ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

SEDANG DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD BIMA

Dosen Pengampu : Viyan Septiyana A. S.Kep Ners M.Kep

Disusun Oleh :

Muhammad fuad

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2021/2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI
INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD BIMA

Kasus : An. GA dibawa ke UGD pada tanggal 28 Juli 2021 pada pukul 22.10 Wita
dengan keluhan luka robek di kaki kanan akibat kecelakaan motor, kesadaran menurun,
dan luka lecet di wajah dan ekstermitas. Pasien tidak bisa mambuka mata walaupun
dengan rangsangan, hanya mampu mengerang sakit dan tidak mengeluarkan kata-
kata, ketika diberi rangsangan pasien melakukan ekstensi spontan. Tanda-tanda vital
pasien nadi 83x/menit, TD 100/70 mmHg, CRT >3 detik, saturasi 95%, RR 27x/menit.

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : An. GA
Umur : 14 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 16 81 18
Diagnosa medis : Cidera Kepala Sedang
Tgl pengkajian : 5 April 2021
Jam : 09.00 wita
Tgl MRS : 28 Juli 2021

Identitas penanggung jawab

Nama : I Putu Sutana
Umur : 27 tahun
Alamat : Labuan Badas
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung
2. Primary Survey
Kesadaran : Delirium
Keluhan utama : Penurunan kesadaran
Airway : Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi
 Breathing :Nafas spontan, gerakan dinding dada simetris, RR
27x/menit, tak ada retraksi dinding dada, irama nafas dangkal, pola nafas
irregular dan terdengar suara wheezing.
Circulation : Nadi teraba lemah, frekuensi 83x/menit, TD 100/70 mmHg, CRT
>3 detik, akral teraba hangat, terdapat pendarahan di kepala bagian belakang,
dan pasien tampak pucat
3. Secondary survey
Disability : GCS E1M2V2
Exposure : Terdapat fraktur di kaki kanan dan beberapa luka pada wajah dan
ekstremitas, terdapat abrasi, kontursio dan laserasi di beberapa bagian tubuh.
Five Intervensi :
 Saturasi O2 : 95%
 Pemasangan NGT : Tidak terpasang
 Hasil laboraturium :
o Pemeriksaan Darah
o Tanggal : 30-03-21
o SGOT : 391 U/L ( Normal 3 – 8 )
o SGPT : 114 U/L ( Normal 10 – 35 )
o Kreatinin : 0,8 mg/dl ( Normal Laki-laki 0,9 – 1,3 )
o Hemoglobin : 10,1 g/dl ( Normal laki-laki 14,0 – 17,5 )
o Leukosit : 13,2 103/ul ( Normal 4,5 – 14,5 )
o Hematocrit : 32,1 % ( Normal 40 – 52 )
o Trombosit : 103 103/ul ( Normal 150 – 450 )
 Pemeriksaan radiologi :
o Thorax
o Cruris Dextra
 Terapi Medis :
o Infus Nacl 20 tpm
o Ceftriaxone 2 x 1
o Ranitidine 2x1
 o Ondan Sentron 2 x 1
o Keren 3x1
o Citicolin 2x1
o Piracetam 1x1
4. Give Comfort
Pengkajian Nyeri
 Provokes : Pasien mengatakan nyeri pada bagian belakang kepala,
nyeri akan hilang atau membaik jika pasien menarik rambutnya. Sakit ini
membuatnya kesulitan untuk tidur.
 Quality : Pasien mengatakannyeri seperti tertimpa benda berat.
 Radiates : Pasien mengatakan sakitnya hanya pada kepala bagian
belakang saja.
 Saverety : Pasien terlihat nyeri pada skala 9
 Time : Nyeri muncul secara tiba-tiba dan terus menurus.
5. Head to toe
Focus pengkajian pada daerah trauma
 Kepala dan wajah :
 Inspeksi : terdapat luka dan perdarahan di kepala bagian belakang,
dan beberapa luka lecet di wajah, mata simetris kiri dan kanan, sclera
tidak ikterik, mukosa bibir kering
 Leher : tidak ada edema, terdapat trauma servikal
 Dada :
- Inspeksi : benuk dada simetris, taka da lesi, taka da hyperpigmentasi
- Palpasi : tactil vocal ppremitus teraba
- Perkusi : tidak terkaji
- Auskultasi : terdengar suara wheezing
 Abdomen dan pinggul :
- Inspeksi : abdomen simetris, terdapat beberapa lesi, bentuk datar
- Auskultasi : peristaltic usus 7x/menit
- Perkusi : tak terkaji
- Palpasi : tak terkaji
  Ekstremitas
- Atas : akral dingin, CRT>3 detik, turgor kulit buruk, terdapat infus
ditangan kanan
- Bawah : warna kulit pucat, terdapat fraktur di kaki kanan, tidak ada
lesi, akral teraba hangat.

B. Analisa Data
Nama : An. GA No : 168118
Umur : 14 Tahun Ruangan : IGD

N Symptom Etiologi Problem

o
1
Faktor resiko : Trauma kepala ( Ekstra Resiko perfusi
 Cedera kepala Kranial ) serebral tidak
 Penurunan kesadaran ↓ efektif
 GCS : E1 V2 M2 Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
vascular
↓
Gangguan suplai darah
↓
Iskemia
↓
Hipoksia
↓
Resiko perfusi perifer tidak
efektif
C. Intervensi Keperawatan
1 Resiko Setelah melakukan Pemantauan TIK 1. Menghilangkan
perfusi tindakan kep. Observasi penyebab peningkatan TIK
selebral Selama 3x24 jam 1. identifikasi penyebab
tidak efektif diharapkan pasien peningkatan TIK 2. Agar TD terkontrol
tidak mengalami 3. Mencegah resiko perfusi
perfusi serebral 2. Monitor TD selebral tidak efektif
tidak efektif 3. Monitor penurunan
dengan KH : frekuensi jantung 4. Mencegah terjadinya
1. TTV dalam penurunan kesadaran ke
batas normal 4. Monitor penurunan tingkat yang lebih parah
2. Tingkat tingkat kesadaran 5. Mencegah terjadinya
kesadara – 5. Monitor ireguleritas hipoksia
Compos Mentis irama napas

Terapeutik 1. Meningkatkan sirkulasi

1. Pertahankan posisi atau perfusi serebral
kepala & leher netral dengan menaikan tekanan
2. Dokumentasikan hasil arteri
pemantauan 2. Untuk melihat
perkembangan kondisi
pasien
D. Catatan Perkembangan
1 Resiko perfusi 1. Mengidentifikasi
serebral tidak penyebab peningkatan
efektif TIK
2. Memonitor peningkatan
TD
3. Memonitor penurunan
frekuensi jantung
4. Memonitor penurunan
tingkat kesadaran
5. Mempertahankan posisi
kepala dan leher netral
6. Mendokumentasikan
hasil pemantauan.
Senin, 28 Juli 2021 . pukul : 11.20
wita
S:-
O : TD : 100/70 MmHg , N :
88X/Menit , GCS : E4V3M3 , RR :
22X/Menit.
A : resiko perfusi serebral tidak efektif
masih ada ( masalah belum
teratasi )
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor tingkat kesadaran
- Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Dokumentasi hasil pemantauan
Senin, 28 Juli 2021 . pukul : 12.20
wita
S:-
O : TD : 110/70 mmHg . N: 80X/Menit
, GCS : E2V5M2 , RR : 20X/menit
A : resiko perfusi serebral tidak efektif
masih ada ( masalah belum
teratasi )
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor tingkat kesadaran
- Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Dokumentasi hasil pemantauan
Senin, 28 Juli 2021 . pukul : 13.20
wita

S:-
O : TD : 90/60 mmHg . N: 90X/Menit ,
GCS : E4V4M5 , RR : 22X/menit
A : resiko perfusi serebral tidak efektif
masih ada ( masalah belum
teratasi )
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor tingkat kesadaran
- Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Dokumentasi hasil pemantauan