STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian tgl : 23 – 11 – 2O2O Jam : 12.OO

Tanggal MRS :3-3 -2O18 NO. RM :152321
Ruang/Kamar : ICU Dx. Masuk :IMA

Nama :Ny . A Jenis Kelamin : L / P

Umur : 61 tahun Status Perkawinan : kawin
Agama : islam Penanggung biaya : anak
Identitas

Pendidikan :SD Penanggung jawab: anak

Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : jawa / indonesia
Alamat : Ngawi

P1 Merah P2 Kuning P3 Hijau P4 Hitam

TRIAGE
PRIMARY SURVEY

Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak napas seperti tertimpa benda berat, sesak bertambah saat
melakukan aktivitas dan berkurang saat beristirahat disertai nyeri dada , dengan skala nyeri 6 sejak 6
hari yang lalu

Mekanisme Cedera :
Aliran darah ke arteri koroner jantung mengalami penyempitan yang membuat otot jantung
kekurangan oksigen

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik Tidak Baik, ..…....

AIRWAY
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √ N/A
Keluhan Lain : ... ..

Masalah: Tidak ada masalah

di jalan nafas
BREATHING
Pola nafas: irama:  Teratur √Tidak teratur
Jenis √ Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor √ Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas √ Ya  Tidak Batuk:  Ya √ Tidak
Retraksi otot dada : √ Ada  N/A
Alat bantu nafas : nasal kanul 3 lpm
Lain – lain :
Masalah: mengalami pola
napas tidak efektif
 CIRCULATION
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba
Sianosis : Ya √Tidak
Perdarahan :  Ya √Tidak ada Lokasi :
CRT :  < 3 dt √ > 3 dt
JVP : √ Normal  Meningkat
Akral : √Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
CVP : 7 cm H2O
Lain – lain : tidak ada

Masalah: tidak ada

masalah pada
sirkulasi

DISABILITY
PRIMARY SURVEY

Respon : √ Alert Verbal Pain  Unrespon

Kesadaran : √ CM Delirium  Somnolen  Stupor  Coma
 Lainnya:…………
GCS :  Eye 4  Verbal 5 Motorik 6
Pupil : √Isokor  Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada

Masalah: tidak ada masalah

EXPOSURE

Deformitas :  Ya √ Tidak
Contusio : Ya √ Tidak
Abrasi : Ya √ Tidak
Penetrasi : Ya √ Tidak
Laserasi : Ya √Tidak
Edema : Ya √Tidak
Keluhan Lain: Nyeri pada dada

Masalah : Nyeri Akut Berhubungan dengan agens cidera fisiologis

ANAMNESA
SECONDARY SURVEY Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien mengatakan sesak napas seperti tertimpa benda berat , sesak
bertambah saat melakukan aktivitas disertai nyeri dada dan keringat dingin dengan skala nyeri 6
keluarga membawa pasien ke puskemas selama 6 hari tapi keluhan tidak berkuang dan bertambah
akhirnya dokter merujuk pasien ke IGD RSUD Dr. Moerwadi

Alergi : pasien tidak mempunyai alergi obat maupun makanan

Medikasi : Aspilet 8O mg , ISDN 5 mg , furosemid 2Omg

Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi , dan

penyakit jantung 7 bulan yang lalu , namun pasien tidak rutin kontrol

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
S : 37 C P: 28x/mnt N: 1O5x/mnt TD : 13O/8O mmHg
Masalah:
Nyeri Akut Berhubungan dengan agens pencidera fisiologis
Dan pola napas tidak efektif
Pemeriksaan Kepala dan Leher:
Inspeksi :
- Kepala : simetris , tidak ada luka
- Mata : simetris , kongjungtiva anemis , pupilisokor
- Hidung : simetris , bersih , tidak ada sekret
- Telinga : bersih, tidak ada serumen
- Mulut : tidak ada stomatitis

Palpasi : tidak ada benjolan , tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Dada:
Inspeksi : Bentuk dada simetris , pernafasan dada 28 x/ menit
Palpasi : Tidak ada retraksi dinding dada
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Bunyi nafas wheezing
jantung
Inspeksi : Ictuc cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1, S2 reguler
Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : bunyi bising usus 12x/ permenit
Pemeriksaan Pelvis:
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : normal, tidak ada kelainan, pergerakan bebas
Palpasi : normal, tidak ada kelainan, pergerakan bebas
Pemeriksaan Punggung :
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Neurologis :
Kesadaran composmentis GCS E4 V 5 M 6
Lain-lain:
Masalah:
Pola napas tidak efektif
 Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

 RONTGEN CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI √ Hasil Laboratorium  Lain-lain, .…...
Hasil :
- hemoglobin 11,1 gr/dl (normal : 12,0 – 15,6)
- hematokrit 32 % (normal : 33 -45)
- leukosit 6,9 ribu/ul (normal : 4,5 –11,0)
- trombosit 192 ribu/ul (normal : 150 – 450)
- eritrosit 3,48 juta/ul (normal : 4,10 – 5,10)
- MCV 92,4 /um (normal : 80,0 – 96,0)
- MCH 31,9 pg (normal : 28,0 – 33,0)
- MCHC 34,5 g/dl (normal : 33,0 – 36,0)
- RDW 11,4 % (normal : 11,6 – 14,6),
SECONDARY SURVEY

- MPV 8,9 fl (normal : 7,2 – 11,1)

- PDW 16 % (normal : 25 – 65)
- eosinofil 0,20 % (normal : 0,00 – 4,00),
- basofil 0,10 % (normal : 0,00 – 2,00),
- netrofil 90,60 % (normal : 55,00 – 80,00),
- limfosit 4,30 % (normal : 22,00 – 44,00)
- monosit 4,80 % (normal : 0,00 – 7,00)
- CKMB 79,45 (normal : < 2,9),
- golongan darah O

Terapi:

- aspilet 80 mg/24 jam,

- CPG 75 mg/24 jam,
- bisoprolol 2,5 mg/24 jam,
- atorvastatin 40 mg/24 jam,
- ISDN 5 mg/8 jam,
- captopril 12,5 mg/8 jam,
- infus RL 20 cc/jam,
- O2 3 lpm.
Daftar Masalah Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

Kediri, 23 - 11 - 2O2O
Mahasiswa,

___RIKA PUTRI PERMATA _

 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Ny . A
USIA :61 TAHUN
NO. REGISTER : 152321

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pasien mengatakan sesak napas , Hambatan upaya Pola napas tidak
seperti tertimpa benda berat sesak napas efektif
bertambah saat melakukan aktivitas
dan berkurang saat beristirahat
DO : - pola napas tidak teratur
- Suara nafas wheezing
- S : 37 C , P: 28x/mnt
N: 1O5x/mnt TD : 13O/8O
mmHg

2
DS : pasien mengatakan nyeri dada
Agen pencedera Nyeri akut
dengan skala nyeri 6
fisiologis

DO : - tampak menyeringai’
- Tampak gelisah
- Bersikap protektif / posisi
menghindari nyeri
- S : 37 C , P: 28x/mnt
N: 1O5x/mnt TD : 13O/8O
mmHg
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny . A
USIA :61 TAHUN
NO. REGISTER : 152321

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1 23-11- Pola napas tidak efektif berhubungan dengan 24-11- Mhs rika
2O2O
Hambatan upaya napas Dengan Pasien 2O2O
mengatakan sesak napas , seperti tertimpa benda
berat , sesak bertambah saat melakukan aktivitas dan
berkurang saat beristirahat di tandai pola napas tidak
teratur , Suara nafas wheezing , S : 37 C , P:
28x/mnt, N: 1O5x/mnt TD : 13O/8O mmHg

2 23-11- 24-11- Mhs rika

2O2O Nyeri akut berhubungan dengan Agen 2O2O
pencedera fisiologis dengan pasien mengatakan
nyeri dada dengan skala nyeri 6 di tandai dengan
tampak menyeringai,
Tampak gelisah , Bersikap protektif / posisi
menghindari nyeri ,S : 37 C , P: 28x/mnt , N:
1O5x/mnt TD : 13O/8O mmHg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny . A
USIA :61 TAHUN
NO. REGISTER : 152321
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
1 Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah di lakukan tindakan
dengan hambatan upaya nafas kepererawatan selama 2x 24
jam di harapkan berkurang
SLKI : pola napas L.O1OO4
1. Dispnea
2. Penggunaan otot bantu
napas
3. Pemanjangan fase
ekpirasi
4. Frekuensi napas
5. Kedalaman napas
6. Ekskursi dada
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah di lakukan tindakan
pencedera fisiologis kepererawatan selama 2x24
jam di harapkan Berkurang
SLKI : Tingkat nyeri (Kode L.
08066)
1. Keluhan nyeri
2. Meringis
INTERVENSI
SIKI: manajemn jalan napas
(1.O1O11)
1. Pola nafas frekuensi
Frekuensi, kedalaman,
usaha nafas  2. Untuk mendengar bunyi
2. Monitor bunyi nafas
tambahan misalnya
gurgling,, wheezng,
ronki kering
3. Berikan Minum
hangat  sesak pasien
4. Posisikan fowler atau
fowler  penyembuhan
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, eskpektoran ,
mukolitik , Jika perlu
SIKI : Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
RASIONAL TTD
Mhs Rika
1. Untuk mengukur pola
napas pasien
napas yang di alami
pasien
3. Untuk memberi rasa
nyaman pasien dan
mengurangi sesak
4. Untuk mengurangi rasa
5. Untuk mempercepat
1. Untuk mengetahui lokasi
nyeri yang di rasakan
pasien
2. Untuk mrngetahui
3. frekuensiskala nyeri yang
rasakan Mhs rika
4. Untuk mengetahui
3. Sikap protektif 2. Indentifikasi skala nyeri aktivitas apa yang
4. Gelisah memperberat nyeri
3. Indentifikasi faktor yang
pasien
memperberat dan
5. Untuk membantu
memperingan nyeri
mengurangi rasa nyeri
pasien
4. Ajarkan teknik non
6. Untuk mempercepat
farmakologis untuk proses penyembuhan
pasien
mengurangi rasa nyeri 
5. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny . A
USIA :61 TAHUN
NO. REGISTER : 152321
NO NO. DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWTAN TANDA
TANGAN
1 1 23-11-2O2O - Monitor Pola nafas : Mhs rika
12.OO pola napas pasien tidak teratur

- Monitor bunyi nafas

tambahan : teradapat suara
napas wheezing
- Berikan Minum hangat 

2 1 24-11-2O2O - Posisikan fowler atau Mhs rika

12.OO fowler
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, eskpektoran ,
mukolitik , Jika perlu

Mhs rika
1 2 23-11-2O2O - Identifikasi lokasi,
12.OO
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri :
pasien mengatakan nyeri dada
seperti tertimpa benda berat
- Indentifikasi skala nyeri:
skala nyeri 6

- Indentifikasi faktor yang

memperberat dan memperingan
nyeri : nyeri bertambah saat
23-11-2O2O Mhs rika
melakukan aktivitas dan
2 2 12.OO
berkurang saat istirahat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri :
mengajarkan relaksasi nafas
dalam

- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 CATATANPERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny . A
USIA :61 TAHUN
NO. REGISTER : 152321

NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA

TANGAN
23-11-2O2O S : Pasien mengatakan sesak napas , Mhs rika
1 1 12.OO seperti tertimpa benda berat ,
sesak bertambah saat
melakukan aktivitas dan
berkurang saat beristirahat
O : - pola napas tidak teratur
- Suara nafas wheezing
- S : 37 C , P: 28x/mnt
N: 1O5x/mnt TD :
13O/8O mmHg
A :masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- Posisikan fowler atau
fowler
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, eskpektoran
, mukolitik , Jika perlu
Mhs rika
1 1 24-11-2O2O
12.OO S : Pasien mengatakan sesak napas
berkurang
O : - pola napas teratur
- Suara nafas vesikuler
- S : 37 C , P: 22x/mnt
N: 88x/mnt TD :
12O/8O mmHg
A :masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
- Posisikan fowler atau
fowler
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, eskpektoran
, mukolitik , Jika perlu
1 2 23-11-2O2O Mhs rika
12.OO S : pasien mengatakan nyeri dada
dengan skala nyeri 6

O : - tampak menyeringai’
- Tampak gelisah
- Bersikap protektif / posisi
menghindari nyeri
- S : 37 C , P: 28x/mnt
N: 1O5x/mnt TD :
13O/8O mmHg
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri :
mengajarkan relaksasi
nafas dalam

- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

S : pasien mengatakan nyeri dada

2 2 24-11-2O2O sudah berkurang Mhs rika
12.OO

O : - tidak tampak menyeringai’

- Tampak lebih baik
- S : 37 C , P: 22x/mnt
N: 88x/mnt TD :
12O/8O mmHg
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
- Kolaborasi pemberian
analgetik,