas :
Kanan : Ada ,jelas
Kiri : Ada ,jelas
f. Saturasi 02 : 95 %
g. Assesment : Suara napas vesikuler
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. TTD : 130/80 mmHg
b. Nadi : 82 x/menit
c. Akral : Dingin
d. CRT <2 detik
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit Nampak kering
f. Assesment : -
g. Resusitasi : -
h. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
 2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
II. PENILAIAN NYERI:
Nyeri : ( Ya ) lokasi ekstremitas bawah
Intensitas : 2/10 NRS
Jenis : ( Akut )
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi Pernapasan
0 10-25 4
0 25-35 3
0 >35 2
0 <10 1
0 0 0
B. Usaha Bernapas
0 Normal 1
0 Dangkal 0
C. Tekanan Darah
0 >89 mmHg 4
0 70-89 mmHg 3
0 50-69 mmHg 2
0 1-49 mmHg 1
0 0 0
D. Pengisian Kapiler
0 <2 detik 2
0 >2 detik 1
0 Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
0 14-15 5
0 11-13 4
0 8-10 3
0 5-7 2
0 3-4 1
Total Trauma Score : (A+B+C+D+E) = 15
III. Sekundery Survey
 1. RiwayatKesehatan
a) S :Sign/symptoms (tanda dan gejala) : Pada saat pengkajian pasien
mengatakan mengalami sesak napas dan bengkak pada kedua kaki
b) A : Allergies (alergi) : Pasien tidak memiliki alergi
c) M : Medications (pengobatan) :
1) Miniaspin 80mg/oral
2) Atoruastatin 20mg/oral
3) Bisoplord 5 mg/oral
4) Terapa insulin Nefomit dan gralgin
d) P : Past medical history (riwayat penyakit) : Pasien merupakan
penderita gagal jantung, penurunan fungsi ginjal dan Diabetes Melitus
e) L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit) :
Pasien terakhir makan bubur ayam, pepaya dan susu
f) E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit) :
Pasien melakukan aktivitas
2. Riwayat Dan Mekanisme Trauma (Dikembangkan menurut OPQRST)
a) O : Onset ( seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi )
b) P : Provokatif ( penyebab )
c) Q : Quality ( kualitas )
d) R : Radiation/region ( paparan )
e) S : Severity ( tingkat keparahan )
f) T :Timing/treatment
3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekunsi Nadi :80x/menit
Frekuensi Napas :26x/menit
Suhu tubuh : 36.5oC

A. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Kepala
Wajah : Simetris, tidak pucat
 Mulut : Mukosa mulut kering
Hidung : Tidak ada nyeri tekan, tampak bersih
Tenggorokan : Tidak ada benjolan
b. Leher
 Inspeksi : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
 Palpasi : Masih teraba nadi karotis
Kelenjar Tiroid : Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Tiroid
c. Dada
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : Suara napas vesikuler
d. Abdomen
Tidak teraba pembesaran hati dan limfe
e. Alat Reproduksi
 Tidak dikaji
f. Ektremitas
Adanya edema pada ekstremitas atas bawa dan tidak ada edema pada
ekstremitas atas
B. Pemeriksaan penunjang
1) Hasil Lab
Kolesterol: 261 mg/dl ( nilai rujuk 200 )
Kolesterol: 62 mg/dl ( Nilai rujuk L > 50 : P > 65 )
Kolesterol: 179 mg/dl ( Nilai rujuk < 130 )
Trigliserida: 98 mg/dl ( Nilai rujuk 200 )
C. Pengobatan
1. Pemberian cairan Nacl IV/ 16 tpm

2. Pemberian obat
NO NAMA DOSIS INDIKASI
1. Dobutamin 3 mL/6jam/iv pemberian dobutamin yaitu pada
HCI keadaan dimana terjadi
dekompensasi jantung akibat
 penurunan kontraktilitas atau untuk
melakukan dobutamine stress
echocardiography. Dosis dari obat
ini berbeda tergantung usia dan
respon terhadap terapi
2. Furosemid 40mg/6jam/IV Furosemide adalah obat untuk
mengatasi penumpukan cairan di
dalam tubuh atau edema. Obat yang
termasuk ke dalam kelompok
diuretik ini juga bisa digunakan
untuk mengatasi tekanan darah
tinggi atau hipertensi. Furosemide
bekerja dengan cara menghalangi
penyerapan natrium di dalam sel-sel

3. Devotamin 10mg/6jam/IV tubulus ginjal.

hipotensi akut, henti jantung.

 Intervensi Keperawatan

SDKI SLKI SIKI

Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan hambatan jam diharapkan pola napas membaik dengan kriteria Observasi
upaya napas hasil: 1. Monitor pola napas (frekuensi,
1. Dispnea menurun kedalaman dan usaha napas)
2. Penggunaan otot bantu menurun Terapeutik
3. Frekuensi napas membaik 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Kedalaman napas membaik 2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian oksigen dan
antibiotik
Intoleransi aktivitas
Manajemen Energi
berhubungan dengan ketidak Setelah di lakukan tindakan selama 1x6 jam di
Observasi
seimbangan antara suplai dan harapkan intoleransi aktivitas membaik dengan
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
kebutuhan oksigen kriteria hasil :
yang mengakibatkan kelelahan
1. Kekuatan tubuh atas dan bawah membaik
Edukasi
2. Keluhan lelah menurun
1. Anjurkan tirah baring
3. Dispnea menurun
Teraupetik
1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus
2. Fasilitasi duduk di samping tempat tidur
Jika tidak dapat berpindah atau berjalan
 Implementasi keperawatan

SDKI Waktu dan Tanggal Implementasi Evaluasi

Pola napas tidak efektif 27 Juli 2022 1. Memonitor pola napas S:
berhubungan dengan 06.00 Hasil : Frekuensi napas 26x/menit Pasien mengatakan sesak yang dialami
hambatan upaya napas 2. Mempertahankan kepatenan jalan sudah berkurang
napas O:
Hasil : Tidak ada sumbatan pada Posisi pasien nampak semi fowler
jalan napas dengan frekuensi napas 24x/menit
3. Memposisikan semi fowler atau A:
fowler Masalah belum teratasi
Hasil : Posisi pasien pada posisu P:
semi fowler Lanjutkan intervensi
4. Memberikan oksigen
Hasil : Telah terpasang oksigen
dengan Non rebritinf mask
10liter/menit
5. Melakukan kolaborasi pemberian
oksigen dan antibiotik

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan ketidak
seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Hasil : Telah terpadang oksigen
dan telah di berikan pemberian
27 Juli 2022 obat Dobutamin HCI dan sirosemit S:
06.30 Pasie mengatakan perasaan lelah
mulai berkurang
O:
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi Pasien nampak lebih tenang dan rileks
tubuh A:
yang mengakibatkan kelelahan Masalah belum teratasi
Hasil : Sesak napas dan bengkak pada P:
Kedua kaki Lanjutkan intervensi
2. Anjurkan tirah baring
Hasil : Pasien di nampak berbaring di
tempat tidur
3. Menyediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
Hasil : Pasien nampak lebih tenang
dan
rileks
4. Menfasilitasi duduk di samping
tempat tidur Jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Hasil : Pasien nampak sesekali duduk
di samping tempat tidurnya