LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GADAR & KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS

INFARK MIOKARD AKUT (IMA) DI RUANG ICU

Disusun Oleh :

Erlyana Rahayu Fibriani

NIM : 01.3.20.00446

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS

INFARK MIOKARD AKUT (IMA) DI RUANG ICU

Mengetahui, Kediri, 08 April 2021

PJMK Keperawatan Gadar Kritis Pembimbing Keperawatan Gadar Kritis

Desi Natalia T. I. S.Kep., Ns., M.Kep Fidiana Kurniawati. S.Kep., Ns., M.Kep
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Konsep Teori Infark Miokard Akut

1.1.1 Definisi
Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu terminologi yang digunakan
dalam menggambarkan suatu keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi
angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable angina/UA) infark miokard gelombang
nonQ atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial
infarction/ NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan
elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI) (Morton, 2012).
Infark miokard akut adalah sebagai nekrosis miokardium yang disebabkan
tidak adekuatnya aliran darah akibat sumbata pada arteri koroner. Sumbatan ini
sebagian besar di sebabkan karena terjadinya trombosis vasokontriksi reaksi
inflamasi, dan microembolisasi distal. (Muttaqin,A, 2013).

1.1.2 Etiologi
Menurut Nurarif (2013), penyebab IMA yaitu :
1. Faktor penyebab :
a. Suplai oksigen ke miokard berkurang yang disebebakan 3 faktor :
 Faktor pembuluh darah : aterosklerosis, spasme, arteritis
 Faktor sirkulasi : hipotensi , stenisus aurta, influsiensi
 Faktor darah : anemia, hipoksemia, polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat
 Aktifitas yang berlebihan
 Emosi
 Makan yang terlalu banyak
 hyoertiroidisme
c. Kebutuhan oksigen miokard meningkat pada :
 Kerusakan miokard
 Hypertropimiokard
 Hypertensi diastolic
2. Faktor predisposisi
a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
 Usia lebih dari 40 tahun
  Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause
 Hereditas
 Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam
b. Faktor risiko yang dapat diubah :
 Mayor : hiperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, diet
tinggi lemak jenih, kalori
 Minor : inaktifitas fisik, stress psikologis yang berlebihan

1.1.3 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik IMA menurut Nurarif (2013), yaitu :
a. Lokasi substernal, rerosternal, dan prekordial.
b. Sifat nyeri : rasa sakit seperti ditekan, terbakar, tertindih benda berat, ditusuk,
diperas, dan diplintir.
c. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas
kiri.
d. Faktor pencetus : latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan.
e. Gejala yang menyertai : keringat dingin, mual, muntah, sulit bernafas, cemas
dan lemas.
f. Dispnea
1.1.4 Pathway Faktor Pencetus:
Hiperkolesterolemia
Kelainan metabolisme (lemak, koagulasi darah dan keadaan biofisika biokimia dinding arteri) DM
Merokok
Hipertensi
Usia lanjut
Aterosklerosis Kegemukan

Akumulasi/penimbunan atheroma plak di intima arteri

Pembentukan trombus

Penurunan aliran darah koroner

Iskemia N-stemi
Kebutuhan O2
metabolisme
Kontraksi miokard

Produksi asam laktat Penurunan perfusi jaringan

Pening. TD Cardiac output

Merangsang nosiseptor
Perununan kemampuan tubuh Kebutuhan O2
menyediakan energi
Angina pektoris Kompensasi RR
Kelemahan Penurunan curah
Nyeri jantung
Takipnea/dispnea
Intoleransi
aktivitas Pola napas tidak efektif
1.1.5 Komplikasi
1. Aritmia
Beberapa bentuk aritmia mungkin timbul pada IMA. Hal ini disebabkan
perubahan-perubahan listrik jantung sebagai akibat iskemia pada tempat
infark atau pada daerah perbatasan yang mengelilingi, kerusakan sistem
konduksi, lemah jantung kongestif atau keseimbangan elektrolit yang
terganggu. (Suddarth, 2014)
2. AV Blok
Blok jantung bukan penyakit pada jantung, tetapi dihubungkan dengan
berbagai jenis penyakit jantung, khususnya penyakit arteri koroner dan
penyakit jantung reumatik. Pada blok jantung atrioventrikuler (AV),
kontraksi jantung lemah dan tidak memiliki dorongan yang cukup untuk
mengirim darah dari atrium ke ventrikel. Denyut nadi dapat rendah,
mencapai 30 kali per menit. (Suddarth, 2014)
3. Gagal jantung
Pada IMA, heart failure maupun gagal jantung kongestif dapat timbul
sebagai akibat kerusakan ventrikel kiri, ventrikel kanan atau keduanya
dengan atau tanpa aritmia. Penurunan cardiac output pada pump failure
akibat IMA tersebut menyebabkan perfusi perifer berkurang. Peningkatan
resistensi perifer sebagai kompensasi menyebabkan beban kerja jantung
bertambah. Bentuk yang paling ekstrim pada gagal jantung ini ialah syok
kardiogenik. (Suddarth, 2014)
4. Emboli/tromboemboli
Emboli paru pada IMA: adanya gagal jantung dengan kongesti vena,
disertai tirah baring yang berkepanjangan merupakan faktor predisposisi
trombosis pada vena-vena tungkai bawah yang mungkin lepas dan terjadi
emboli paru dan mengakibatkan kemunduran hemodinamik. Embolisasi 23
sistemik akibat trombus pada ventrikel kiri tepatnya pada permukaan
daerah infark atau trombus dalam aneurisma ventrikel kiri. (Suddarth,
2014)
5. Ruptura
Komplikasi ruptura miokard mungkin terjadi pada IMA dan menyebabkan
kemunduran hemodinamik. Ruptura biasanya pada batas antara zona infark
dan normal. Ruptura yang komplit (pada free wall) menyebabkan
perdarahan cepat ke dalam cavum pericard sehingga terjadi tamponade
jantung dengan gejala klinis yang cepat timbulnya. (Suddarth, 2014)
1.1.6 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan penunjang yang penting dilakukan adalah pemeriksaan
elektrokardiogram (EKG). Dengan pemeriskaan ini maka dapat ditegakkann
diagnosis STEMI. Gambaran STEMI yang terlihat pada EKG antara lain:
a. Lead II, III, aVF : Infark inferior
b. Lead V1-V3 : Infark anteroseptal
c. Lead V2-V4 : Infark anterior
d. Lead 1, aV L, V5-V6 : Infark anterolateral
e. Lead I, aVL : Infark high lateral
f. Lead I, aVL, V1-V6 : Infark anterolateral luas
g. Lead II, III, aVF, V5-V6 : Infark inferolateral
h. Adanya Q valve patologis pada sadapan tertentu.
2. Echocardiogram : digunakan untuk mengevaluasi lebih jauh mengenai fungsi
jantung khususnya fungsi vertrikel dengan menggunakan gelombang
ultrasound.
3. Foto thorax : tampak normal, apabila terjadi gagal jantung akan terlihat pada
bendungan paru berupa pelebaran corakan vaskuler paru dan hipertropi
ventrikel
4. Percutaneus Coronary Angiografi (PCA)
Pemasangan kateter jantung dengan menggunakan zat kontras dan memonitor
x- ray untuk mengetahui sumbatan pada arteri koroner
5. Tes Treadmill
Uji latih jantung untuk mengetahui respon jantung terhadap aktivitas.
6. Laboratorium : Pemeriksaan yang dianjurkan adalah:
a. Creatinin Kinase (CK)MB. Meningkat setelah 3 jam bila ada infark
miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal
dalam 2-4 hari.
b. cTn (cardiac specific troponin). Ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I. enzim
ini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak
dalam 10-24 jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari,
sedangkan cTn I setelah 5-10 hari.
c. Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu:
1) Mioglobin. Dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai
puncak dalam 4-8 jam.
2) Creatinin kinase (CK). Meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark
miokard dan mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal
dalam 3-4 hari.
 3) Lactic dehydrogenase (LDH). Meningkat setelah 24-48 jam bila ada
infark miokard, mencapai puuncak 3-6 hari dan kembali normal dalam
8-14 hari

1.2 Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan pasien dengan penyakit jantung meliputi
mendapatkan riwayat kesehatan, melakukan pemeriksaan fisik, dan memantau hasil
tes fungsi jantung (Suddarth, 2014).
Pengkajian yaitu suatu pemikiran yang bertujuan untuk mengumpulkan
informasi maupun data dari klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenal masalah-
masalah kebutuhan kesehatan atau keperawatan klien baik secara mental, fisik,
lingkungan dan sosial dan (Arif Muttaqin, 2009). Terdiri dari :
a. Biodata Klien Identitas klien meliputi : nama,umur,jeniskelamin,
pendidikan, pekerjaan,agama,suku/bangsa, waktu masuk rumah sakit,
waktu pengkajian, diagnosa medis, nomor MR dan alamat. Identitas
penanggung jawab meliputi : nama, umur, pekerjaan, agama, pendidikan,
suku/bangsa, alamat, hubungan dengan klien.
b. Pengkajian Primary
1) Airway
Proses jalan nafas yaitu pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya
suara nafas tambahan adanya benda asing.
2) Breathing
Frekuensi nafas, apa ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada,
adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara
nafas, kaji adanya suara nafas tambahan.
3) Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna
kulit, nadi.
4) Disability
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran compos mentis (E4M6V5)
GCS 15, pupil isokor, muntah tidak ada, ekstremitas atas dan bawah
normal, tidak ada gangguan menelan.
5) Exsposure
Pengkajian meliputi untuk mengetahui adanya kemungkinan cidera
yang lain, dengan cara memeriksa semua tubuh pasien harus tetap
 dijaga dalam kondisi hangat supaya untuk mencegah terjadinya
hipotermi.
6) Foley
Pengkajian meliputi adanya komplikasi kecurigaan ruptur uretra jika
ada tidak dianjurkan untuk pemasangan kateter, kateter dipasang
untuk memantau produksi urin yang keluar.
7) Gastric tube
Pemeriksaan ini tujuan nya untuk mengurangi distensi pada lambung
dan mengurangi resiko untuk muntah.
8) Monitor EKG
Pemeriksaan ini di lakukan untuk melihat kondisi irama dan denyut
jantung.
c. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan utama
Keluhan utama yaitu penyebab klien masuk rumah sakit yang
dirasakan saat dilakukan pengkajian yang ditulis dengan singkat dan
jelas. Keluhan klien pada gagal jantung bisa terjadi sesak nafas, sesak
nafas saat beraktivitas, badan terasa lemas, batuk tidak kunjung
sembuh berdahak sampai berdarah, nyeri pada dada, nafsu makan
menurun, bengkak pada kaki.
2) Riwayat penyakit sekarang
Merupakan alasan dari awal klien merasakan keluhan sampai akhirnya
dibawa ke rumah sakit dan pengembangan dari keluhan utama dengan
menggunakan PQRST. P (Provokative/Palliative) : apa yang
menyebabkan gejala bertambah berat dan apa yang dapat mengurangi
gejala. Q (Quality/Quantity) : apa gejala dirasakan klien namun sejauh
mana gejala yang timbul dirasakan. R (Region/Radiation) : dimana
gejala dirasakan? menyebar? Yang harus dilakukan untuk mengurangi
dan menghilangkan rasa tersebut S (Saferity/Scale) : berapa tingkat
parah nya gejala dirasakan? Skala nya brapa? T (Timing) : lama gejala
dirasakan ? waktu tepatnya gejala mulai dirasakan.
3) Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan mengenai masalah-masalah seperti adanya riwayat penyakit
jantung, hipertensi, perokok hebat, riwayat gagal jantung, pernah
dirawat dengan penyakit jantung, kerusakan katub jantung bawaan,
diabetes militus dan infark miokard kronis.
4) Riwayat penyakit keluarga
Hal yang perlu dikaji dalam keluarga klien, adakah yang menderita
penyakit sama dengan klien, penyakit jantung, gagal jantung,
hipertensi.
5) Riwayat psikososial spiritual
Yaitu respon emosi klien pada penyakit yang di derita klien dan peran
klien di pada keluarga dan masyarakat serta respon dan pengaruhnya
dalam kehidupan sehari-hari dalam keluarga atau masyarakat.
6) Pola persepsi dan konsep diri
Resiko dapat timbul oleh pasien gagal jantung yaitu timbul akan
kecemasan akibat penyakitnya. Dimana klien tidak bisa beraktifitas
aktif seperti dulu dikarenakan jantung nya yang mulai lemah.
7) Pola Aktivitas Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
Kebiasaan makan klien sehari-hari, kebiasaan makan-makanan
yang dikonsumsi dan kebiasaan minum klien sehari-hari, pasien
akibat gagal jantung akan mengalami penurunan nafsu makan,
meliputi frekwensi, jenis, jumlah dan masalah yang dirasakan.
b) Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB dan BAK klien akan berpengaruh terhadap
perubahan sistem tubuhnya.
c) Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan klien tidur sehari-hari, terjadi perubahan saat gejala
sesak nafas dan batuk muncul pada malam hari. Semua klien
akibar gagal jantung akan mengalami sesak nafas, sehingga hal ini
dapat menganggu tidur klien.
d) Personal Hygiene
Yang perlu di kaji sebelum dan sesudah pada psien yaitunya
kebiasaan mandy, gosok gigi, cuci rambut, dan memotong kuku.t.
e) Pola Aktivitas
Sejauh mana kemampuan klien dalam beraktifitas dengan
konsdisi yang di alami pada saat ini.
8) Pemeriksaan Fisik Head Toe To
a) Kepala
Inspeksi: simetris pada kepala, rambut terlihat kering dan kusam,
warna rambut hitam atau beuban, tidak adanya hematom pada
kepala, tidak adanya pedarahan pada kepala.
 Palpasi: tidak teraba benjolan pada kepala, rambut teraba kasar.
b) Mata
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan pada mata,
reflek pupil terhadap cahaya baik, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada pembengkakan pada mata, tidak memakai kaca
mata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan lepas pada daerah mata, tidak
teraba benjolan disekitar mata
c) Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada telinga, tidak terjadi
perdarahan, tidak ada pembengkakan, dan pendengaran masih
baik.
Palpasi : tidak terasa benjolan pada daun telinga, tidak ada nyeri
saat diraba bagian telinga, tidak ada perdarahan pada telinga baik
luar maupun dalam.
d) Hidung
Inspeksi : simetris pada hidung, tidak ada kelainan bentuk pada
hidung, tidak ada perdarahan, ada cuping hidung, terpasang
oksigen.
Palpasi : tidak terasa benjolan pada hidung dan tidak ada
perdarahan pada hidung.
e) Mulut dan tenggorokan Inspeksi : mulut terlihat bersih, gigi
lengkap atau tidak sesuai dengan usia, mukosa lembab/ kering,
tidak ada stomatitis, dan tidak terjadi kesulitan menelan.
f) Thoraks
Inspeksi : dada tampak simetris tidak ada lesi pada thorak, tidak
ada otot bantu pernafasan, dan tidak terjadi perdarahan pada
thorak.
Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada, suhu pada thorak teraba
sama kiri kanan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler atau terdapat suara tambahan pada thoraks
seperti ronkhi, wheezing, dullnes
g) Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, arteri carotis terlihat dengan jelas di
leher. Palpasi: denyut nadi meningkat, CRT > 3 detik
Perkusi : pekak
 Auskultasi : S1 dan S2 reguler atau terdapat suara tambahan
seperti mur-mur dan gallop.
h) Abdomen53
Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak ada pembesaran, tidak ada
bekas operasi, dan tidak adanya lesi pada abdomen.
Auskultasi : bising usus 12x/m
Perkusi : saat diperkusi terdengat bunyi tympani
Palpasi : tidak terasa adanya massa/ pembengkakan, hepar dan
limpa tidak terasa,tidak ada nyeri tekan dan lepas didaerah
abdomen.
i) Genitalia
Pasien terpasang kateter, produksi urin banyak karena pasien
jantung dapat diuretik.
j) Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus salah satu ekstremtas atas, tidak
ditemukan kelainan pada kedua tangan, turgor kulit baik, tidak
terdapat kelainan, akral teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada
terjadi fraktur pada kedua tangan.
Ekstremitas bawah : tidak ditemukankelainan pada kedua kaki,
terlihat edema pada kedua kaki dengan piring udem > 2 detik, type
derajat edema, tidak ada varises pada kaki, akral teraba hangat.
9) Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium: hematologi (Hb, Ht, Leukosit), eritolit (kalium,
natrium, magnesium), analisa gas darah.
2. EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan
keteraturan denyut jantung54
3. Ekokardiografi: untuk mendeteksi gangguan fungsional serta
anatomis yang menjadi penyebab gagal jantung.
4. Foto rontgen dada: untuk melihat adanya pembesaran pada
jantung, penimbunan cairan pada paru-paru atau penyakit paru
lain.

1.2.3 Diagnosa Keperawatan

1.2.3.1 Diagnosa Keperawatan I : Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan

perubahan kontraktilitas
Penurunan Curah Jantung (D.0008)
 Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh/
Penyebab
1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kotraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Perubahan irama jantung
1) Palpitasi
2. Perubahan preload
1) Lelah
3. Perubahan afterload
1) Dispnea
4. Perubahan kontraktilitas
1) Paroxysmal nocturnal
2) Ortopnea
3) Batuk
Objektif
1. Perubahan irama jantung
1) Bradikardi/takikardi
2) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi
2. Perubahan preload
1) Edema
2) Distensi vena jugularis
3) Central venous pressure (CVP) meningkat / menurun
4) Hepatomegali
3. Perubahan afterload
1) Tekanan darah meningkat/menurun
2) Nadi perifer teraba lemah
3) Capillary refill time > 3 detik
4) Oliguria
5) Warna kulit pucat dan sianosis
4. Perubahan kontraktilitas
1) Terdengar suara jantung S3 dan atau S4
2) Ejection fraction (EF) menurun
Gejala dan Tanda Minor
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Perubahan preload
(tidak tersedia)
 2. Perubahan afterload
(tidak tersedia)
3. Perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia)
4. Perilaku/emosional
1) Cemas
2) Gelisah
Objektif
1. Perubahan preload
1) Murmur jantung
2) Berat badan bertambah
3) Pulmonary Arteri Wedge Pressure (PAWP) menurun
2. Perubahan afterload
1) Pulmonary Vascular Resistence (PVR)meningkat. menurun
2) Systemic Vasculer Resistence (SVR) meningkat / menurun
3. Perubahan kontraktilitas
1) Cardiac index (CI) menurun
2) Left Ventricular Stroke Work Index (LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI)menurun
4. Perilaku / emosional
(tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

1. Gagal jantung kongestif
2. Sindrome coroner akut
3. Stenosis mitral
4. Regurgitasi mitral
5. Stenosis aortal
6. Regurgitasi aortal
7. Stenosis trikuspidal
8. Regurgitasi trikuspidal
9. Stenosis pulmonal
10. Regurgitasi pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung bawaan
SLKI
Curah jantung L.02008

Definisi
Keadekuatan jantung mempompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh

Ekspetasi meningkat

Kriteria hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kekuatan 1 2 3 4 5
nadi perifer
Ejection 1 2 3 4 5
Fraction
(FE)
Cardiac index 1 2 3 4 5
Left 1 2 3 4 5
ventricular
stroke work
indeks
(LVSWI)
Stroke 1 2 3 4 5
Volume Index
(SVI)
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Palpitasi 1 2 3 4 5
Bradikardi 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Gambaran 1 22 3 4 5
EKG aritmia
Lelah 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Distensi vena 1 2 3 4 5
jugularis
Dispnea 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Pucat/sianosis 1 2 3 4 5
Paroxymal 1 2 3 4 5
nocturnal
dyspnea
(PND)
Ortopnea 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5
Suara jantung 1 2 3 4 5
S3
Suara jantung 1 2 3 4 5
S4
Murmur 1 2 3 4 5
jantung
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
 Pulmunary 1 2 3 4 5
vascular
resistence
(PVR)
Systemic 1 2 3 4 5
vascular
resistence
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik
k Memburuk Membaik
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Capillary 1 2 3 4 5
Rerill Time
(CRT)
Pulmunary 1 2 3 4 5
arteri wedge
pressure
(PAWP)
Central 1 2 3 4 5
venous
pressure
SIKI
Perawatan Jantung I.02075
Definisi : Mengidentifikasi, merawat, dan mengatasi komplikasi akibatketidakseimbangan
antara suplay dan konsumsi oksigen miokard
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dyspnea,
kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP
2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi :
peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronchi
basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah osmotic, jika perlu)
4. Monitor intak dan output cairan
5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada (missal: intensitas, kolasi, radiasi, durasi, presivitasi
yang mengurangi nyeri
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
10. Monitor nilai laboratorium jantung (missal: elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-
BNP)
11. Monitor fungsi alat pacu jantung
12. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan setelah aktifitas
13. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat ( missal beta
bloker, ACE inhibitor, calcium chhanel bloker, digoksin)

Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau dengan posisi
yang nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai (missal:batasi asupan kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemah)
3. Gunakan stocking elastis dan peneumatik intermiten, sesuai indikasi
4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurang stress, jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saluran oksigen > 94%
 Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
Rujuk keprogram rehabilitasi jantung

1.2.3.2 Diagnosa Keperawatan II : Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan

hambatan upaya nafas

Pola Napas Tidak Efektif

Kategori : Fisiologis D.0005
Subkategori : Respirasi
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab
Fisiologis
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. Kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Obesitas
9. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
10. Sindrom hipoventilasi
11. Penurunan energy
12. Kerusakan inervasi diafragma
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologi
15. Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Dispnea 1. penggunaan otot bantu pernapasan
2. fase ekspirasi memanjang
3. pola napas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul
dan cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. ortopnea 1. pernapasan pursed-lip
2. pernapasn cuping hidung
3. diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
 4. ventilasi semenit menurun
5. kapasitas vital menurun
6. tekanan ekspirasi menurun
7. tekanan inspirasi menurun
8. ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait
1. depresi system saraf pusat
2. cedera kepala
3. trauma thoraks
4. gullian barre syndrome
5. multiple sclerosisis
6. myasthenia gravis
7. stroke
8. kuadriplegia
9. intoksikaki alcohol

Pola Napas Tidak Efektif

Luaran Utama :
Pola napas
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Keseimbangan Asam Basa
Konservasi Energy
Status Neurologis
Tingkat Ansietas
Tingkat Keletihan
Tingkat Nyeri

Pola Napas L.01004

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat
Ekspekta Membaik
si
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Seda Cukup Meningk
menurun ng meningk at
at
Ventilasi 1 2 3 4 5
semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas 1 2 3 4 5
vital
Diameter 1 2 3 4 5
thoraks 1 2 3 4 5
anterior-
posteilor
Tekanan
ekspirasi
Tekanan
inspirasi
Meningk Cukup Seda Cukup Menuru
at Meningk ng menuru n
at n
Penggunaa 1 2 3 4 5
n otot
bantu 1 2 3 4 5
napas 1 2 3 4 5
Dyspnea
Pemanjang 1 2 3 4 5
an fase 1 2 3 4 5
ekspirasi
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan
pursed-tip
Pernapasan
cuping
hidung
Membur Cukup Seda Cukup Membai
uk membur ng membai k
uk k
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas 1 2 3 4 5
Kedalaman 1 2 3 4 5
napas
Ekskursi
dada
Status Neurologis L.06053
Definisi : kemampuan system saraf perifer dan pusat menerima, mengolah, dan
merespon stimulus internal dan eksterna
Ekspekta Membaik
si
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Seda Cukup Meningk
menurun ng meningk at
at
Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran 1 2 3 4 5
Reaksi 1 2 3 4 5
pupil
Orientasi 1 2 3 4 5
kognitif
Status 1 2 3 4 5
kognitif
Control 1 2 3 4 5
motoric
pusat 1 2 3 4 5
Fungsi
sensorik
kranial 1 2 3 4 5
Fungsi
sensorik 1 2 3 4 5
spinal 1 2 3 4 5
Fungsi
motoric
kranial
Fungsi
motoric
spinal
Fungsi
otonom
Komunikas
i
Meningk Cukup Seda Cukup Menuru
at Meningk ng menuru n
at n
Sakit 1 2 3 4 5
kepala 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
kejang 1 2 3 4 5
Hipertermi 1 2 3 4 5
a 1 2 3 4 5
Diaphoresi 1 2 3 4 5
s 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Kongesti 1 2 3 4 5
konjungtiv
a 1 2 3 4 5
Kongesti 1 2 3 4 5
nasal 1 2 3 4 5
Parastesia
Sensasi
logam
dimulut
Sindrom
horner
Pandangan
kabur
Penile
erection
Membur Cukup Seda Cukup Membai
uk membur ng membai k
uk k
Tekanan 1 2 3 4 5
darah 1 2 3 4 5
sistolik 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi 1 2 3 4 5
Ukuran 1 2 3 4 5
pupil 1 2 3 4 5
Gerakan 1 2 3 4 5
mata 1 2 3 4 5
Pola napas
Pola 1 2 3 4 5
istirahat
tidur 1 2 3 4 5
Frekuensi
napas
Denyut
jantung
apical
Denyut
nadi
radialis
Reflex
pilomotori
k

Pola Napas Tidak Efektif

Intervensi utama :
Manajemen jalan napas Pemantauan respirasi
Intervensi pendukung :
Dukungan emosional Pemberian obat inhalasi
Dukungan kepatuhan program Pemberian obat interpleura
pengobatan Pemberian obat intradermal
Dukung ventilasi Pemberian obat intravena
Edukasi pengukuran respirasi Pemberian obat oral
Konsultasi via telepon Pencegahan aspirasi
Manajemen energy Pengaturan posisi
Manajemen jalan napas buatan Perawatan selang dada
Manajemen medikasi Perawatan trakheostomi
Manajemen ventilasi mekanik Redaksi ansietas
Pemantauan neurologis Stabilisasi jalan napas
Pemberian analgesic Terapi relaksasi otot progresif
Pemberian obat

Manajemen Jalan Napas 1.01011

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan
Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan
  Monitor sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
 Posisikan semi fowler dan fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
Pemantauan Respirasi 1.01014
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas
Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produk sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
 Informasikan hasil pemantauan
 DAFTAR PUSTAKA

Aspiani, Reny Yuli. 2015. Buku ajar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan
Gangguan Sistem Kardiovaskuler Aplikasi NIC & NOC. Jakarta: EGC

Morton G.P. 2012. Keperawatan Kritis Edisi 2. Jakarta: EGC

Muttaqin, dkk. 2009,Asuhan Keperawatan Perioperatif:Konsep, Proses, dan

Aplikasi. Jakarta: Salemba Medika

Nurarif H. Amin & Kusuma Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA (North American Nursing
Diagnosis Association) NIC-NOC. Mediaction Publishing.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik. Edisi 3. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI