ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

PADA PASIEN Ny.A DENGAN PNEUMONIA

OLEH:

SYAHRA AMELIA ANJANI

NIM P07120019035

TINGKAT 2.1

D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020/2021
 FORM PRAKTEK HOME CARE

1. Form pemilihan kasus

Pemilihan kasus dilakukan dengan menggunakan format sebagai berikut:
Nama pasien : Ny.A
Pertanyaan skreening Ya Tidak Catatan
1. Pasien dibawah perawatan dokter √ Dr.
Agus
2. Pastikan bahwa harapan dari semua √
komponen terkait pasien sama
3. Ada tenaga yang bisa merawat sesuai √
kondisi pasien
4. Rumah aman untuk kunjungan tenaga √
home care
5. Sumber daya rumah mendukung untuk √
pemberian pelayanan home care
6. Pasien dan keluarga mungkin untuk √
bekerjasama dengan perawat dan
tenaga home care lainnya
7. Pasien sudah terlatih sebelumnya √
8. Jika perawat terbatas keluarga √
memiliki anggota keluarga atau care
giver yang siap membantu merawat
pasien
9. Pasien dan care giver akan √
bekerjasama dengan pelaksana home
care
10. Pasien/care giver tahu hak dan √
tanggungjawab mereka dalam home
care
11. Ada diagnosis dari rumah sakit √
12. Pasien/Keluarga perlu edukasi √
13. Pasien dan keluarga perlu advokasi √
14. Kondisi pasien memerlukan pelayanan √
multidisiplin
15. Pasien/keluarga perlu kebutuhan √
spriritual

Dari data tersebut selanjutnya dibawa ke administratator home care untuk

dilakukan tindakan selanjutnya sesuai dengan langkah-langkah pembuatan
perjanjian dan asuhan keperawatan.
 FORM PENGKAJIAN HOME CARE

a. FORM PENGKAJIAN HOME CARE LEMBAR 1

PUSAT PELAYANAN HOME CARE LATU HUSADA BALI

Alamat: Jl. Gerih No 1, Abiansemal-Badung Telp (0361)8079710

Nama pasien : Ny. a No Register : 171021 Tanggal mulai home care : Selasa, 10 Maret 2021

Tekanan darah :130/80mmHg Nadi : 100 x/menit Respirasi :30 x/menit Suhu : 36,2 Berat Badan: 60
Tinggi Badan :150

Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur : √ duduk : bias berdiri

Diagnosemedis : pneumonia Dokter penanggung jawab: dr. Agus Perawat penangung jawab :Ns. Syahra

Keluhan Utama/Alasan mencari home care :

Pasien tidak ada yang merawat dirumah

Riwayat penyakit :

Pasien sakit pneumonia sudah dari 2 tahun yang lalu dan pada saat pneumonia kambuh pasien merasakan nyeri tajam di dada.nyeri dirasakan dengan skala
nyeri 4, segala aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya. Ny. A tidak memiliki riwayat keturunan. Pada tanggal 9 Maret 2021 pasien mengeluh nyeri pada
dada dan berkeringat, oleh keluarganya pasien di ajak ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan. Pada tanggal 11 Maret 2021 pasien diijinkan untuk
pulang ke rumah. Pasien bisa duduk namun hanya sebenetar, makan dan minum 3x sehari dibantu oleh keluarganya. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit menular, dan pasien tidak memiliki riwayat alergi baik pada makanan, minuman maupun obat.

Pemenuhan kebutuhan dasar :

Makan/minum : Pasien mengatakan makan 3kali sehari, habis setengah porsi dengan komposisi, nasi, lauk, sayu dan minum kira-kira 5-6
gelas dalam sehari.
Eliminasi BAB/BAK : Pasien mengatakan BAB dan BAK dibantu oleh keluarganya, kakak klien mengatakan BAB hanya 1x sehari pada pagi
hari dengan konsistensi lembek, warna dan bau khas. Keluarga pasien mengatakan BAK 3-4 dalam sehari, dengan
karakteristik warna urine kuning.

Personal Hygiene : Pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan dilap dibantu oleh kakaknya

Tidur/Istirahat : Pasien mengatakan kesulitan tidur pada malam hari

Gerak dan Aktivitas : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga, posisi duduk pasien dibantu oleh keluarganya dan pasien tidak mampu untuk
duduk terlalu lama

Bernafas :Pasien bernafas dengan normal, pasien tidak merasa sesak, dan frekuensi nafas pasien 20x/menit

Berpakaian : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggunakan pakaian sendiri. Keluarga pasien mengatakan mengganti
baju 1kali sehari
Sexualitas : Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien tidak memiliki anak
Rekreasi : Pasien mengatakan jarang untuk berekreasi
Spiritual : Pasien beragama Hindu,dan selalu berdoa di pemerajan
Harga diri : Pasien mengatakan selalu dihargai oleh keluarga dan lingkungan sekitarnya
Rasa nyaman : Pasien merasa nyaman mendapatkan perawatan di rumah dan dibantu oleh keluarganya
Rasa aman : Pasien mengatakan merasa aman saat dirawat di rumah
Kebutuhan belajar : Pasien mengatakan sudah tidak belajar ataupun membaca koran karna lebih sering beristirhat.

Pengkajian keperawatan lanjutan

 b. FORM PENGKAJIAN HOME CARE LEMBAR 2
PUSAT PELAYANAN HOME CARE LATU HUSADA BALI

Alamat: Jl. Gerih No 1, Abiansemal-Badung Telp (0361)8079710

Nama pasien :Ny. A No Register : 171021 Tanggal mulai home care : 10 Maret 2021

Tekanan darah :130/80mmHg Nadi : 100 x/menit Respirasi : 30x/menit Suhu : 36,2 Berat Badan: 60
Tinggi Badan :150

Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur : duduk : bias berdiri

Diagnosemedis : Hipertensi : Dokter penanggungjawab:dr.Risla Perawat penangungjawab :Ns. Diah

HASIL PENGKAJIAN

Jantung dan paru Penggunaan akses

o Aritmia (-) o Type (-)

Emosional/mental
o Chest pain (-) o Letak (-)
o Distensi vena jugularis (-) o Nyeri/kemerahan/cairan (-)
o Kesadaran (CM)
o Sesak (+) o Aklusi/sumbatanm (-)
o Orientasi (-)
o Whezing/Rhonci/Rales (-) o Ektravasasi (-)
o Disorientasi (-)
o Batuk (+) o Pompa (-)
o Bingung (-)
o Sputum (-) o Program yg didapat (-)
o Lupa (-)
o O2 lt/mnt (-) o Penggantian penutup (-)
o Cemas (-)
o Pulse kanan /kiri (-) o Injeksi yang didapat dan dosis (-)
o ___________
o Odem kaki (-) o Rotasi pemasangan (-)
o Odem periper (-)
Neurologi o ______________________
Data penunjang
o Pusing (-)
o Sakit kepala (-) Sistem sex dan perkencingan Lab (-)
o Kejang/tremor (-)
o Disuri (-) X-Ray (-)
o Kekuatan otot (-)
o Hematuri (-)
o Respon pupil (ishokor)
o Frequensi (-) MRI (-)
o _____________
o Inkotinensi (-)
o Ukuran kateter (-) CT-Scan (-)
o Ostomi (-)
Pencernaan
o Kotoran dalam alat kelamin (-) Instruksi medis
o Nafsu makan (3x sehari) o ________________________
Kolaborasi pemberian Captropil
o Jumlah air yang diminum (±1200 ml)
o Status nutrisi (gizi baik)
Telinga hidung tenggorokan Intruksi perawatan luka (-)
o Mual/muntah (+)
o Nyeri perut (+)
o Gangguan menelan (-) Instruksi keamanan pasien
o Meilena (-)
o Kehilangan pendengaran (-)
o Flatus (-) o Miring kanan/miring kiri (-)
o Ada cairan (-)
o Distensi perut (-) o Perawatan punggung (-)
o Kemerahan (-)
o Ostomi (-) o ROM (-)
o ___________________
o Diare (-) o _______________________________________
o Nutrisi yang digunakan saat ini
o NGT (-) Nyeri (+)
o Kondisi NGT (-)
o _______________________

Otot dan tulang

o Keseimbangan (+)
o Penurunan ROM (-)
o Atropi otot (-)
o Fraktur (-)
o Dislokasi (-)
o _____________________
Form Lembar diagnose, rencana dan implementasi home
Nama : Ny. A Umur : 44 tahun Perawata
Form Lembar diagnose, rencana dan implementasi home

Perawat penanggung jawab : Ns. Syahra Perawatan hari ke : 1

Dr penanggung jawab : dr. Argus
Diagnose Medis : pnemonia
Diagnose keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Inflamasi) dibuktikan
dengan pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, nyeri yang dirasakan hilang timbul
dengan skala nyeri 4

Rencana Tindakan Waktu perawatan

08. 09 10 11. 12 13. 14.00 15.00 Evaluasi
00 .00 .00 00 .00 00
Monitor tanda dan gejala √ √ s: pasien
infeksi saluran nafas
mengatakan
dirinya
merasa nyeri
pada ulu hati
O = pasien
tampak
meringis
Relaksasi nafas dalam √ √ S = Pasien
mengatakan
masih merasa
nyeri ulu hati
O = Pasien
tampak
kooperatif
Mengatur posisi semi √ √ S=-
fowler
O = pasien
tampak
nyaman
Fasilitasi istirahat dan tidur √ S = pasien
mengatakan
lebih nyaman
berbaring
O = pasien
tampak
nyaman
Berikan obat mukolitik √ S:-
O: pasien
tampak
meringis

Form Catatan Perkembangan

Nama :Ny. A Umur : 44 tahun Perawatan hari ke : 1

Perawat penanggung jawab : Ns.syahra
Dr penanggung jawab : dr.Agus
Diagnose Medis : pneumonia

DIAGNOSE KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Nyeri akut berhubungan dengan agen S: pasien mengatakan merasa nyeri ulu
pencedera fisiologis (Inflamasi) hati, nyeri yang di rasakan hilang timbul
dengan skala nyeri 4
 O: Pasien tampak lemas, hasil tanda –
tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 30 x/menit
Suhu : 37,2oC

A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan intervensi, anjurkan pasien
memonitoring nyeri secara mandiri

Lembar dokumentasi kunjungan

Nama Pasien :Ny. A Umur : 44 tahun Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab : Ns. Syahra
Dr penanggungjawab : dr.Agus
Diagnose Medis : pneumonia

NO HARI/ NAMA KEGIATAN TT TT

TANGGAL PETUGAS PETUGA PASIEN/KLG
DURASI S
1 11 Maret 2021 Ns. Syahra Monitor tanda
30 Menit
dan gejala

infeksi saluran

nafas
2 30 menit Ns. Syahra Relaksasi

nafas dalam
3 30 menit Ns.Clariss Mengatur

a posisi semi

fowler
4 30 menit Ns. Syahra Fasilitasi

istirahat dan

tidur
5 30 menit Ns.syahra Berikan obat

Form Lembar diagnose, rencana dan implementasi home

Nama : Ny. A Umur : 44 tahun Perawatan hari ke : 2
Perawat penanggung jawab : Ns. Syahra
Dr penanggungjawab : dr Agus
Diagnose Medis : pneumonia
Diagnose keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Inflamasi) dibuktikan
dengan pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, nyeri yang dirasakan hilang timbul
dengan skala nyeri 4

Rencana Tindakan Waktu perawatan

08. 09 10 11. 12 13. 14.00 15.00 Evaluasi
00 .00 .00 00 .00 00
Monitor tanda dan √ √ s: pasien
gejala infeksi saluran mengatakan
nafas bersedia
untuk dicek
tensinya
O = pasien
tampak
kooperatif
Ajarkan teknik relaksasi √ √ S = Pasien
nafas dalam
mengatakan
masih merasa
nyeri pada
ulu hatinya
O = Pasien
tampak
mengikuti
instruksi
dengan baik
Mengatur posisi √ √ S=-
semi fowler O = pasien
tampak
menghabiska
n 1 porsi
makanannya
dan minum
segelas air
Fasilitasi istirahat dan tidur √ S = pasien
mengatakan
lebih nyaman
berbaring
O = pasien
tampak
nyaman
Berikan obat mukolitik √ S : Pasien
mengatakan
bersedia
diberikan
obat
O: pasien
tampak
meminum
obat yang
diberikan

Form Catatan Perkembangan

Nama :Ny. A Umur : 44 tahun Perawatan hari ke : 2

Perawat penanggung jawab : Ns. Syahra
Dr penanggungjawab : dr.Agus
Diagnose Medis : Pneumonia
DIAGNOSE KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen S: pasien mengatakan dirinya masih
pencedera fisiologis (Inflamasi) merasa nyeri pada ulu hati, nyeri yang
dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 4
O: Pasien tampak meringis, Hasil tanda –
tanda vital :
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 25x/menit
Suhu : 36,5oC

A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan intervensi, anjurkan pasien
melakukan teknik relaksasi nafas dalam
secara mandiri

Lembar dokumentasi kunjungan

Nama Pasien :Ny. A Umur : 44 tahun Perawatan hari ke :2

Perawat penanggung jawab : Ns. Syahra
Dr penanggungjawab : dr. Agus
Diagnose Medis : pneumonia

NO HARI/ NAMA KEGIATAN TT TT

TANGGAL PETUGAS PETUGA PASIEN/KLG
DURASI S
1 05 Mei 2020 Ns. Monitor tanda
30 Menit
Syahra dan gejala

infeksi saluran

nafas
2 30 menit Ns. Ajarkan teknik

Syahra relaksasi

nafas dalam
3 30 menit Ns. Mengatur

Syahra posisi semi

 fowler
4 30 menit Ns. Fasilitasi

Syahra istirahat dan

tidur
5 30 menit Ns. Berikan obat

Syahra