LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GADAR & KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SYOK KARDIOGENIK DI RUANG ICU

Disusun Oleh :

Erlyana Rahayu Fibriani

NIM : 01.3.20.00446

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SYOK KARDIOGENIK DI RUANG ICU

Mengetahui, Kediri, Maret 2021

PJMK Keperawatan Gadar Kritis Pembimbing Keperawatan Gadar Kritis

Desi Natalia T. I. S.Kep., Ns., M.Kep Fidiana Kurniawati. S.Kep., Ns., M.Kep
 BAB 1
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Definisi
Syok kardiogenik adalah suatu kondisi dimana jantung secara tiba-tiba
tidak mampu memompa darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan
tubuh. Kondisi ini merupakan kegawatdaruratan medis dan memerlukan
penanganan secara cepat. Penyebab paling umum syok kardiogenik adalah
kerusakan otot jantung akibat serangan jantung. Namun, tidak semua pasien
dengan serangan jantung akan mengalami syok kardiogenik (National Heart,
Lung, and Blood Institute, 2015).
Syok kardiogenik merupakan suatu sindroma yang diakibatkan oleh
gangguan sirkulasi, akibat utama dari aktivitas pompa jantung yang lemah. Biasanya
terjadi secara tiba-tiba dan mengakibatkan efek yang sangat besar terhadap organ-
organ vital (Mayoclinic, 2014)
Syok merupakan sindroma klinis yang mencakup sekelompok keadaan
dengan manifestasi hemodinamika yang bervariasi, tetapi petunjuk yang umum
adalah tidak memadainya perfusi jaringan ketika ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah mengalami kerusakan (Muttaqin, 2012)

1.1.2 Etiologi
Syok kardiogenik biasanya disebabkan oleh karena gangguan mendadak
fungsi jantung atau akibat penurunan funs kontraktilitas jantung kronik. Secara
praktis, syok kardiogenik timbul karena gangguan mekanik atau miopatik. Etiologi
syok kardiogenik menurut Mayoclinic (2014), meliputi :
a. Infark miokard akut
b. Miokarditis akut
c. Tamponade jantung akut
d. Endokarditis infektif
e. Trauma jantung
f. Ruptur septal ventrikular (biasanya terjadi karena komplikasi post-IMA)
g. Kardiomiopati tingkat akhir
h. Stenosis valvular berat
i. Regurgitas valvuvar akut
j. Miksoma atrium kiri
k. Komplikasi bedah jantung
1.1.3 Patofisiologi
Syok kardiogenik merupakan kondisi yang terjadi sebagai serangan jantung
pada fase terminal dari berbagai penyakit jantung. Berkurangnya ke aliran darah
koroner berdampak pada supply O2 kejaringan khususnya pada otot jantung yang
semakin berkurang, hal ini akan menyababkan iscemik miokard pada fase awal,
namun bila berkelanjutan akan menimbulkan injuri sampai infark miokard. Bila
kondisi tersebut tidak tertangani dengan baik akan menyebabkan kondisi yang
dinamakan syok kardiogenik. Pada kondisi syok, metabolisme yang pada fase awal
sudah mengalami perubahan pada kondisi anaerob akan semakin memburuk sehingga
produksi asam laktat terus meningkat dan memicu timbulnya nyeri hebat seperti
terbakar maupun tertekan yang menjalar sampai leher dan lengan kiri, kelemahan
fisik juga terjadi sebagai akibat dari penimbunan asam laktat yang tinggi pada darah.
Semakin Menurunnya kondisi pada fase syok otot jantung semakin kehilangan
kemampuan untuk berkontraksi utuk memompa darah. Penurunan jumlah strok
volume mengakibatkan berkurangnnya cardiac output atau berhenti sama sekali. Hal
tersebut menyebakkan suplay darah maupun O2 sangatlah menurun kejaringan,
sehingga menimbulkan kondisi penurunan kesadaran dengan akral dinging pada
ektrimitas, Kompensasi dari otot jantung dengan meningkatkan denyut nadi yang
berdampak pada penurunan tekanan darah Juga tidak memperbaiki kondisi
penurunan kesadaran. Aktifitas ginjal juga terganggu pada penurunan cardiac
output,yang berdampak pada penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR ). Pada kondisi
ini pengaktifan system rennin, angiotensin dan aldostreron akan , menambah retensi
air dan natrium menyebabkan produksi urine berkurang( Oliguri < 30ml/ jam).
Penurunan kontraktilitas miokard pada fase syok yang menyebabkan adanya
peningkatan residu darah di ventrikel, yang mana kondisi ini akan semakin
memburuk pada keadaan regurgitasi maupun stenosis valvular .Hal tersebut dapat
menyebabkan bendungan vena pulmonalis oleh akumulasi cairan maupun refluk
aliran darah dan akhirnya memperberat kondisi edema paru.
PATHWAY
1.1.6 Masifestasi Klinis
Menurut Mayoclinic (2014), diagnosis syok kardiogenik adalah berdasarkan :
a. Keluhan Pokok
1. Oliguri (urin < 20 mL/jam).
2. Mungkin ada hubungan dengan IMA (infark miokard akut).
3. Nyeri substernal seperti IMA.
b. Tanda Penting
1. Tensi turun < 80-90 mmHg
2. Takipneu dan dalam
3. Takikardi
4. Nadi cepat
5. Tanda-tanda bendungan paru: ronki basah di kedua basal paru
6. Bunyi jantung sangat lemah, bunyi jantung III sering terdengar
7. Sianosis
8. Diaforesis (mandi keringat)
9. Ekstremitas dingin
10. Perubahan mental
c. Kriteria
Adanya disfungsi miokard disertai dengan:
1. Tekanan darah sistolis arteri < 80 mmHg.
2. Produksi urin < 20 mL/jam.
3. Tekanan vena sentral > 10 mmH2O
4. Ada tanda-tanda: gelisah, keringat dingin, akral dingin, takikardi

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik pasien dengan syok kardiogenik menurut Mayoclinic
(2014), meliputi :
1. EKG; mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis,
iskemia dan kerusakan pola.
2. ECG; mengetahui adanya sinus takikardi, iskemi, infark/fibrilasi atrium,
ventrikel hipertrofi, disfungsi penyakit katub jantung.
3. Rontgen dada; Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan mencerminkan
dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau
peningkatan tekanan pulmonal.
4. Scan Jantung; Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan
jantung.
 5. Kateterisasi jantung; Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub atau
insufisiensi serta mengkaji potensi arteri koroner.
6. Elektrolit; mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi
ginjal, terapi diuretic.
7. Oksimetri nadi; Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF
memperburuk PPOM.
8. AGD; Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau
hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida.
9. Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan
jantung,misalnya infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK
dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).

1.1.8 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis Syok Kardiogenik:
a. Pastikan jalan nafas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan
intubasi.
b. Berikan oksigen 8 – 15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk
mempertahankan PO2 70 – 120 mmHg.
c. Rasa nyeri akibat infark akut yang dapat memperbesar syok yang ada
harus diatasi dengan pemberian morfin.
d. Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit, dan keseimbangan asam basa yang
terjadi.
e. Bila mungkin pasang CVP.
f. Pemasangan kateter Swans Ganz untuk meneliti hemodinamik.
2. Medikamentosa :
a. Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri
b. Ansietas, bila cemas
c. Digitalis, bila takiaritmi dan atrium fibrilasi
d. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 50x/menit
e. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan kronotropik), bila perfusi jantung
tidak adekuat. Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m.
f. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada dapat juga diberikan
amrinon IV.
g. Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m
h. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti paru dan oksigenasi
jaringan. Digitalis bila ada fibrilasi atrial atau takikardi supraventrikel.
1.1.9 Komplikasi
Menurut Mayoclinic (2014), beberapa komplikasi yang mungkin terjadi
selama pada pasien syok kardiogenik meliputi :
1. Cardiopulmonary arrest
2. Disritmi
3. Gagal multisistem organ
4. Stroke
5. Tromboemboli

1.2 Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
A. Pengkajian primer
1) Airway
Takikardia dan takipnea pada prosedur pembayaran atau kegiatan
Letargi /disorientasi, antar-muka, syok hipovolemik, sianosis
2) Breathing
Frekuensi pernapasan meningkat, merasa kekurangan oksigen, sakit
kepala, penglihatan kabur penglihatan kabur
3) Circulation
Gejala : Mungkin adanya riwayat hipertensi, IM akut Klaudikasi, kebas
dan kesemutan pada ekstremitas Ulkus pada kaki, pemulihan yang lama
Takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, sesak ,Nadi yang
menurun / tidak ada, Disritmia Krekels, Distensi vena jugularis, Kulit
panas, kering, dan kemerahan, bola mata kering, dan kemerahan, bola mata
cekung
4) Distability
Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan Kram otot, Lemah, letih, sulit
bergerak / berjalan, tonus otot menurun, gangguan istirahat/tidur,
takipnea, Wajah meringis dengan Frekuensi  pemapasan meningkat.
B. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas/ Istirahat
a) Look : lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan, kram otot, tonus otot
meningkat, cedera istirahat / tidur
b) Listen : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktivitas.
Latergi/ disoroentasi, koma, penurunan kekuatan; otot
Sirkulasi
 c) Look : kesemutan pada ekstremitas ulkus pada kaki, penyembuhan
yang lama, kemerahan, bila mata cekung
d) Listen : takikardia, nadi yang menurun/ tidak ada, disritmia, krekels,
distensi vena jugularis
e) Feel : kulit pana, kering
2) Integritas / Ego
a) Look : stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi, ansietas
b) Feel : peka rangsang
3) Eliminasi
a) Look : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, kesulitan
berkemih (infkesi), ISK baru/berulang
b) Listen : bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare), abdomen
keras adanya asites
c) Feel : rasa sakit/terbakar, nyeri tekan abdomen
4) Nutrisi/cairan
a) Look : hilang nafsu makan, mual/ muntah, peningkatan masukan
glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari pada hari/
minggu, penggunaan diuretik. Kulit kering/ bersisik, turgor jelek,
pembesaran tyroid (peningkatan kebutuhan metabolic dengan
peningkatan gula darah).
b) Listen : kekakuan/ distensi perut
c) Feel : haus, bau halisitosis/ manis, bau buah (napas aseton)
5) Neurosensori
a) Look : disoreientasi, mengantuk, alergi, stupor / koma (tahap lanjut)
b) Listen : refleks tendon dalam menurun (koma)
c) Feel : pusing, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia,
gangguan penglihatan
6) Nyeri kenyamanan
a) Look : wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
b) Listen abdomen yng tegang/ nyeri
7) Pernapasan
a) Look : batuk dengan / tanpa sputum purulen, frekuensi pernafasan
meningkat
b) Listem : frekuensi nafas meningkat
c) Feel : merasa kekurangan oksigen
8) Keamanan
 a) Look : kulit kering, gatal, ulkus kulit, kulit rusak, lesi/ulserasi
b) Listen : diaforesis
c) Feel : demam, menurunnya kekuatan, paralisis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

1.2.3 Diagnosa Keperawatan

1.2.3.1 Diagnosa Keperawatan I : Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan

perubahan kontraktilitas
Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh/
Penyebab
1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kotraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Perubahan irama jantung
1) Palpitasi
2. Perubahan preload
1) Lelah
3. Perubahan afterload
1) Dispnea
4. Perubahan kontraktilitas
1) Paroxysmal nocturnal
2) Ortopnea
3) Batuk
Objektif
1. Perubahan irama jantung
1) Bradikardi/takikardi
2) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi
2. Perubahan preload
1) Edema
2) Distensi vena jugularis
3) Central venous pressure (CVP) meningkat / menurun
4) Hepatomegali
3. Perubahan afterload
1) Tekanan darah meningkat/menurun
 2) Nadi perifer teraba lemah
3) Capillary refill time > 3 detik
4) Oliguria
5) Warna kulit pucat dan sianosis
4. Perubahan kontraktilitas
1) Terdengar suara jantung S3 dan atau S4
2) Ejection fraction (EF) menurun
Gejala dan Tanda Minor
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Perubahan preload
(tidak tersedia)
2. Perubahan afterload
(tidak tersedia)
3. Perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia)
4. Perilaku/emosional
1) Cemas
2) Gelisah
Objektif
1. Perubahan preload
1) Murmur jantung
2) Berat badan bertambah
3) Pulmonary Arteri Wedge Pressure (PAWP) menurun
2. Perubahan afterload
1) Pulmonary Vascular Resistence (PVR)meningkat. menurun
2) Systemic Vasculer Resistence (SVR) meningkat / menurun
3. Perubahan kontraktilitas
1) Cardiac index (CI) menurun
2) Left Ventricular Stroke Work Index (LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI)menurun
4. Perilaku / emosional
(tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

1. Gagal jantung kongestif
2. Sindrome coroner akut
3. Stenosis mitral
4. Regurgitasi mitral
5. Stenosis aortal
6. Regurgitasi aortal
7. Stenosis trikuspidal
8. Regurgitasi trikuspidal
9. Stenosis pulmonal
10. Regurgitasi pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung bawaan
SLKI
Curah jantung L.02008

Definisi
Keadekuatan jantung mempompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh

Ekspetasi meningkat

Kriteria hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kekuatan 1 2 3 4 5
nadi perifer
Ejection 1 2 3 4 5
Fraction
(FE)
Cardiac index 1 2 3 4 5
Left 1 2 3 4 5
ventricular
stroke work
indeks
(LVSWI)
Stroke 1 2 3 4 5
Volume Index
(SVI)
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Palpitasi 1 2 3 4 5
Bradikardi 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Gambaran 1 22 3 4 5
EKG aritmia
Lelah 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Distensi vena 1 2 3 4 5
jugularis
Dispnea 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Pucat/sianosis 1 2 3 4 5
Paroxymal 1 2 3 4 5
nocturnal
dyspnea
(PND)
Ortopnea 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5
Suara jantung 1 2 3 4 5
S3
Suara jantung 1 2 3 4 5
S4
Murmur 1 2 3 4 5
jantung
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
 Pulmunary 1 2 3 4 5
vascular
resistence
(PVR)
Systemic 1 2 3 4 5
vascular
resistence
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik
k Memburuk Membaik
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Capillary 1 2 3 4 5
Rerill Time
(CRT)
Pulmunary 1 2 3 4 5
arteri wedge
pressure
(PAWP)
Central 1 2 3 4 5
venous
pressure
SIKI
Perawatan Jantung I.02075
Definisi : Mengidentifikasi, merawat, dan mengatasi komplikasi akibatketidakseimbangan
antara suplay dan konsumsi oksigen miokard
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dyspnea,
kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP
2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi :
peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronchi
basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah osmotic, jika perlu)
4. Monitor intak dan output cairan
5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada (missal: intensitas, kolasi, radiasi, durasi, presivitasi
yang mengurangi nyeri
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
10. Monitor nilai laboratorium jantung (missal: elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-
BNP)
11. Monitor fungsi alat pacu jantung
12. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan setelah aktifitas
13. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat ( missal beta
bloker, ACE inhibitor, calcium chhanel bloker, digoksin)

Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau dengan posisi
yang nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai (missal:batasi asupan kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemah)
3. Gunakan stocking elastis dan peneumatik intermiten, sesuai indikasi
4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurang stress, jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saluran oksigen > 94%
 Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
Rujuk keprogram rehabilitasi jantung

1.2.3.2 Diagnosa Keperawatan II : Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan

hambatan upaya nafas

Pola Napas Tidak Efektif

Kategori : Fisiologis D.0005
Subkategori : Respirasi
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab
Fisiologis
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. Kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Obesitas
9. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
10. Sindrom hipoventilasi
11. Penurunan energy
12. Kerusakan inervasi diafragma
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologi
15. Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Dispnea 1. penggunaan otot bantu pernapasan
2. fase ekspirasi memanjang
3. pola napas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul
dan cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. ortopnea 1. pernapasan pursed-lip
2. pernapasn cuping hidung
3. diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
 4. ventilasi semenit menurun
5. kapasitas vital menurun
6. tekanan ekspirasi menurun
7. tekanan inspirasi menurun
8. ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait
1. depresi system saraf pusat
2. cedera kepala
3. trauma thoraks
4. gullian barre syndrome
5. multiple sclerosisis
6. myasthenia gravis
7. stroke
8. kuadriplegia
9. intoksikaki alcohol

Pola Napas Tidak Efektif

Luaran Utama :
Pola napas
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Keseimbangan Asam Basa
Konservasi Energy
Status Neurologis
Tingkat Ansietas
Tingkat Keletihan
Tingkat Nyeri

Pola Napas L.01004

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat
Ekspekta Membaik
si
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Seda Cukup Meningk
menurun ng meningk at
at
Ventilasi 1 2 3 4 5
semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas 1 2 3 4 5
vital
Diameter 1 2 3 4 5
thoraks 1 2 3 4 5
anterior-
posteilor
Tekanan
ekspirasi
Tekanan
inspirasi
Meningk Cukup Seda Cukup Menuru
at Meningk ng menuru n
at n
Penggunaa 1 2 3 4 5
n otot
bantu 1 2 3 4 5
napas 1 2 3 4 5
Dyspnea
Pemanjang 1 2 3 4 5
an fase 1 2 3 4 5
ekspirasi
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan
pursed-tip
Pernapasan
cuping
hidung
Membur Cukup Seda Cukup Membai
uk membur ng membai k
uk k
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas 1 2 3 4 5
Kedalaman 1 2 3 4 5
napas
Ekskursi
dada
Status Neurologis L.06053
Definisi : kemampuan system saraf perifer dan pusat menerima, mengolah, dan
merespon stimulus internal dan eksterna
Ekspekta Membaik
si
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Seda Cukup Meningk
menurun ng meningk at
at
Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran 1 2 3 4 5
Reaksi 1 2 3 4 5
pupil
Orientasi 1 2 3 4 5
kognitif
Status 1 2 3 4 5
kognitif
Control 1 2 3 4 5
motoric
pusat 1 2 3 4 5
Fungsi
sensorik
kranial 1 2 3 4 5
Fungsi
sensorik 1 2 3 4 5
spinal 1 2 3 4 5
Fungsi
motoric
kranial
Fungsi
motoric
spinal
Fungsi
otonom
Komunikas
i
Meningk Cukup Seda Cukup Menuru
at Meningk ng menuru n
at n
Sakit 1 2 3 4 5
kepala 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
kejang 1 2 3 4 5
Hipertermi 1 2 3 4 5
a 1 2 3 4 5
Diaphoresi 1 2 3 4 5
s 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Kongesti 1 2 3 4 5
konjungtiv
a 1 2 3 4 5
Kongesti 1 2 3 4 5
nasal 1 2 3 4 5
Parastesia
Sensasi
logam
dimulut
Sindrom
horner
Pandangan
kabur
Penile
erection
Membur Cukup Seda Cukup Membai
uk membur ng membai k
uk k
Tekanan 1 2 3 4 5
darah 1 2 3 4 5
sistolik 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi 1 2 3 4 5
Ukuran 1 2 3 4 5
pupil 1 2 3 4 5
Gerakan 1 2 3 4 5
mata 1 2 3 4 5
Pola napas
Pola 1 2 3 4 5
istirahat
tidur 1 2 3 4 5
Frekuensi
napas
Denyut
jantung
apical
Denyut
nadi
radialis
Reflex
pilomotori
k

Pola Napas Tidak Efektif

Intervensi utama :
Manajemen jalan napas Pemantauan respirasi
Intervensi pendukung :
Dukungan emosional Pemberian obat inhalasi
Dukungan kepatuhan program Pemberian obat interpleura
pengobatan Pemberian obat intradermal
Dukung ventilasi Pemberian obat intravena
Edukasi pengukuran respirasi Pemberian obat oral
Konsultasi via telepon Pencegahan aspirasi
Manajemen energy Pengaturan posisi
Manajemen jalan napas buatan Perawatan selang dada
Manajemen medikasi Perawatan trakheostomi
Manajemen ventilasi mekanik Redaksi ansietas
Pemantauan neurologis Stabilisasi jalan napas
Pemberian analgesic Terapi relaksasi otot progresif
Pemberian obat

Manajemen Jalan Napas 1.01011

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan
Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan
  Monitor sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
 Posisikan semi fowler dan fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
Pemantauan Respirasi 1.01014
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas
Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produk sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
 Informasikan hasil pemantauan
 DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association (AHA). (2015). Heart Care Research : Coronary Heart
Disease

Mayoclinic, (2014). Cardiogenic Pulmonary Edema. Center of Disease Control and

Prevention

Muttaqin, A. (2012). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik. Edisi 3. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI