Laporan Praktek Profesi Ners Keperawatan Gawatdarurat

LAPORAN PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN
KRITIS DAN GAWAT DARURAT
DISUSUN OLEH
Asmita Kurnia S.Kep
INSTITUT TEKNOLOGI K ES EH A T A N D AN SA I N S
WIYATA HUSADA SAMARINDA
2021
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
LAPORAN RUANGAN GAWAT DARURAT
1. Cover
2. Pengesahan
3. Penilaian
4. Laporan Pendahuluan ACS
5. Resume ACS
6. Resume Colelitiasis
7. Resume CAD
LAPORAN RUANGAN ICCU
1. Cover
2. Pengesahan
3. Penilaian
4. Laporan Pendahuluan CAD
5. Laporan Kasus CAD
LAPORAN RUANGAN ICU
1. Cover
2. Pengesahan
3. Penilaian
4. Laporan Pendahuluan Syok Cardiogenik
5. Laporan Kasus Syok Cardiogenik
6. Analisa Keterampilan
ACTIVITY DAYLI LIFE

LAPORAN RUANGAN GAWAT DARURAT
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ACUTE CORONARY SYNDROME
Disusun Oleh
Asmita Kurnia Samaa, S.Kep
P2002073
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2021
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ACUTE CORONARY SYNDROME
A. Pengertian
Acute coronary syndrome (ACS) merupakan suatu kegawatdaruratan jantung dengan morbiditas
dan mortalitas komplikasi yang masih tinggi, sehingga dapat menyebabkan kematian mendadak
bila tidak ditangani secara cepat dan tepat. Sindrom Koroner Akut (SKA) sendiri merupakan
bagian dari penyakit jantung koroner (PJK) dimana yang termasuk ke dalam Sindrom Koroner
Akut adalah angina pektoris tidak stabil (Unstable Pectoris / UAP), infark miokard dengan ST
Elevasi (STElevation Myocard Infarct (STEMI), dan infark miokard tanpa ST Elevasi Non
STElevation Myocard Infarct (STEMI) (Myrtha, 2012)
B. Etiologi
Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
a. Faktor pembuluh darah

1. Aterosklerosis
2. Spasmec
3. Arteritis
b. Faktor sirkulasi :
1. Hipotensi
2. Stenosis aorta
3. Insufisiensi
c. Faktor darah
1. Anemia
2. Hipoksemiac
3. Polisitemia
Curah jantung yang meningkat :
1. Aktifitas berlebihan
2. Emosi
3. Makan terlalu banyak
4. Hypertiroidisme
Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
1.Kerusakan miocard
2.Hypertropi miocard
3.Hypertensi diastolik
C. Manifestasi Klinis
1. Nyeri :
a. Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak danterus-menerus tidak
mereda, biasanya dirasakan diatas region sternalbawah dan abdomen bagian atas
b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidaktertahankan lagi
c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalarke bahu dan
terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri)
d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan ataugangguan emosional),
menetap selama beberapa jam atau hari, dantidak hilang dengan bantuan istirahat atau
nitrogliserin
e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesisberat, pening atau
kepala terasa melayang dan mual muntah.
g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yanghebat karena neuropati
yang menyertai diabetes dapat menggangguneuroreseptor.
2. Pada ACS dapat ditemukan juga sesak napas, diaphoresis, mual, dan nyeri epigastrik.
3. Perubahan tanda vital, seperti takikardi, takipnea, hipertensi, atau hipotensi,dan penurunan
saturasi oksigen (SAO2)atau kelainan irama jantung
D. Patofisiologi
Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arteribesar. Timbunan
ini, dinamakan ateroma atau plak akan menggangu absorbsi nutrient oleh sel-sel endotel yang
menyusun lapisan dinding dalam pembuluhdarah dan menyumbat aliran darah karena timbunan
menonjol ke lumenpembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami
nekrotikdan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi sempit dan aliran darahterhambat.
Pada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan cebderungterjadi pembentukan bekuan
darah, hal ini menjelaskan bagaimana terjadinyakoagulasi intravaskuler, diikuti oleh penyakit
tromboemboli, yang merupakanpenyakit aterosklerosis. Mekanisme pembentukan lesi
aterosklerosis adalah pembentukan thrombuspada permukaan plak, konsolidasi thrombus akibat
efek fibrin, perdarahan kedalam plak, dan penimbunan lipid terus menerus. Bila fibrosa
pembungkus plakpecah, maka debris lipid akan terhanyut dalam aliran darah dan menyumbat
arterikoroner dan kapiler di sebelah distal plak yang pecah. Hal ini di dukung denganstruktur arteri
koroner yang rentan terhadap ateroskerosis, dimana arteri koronertersebut berpilin dan berkelok-
kelok saat memasuki jantung, menimbulkan kondisiyang rentan untuk terbentuknya atheroma Dari
klasifikasinya, maka ACS dapat dilihat dari dua aspek, yaitu Iskemik danInfark. Iskemia adalah
suatu keadaan kekurangan oksigen yang bersifatsementara dan reversibel. Penurunan suplai
oksigen akan meningkatkanmekanisme metabolisme anaerobik. Iskemia yang lama dapat
menyebabkankematian otot atau nekrosis. Keadaan nekrosis yang berlanjut dapatmenyebabkan
kematian otot jantung (infark miokard). Ventrikel kiri merupakanruang jantung yang paling rentan
mengalami iskemia dan infark, hal inidisebabkan kebutuhan oksigen ventrikel kiri lebih besar
untuk berkontraksi.Metabolisme anaerobik sangat tidak efektif selain energi yang dihasilkan
tidakcukup besar juga meningkatkan pembentukan asam laktat yang dapatmenurunkan PH sel
(asidosis). Iskemia secara khas ditandai perubahan EKG: Tinversi, dan depresi segmen ST.
Gabungan efek hipoksia, menurunnya suplaienergi, serta asidosis dapat dengan cepat mengganggu
fungsi ventrikel kiri.Kekuatan kontraksi pada daerah yang terserang mengalami gangguan,
serabutototnya memendek, serta daya kecepatannya menurun. Perubahan kontraksi inidapat
menyebakan penurunan curah jantung. Iskemia dapat menyebabkan nyerisebagai akibat
penimbunan asam laktat yang berlebihan. Angina pektorismerupakan nyeri dada yang menyertai
iskemia miokardium.Angina pektoris dapat dibagi: angina pektoris stabil (stable angina),
anginapektoris tidak stabil (unstable angina), angina variant (angina prinzmetal). Angina Pektoris
Stabil: Nyeri dada yang tergolong angina stabil adalah nyeri yang timbulsaat melakukan aktifitas.
Rasa nyeri tidak lebih dari 15 menit dan hilang denganistirahat. Angina Pektoris Tidak Stabil
(UAP): Pada UAP nyeri dada timbul padasaat istirahat, nyeri berlangsung lebih dari 15 menit dan
terjadi peningkatan rasa nyeri. Angina Varian: Merupakan angina tidak stabil yang disebabkan
oleh spasme arteri koroner. Iskemia yang berlangsung lebih dari 30 menit dapatmenyebabkan
kerusakan sel yang ireversibel dan kematian otot (nekrosis).Bagian miokardium yang mengalami
nekrosis atau infark akan berhentiberkontraksi secara permanen (yang sering disebut infark)
Arteriosclerosis
Trombosis koroner
Konstriksi arteri
koronaria
Aliran darah
O2 & nutrisi
Jar. Miokard iskemik
Nekrosis ( jika > 30 menit )
Infark Miokardium
Infark transmural
Infark Subendokardial
Infark pada bagian Iskemia jaringan,

papilla dan korda hipoksemia, Metabolisme
Suplai O2 ke miokard
tendinae, septum perubahan kontrol anaerob
ventrikel dan saraf otonom, Produksi Asam laktat
gangguan gangguan Sellular hipoksia
perikardium metabolisme,
ketidakseimbangan Integritas membran sel Nyeri
elektrolit berubah
Komplikasi pasca Gangguan Kontraktilitas Resiko
infark potensial aksi penurunan
Beban curah jantung
jantung Mekanisme
Disfungsi Otot Perubahan
Papilaris, Ventrikel elektrofisiologi Gagal jantung kiri kompensasi
Septum Defek, mempertahankan
Rupture Jantung, curah jantung dan
Resiko tinggi
Aneurisma Ventrikel, perfusi perifer
aritmia Forward failure Backware
Tromboembolisme,
Perikarditis failure Reflek simpatis
COP Bendungan atrium vasokonstriksi
kiri sistem retensi Na
Vena pulmonalis dan air
Suplai O2 cerebral Pe perfusi pressure
perifer Pe Denyut jantung
Tekanan
perfusi koroner daya kontraksi
hidrostatik kapiler
Gangguan Pe perfusi jantung
paru
kesadaran paru Beban akhir
Hipotensi, asidosis Tekanan onkotik
ventrikel kiri daya
metabolik dan dilatasi ventrikel
hipoksemia Transudasi cairan
kiri
Resiko tinggi Edema paru Hipertrofi
gangguan perfusi ventrikel kiri
jaringan
Syok Gg. pertukaran Resiko tinggi Pengembangan

kardigenik gas kelebihan paru tidak optimal
volume cairan
Kematian
Resiko pola
Gangguan pemenuhan nafas tidak
Kelemahan
aktivitas sehari-hari efektif
fisik
Kondisi dan Sumber:

prognosis penyakit Suzanne C Smeltzer&Brenda G
Bare, 2001. Depkes, 1996. Nanda,
2005-2006, Muttaqin, 2009
Kecemasan Kurang Koping Resiko tinggi

pengetahua individu tidak ketidakpatuha
n efektif n pengobatan
E. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
a. STEMI : Perubahan pada pasien dengan Infark Miokard Akut, meliputi : hiperakut T,
elevasi segmen ST yang diikuti dengan terbentuknya Q pathologis, terbentuknya bundle
branch block/ yang dianggap baru.Perubahan EKG berupa elevasi segment ST ≥ 1 mm
pada 2 sadapanyang berdekatan pada limb lead dan atau segment elevasi ≥ 2 mm pada
2sadapan chest lead.
b. NSTEMI : Perubahan EKG berupa depresi segment ST ≥ 1 mm pada 2sadapan yang
berdekatan pada limb lead dan atau segment depresi ≥ 2mm pada 2 sadapan chest lead.
c. Gambaran EKG
1. Pemeriksaan EKG memegang peranan penting dalam mendiagnosaAKS.Pemeriksaan
tyang sederhana,murah tapi mempunyai nilai klinisyangtinggi.Pada APTS/ Non Q
infark,perubahan berupa adanya ST segmendepresi atau T inversi. Hal ini harus
dibedakan dengan tanda hipertropiventrikel kiri
2. Pada akut infark dengan gelombang Q, didapat adanya ST segemenElevasi,yang pada
jam awal masih berupa hiperakut T (gelombang Ttinggi ) yang kemudian berubah
menjadi ST elevasi. Adanya new RBBB/LBBB juga merupakan tanda perubahan ECG
pada infark gelombang Q.
3. Pada penderita dengan nyeri dada sementara ECG-nya normalmenunjukkan besar
kemungkinan nonkardiac pain. Sementaraprogonosis dengan perubahan ECG hanya
T inverted lebih baik dari STsegmen depresi yang masuk dalam risiko tinggi
2. Enzim Jantung, yaitu :
a. CKMB : dapat dideteksi 4-6 jam pasca infark, mencapai puncaknya pada24 jam pertama,
kembali normal setelah 2-3 hari.
b. Troponin T : spesifik untuk kerusakan otot jantung, dapat dideteksi 4-8jam pasca infark
c. LDH : dapat dideteksi 24-48 jam pasca infark, mencapai puncaknyasetelah 3-6 hari,
normal setelah mencapai 8-14 hari.
3. Elektrolit
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,misalnya hipokalemi,
hiperkalemi.
4. Sel darah putihLeukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah
IMAberhubungan dengan proses inflamasi.
5. Kecepatan sedimentasiMeningkat pada hari ke-2 dan ke-3 setelah IMA , menunjukkan
inflamasi.
6. AGD Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
7. Kolesterol atau Trigliserida serumMeningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai
penyebab IMA.
8. Rontgen DadaMungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau
aneurisma ventrikuler.
9. EkokardiogramDilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau
dindingventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
10. Pemeriksaan pencitraan nuklir
a. Talium : mengevaluasi aliran darah miokard dan status sel miokardmisal lokasi atau
luasnya AMI.
b. Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik
11. Pencitraan darah jantung (MUGA)Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum,
gerakan dindingregional dan fraksi ejeksi (aliran darah).
12. Angiografi coronerMenggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner.
Biasanyadilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkajifungsi
ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad faseAMI kecuali mendekati
bedah jantung angioplasty atau emergensi.
13. Nuklear Magnetic Resonance (NMR) Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung
atau katup ventrikel,lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan
darah.
14. Tes stress olah raga Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering
dilakukansehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan
F. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi yang dapat ditemukan, antara lain
1. Aritmia
2. Kematian mendadak
3. Syok kardiogenik
4. Gagal Jantung ( Heart Failure)
5. Emboli Paru
6. Ruptur septum ventikuler
7. Ruptur muskulus papilaris
8. Aneurisma Ventrikel
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dibedakan menjadi 2 bagian yaitu :
1. Umum
a. Pasien dianjurkan istirahat total
b. Pasien puasa 4-6 jam, setelah pasien tidak ada keluhan nyeri dada dapatdiit cair
c. Segera pasang IV line
d. Oksigen
e. Nitral (cedocard) sublingual
f. Nitrogliserin oral atau infus (drip)
g. Aspirin 160 mg dikunyah
h. Pain killer (Morphine/Petidine)
i. Penderita dirawat di CVCU/ICCU, memerlukan monitor ketat2.
2. Khusus
a. B BlokerMengurangi konsumsi oksigen. Pilihan pada B Bloker non ISA.KI pada AV
blok,Asma Bronkial,Severe LHF. Pemberian B bloker dapatmenurunkan progresif AKS
sekitar 13 %.
b. ACE Inhibitor Hari pertama serangan, mampu menurunkan mortalitas fasca infark.
c. Lipid Lowering Terapi (atorvastatin )
d. Trombolitik TerapiPemberian Trombolitik terapi hanya pada Infrak dengan Gelombang Q
(STelevasi),sedang pada infark non Q dan APTS tidak ada manfaat pemberiantrombolitk.
e. HeparinUFH (unfraksional heparin), risiko perdarahan memerlukan monitorAPTTT,dosis
bolus 5000 IU,diikuti dengan infus 1000 IU/jam (2-2,5 x nilaiAPTT baseline). Low Molucle
Weight Heparin (LMWH) lebih aman,risikoperdarahan kecil dan tidak memerlukan
pemantauan APTT. Dosis sesuaidengan berat badan, 1 mg/kgBB
f. Platelet Gliko Protein (GP) Iib/IIIa reseptor Bloker.Digunakan untuk pencegahan
pembekuan darah lebih lanjut,fibrinolisisendogen dan mengurangi derajat stenosis.
g. Primary dan Rescue PTCADi senter-senter yang fasilitas cath-lab dan tenaga ahli yang
lengkap,jarang memberikan trombolitik biasanya penderita langsung didorong kekamar
cateterisasi untuk dilakukan PTCA, dan pada mereka yang gagaldalam pemberian
trombolitk dilaukan rescue PTCA.
h. CABG
H. Pengkajian Keperawatan
a. Airways :
1. kaji kepatenan jalan nafas pasien,
2. kaji obstruksi jalan nafas ada tidaknya sputum atau benda asing yang menghalangi jalan
nafas
3. kaji adanya suara nafas tambahan karena adanya obstruksi : gargling.snoring,stridor.
b. Breathing :
1. Kaji frekuensi pernafasan.
2. Kaji irama pernafasan.
3. Kaji bunyi nafas : broncovesikuler,vesikuler dan bronchial.
4. Kaji adanya suara nafas tambahan :wheezing dan ronkhi.
5. Kaji adanya retraksi dinding dada.
6. Kaji ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan.
c. Circulation :
1. kaji nadi pasien.
2. Kaji akral (hangat/dingin).
3. Kaji tekanan darah.
4. Kaji capillary refill time.
5. Kaji saturasi oksigen.
6. Kaji adanya sianosis.
d. Disability :
1. Tingkat kesadaran
a. Compos mentis : 14-15
b. Apatis : 13-14
c. Somnolen : 10-12
d. Supor : 8-9
e. Coma : <3
2. GCS
a. Eye
Spontan :4
Dengan rangsangan suara : 3
Dengan rangsangan nyeri :2
Tidak ada respon :1
b. Verbal
Orientasi baik :5
Bingung :4
Menggigau :3
Menceracau :2
Tidak ada respon :1
c. Motorik
Mengikuti perintah :6
Rangsangan nyeri :5
Menjauhi sumber nyeri :4
Flexi abnormal :3
Ekstensi abnormal :2
Tidak ada respon :1
3. Reflek pupil
2/2 : isokor
4/2 : an isokor
3/3 : disokor
6/6 : dilatasi
4.Reflek cahaya
+/+ : bagus
+/- : lambat
-/- : tidak ada reflek
e. Exposure ;
Kaji deformitas
Kaji adanya contusio
Kaji adanya luka
Kali adanya edema
I. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
a) Ekspresi wajah tumpul
b) Capek
c) Mengantuk
d) Berat badan meningkat
e) Kelambanan mental
f) Kurangnya pertumbuhan rambut
g) Suara parau (seperti katak)
h) Kulit bersisik
i) Oedema seluruh tubuh
j) Sakit kepala
k) Mual
l) Anoreksia
2. Palpasi
a) Denyut nadi melemah
b) Konstipasi
3. Auskultasi
a) Detak jantung lambat
b) Tekanan darah menurun
4. Perkusi
a. Suara perut dullness
J. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
K. Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa
Tujuan Intervensi
Keperawatan
Penurunan Setelah dilakukan asuhan Cardiac Care

1 curah jantung keperawatan selama 3x7 a. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
berhubungan jam diharap curah jantung durasi)
dengan normal dengan kreteria:
kontraktilitas a. Nyeri angina tidak b. Catat adanya disritmia jantung
jantung ada
c. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
b. Klien dapat output
beraktivitas.
d. Monitor status kardiovaskuler
c. Tanda vital dalam
batas normal. e. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung, berikan terapi oksigen
d. Tidak ada edema
paru, perifer, dan f. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
tidak ada asites perfusi
e. Tidak ada g. Monitor balance cairan

penurunan
h. Monitor adanya perubahan tekanan darah
kesadaran
i. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
j. Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan
k. Monitor toleransi aktivitas pasien-Monitor adanya

dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
l. Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR-Catat adanya
fluktuasi tekanan darah
b. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri-Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
c. Monitor kualitas dari nadi
d. Monitor adanya pulsus paradoksus
e. Monitor adanya pulsus alterans
f. Monitor jumlah dan irama jantung
g. Monitor bunyi jantung
h. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
i. Monitor suara paru
j. Monitor pola pernapasan abnormal
k. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
l. Monitor sianosis perifer
m. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)-\
n. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Pain manajemen

berhubungan keperawatan selama 3x7 a. Lakukan pengkajiansecara komprehensif dengan
dengan agen jam diharap nyeri PQRST
cidera berkurang/hilang dengan
biologis kreteria: b. Gunakan teknik komunikasi terapiutik
(iskemik, a. Klien dapat
penurunan mengekspresikan c. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat
suplaioksigen bahwa nyeri dengan cepat bila terjadi nyeri dada.
ke otot berkurang/hilang
d. Gunakan teknik distraksi relaxasi
jaringan
miokard). b.Tanda vital dalam batas
e. Observasi pasien tentang skala nyeri atau
normal.
ketidaknyamanan
c. Klien dapat
f. Gunakan tebel nyeri untuk memonitor nyeri
mendemonstrasikan
terhadap efek pemberian obat
teknik relaksasi untuk
meningkatkan g. Kaji tentang kepercayaan, kebudayaan, terhadap
kenyamanan nyeri pasien dan responnya.
d.Klien dapat mengenali h. Observasi nonverbal pasien terhadap
factor penyebab dan ketidaknyamanan.
menggunakan tindakan
untuk memodifikasi i. Observasi gejala yang berhubungan dengan
factor tersebut dispnea, mual/muntah, pusing.
e. Klien dapat beristirahat j. Evaluasi laporan nyeri padaleher, bahu,

tangan/lengan khususnya sisikiri.
k. Posisikan pasien pada istirahat total selama

episode angina.
l. Observasi tanda-tanda vital
m. Ciptakan lingkungan yang tenang, nyaman bila

perlu batasi pengunjung
Berikan makanan yang lembut

Kolaborasi :
a. Pemberian oksigen
b. Nitro Gliserin
c. BetaBloker
d. Morfin sulfa
Daftar Pustaka
PERKI. 2015. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Centra Communications. Diakses
tanggal 12 Januari 2021 melalui www.inaheart.org
Myrtha, R. (2012). Patofisiologi Sindrom Koroner Akut.Jakarta: ECG

Udijanti. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No. Rekam Medis :146242 Diagnosa Medis ACS NSTEMI , CKD

IDENTITAS
Umur
Nama : Tn M Jenis Kelamin : L : 62 tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun Sumber informasi Alamat : Jl Gunung Sari
:Pasien
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST): Pasien mengeluh nyeri P : nyeri timbul bila cuaca digin dan saat istirahat, Q : Nyeri
terasa seperti di tusuk-tusuk, R : Nyeri terasa didada sebelah kiri tembus ke belakang, S : skala nyeri 5, T : Nyeri terasa sejak
tanggal 11/1/2021 pukul 23.00 nyri hilang timbul
Mekanisme Cedera : tidak ada cedera fisik
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :Baik  Tidak Baik,
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Stridor  N/A
Keluhan Lain:
BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR 19 x/mnt
Keluhan Lain:
CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain:
PRIMER SURVEY
DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada
EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: tidak ada
Diagnosa Keperawatan:
SECONDARY SURVEY
1. Nyeri Akut b/d agen

ANAMNESA pencedera fisiologis
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mengeluh nyeri dada Kriteria Hasil :
sebelah kiri tembus kebelakang sejak tadi malam pukul 23.00 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2 jam diharap keluhan nyeri menurun
Alergi : tidak ada
Intervensi :
Medikasi : 1. Kontrol lingkungan yang memperberat

rasa nyeri (suhu ruangan)
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien ada riwayat hipertensi, 2. Jelaskan penyebab, periode, dan
dan pasien rutin cuci darah 2 kali seminggu pemicu nyeri
3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
Makan Minum Terakhir: tanggal 11/1/2021 pukul 21.00 meredakan nyeri
Even/Peristiwa Penyebab: pasien terlentang dan cuaca dingin 4. Kolaborasi pemberian analgetik
Tanda Vital :
BP : 186/76 mmHg N : 75x/mnt S: 36,9 oC RR : 19 x/mnt
SECONDARY SURVEY
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi : nampak simetris, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada oedema,
Dada:
Inspeksi : nampak simetris, tidak nampak jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : resonan
Auskultasi: suara nafas vesikuler, beonkovesikuler, bronchial
Abdomen:
Inspeksi : abdomen simetris
Perkusi : tidak ada udara bebas,dan cairan di rongga abdomen
Auskultasi Peristaltik usus 12 x/menit
Pelvis:
Inspeksi : nampak simetris
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi tidak nampak edema
Punggung :
Neurologis :
GCS 15 E4M6V5
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain
Hasil : ST elevasi V1 – 3, T inverted di 1, AvL

Laboratorium CKMB 20 uL, Troponin T99,1 ng/L
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 08.30
Keterangan : NAMA TERANG : Asmita Kurnia
DATA ETIOLOGI DIAGNOSA
Data Subjektif : Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
1. Pasien mengeluh nyeri (iskemia)
di dada kiri tembus
kebelakang
2. Nyeri terasa seperti di
tusuk-tusuk
3. Nyeri terus menerus
4. Nyeri timbul saat
istirahat dan suhu
dingin
5. Nyeri timbul pukul
23.00 tanggal 11/1/2021
Data Objektif
1. BP : 186/76 mmHg
N : 75x/mnt
S: 36,9 oC
RR : 19 x/menit
2. Hasil EKG ST elevasi
V1 – 3, T inverted di
Lead I, AvL
Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
12 Januari 2021 1. Pasien mengeluh 1. BP : 186/76 mmHg EKG : Tujuan: 1.Mengontrol S:
Pukul 09.00 nyeri di dada kiri N : 75x/mnt ST elevasi V1 – 3, T Setelah dilakukan asuhan lingkungan yang P : pasien
tembus o
S: 36,9 C inverted di lead 1, AvL keperawatan selama 2 jam memperberat mengatakan saat
kebelakang RR : 19 x/menit keluhan nyeri berkurang rasa nyeri, istirahat tidak nyeri
2. Nyeri terasa Laboratorium : memberi selimut Q : nyeri saat
2. Hasil EKG ST
seperti di tusuk- CKMB 20 uL, Troponin Kriteria Hasil kepada pasien bergerak sepertidi
elevasi V1 – 3, T
tusuk T99,1 ng/L Keluhan nyeri menurun tusuk tusuk
inverted di Lead I, 2.Menjelaskan
3. Nyeri terus R : nyeri masih di
AvL penyebab nyeri
menerus Intervensi : dada kiri tidak
4. Nyeri timbul saat karena sindrom tembus ke belakang
istirahat dan suhu Manajemen nyeri : koroner akut, S : Skala nyeri A/I :
dingin  Kontrol lingkungan periode bisa 2/1
5. Nyeri timbul yang memperberat muncul tiba-tiba, T : nyeri masih
pukul 23.00 rasa nyeri (suhu dan pemicu nyeri hilang timbul
tanggal 11/1/2021 ruangan) karena suhu
dingin dan O:
 Jelaskan penyebab, aktifitas berlebih Tanda-tanda vital
periode, dan pemicu TD : 160/70mmHg
nyeri 3.Mengajarkan
teknik non N : 72 x/menit
 Ajarkan teknik non farmakologis RR : 20 x/menit
farmakologis untuk untuk meredakan S : 36 oC
meredakan nyeri nyeri yaitu teknik
nafas dalam A:
 Kolaborasi pemberian Nyeri belum teratasi
obat nyeri 4.Kolaborasi
pemberian obat P:
ISDN 5mg Lanjutkan intervensi
Sublingual
 Kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
(suhu ruangan)
 Ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
meredakan
nyeri
FOR MAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No. Rekam Medis 238089 Diagnosa Medis Colelitiasis

IDENTITAS
Nama : Ny Cindy Jenis Kelamin : P Umur : 31 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Pasien Alamat : Jl Inpres 2 No 2B
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : P: Nyeri karena Colelitiasis,Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : nyeri abdomen kanan atas
tembus ke belakanga, S : skala nyeri bila timbul 6 bial tidak timbul 1, T : nyeri di rasakan sejak satu bulan
lalu, nyeri hilang timbul
Mekanisme Cedera : tidak ada
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik

AIRWAY
Stridor  N/A
BREATHING

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR 20 x/mnt
CIRCULATION

CRT :  < 2 detik  > 2 detik
PRIMER SURVEY
DISABILITY

GCS :  Eye: 4  Verbal : 5  Motorik : 6
EXPOSURE
Keluhan Lain:
Tidak ada
SECO
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen

ANAMNESA pencedera fisiologis
Riwayat Penyakit Saat Ini : Nyeri yang dirasakan saat ini mulai Setelah dilakukan asuhan
NDARY SURVEY
timbul sekitar 1 bulan lalu, nyeri hilang timbul sehingga pasien keperawatan selama 2 jam diharap :
tidak segera memeriksakan diri ke RS, tanggal 4 januari pasien 1. Keluhan nyeri menurun
ke klinik dan di USG abdomen ditemukan colelitiasis
Intervensi :
Alergi : Tidak ada 1. Manajemen nyeri :
 Kontrol lingkungan yang
Medikasi : Tidak ada
memperberat rasa nyeri (suhu
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien belum pernah operasi, ruangan)
tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat diabetes  Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Makan Minum Terakhir : pukul 07.00  Ajarkan teknik non farmakologis
untuk meredakan nyeri
Even/Peristiwa penyebab: terdapat batu di saluran empedu
 Kolaborasi pemberian analgetik
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg N : 72 x/menit S: 36,3 oC RR : 20 x/menit
SECONDARY SURVEY Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:

Palpasi : tidak ada oedema
Dada:
Inspeksi : nampak simetris, tidak nampak jejas
Perkusi : resonan
Auskultasi: suara nafas vesikuler, bronkovesikuler, bronchial
Abdomen:
Inspeksi : abdomen simetris
Palpasi : nyeri tekan di perut kanan atas
Perkusi : tidak ada udara bebas,dan cairan di rongga abdomen
Auskultasi : peristaltik usus 10 x/menit
Pelvis:
Inspeksi tidak nampak edema
Punggung :
Neurologis :
GCS 15 E4M6V5
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil : Colelitiasis
Tanggal Pengkajian : 13 januari 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 09.00
Keterangan : NAMA TERANG : Asmita Kurnia
Data Subjektif : Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
P: Nyeri karena Colelitiasis,
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R : nyeri abdomen kanan atas
tembus ke belakanga,
S : skala nyeri bila timbul 6
bial tidak timbul 1,
T : nyeri di rasakan sejak satu
bulan lalu, nyeri hilang timbul
Data Objektif
3. BP : 120/80 mmHg
N : 72 x/menit
S: 36,3 oC
RR : 20 x/menit
4. Hasil USG Colelitiasis
Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
13 Januari 2021 Pasien mengatakan BP : 120/80 mmHg USG : Colelitiasis Tujuan: 5.Mengobservasi S:
Pukul 08.30 nyeri perut kanan atas Setelah dilakukan asuhan TTV dan skala Pasien mengatakan
N : 72 x/menit keperawatan selama 2 jam nyeri nyeri berkurang
tembus ke belakang,
keluhan nyeri berkurang P: Nyeri karena
nyeri seperti ditusuk- S: 36,3 oC 6.Mengontrol
colelitiasis
lingkungan yang
tusuk, nyeri di Kriteria Hasil
RR : 20 x/menit memperberat
rasakan sejak satu Keluhan nyeri menurun Q : nyeri seperti
rasa nyeri,
bulan lalu, nyeri mengatur posisi ditusuk-tusuk,
Intervensi :
pasien yang
hilang timbul
1. Kontrol lingkungan mengurangi rasa R : nyeri abdomen
yang memperberat nyeri kanan atas tembus
rasa nyeri (suhu
7. Menjelaskan ke belakanga,
ruangan)
penyebab nyeri
2. Jelaskan penyebab, karena penyakit S : Skala nyeri A/I :
periode, dan pemicu colelitiasis, nyeri 10
nyeri bisa hilang T : nyeri di rasakan
3. Ajarkan teknik non timbul
sejak satu bulan
farmakologis untuk 8.Mengajarkan lalu, nyeri hilang
meredakan nyeri teknik non
farmakologis timbul
4. Kolaborasi
pemberian obat nyeri untuk meredakan
nyeri yaitu teknik
O:
nafas dalam
Tanda-tanda vital
TD : 110/70mmHg
N : 72 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36 oC
A:
Nyeri akut belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1.Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (suhu
ruangan)
2.Ajarkan teknik
non farmakologis
untuk meredakan
nyeri
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No. Rekam Medis 236933 Diagnosa Medis CAD, CHF

IDENTITAS
Nama : Tn Dasun Jenis Kelamin : L Umur : 67 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun Sumber informasi : Pasien Alamat : Jl. Sudirman
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak sejak tanggal 10/1/2021, sesak dirasa memberat saat malam hari bila
tidur,perut mulai membesar sejak tanggal 7/1/2021
Mekanisme Cedera : tidak ada
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik,

AIRWAY
Stridor  N/A
BREATHING 1. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan
upaya nafas
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 jam ,
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
pola nafas efektif
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR 36 x/mnt
Keluhan Lain: pasien mengatakan sesak nafas Kriteria hasil :
1. Pasien tidak mengalami dispnea
2. Tidak terjadi sianosis
3. Nilai AGD dalam rentang normal
4. RR: 12-20 x/menit
5. Tidak menggunakan otot bantu
Pernapasan
Intervensi :
1. Observasi frekuensi, kedalaman, dan upaya
pernafasan
2. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya krekels,
mengi, ronki
3. Observasi retraksi dada
4. Berikan posisi kepala tempat tidur lebih tinggi.
5. Ubah posisi secara periodik; dorong nafas dalam
dan latihan batuk
CIRCULATION
CRT : < 2 detik  > 2 detik
PRIMER SURVEY
DISABILITY

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
EXPOSURE
Keluhan Lain:
tidak ada
Pola nafas tidak efektif b/d hambatan
ANAMNESA upaya nafas
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mulai sesak sejak tanggal Setelah dilakukan tindakan
SECONDARY SURVEY
10/1/2021 sesak dirasa memberat saat malam hari bila tidur,
perut mulai membesar sejak tanggal 7/1/2021 keperawatan selama 2 jam ,
Alergi : tidak ada pola nafas efektif
Medikasi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien riwayat DM Kriteria hasil :
Makan Minum Terakhir Makan terakhir : Pukul 10.00 1. Pasien tidak mengalami dispnea
Even/Peristiwa Penyebab : Pasien mengeluh sesak nafas 2. Tidak terjadi sianosis

karena perut mulai buncit pada tanggal 7/1/2021
Tanda Vital :
BP : 124/85 mmHg N : 111 x/menit S: 36 oC RR : 36 x/menit 4. Tidak menggunakan otot bantu
Pernapasan
Intervensi :
1. Observasi frekuensi, kedalaman, dan

upaya pernafasan
2. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya
krekels, mengi, ronki
3. Observasi retraksi dada
4. Berikan posisi kepala tempat tidur
lebih tinggi.
5. Ubah posisi secara periodik
6. Berikan O2 sesuai indikasi
SECONDARY SURVEY
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Palpasi : tidak ada oedema
Dada:
Inspeksi : nampak simetris, tidak nampak jejas, retraksi dinding
dada
Perkusi : resonan
Auskultasi: suara nafas ronkhi di
Abdomen:
Inspeksi : abdomen simetris, nampak asites
Palpasi : distended,
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : peristaltik usus 8 x/menit
Pelvis:
Inspeksi : tidak nampak edema, ekstremitas
Punggung :
Neurologis :
GCS 15 E4M6V5
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Laboratorium
Hasil :
 Hasil CT scan dalam batas normal,
 Hasil USG abdomen nampak cairan tidak spesifik
 Hasil Lab Hb 8,6g/dL Leukosit 15,86 10^3/ul,
Ureum 78,2 ng/dL, Creatinin 2,66 ng/dL
Tanggal Pengkajian : 14/1/2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 15.30
Keterangan : NAMA TERANG : Asmi Kurnia
Data Subjektif : Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
Pasien mengeluh sesak sejak
tanggal 10/1/2021, sesak dirasa
memberat saat malam hari bila
tidur,perut mulai membesar sejak
tanggal 7/1/2021
Data Objektif
1. BP : 124/85 mmHg
N : 111 x/menit
S: 36 oC
RR : 36 x/menit
2. Hasil USG abdomen
nampak cairan tidak
spesifik
Assessment
(Laboratorium Dan
Therapy)
Hb 8,6g/dL Setelah dilakukan tindakan
Leukosit 15,86 10^3/ul
Ureum 78,2 ng/dL keperawatan selama 2 jam ,
Creatinin 2,66 ng/dL
pola nafas efektif
n

Kriteria hasil :
1. Pasien tidak mengalami

dispnea
2. Tidak terjadi sianosis
4. Tidak menggunakan otot

bantu pernapasan
Intervensi :
1. Observasi frekuensi,
kedalaman, dan upaya
pernafasan
2. Auskultasi bunyi
nafas, catat adanya
krekels, mengi, ronki
3. Observasi retraksi
dada
4. Berikan posisi kepala
tempat tidur lebih
tinggi.
5. Ubah posisi secara
periodik; dorong nafas
dalam; dan latihan
batuk
6. Berikan O2 sesuai
indikasi
LAPORAN RUANG INTENSIVE CORONARY CARE UNIT
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN
KRITIS DENGAN DIAGNOSA CAD POST CABG PADA TN. W DI SILOAM
HOSPITALS BALIKPAPAN
ASMITA KURNIA SAMAA

NIM : P2002073
ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

2021
A. PENGERTIAN
Coronary Artery Disease (CAD) atau yang lebih dikenal dengan Penyakit Jantung Koroner (PJK)
merupakan suatu gangguan fungsi jantung yang disebabkan karena adanya penyempitan dan tersumbatnya
pembuluh darah jantung yang mengakibatkan perubahan pada berbagai aspek baik fisik, psikologis, maupun
sosial yang berakibat pada penurunan kapasitas fungsional jantung dan kenyamanan (Mutarobin dkk, 2019).
Menurut Glassman & Shapiro (2014) penyakit arteri koroner atau Coronary Artery Disease (CAD)
adalah penyempitan atau penumbatan arteri koroner, arteri yang menyalurkan darah ke otot jantung. Bila aliran
darah melambat, jantung tidak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi sehingga dapat mengakibatkan nyeri
dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih dari arteri koroner tersumbat sama sekali, akibatnya adalah
serangan jantung dan kerusakan pada otot jantung.
CAD juga merupakan kondisi patologis areteri koronor yang ditandai dengan penimbunan abnormal
lipid atau bahan lemak dan jaringan fibrosa di dinding pembuluh darah yang mengakibatkan perubahan struktur
dan fungsi arteri dan penurunan aliran darah ke jantung (Setyaji dkk, 2018).
B. ETIOLOGI
Penyebab utama dari CAD adalah terjadinya aterosklerosis. Aterosklerosis adalah pengerasan pada
dinding arteri. Aterosklerosis ditandai dengan adanya penimbunan lemak, kolesterol, di laposan intima arteri.
Timbunan ini dinamakan atheroma atau plak. Walaupun pengetahuan tentang kejadian etilogi tidak lengkap,
namun jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggung jawab untuk perkembangan ateroskelorosis. Ada
beberapa faktor resiko yang mengakibatkan terjadinya CAD (Hemingway & Marmot, 2015) yaitu :
1. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi
a. Usia
Kerentanan terhadao aterosklerosis meningkat dengan bertambahna usia. Pada laki-laki bias any
risiko meningkat setelah 45 tahun sedangkan pada wanita pada usia 55 tahun.
b. Jenis Kelamin
Aterosklerosis 3 kali lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanitas. Wanita relative lebih
rendah terhadap penyakit ini karena dilindungi oleh hormon estrogen, namun setelah menopause sama
rentannya dengan pria.
c. Riwayat Keluarga dengan CAD
Riwayat keluarga yang mengalami CAD, meningkatkan kemungkinan timbulnya ateroskelorosis
premature.
2. Faktor yang dapat dimodifikasi
Faktor yang dapat domidifikasi yaitu faktor risiko yang dapat dikontrol dengan mengubah gaya hidup atau
kebiasaan pribadi, yang meliputi :
a. Hyperlipidemia
Hiperlipidemia adalah peningkatan lipid serum, yang lemiputi Kolesterol (> 200 mg/dl),
Trigliserida (> 200 mg/dl) LDL (>160 mg.dl) dan HDL (<35 mg/dl).
b. Hipertensi
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sisteolik dana tau diastolic. Hipertensi terjadi jika
tekanan datrah melebih 140 mmHg. Peningkatan tekanan darah mengakibatkan bertambahnya beban
kerja jantung. Akibatnya timbul hipertrofi ventrikel sebagai kompensasi untuk meningkatkan kontraksi.
Ventrikel semakin lama tidak mampu lagi mengkompensasi tekanan darah yang terlalu tinggi hingga
akhirnya terjadi dilatasi dan payah jantung dan jantung semakin terancam oleh aterosklerosis koroner.
c. Merokok
Merokok akan melepaskan nikotin dan karbonmonoksida ke dalam darah, karbonmonoksida
lebih besar daya ikatnya dengan hemoglobin daripada dengan oksigen, akibatnya suplai darah untuk
jantung berkurang karena telah didominasi oleh karbonmonoksida. Sedangkan nikotin yang ada dalam
darah akan merangsang pelepasan katokolamin, ketokolamin ini menyebabkan konstriksi pembuluh
darah sehingga suplai darah ke jantung berkurang. Merokok juga dapat meningkatkan adhesi trombosit
yang mengakibatkan terbentuknya thrombus.
d. Diabetes Melitus
Hiperglikemi menyebabkan peningkatan egregasi trombosit. Hal ini akan memicu terbentuknya
thrombus. Pasien Diabetes Melitus juga berarti mengalami kelainan dalam metabolisme termasuk lemak
karena terjadinya toleransi terhadap glukosa.
e. Obesitas
Obesitas adalah jika berat badan lebih dari 30% berat badan standar. Obesitas akan
meningkatkan beban kerja jantung dan kebutuhan oksigen.
f. Inaktifitas Fisik
Inaktifitas fisik akan meningkatkan risiko aterosklerosis. Dengan latihan fisik akan
meningkatkan HDL dan aktivitas fibrinolysis.
g. Stress dan Pola Tingkah Laku
Stress akan merangsang Hiperaktivitas HPA yang dapat mempercepat terjadinya CAD.
Peningkatan kadar kortisol menyebabkan aterosklerosis, hipertensi, dan keruskan sel endotel pembuluh
darah dan merangsang kemotaksis (Januzzi dkk, 2014).
C. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Pangkalan (2010) gejala yang umum terjadi pada seseorang yang terkena CAD atau penyakit
jantung koroner, yaitu :
1. Nyeri dada (Angina)
Seseorang penderita CAD akan merasa tekanan atau sesak di dada. Rasa sakit tersebut disebut
sebagai angina, biasanya dipicu oleh tekanan fisik atau emosional. Hal ini hilang dalam beberapa menit
setelah menghentikan aktivitas yang menyebabkan tekanan. Pada beberapa orang, terutama perempuan,
nyeri ini mungkin sekilas atau tajam dan terasa di perut, punggung atau lengan.
2. Sesak nafas
Jika jantung tidak dapat memompa cukup darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh, maka seseorang
akan mengalami sesak nafas atau kelelahan ekstrem tanpa tenaga.
3. Serangan Jantung
Jika arteri coroner benar-benar diblokir, seseorang akan mengalami serangan jantung.
D. PATOFISIOLOGI
CAD atau penyakit jantung koronor berawal dari penimbunan lemak pada pembulu darah arteri yang
mensuplai darah ke jantung. Akibat dari proses ini pembuluhdarah arteri menyempit dan mengeras, sehingga
jantung kekurangan pasokan darah yang kaya oksigen. Akibatnya fungsi jantung terganggu dan harus bekerja
sangat keras. Penyakit ini sering disebut dengan istilah atherosclerosis (Suiraoka, 2012).
Aterosklerosis merupakan komponen penting yang berperan dalam proses pengapuran atau penimbunan
elemen-elemen kolesterol. Salah satu hal yang tidak bisa dipungkiri bahwa kolesterol dalam batas normal juga
sangat penting bagi tubuh. Masalahnya akan berbeda ketika asupan kolesterol berlebihan. Asupan lemak yang
adekuat yang berhubungan dengan keadaan patologi yaitu Panyakit Jantung Koroner erat hubungannya dengan
peningkatan kadar profil lipid (Suiraoka, 2012).
Kebutuhan oksigen yang melebih kapasitas suplai oksigen oleh pembuluh darah yang mengalami
gangguan menyebabkan terjadinya iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan
menyebabkan perubahan reversible pada tingkat sel dan jaringan, dan menekankan fungsi miokardium. Apabila
iskemia ini berlangsung lebih dari 30-45 menit akan menyebabkan kerusakan sel yang sifatnya irreversible serta
nekrosis akan berhenti berkontraksi secara permanen. Otot yang mengalami infark mula-mula akan tampak
memar dan sianotik akibat berkuranganya aliran darah regional. Dalam waktu 24 jam akan timbul edema pada
sel-sel, respons peradangan disertai infiltrasi leukosit. Enzim-enzim jantung akan dilepaskan oleh sel-sel yang
mengalami kamatian (Fathoni, 2011).
Penyumbatan pada pembuluh darah juga dapat disebebkan oleh penumpukan lemak disertai klot
trombosit yang diakibatkan kerusakan dalam pembuluh darah. Kerusakan pada awalnya berupa plak fibrosa
pembuluh darah, namun selanjutnya dapat menyebabkan penumpukan klot darah. Pada akhirnya dampak akut
sekaligus fatal dari penyakit jantung coroner berupa serangan jantung (Fajar, 2015).
E. PATHWAY
Usia, jenis kelamin, diet tinngi lemak, DM, merokok, hipertensi, kadar
kolesterol total dan LDL tinggi, kadar kolesterol HDL rendah, kegemukan,
riwayat keturunan penyakit jantung dalam keluarga, kurang olah raga, stress
penumpukan lemak di pembuluh darah
Penimbunan lipid dan lemak di

ATEROSKLEROSIS jaringan fibrosa dan arteri koroner ATEROSKLEROSIS
Obstruksi aliran darah miocardium Sirkulasi terganggu

Lumen pembuluh darah menyempit
Aliran suplai darah tidak cukup Resistensi thd darah meningkat
suplai O2 menurun Vasokontriksi
Angina pektoris, iskemia,

Ekstremitas Di otak Anoksia Angina yang tidak dapat
infark (penyakit jantung
dikontrol dg terapi medis
koroner)
Sianosis/ Penurunan Glikolisis
pucat kesadaran, Terapi PTCA ( Percutaneous
aerobic
Syncope, Transluminal Coronary
stroke Angioplasty ) tdk berhasil
Penimbunan asam laktat
Rencana pembedahan CABG
Intoleransi
Disritmia
Aktivitas
Nyeri Akut Pre Op Intra Op Post Op
Penurunan
curah jantung
Ansietas Prosedur R. ICU
Anastesi
Pengkajian
Ketidakefektifan Pembedahan
Terpasang ventilator
pola nafas thorax dan jantung
Perdarahan Luka insisi Terpasang ETT Gangguan fungsi

miokardium ( preload,
Trauma Resiko afterload,kontraktilitas )
Resiko Saraf infeksi Penumpukan sekret
ketidakseimbangan
volume cairan Resiko Penurunan
Gangguan Bersihan jalan
Nyeri integritas kulit curah jantung
nafas tidak efektif
Akut
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Analisa Gas Darah (AGD)
2. Pmeriksaan darah lengkap
3. Hb, Ht
4. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan aktifitas listrik jantung atau gambaran elektrokardiogram (EKG) adalah pemeriksaan
penunjang untuk memberi petunjuk adanya PJK. Dengan pemeriksaan ini kita dapat mengetahui apakah
sudah ada tanda-tandanya. Dapat berupa serangan jantung terdahulu, penyempitan atau serangan jantung
yang baru terjadi, yang masing-masing memberikan gambaran yang berbeda.
5. Foto Rontgen Dada
Dari foto rontgen dada dapat menilai ukuran jantung, ada-tidaknya pembesaran (Kardomegali). Di
samping itu dapat juga dilihat gambaran paru. Kelainan pada koroner tidak dapat dilihat dalam foto rontgen
ini. Dari ukuran jantung dapat dinilai apakah seorang penderita sudah berada pada PJK lanjut. Mungkin saja
PJK lama yang sudah berlanjut pada payah jantung.
6. Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan untuk mengetahui kadar trigliserida sebagai faktor resiko meningkat. Dari pemeriksaan
darah juga diketahui ada-tidaknya serangan jantung akut dengan melihat kenaikan enzim jantung.
7. Treadmill
Berupa ban berjalan serupa dengan alat olah raga umumnya, namun dihubungkan dengan monitor
dan alat rekam EKG. Prinsipnya adalah merekam aktifitas fisik jantung saat latihan. Dapat terjadi berupa
gambaran EKG saat aktifitas, yang memberi petunjuk adanya PJK. Hal ini disebabkan karena jantung
mempunyai tenaga serap, sehingga pada keadaan sehingga pada keadaan tertentu dalam keadaan istirahat
gambaran EKG tampak normal.
8. Kateterisasi Jantung
Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan kateter semacam selang seukuran ujung lidi. Selang
ini dimasukkan langsung ke pembuluh nadi (arteri). Bisa melalui pangkal paha, lipatan lengan atau melalui
pembuluh darah di lengan bawah. Kateter di dorong dengan tuntunan alar rontgen langsung ke muara
pembuluh koroner. Setelah tepat di lubangnya, kemudian disuntikkan cairan kontras sehingga mengisi
pembuluh koroner yang dimaksud. Setelah itu dapat dilihat adanya penyempitan atau malahan mungkin
tidak ada penyumbatan. Penyempitan atau penyumbatan ini dapat saja mengenai beberapa tempat pada satu
pembuluh koroner. Bisa juga sekaligus mengenai beberapa pembuluh koroner. Atas dasar hasil kateterisasi
jantung ini akan dapat ditentukan penanganan lebih lanjut. Apakah pasien cukup hanya dengan obat saja,
disamping mencegah atau mengendalikan faktor resiko, atau mungkin memerlukan intervensi yang dikenal
dengan balon. Banyak juga yang menyebut dengan istilah ditiup atau balonisasi. Saat ini disamping dibalon
dapat pula dipasang stent, semacam penyangga seperti cincin atau gorng-gorong yang berguna untuk
mencegah kembalinya penyempitan. Bila tidak mungkin dengan obat-obatan, di balon dengan atau tanpa
stent, upaya lain adalah dengan melakukan bedah pintas koroner.
G. KOMPLIKASI
1. Aritmia
Merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan. Aritmia yaitu gangguan dalam irama jantung
yang bisa menimbulkan perubahan elektrofisiologis otot-otot jantung. Perubahan elektrofisiologis ini
bermanifestasi sebagai perubahan bentuk potensial aksi yaitu rekaman garfik aktivitas listrik sel. Misalnya
perangsangan simpatis akan meningkatkan kecepatan denyut jantung.
2. Gagal Jantung Kongestif
Merupakan kongesti srkulasi akibat disfungsi miokard. Disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung
kiri akan menimbulkan kongesti pada vena pulnomalis, sedangkan pada disfungsi ventrikel kanan akan
menimbulkan kongesti pada vena sistemik.
3. Syok Kardikardiogenik
Syok kardiogenik diakibatkan oleh disfungsi nyata ventrikrl kiri sesudah mengalami infark yang
massif. Timbulnya lingkaran setan perubahan hemodinamik progresif hebat yang irreversible yaitu
penurunan perfusi perifer, penurunan perfusi coroner, peningkatan kongesti paru yang bisa berakhir dengan
kematian.
4. Disfungsi Otot Papilaris
Disfungsi iskemik atau rupture nekrotik otot papilaris akan mengganggu fungsi katup mitralis.
Inkompetensi katup mengakibatkan aliran balik dari ventrikel kiri ke atrium kiri sebagai akibat pengurangan
aliran ke aorta dan peningkatan kongesti pada atrium dan vena pulmonalis.
5. Ventrikuler Aneurisma
Aneurisma ini biasanya terjadi pada permukaan atrium atau apek jantung. Aneurisma ventrikel akan
mengembang bagaikan balon pada setipa sistolik, teregang secara pasif oleh sebagian curah sekuncup.
Aneurisma ventrikel dapat menimbulkan 3 masalah yaitu gagal jantung kongestif kronik, embolisasi
sistemik dan thrombus mural dan aritmia ventrikel refrakter.
6. Pericarditis
Infark transmural dapat membuat lapisan epicardium yang langsung berkontak dengan pericardium
menjadi kasar, sehingga merangsang permukaan pericardium dan menimbulkan reaksi peradangan.
7. Emboli Paru
Emboli paru bisa menyebabkan episode dyspnea, aritmia atau kematian mendadak. Thrombosis vena
profunda lebih lazim pada psien payahjantung kongestif yang parah.
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penyakit jantung koroner tergentung jangkauan penyakit dan gejala yang dialami
pasien.
1. Perubahan Gaya Hidup
Pola makan sehat dan seimbang dengan lebih banyak sayuran atau buah-buahan, penting untuk
melindungi arteri jantung kita. Makanan yang kaya lemak, khususnya lemak jenuh, dapat mengakibatkan
kadar kolesterol tinggi, yang merupakan komponen utama kumpulan yang berkonstribusi terhadap
penyempitan arteri jantung.
Olahraga teratur berperan penting untuk menjaga kesehatan jantung. Olahraga membantu kita untuk
menjadi fit dan membangun sistem sirkulasi yang kuat. Ini juga membantu kita menurunkan berat badan.
Obesitas biasanya tidak sehat, karena mengakibatkan insiden hipertensi, diabetes mellitus, dan tingkat
lemak tinggi menjadi lebih tinggi, semua yang dapat merusak arteri jantung.
2. Pengendalian Faktor Resiko Utama Penyakit Jantung Koroner
Diabetes mellitus, merokok, tingkat kolesterol tinggi, dan tekanan darah tinggi adalah empat faktor
utama yang mengakibatkan resiko penyakit jantung koroner lebih tinggi. Pengendalian keempat faktor
utama ini dengan baik melalui perubahan gaya hidup dana tau obat-obatan dapat membantu menstabilkan
progresi atherosklerosis, dan menurunkan resiko komplikasi seperti serangan jantung.
3. Terapi Medis
Berbagai obat-obatan membantu pasien dengan penyakit arteri jantung, yang paling umum diantaranya :
a. Aspirin/Clopidogrel/Tiklopidin
Obat-obatan ini mengencerkan darah dan mengurangi kemungkinan gumpalan darah terbentuk pada
ujung arteri jantung menyempit, maka dari itu mengurangi resiko serangan jantung.
b. Beta-bloker (e.g. Atenolol, Bisoprosol, Kavedilol)
Obat-obatan ini membantu untuk mengurangi detak jantung dan tekanan darah, sehingga menurunkan
gejala angina juga melindungi jantung.
c. Nitrates (e.g. Isosorbide Dinitrate)
Obat-obatan ini bekerja membuka arteri jantung dan kemudian meningkatkan aliran darah ke otot
jantung dan mengurangi gejala nyeri dada. Bentuk nitrat bereaksi cepat, Gliseril Trinitrat umumnya
diberikan berupa tablet atau semprot di bawah lidah, biasa digunakan untuk penghilang nyeri dada
secara cepat.
d. Obat-obatan penurun lemak (seperti Fenofibrat, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin)
Obat-obatan ini menurunkan kadar kolesterol jahat (Lipoprotein Densitas Rendah) yang merupakan
salah satu penyebab utama untuk penyakit jantung koroner dini atau lanjut. Obat-obatan tersebut
merupkan andalan terapi penyakit jantung koroner.
4. Intervensi Jantung Perkutan
Ini adalah metode invasif minimal untuk membuka arteri jantung yang menyempit melalui selubung
plastic ditempatkan dalam arteri baik selangkangan atau pergelangan, balon diantar ke segmen arteri jantung
yang menyempit, dimana itu kemudia dikembangan untuk membuka penyempitan. Kemudian, tube jala
kabel kecil (cincin) disebarkan untuk membantu menahan arteri terbuka. Cincin baik polos (logam
sederhana) atau memiliki selubung obat (berlapis obat).
Metode ini seringkali menyelamatkan jiwa pasien dari serangan jantung akut. Untuk penyakit
jantung koroner stabil penyebab nyeri dada, ini dapat meringankan gejala angina dengan sangat efektif.
Umumnya, pasien dengan penyakit pembuluh darah single atau double mendapat keuntungan dari metode
ini. Dengan penyakit pembuluh darah triple, atau keadaan fungsi jantung buruk, prosedur bedah dikenal
dengan Bedah Bypass Ateri Jantung sering merupakan alternatif yang baik atau pilihan pengobatan yang
lebih baik.
5. Operasi
a. Bedah Bypass Arteri Jantung (CABG)
CABG melibatkan penanaman arteria tau vena lai dari dinding dada, lengan atau kaki untuk
membangun rute baru untuk aliran darah langsung ke otot jantung. Ini menyerupai membangun jalan tol
parallel ke jalan yang kecil dan sempit. Ini adalah operasi yang aman, dengan rata-rata resiko kematian
sekitar 2%. Pasien tanpa serangan jantung sebelumnya dan melakukan CABG sebagai prosedur elektif,
resiko dapat serendah 1 persen. Operasi biasanya dilakukan melalui sayatan ditengah dada, ahli bedah
memilih untuk melakukan prosedur dengan jantung masih berdetak, menggunakan alat khusus yang
dapat menstabilkan porsi jantung yang dijahit.
b. Operasi Robotik
Sebagai tambahan, NHCS juga mulai melakukan CABG melalui program operasi robotik.
Penggunaan instrument ini sekarang membolehkan operasi untuk dilakukan menggunakan sayatan kecil
keyhole di dinding dada. Metode ini menghasilkan pemulihan lebih cepat, mengurangi nyeri, dan resiko
infeksi luka lebih rendah. Namun, ini sesuai untuk bypass hanya satu atau dua pembuluh darah.
c. Revaskularisasi Transmiokardia
Untuk pasien dengan pembuluh darah yang terlalu kecil untuk melakukan CABG, prosedur
disebut Revaskularisasi Transmiokardia juga tersedia di NHCS. Pada prosedur ini, laser digunakan
untuk membakar banyak lubang kecil pada otot jantung. Beberapa lubang ini berkembang ke pembuluh
darah baru, dan ini membantu mengurangi angina.
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Airway
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway antara lain:
a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien, apakah pasien dapat berbicara atau bernafas dengan bebas?
b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pasein antara lain:
1) Adanya snoring atau gurgling
2) Stridor atau suara nafas tidak normal
3) Agitasi (hipoksia)
4) Penggunaan oto bantuk pernafasan
5) Sianosis
c. Look dan Listen bukri adanya masalah pada saluran nafas bagian atas dan potensial penyebab obstrusi
sepert : muntahan, perdarahan, gigi lepas atau hilang, gigi palsu, trauma wajah.
d. Jika terjadi obstruksi jalan nafas maka pastikan jalan nafas pasien terbuka
e. Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko untuk mengalami
cedera tulang belakang.
f. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien susai indikasi : (Chin lift jaw thrust,
lakukan suction jika perlu, oropharyngeal airway, lakukan intubasi).
2. Breathing
a. Look, listen dan feel : lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien
1) Inspeksi : dari tingkat pernnafasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda sebegai berikut :
sianosis, penetrating injury, flail chest, sucking, shest wounds, dan penggunaan otot bantu
pernafasan.
2) Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous emphysema, perkusi
beguna untuk diagnosis heamothorax dan pneumothorax
3) Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada
b. Buka dada pasien dan obsevasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu
c. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas; kaji lebih lanjut mengenai karakteristik dan kualitas
pernafasan pasien.
d. Penilaian kembali status mental pasien
e. Kaji adanya masalah pernafasan yang mengancam jiwa lainnya berikan terapi sesuai kebutuhan.
3. Circulation
a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara langsung
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary refill)
4. Disability
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU:
1) A : Alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang diberikan
2) V : Vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa dimengerti
3) P : responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas awal yang digunakan
untuk mengkaji gagal untuk merespon)
4) U : Unresponsive to pain, jika psaien tidak merespon baik stimulis nyeri
5. Exsposure
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien didiuga memiliki
cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika
melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan
pada pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal.
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala dan leher : lakukan inspeksi dan palpasi pada area kepala dan leher
2. Dada : lakukan inspeksi, palpasi, pekusi dan auskultasi pada lapang dada
3. Abdomen : lakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada keseluruhan abdomen, terutama pada
keluhan pasien.
4. Pelvis : lakukan pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada area pelvis
5. Ekstremitas atas dan bawah : lakukan pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada ekstremitas bagian atas dan
bawah
6. Punggung : lakukan inspeksi dan palpasi pada bagian punggung
7. Neurologis : lakukan penilaian kesadaran dan fungsi neuroogis pasien
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan prosedur invasif
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret yang berlebihan
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernafsan dan nyeri saat bernafas post operasi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring post operasi
5. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, preload dan afterload
6. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
7. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan perdarahan post prosedur invasif
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Managemen Nyeri
Definisi : Pengalaman keperawatan selama … x …. hari
sensorik atau emosional yang diharapkan nyeri akut berkurang, Observasi
berkaitan dengan kerusakan dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi,
jaringan aktual atau Tingkat nyeri karakterisktik, durasi,
fungsional, dengan onset Ket : 1 : Menurun, 2: Cukup frekuensi, kualitas,
mendadak atau lambat dan Menurun, 3 : Sedang, 4 : Cukup intensitas nyeri
berintensitas ringan hingga Meningkat, 5 : Meningkat.
2. Identifikasi skala nyeri
berat yang berlangsung < 3 Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
bln
3. Identifikasi respon
Kemampuan
menuntaskan
nyeri non vebal
Penyebab : aktivitas 4. Identifikasi faktor yang
a. Agen pencedera fisiologis memperberat dan
(mis, inflamasi, iskemia, Ket: 1 :Memburuk 2 : Cukup memperingan nyeri
neoplasma) Memburuk 3 : Sedang, 4 : Cukup 5. Identifikasi
b. Agen pencedera kimiawi Membaik, 5 : Membaik pengetahuan dan
(mis, terbakar, bahan Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 keyakinan tentang nyeri
kimia iritan) Frekuensi nadi 6. Identifikasi pengaruh
c. Agen pencedera fisik Pola nafas budaya terhadap respon
(mis, abses, amputasi, Tekanan darah
nyeri
terbakar, terpotong, Proses berfikir
mengangkat berat, Focus
7. Identifikasi pengaruh
prosedur operasi, trauma, Fungsi berkemih nyeri terhadap kualitas
latihan fisik berlebihan) hidup
Perilaku 8. Monitor keberhasilan
Nafsu makan terapi komplementer
Gejala dan Tanda Mayor
Pola tidur
Subjektif yang sudah diberikan
a. Mengeluh nyeri 9. Monitor efek samping
Ket: 1 : meningkat, 2 : Cukup
Objektif penggunaan analgetik
Meningkat 3: Sedang, 4 : Cukup
a. Tampak meringis
Menurun, 5 : Menurun
b. Bersikap protektif (mis, Teraupetik
waspada, posisi Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
1. Berikan teknik
menghindari nyeri) Keluhan nyeri
Meringis nonfarmakologis untuk
c. Gelisah
Sikap Protektif mengurangi rasa nyeri
d. Frekuensi nadi meningkat
e. Sulit tidur Gelisah (mis. TENS, hipnosis,
Kesulitan tidur akupresur, terapi
Kondisi Klinis Terkait Menarik diri musik, biofeedback,
a. Kondisi pembedahan Berfokus pada terapi pijat,
b. Cedera traumatis diri sendiri aromaterapi, teknik
c. Infeksi Diaphoresis imajinasi terbimbing,
d. Sindrome koroner akut Perasaan dpresi kompres hangat/dingin,
e. Glaucoma Perasaan takut terapi bermain)
mengalami 2. Kontrol lingkungsn
cedera berulang yang memperberat rasa
Anoreksia nyeri (mis. Suhu
Perineum terasa
ruangan, pencahyaan,
tertekan
kebisingan)
Uterus teraba
membulat 3. Fasilitasi istirahat dan
Ketegangan otot tidur
Pupil dilatasi 4. Pertimbangkan jenis
Muntah dan sumber nyeri
Mual dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgesik secara tepat
5. Ajarkan tehnik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
5. Resiko Penurunan Curah Setelah dilakukan asuhan Perawatan Jantung
Jantung keperawatan selama … x …. hari
Definisi : berisiko mengalami diharapkan resiko penurunan curah Observasi
pemompaan jantung yang jantung tidak terjadi, dengan kriteria 1. Identifikasi tanda/gejala
tidak adekuat untuk hasil: primer penurunan curah
memenuhi kebutuhan jantung
metabolisme tubuh. Curah Jantung 2. Identifikasi tanda/gejala
Ket : 1 : Menurun, 2: Cukup sekunder penurunan
Faktor Risiko: Menurun, 3 : Sedang, 4 : Cukup curah jantung
a. Perubahan afterload Meningkat, 5 : Meningkat. 3. Monitor tekanan darah
b. Perubahan frekuensi Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 4. Monitor intake dan output
jantung Kekuatan nadi cairan
c. Perubahan irama jantung perifer 5. Monitor saturasi oksigen
d. Perubahan kontraktilitas Ejection fraction 6. Monitor keluhan nyeri
e. Perubahan preload (EF) dada (mis, intensitas,
Left ventricular lokasi, radiasi, durasi,
Faktor Klinis Terkait: stroke work presivitasi yang
a. Gagal jantung kongestif index (LVSWI) mengurangi nyeri)
b. Sindrom coroner akut Stroke volume 7. Monitor EKG 12 sadapan
c. Gangguan katup jantung index (SVI) 8. Monitor aritmia (kelainan
(stenosisi/ regurgitasi irama dan frekuensi)
aorta, pulmonalis, Ket: 1 :Memburuk 2 : Cukup 9. Monitor tekanan darah
trikuspidalis, atau Memburuk 3 : Sedang, 4 : Cukup dan frekuensi nadi
mitralis) Membaik, 5 : Membaik sebelum dan sesudah
d. Atrial/ ventricular septal Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 aktivitas
defect Tekanan darah
e. Aritmia Capillary refill Terapeutik
time (CRT) 1. Posisikan pasien semi-
Pulmonary Fowler atau Fowler
artery wedge dengan kaki ke bawah
pressure (PAWP atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang
Central venous
sesuai (mis. batasi asupan
pressure
kafein, natrium,
kolesterol dan makanan
Ket: 1 : meningkat, 2 : Cukup
tinggi lemak)
Meningkat 3: Sedang, 4 : Cukup
Menurun, 5 : Menurun 3. Berikan dukungan
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 emosional dan spiritual
Palpitasi 4. Berikan oksigen untuk
Bradikardia mempertahankan saturasi
Takikardia oksigen > 94%
Gambaran EKG
Aritmia Edukasi
Lelah 1. Anjurkan beraktivitas
Edema fisik sesuai toleransi
Distensi vena 2. Anjurkan beraktivitas
jugularis fisik secara bertahap
Dyspnea 3. Anjurkan berhenti
Oligurla merokok
4. Ajarkan pasien dan
Pucat/sianosis
keluarga mengukur intake
Paroxysmal
dan output cairan harian
nocturnal
dyspnea (PND)
Kolaborasi
Ortopnea
1. Kolaborasi pemberian
Batuk
antiaritmia, jika perlu
Suara jantung S3 2. Rujuk ke program
Suara jantung S4 rehabilitasi jantung
Berat badan
Hepatomegali
Pulmonary
vascular
resisteance
(PVR)
Systernic
vascular
resistance
6. Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Edukasi Pencegahan Infeksi
Definisi : berisiko mengalami keperawatan selama … x …. hari
peningkatan terserang diharapkan resiko infeksi tidak Obervasi
organisme patogenik. terjadi, dengan kriteria hasil: 1. Periksa kesiapan dan
Tingkat Infeksi kemampuan menerima
Faktor Risiko : Ket : 1 : Menurun, 2: Cukup informasi
a. Penyakit kronis (mis, Menurun, 3 : Sedang, 4 : Cukup
diabetes mellitus) Meningkat, 5 : Meningkat. Teraupetik
b. Efek prosedur invasive Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 1. Siapkan materi, media
c. Malnutrisi Kebersihan tentang faktor-faktor
d. Peningkatan paparan tangan
penyebab, cara
organisme patogen Kebersihan
lingkungan identifikasi dan
badan
e. Ketidakadekuatan Nafsu makan
pencegahan resiko
pertahanan tubuh primer infeksi di rumah sakit
f. Ketidakadekuatan Ket: 1 :Memburuk 2 : Cukup maupun di rumah.
pertahanan tubuh Memburuk 3 : Sedang, 4 : Cukup 2. Jadwalkan waktu yang
sekunder Membaik, 5 : Membaik tepat untuk
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 memberikan
Kondisi Klinis Terkait: Kadar sel darah pendidikan kesehatan
a. AIDS putih sesuai kesepakatan
b. Luka bakar Kultur darah dengan klien dan
c. Penyakit paru obstruktif Kultur urine
keluarga
kronis Kultur sputum
d. Diabetes mellitus 3. Berikan kesempatan
Kultur area luka untuk bertanya
e. Tindakan invasive
Kultur feses
f. Kondisi penggunaan
terapi steroid Edukasi
g. Penyalahgunaan obat Ket: 1 : meningkat, 2 : Cukup 1. Jelaskan tanda dan
h. Ketuban pecah sebelum Meningkat 3: Sedang, 4 : Cukup gejala infeksi lokal dan
waktunya Menurun, 5 : Menurun sistemik
i. Kanker Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 2. Informasikan hasil
j. Gagal ginjal Demam pemeriksaan
k. Imunosupresi Kemerahan laboratorium (mis,
l. Lymphedema Nyeri
m. Leukositopenia leukosit)
Bengkak
n. Gangguan fungsi hati 3. Anjurkan mengikuti
Vesikel
tindakan pencegahan
Cairan berbau
busuk sesuai kondisi
Sputum 4. Ajarkan cara
berwarna hijau memeriksa kondisi luka
Drainase atau luka operasi
purulent 5. Anjurkan kecukupan
Piuna nutrisi, cairan dan
Periode malaise istirahat
Periode 6. Anjurkan mengelola
menggigil antibiotic sesuai resep
Letargi 7. Ajarkan cara mencuci
Gangguan tangan
kognitif
M. DAFTAR PUSTAKA
Christian Sandi, Saryono, Dian Ramawati. (2013). Penelitian Tentang Perbedaan

Kadar Kolesterol Darah Pada Pekerja Kantoran dan Pekerja Kasar.
Hendriantika, H. (2012), Penelitian Tentang Studi Komparatif Aktivitas Fisik

dengan Faktor Resiko Terjadinya Penyakit jantung Koroner.
Hermansyah, Citrakesumasari, Aminuddin. (2009). Aktifitas Fisik dan Kesehatan

Mental Terhadap Kejadian Penyakit Jantung Koroner.
Kurniastuti, Y. (2009). Faktor Resiko Penyakit Janting Koroner di Indonesia.
Marianna Virtanen, (2012). Long Working Hours and Coronary Heart Disease: A

Systematic Review and Meta-Analysis.
Marianna Virtanen, (2010). Overtime Work and Incident Coronary Heart

Disease:The Whitehall II Prospective Cohort Study.
Mika Kivimäki, (2013). Associations of job strain and lifestyle risk factors with
risk of coronary artery disease: a meta-analysis of individual participant data.
Tracey C. C. W. Rompas, A. Lucia Panda, Starry H. Rampengan.

(2012), Hubungan Obesitas Umum dan Obesitas Sentral dengan Penyakit Jantung Koroner
Sallim Annisa Yuliana, (2013), Hubungan Olahraga dengan Kejadian Penyakit

Jantung Koroner.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN ITKES WHS
Nama Mahasiswa. : Asmita Kurnia
Tempat Praktek : ICCU Siloam Hospitals Balikpapan
Tanggal/Jam : 18 Januari 2021
BIODATA PASIEN
Nama/Inisial : Tn W Usia: 51 JK : Laki laki

Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Karyawan Swasta
StatusPernikahan : Menikah
NoRM : 210529
DiagnosaMedis : Post CABG
Tanggal MasukRS : 9 Januri 2021
Alamat : Perum Citra Griya GAP 60 No 15
BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Asuransi Garda Medika
JenisKelamin :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
HubungandenganKlien :-
Alamat :-
I. ANAMESA (PENGKAJIANAWAL)
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dada setelah operasi, P : nyeri post CABG Q : Nyeri seperti di tusuk
-tusuk, R : nyeri di dada tembus ke belakang S : skala nyeri 6, T : nyeri terus menerus setelah
operasi
2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang:

Pasien mengatakan pada tanggal 29/ 11/2021 telah di lakukan kateterisasi jantung dan di
dapatkan ada sumbatan pada pembuluh darah jantung, sehingga di sarankan untuk operasi
bedah jantung
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :

Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi, ada riwayat diabetes
4. Riwayat Pembedahan
Pasien megatakan belum pernah operasi sebelumnya
5. PengobatanTerakhir
Pasien rutin minum obat diabetes
6. Riwayat Penyakit Keluarga (GenogramKeluarga)
II. PENGKAJIANPRIMER
1. Airway:
JalanNafas :  Paten  TidakPaten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  BendaAsing  N/A
SuaraNafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain :
Batuk ada dahak tetapi
susah untuk dikeluarkan
2. Breathing :
Gerakan dada : Simetris  Asimetris
Irama Nafas : Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas : Teratur  TidakTeratur
Retraksi otot dada : Ada N/A
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 22 x/mnt BGA : . . . . .
Keluhan Lain:
3. Circulation
Nadi :  Teraba 94 x/menit Tidak teraba
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya Tidak ada Terdapat drain intrapleura dengan produksi 84 ml
Keluhan Lain : Tidak ada

4. Fluid (Cairan danElektrolit)
Intake : 2662,4 ml
Output : 4486 ml, (PU 3850ml, drain 85ml, IWL 616,8ml)
Balance Cairan : -2935,8ml/ 24 jam
III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARYSURVEY)

KU Pasien : sedang
TD : 135/74 mmHg Nadi : 94x/menit RR 22 x/menit Suhu 36 oC
Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut
Skala nyeri : 6 Lokasi nyeri : dada tembus ke

belakang
Durasi Frekuensi : menetap (terus menerus) nyeri

bertambah bila batuk
Karateristik : seperti ditusuk tusuk
Nyeri berkurang bila:
Minumobat Mendengar music
 Istirahat Berubah posisi/tidur

 Lain-lain sebutkan
Rasa Nyaman (Nyeri)

1. B 1 : Breathing(Pernafasan/Respirasi)
Airway : ada dahak susak di keluarkan
Breath : nafas spontan, RR 22 x/menit, SpO2 92 %, pengembangan dada simetris, pernafasan
cuping hidung tidak ada
2. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler /Sirkulasi)

Nampak luka post CABG di tutup kasa, terdapat drain dengan produksi 84cc/24 jam. Akral
hangat, CRT< 2 detik, konjungtiva tidak anemis, TD : 115/74 mmHg, N : 94 x/menit, nadi kuat,
reguler, Terpasang CVC di vena subclavia sinistra nomor 7 Fr, Terpasang arterial line di radius
sinistra
3. B 3 : Brain(Persyarafan/Neurologik)
Kesadaran CM, GCS E4M6V4, pupil 2/2 dengan reaksi cahaya +/+,
4. B 4 : Bladder (Perkemihan – EliminasiUrin/Genitourinaria)

BAK melalui kateter, produksi urin 720cc dalam 2 jam terakhir, tidak hematuri, bladder
tidak distended
5. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

Abdomen simetris, abdomen supel tidak distended, makan nasi lembek, habis 1 porsi,
peristaltik usus 15 x/ menit
6. B6 : Bone & Skin (Tulang – Otot –Integumen)

Tidak ada oedema, kekuatan otot ekstremitas atas5/5 otot ekstremitas bawah 5/5
IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi
Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi

 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warnamerah)
 Tidakdiketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Yapukul.............. Tidak
Risiko decubitus Tidak Terdapat luka Ya,jelaskan...
(BERDASARKAN SKALA NORTON)
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik. Sedang √ Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar √ Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur √
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas √ Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen √ Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR 8 6 1
TOTAL SKOR 15
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus

12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
12 : risiko tinggi terjadidecubitus
2. Riwayat Psikososial
Status Psikologi
 Tenang Cemas Takut Marah Sedih
 Kecenderung bunuhdiri Lain-lain sebutkan . . . ..
Status Mental
 Sadar dan orientasibaik
 Ada masalah prilaku,sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasiensebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik tidakbaik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi
: Nama : Ny I
Hubungan : Istri
Telepon : 08227121xxx
Pekerjaan pasien : Karyawan swasta
3. StatusGiszi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool) Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB 62 kg TB : 168 cm LILA 38 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)

Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 0
3 bulan terakhir?
a. Tidak adapenurunan
b. Tidak yakin/tidaktahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badantersebut
1 – 5Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan 0
a. Ya
b. Tidak
Total Skor 1
3. Pasien dengan kondisi khusus Ya Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)  Ya Tidak
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf
4. Skrining StatusFungsional
Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter (Ya,pukul................Tidak)
5. KebutuhanKhusus
 Lanjut usia Pasien kemotherapi/radiasi Ketergantungan obat
 Sakit terminal Daya imun rendah Korban kekerasan/terlantar
 Penyakit menular Kelainan emosional Lainnya, jelaskan
6. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan ataukeluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosadan manajemen Obat-obatan Perawatan luka
 Rehabilitasi Manajemen nyeri Diet dan nutrisi
 Lain-lain
7. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa? sendiri anak/lain-lain sebutkansuami
b. Dimana letak kamar pasien di rumah? Lantai dasar Lantaidua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salahsatu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salahsatu)
 WC jongkok/duduk (coret salahsatu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ? Mandiri Dibantu sebagian
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, sebutkan Tidak
f. Apa makanan pasien? Tidak berdiet Vegetarian Diet, sebutkan . . ..
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu? Tidak Ya, sebutkan . . ..
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

 RONTGEN CT-SCAN USG EKG
ENDOSKOPI  Laboratorium
Hasil / Interpretasi: Cardiomegaly disertai dilatasi diatas et elongasi aorta, Pulmo dalam batas
normal
Hb 11,5 g/dl, Leukosit 18,19 103/ ul, NLR 23,86

VI. TERAPI YANG DIDAPAT
Ca Glukonas 3x1gr IV Flumucyl 1x600mg PO

Farmadol 3x1gr IV Lasix pump 5mg/jam IV
Granon 1x3mg IV KSR 3x1 PO
Esofer 1x40mg IV Lantus 1x8 unit SC
Anbacin 3x1,5g IV
Eclid 3x1 PO
Concor 1x25mg PO
Crestor 1x1 PO
Tromboaspilet 1x1 PO
Lactulac 3x15ml PO
Nebuliser Nacl 4x3ml Nebul
PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)
NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELU
MASU I II III IV PULAN
M SAKIT
K RS DI RS DIRS DI RS DI RS G
Tidak
0 terkendali/teratur
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi Kadang-kadang
BAB 1 tidakterkendali
2 Madiri √ √ √ √
Tak √
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih Kadang-kadang
(BAK) 1 tak terkendali
2 Madiri √ √ √
Butuh √
Membersihkan diri 0 pertolonganorang
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi) √ √ √
1 Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk dan Perlu pertolongan √
keluar (memakai pada beberapa
4 kegiatan dapat
celana, 1
membersihkan, mengerjakan
menyiram) sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri √ √ √
0 Tidak mampu
Perlu ditolong √
5 Makan 1 memotong
makanan
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (2 orang) √
0 Tidak mampu √
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda
Berjalandengan
2 bantuan 1orang
NILAI SKOR
MG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN G PULAN
SAAT MGG MGG III MGG G
SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DIRS DIRS RS DIRS
Tergantung orang
0 lain
1 Sebagian dibantu √
8 Memakai baju
0 Tidak Mampu
Butuh √ √ √ √
1 pertolongan
9 Naik turun tangga
2 Mandiri
Tergantung orang √
0 lain
10 Mandi
TOTAL SKOR 19 19 19 8
NAMA & TANGAN PERAWAT Mita Mita Mita Mita
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat

12 – 19 :Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang

Data Subjektif : Faktor Risiko : Risiko Infeksi
Efek prosedur inVasif
1. Pasien mengatakan nyeri dada
setelah operasi, P : nyeri post
CABG Q : Nyeri seperti di tusuk
-tusuk, R : nyeri di dada tembus ke
belakang S : skala nyeri 6, T : nyeri
terus menerus setelah operasi
2. Pasien mengatakan ada riwayat

hipertensi, ada riwayat diabetes
Data Objektif :
1. Nampak luka post CABG di
tutup kasa, terdapat drain
dengan produksi 84cc/24 jam.
2. Terpasang CVC di vena

subclavia sinistra nomor 7 Fr
3. Terpasang arterial line di radius

sinistra
4. Hasil Laboratorium Hb 11,5

g/dl, Leukosit 18,19 103/ ul,
NLR 23,86
DIAGNOSA
NO DX KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan infeksi
selama 2 X 24 jam diharapkan risiko Observasi :
Faktor risiko : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
Efek prosedur invasif infeksi menurun dengan kriteria hasil :
sistemik
Kondisi klinis terkait : Terapeutik :

Tingkat infeksi : 1. Batasi jumlah pengunjung
Tindakan invasif
Diabetes melitus Nyeri menurun
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
Kemerahan menurun
pasien
Bengkak menurun
Kebersihan badan meningkat 3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
Nafsu makan meningkat tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Anjurkan meningkatakan asupan cairan
4. Ajarkan mencuci tangan yang benar
Pemberian Obat :
Observasi :
1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontraindikasi
2. Periksa tanggal kedaluarsa
3. Monitor TTV sebelum pemberian obat

Terapeutik :
1. Lakukan prinsip 5 benar
2. Perhatikan jadwal pemberian antibiotik
3. Dokumentasi pemberian obat dan respon pada

obat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL JAM NO IMPLEMENTASI TT

DX
Selasa, 08.00 1 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik, tidak ada ada Mita
19/1/2021 demam dan tanda gejala infeksi
08.30 1 Membatasi jumlah pengunjung, pengunjung tidak boleh membesuk Mita
09.00 1 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Mita
Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
10.00 1 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi seperti demam, bengkak, ada Mita
nanah
Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi,
Rabu, 15.00 1 Memonitor TTV sebelum pemberian obat Mita

20/1/2021 TD 123/78 mmHg, N 85 x/menit, RR 20 x/menit, S 36 oC
15.30 1 Mengidentifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi Mita

obat, pasien tidk ada alergi
Memeriksa tanggal kedaluarsa obat
16.00 1 Melakukan prinsip 5 benar pemeberian obat antibiotic Anbacin 3x Mita

1,5gr
Mendokumentasi pemberian obat dan respon pada obat
16.10 1 Menganjurkan meningkatakan asupan cairan Mita
16.30 1 Mengajarkan mencuci tangan yang benar Mita

EVALUASI
NO DX HARI/TGL JAM EVALUASI TTD

1 Selasa, 10.30 S: Mita
19/1/2021
Pasien mengatakan masih ada nyeri skala 4
Pasien mengatakan pagi ini sudah sarapan habis 1 porsi
O:
Tidak ada tanda infeksi seperi demam, ada produksi nanah
TD 125/75 mmHg, N 80 x/menit, RR 18 x/menit, S 36 oC
A:
Masalah keperawatan resiko infeksi tidak terjadi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontraindikasi
2. Periksa tanggal kedaluarsa obat
3. Monitor TTV sebelum pemberian obat
4. Lakukan prinsip 5 benar
5. Perhatikan jadwal pemberian antibiotik
6. Dokumentasi pemberian obat dan respon pada

obat
1 Rabu 18.00 S: Mita

20/1/2021
Pasien mengatakan masih ada nyeri skala 3
Pasien mengatakan pagi ini sudah sarapan habis 1 porsi
Pasien mengatakan tidak bisa tidur semalam
O:
Tidak ada tanda tanda alergi pada pemberian obat
TD 130/85 mmHg, N 86 x/menit, RR 24 x/menit, S 36 oC
A:
Masalah keperawatan resiko infeksi tidak terjadi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan meningkatakan asupan cairan
2. Ajarkan mencuci tangan yang benar
3. Pasien rencana pindah ruangan hari ini

LAPORAN RUANG INTENSIVE CARE UNIT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R
DENGAN DIAGNOSA SYOK SEPTIK, CAD DAN CHF
DI SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN
DISUSUN OLEH
ASMITA KURNIA SAMAA
NIM : P2002073
ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA
2021
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS
Nama Mahasiswa/NPM : Asmita Kurnia / P2002073

Tempat Praktek : ICU Siloam Hospitals Balikpapan
Tanggal / Jam : 26 Januari 2021 / 08.00
BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Mr .R Usia : 64 thn JK : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaaan : Tidak bekerja (Pensiun)
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 120657
Diagnosa Medis : Syok Septik dd Syok Cardiogenik, CAD, HT, CHF
Tanggal Masuk RS : 21 Januari 2021
Alamat : Bukit Damai Indah No 20
BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny P
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Bukit Damai Indah No 20
I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Sesak nafas 3 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :

Pasien demam sejak 3 hari yang lalu, batuk (+), sesak (+), mual, diare 3 hari yang lalu.
Riwayat kontak dengan pasien covid tidak diketahui, dilakukan swab antigen 3 kali
negatif.
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :

Pasien memiliki riwayat penyakit HHD dan AF, pengobatan jantung sejak tahun 2007
4. Riwayat Pembedahan
Tidak ada
5. Pengobatan Terakhir
Pasien rutin mendapat terapi CPG 1x1
6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)

II. Genogram
Ket :
Laki-laki Garis Perkawinan
Perempuan Garis keturunan
Pasien Garis Serumah
Meninggal Pasien tidak memiliki anak
II. PENGKAJIAN
PRIMER
1. Airway :
Paten  √Tidak Paten
Jalan Nafas :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √Dahak
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor √Ronkhi
Keluhan Lain :
Ada dahak di
saluran ETT, dahak
kental, jumlah
banyak, warna
kuning
2. Breathing :
Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris
Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  √N/A
Sesak Nafas : Ada  √N/A  RR : 26 x/mnt  BGA : . . . . .
Keluhan Lain:
Pasien terpasang alat
bantu napas
(ventilator)
3. Circulation
Nadi : √ Teraba 123 x/menit  Tidak teraba
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik  >2 detik
Pendarahan :  √Ya  Tidak ada
Keluhan Lain : Nadi ireguler, ada perdarahan lambung.

4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)
Intake : Intake /3 jam = 385,5 cc
Output : Output/3 jam = 96 cc
Balance Cairan : BC/3 jam = + 289,5 cc
PU / 3 jam : 0 cc/3 jam/77 kg = 0 cc/kg BB/jam.
III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
TD : 125/58 mmHg Nadi : 123 x/menit RR : 26 x/menit Suhu: 37o C
1. Rasa Nyaman (Nyeri)

 √Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri
akut Skala nyeri Lokasi : Lokasi :
Durasi Frekuensi:
Karateristik :
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat  Mendengar music

 Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke
dokter:
 Ya, pukul  Tidak
Keluhan Lain :
2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
RR: 26 x/m, SPO2 : 99 %
Terpasang ventilator dengan mode PC –BIPAP Rate 20, P inp: 17, PS : 12, PEEP: 5,
Fio2 50 %
3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)
Hr : 123 x/m, TD : 125/58 mmHg, akral hangat. T: 37 C, CRT < 2 detik,
Intake : Intake /3 jam = 385,5 cc
Output : Output/3 jam = 96 cc

Balance Cairan : BC/3 jam = + 289,5 cc
PU / 3 jam : 0 cc/3 jam/77 kg = 0 cc/kg BB/jam
4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Ku: sedang, kesadaran: awake, GCS: E4,M6,Vett, pupil 3/3 , isokor.
5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

Pasien terpasang kateter, Produksi urin/3 jam : 0 cc atau 0 cc/kgBB/jam
6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

Pasien terpasang NGT, Residu (+) warna kecoklatan, produksi residu/ 3 jam 130 cc. Bilas
lambung (+).
7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)

Terdapat oedeme
IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi
 √Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul...........  Tidak
2. Risiko decubitus  √Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan...
(BERDASARKAN SKALA NORTON)
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk √ Sangat Buruk
Status Mental Sadar √ Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur √
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak √
Inkontinensia Kontinen √ Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR 8 2 2
TOTAL SKOR 12/ Resiko sedang terjadi dekubitus
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus

12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus
3. Riwayat Psikososial
Status Psikologi
 √Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih

 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan . . . . .
Status Mental
 √Sadar dan orientasi baik

 Ada masalah prilaku, sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga √ Baik  tidak baik

b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama :Ny P
Hubungan : Istri
Telepon : 081xxxxxx94
Pekerjaan pasin : IRT
4. Status Gizi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien

dewasa Antropometri : BB : 77 kg TB : 176 cm LILA: 34 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh

dietisien) Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 0
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan 1
a. Ya
b. Tidak
Total Skor 1
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  √Ya paraf (Maya)
5. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri  √Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .

Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul.... Tidak)
6. Kebutuhan Khusus
 √Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi  Ketergantungan obat
 √Sakit terminal √ Daya imun rendah  Korban kekerasan/terlantar
 Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya, jelaskan : tidak ada
7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen  √ Obat-obatan  Perawatan luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain- lain
8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang
rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  √anak/lain-lain sebutkan suami
b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  √Lantai dasar  Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 √Penerangan lampu terang
 √Kamar tidur dekat dengan kamar mandi
 √WC duduk
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?
 Mandiri  Dibantu sebagian √ Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  √ Ya, sebutkan  Tidak
f. Apa makanan pasien?  √Tidak berdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan . . . .
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  √Tidak  Ya, sebutkan . . . .
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)
 RONTGEN √ CT-SCAN  USG √ EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil / Interpretasi: - This condision support to early Lungs Edema DD/Pulmonaryvenous
Occlusive disease
- No sign for viral or bacterial pneumonia.

Gambaran EKG: - AF
VI. TERAPI YANG DIDAPAT
1. Lasik IV 3x1
2. Ceftraxon IV 2x1 gr
3. Inpepsa PO 4x2 CTH
4. Plavik 75 mg PO 1x1
5. Car Q PO 1x1 mg
6. Neulin PO 1x1
7. Interlac PO 3x1
8. Zink PO 2x2
9. Prove D 1000 mg PO 1x2 tab
10. Zythromax IV 1x500 mg
11. Flumucyl PO 1x600 mg
12. Lasik Pump 10 mg/jam
13. Garena IV 1x400 mg
14. Meropenem IV 3x1 gr
15. Paracetamol IV 3x1 gr
16. Lovenox IV 2x 0,4 iu
17. Omeprazole drip 2 amp dalam 20 NS habis dlm 8 jam
18. Hidonac IV 1x1 hbs dalam 4 jam (hari non HD)
19. Infus Olimel 1000 cc/24 jam
20. Nebulizer ( NS 3cc + Heparin 5000iu + Pulmicort 1 resp) 4x/hari
PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)
NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MG MGG MGG SAAT
SEBELU
MASU I G III IV PULAN
M
K RS DI RS II DI RS DI RS G
SAKIT
DI
RS
Tidak √
0 terkendali/teratur
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi Kadang-kadang
BAB 1 tidak terkendali
2 Madiri √
Tak √
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih Kadang-kadang
(BAK) 1 tak terkendali
2 Madiri √
Butuh √ √
Membersihkan diri 0 pertolongan orang
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi) √
1 Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk dan Perlu pertolongan √
keluar (memakai pada beberapa
4 kegiatan dapat
celana, 1
membersihkan, mengerjakan
menyiram) sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri √
0 Tidak mampu
Perlu ditolong √
5 Makan 1 memotong
makanan
2 Mandiri √
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (2 orang) √
3 Mandiri √
0 Tidak mampu √
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda
Berjalan dengan
2 bantuan 1 orang
3 Mandiri √
NILAI SKOR
MG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN G PULAN
SAAT MGG MGG III MGG G
SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
0
lain
1 Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2 Mandiri √
0 Tidak Mampu
1
Butuh √
9 Naik turun tangga pertolongan
2 Mandiri √
0
10 Mandi lain
1 Mandiri √
TOTAL SKOR 20 5
NAMA & TANGAN PERAWAT Mita Mita
Keterangan : Saat masuk RS memiliki ketergantungan berat
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat

12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang
Data Etiologi Diganosa
DS: Terjadi infeksi dan proses Bersihan jalan napas tifak

 Pasien tidak bisa bicara peradangan efektif
karena terpasang ETT
DO:
 Batuk tidak efektif
 Ada dahak di saluran ETT, Hipersekresi kelenjar mukosa
dahak kental, jumlah
banyak, warna kuning
 Suara nafas ronkhi
 Pasien terpasang
ventilator
Akumulasi sekret berlebih
 TTV:TD:125/58mmHg
N: 123x/mnt
T: 37 C
RR: 26 x/mnt
Spo2: 99%
Sekret mengental di jalan napas
Obstruksi jalan napas
Batuk yang tidak efektif, suara

napas tambahan (ronchi,
wheezing, crackles)
Bersihan jalan napas tidak efektif

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI
DX
KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
berhubungan dengan sekresi yang tertahan selama 2x 24 jam diharapkan bersihan
jalan napas meningkat Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola
kepatenan jalan napas
Bersihan jalan napas (L.01001)
*1: menurun,2: ckp menurun, 3: sedang, Observasi
DS: 4: ckp meningkat, 5: meningkat
 Pasien tidak bisa bicara karena √ Monitor pola napas (frekuensi,
terpasang ETT K Kriteria Hasil 1 3 4 5 √ kedalaman, usaha napas)
2 Monitor bunyi napas tambahan (mis:
DO: B Batuk efektif Jl √ Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
 Batuk tidak efektif / kering)
 Ada dahak di saluran ETT, dahak j √ Monitor sputum (jumlah, warna,
kental, jumlah banyak, warna aroma)
kuning
 Suara nafas ronkhi *1: meningkat, 2: ckp meningkat,3:
 Pasien terpasang ventilator sedang, 4: ckp menurun, 5: menurun Terapeutik
 TTV:TD:125/58mmHg
N: 123x/mnt Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 Pertahankan kepatenan jalan napas
T: 37 C Produksi sputum √ dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
RR: 26 x/mnt
Mengi √ Posisikan semi fowler atau fowler
Spo2: 99%
Ronkhi √ Berikan minum hangat
Mekonium(pada Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
neonates)
Dispnea √ √ Lakukan pengisapan lender (suction)
Ortopnea kurang dari 15 detik
Sulit berbicara √ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Sianosis √ penghisapan endotrakeal
Gelisah Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forcep magil
Berikan oksigen (O2), jika perlu
*1: memburuk, 2: ckp memburuk, 3:
sedang, 4: ckp membaik, 5: membaik
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
Frekuensi napas √
Pola napas √
Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,

jika tidak kontraindikasi
Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
√ Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL JAM NO DX IMPLEMENTASI TT
Selasa, 08.30 1  Melakukan observasi TTV Mita
26/1/2021
08.35 1  Memberikan posisi semi fowler Mita

 Memberikan nebulizer ( 3 cc NS + 5000 iu
heparin + pulmicort 1 resp)
 Monitor bunyi nafas, masih ada ronhi tapi
berkurang
08.45 1  Melakukan suction dengan tehnik steril. Mita

Produksi dahak encer, jumlah sedang 2cc,
warna kuning
09.00 1  Memberikan posisi semi fowler Mita

 Melakukan bilas lambung, residu (+) warna
kecoklatan. Produksi 60 cc
 Memberikan drip Omeprazole 2 amp dalam NS
20 cc habis dalam 8 jam
EVALUASI
NO HARI / JAM EVALUASI TT

DX TGL
1 Selasa, 10.30 S : Pasien terpasang ventilator Mita
26/1/2021
O:
• Pasien terpasang ventilator
• Dilakukan Nebulizer (+)
• Dilakukan Suction (+)
• Dahak encer, jumlah sedang 2cc, warna
kuning
• Suara ronkhi berkurang
• TTV:TD :130/62mmHg
N : 100x/mnt
T : 37 C
RR : 25x/mnt
Spo2: 99%
A: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak

efektif belum teratasi dengan tanda :
 Produksi sputum masih ada

 Ronkhi masih ada
 Frekuensi nafas masih cepat
P: Lanjutkan evalusasi sesuai NCP no:
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,

usaha napas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum (warna, jumlh, aroma)
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Posisikan semi fowler
6. Lakukan penghisapan lendir (suction)
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik (pemberian nebulizer)
RESUME ANALISIS TINDAKAN EMERGENSI
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KRITIS DAN GAWAT DARURAT
Nama : Amita Kurnia

NIM : P2002073
Ruang : ICU Siloam Hospitals Balikpapan
Tanggal : 25 januari 2021
Tindakan Nebulasi
Nebulasi adalah pemberian obat yang dilakukan secara inhalasi dalam bentuk aerosol
ke dalam saluran nafas dengan menggunakan nebulator
Indikasi Indikasi tindakan nebulasi adalah

1. Pasien yang mengalami kesulitan mengeluarkan secret
2. Pasien yang mengalami penyempitan saluran jalan nafas
Analisa Analisa Tindakan
Tindakan 1. Persiapkan alat yang diperlukan dalam pemberian nebulizer
Rasional : dengan menyiapkan alat dengan benar dapat mempermudah
pemberian nebuliser
2. Melakukan verifikasi program pemberian nobat
Rasional : memastikan kembali tindakan yang di berikan dengan program
pengobatan pasien
3. Mencuci tangan
Rasional : mengurangi penularan mikroorganisme
4. Mengidentifikasi pasien dan menjelaskan mkasud dan tujuan tindakan
Rasional : mencegah terjadinya kesalahan pasien dan mengurangi rasa cemas
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin
Rasional : posisi nyaman membuat pasien rileks
6. Dekatkan peralatan ke pasien
Rasional : mempermudah dalam melakukan tindakan
7. Jaga privasi pasien
Rasional : agar pasien merasa dihargai
8. Masukkan obat ke dalam masker nebulizer sesuai dengan program terapi
Rasional : memberikan efek terapi obat pada pasien
9. Hubungkan nebulizer dengan sumber listrik
Rasional : untuk menyalakan nebulizer
10. Pasangkan masker pada pasien dan atur tekanan pada alat nebulizer
Rasional : mengoptimalkan pemberian nebulizer
11. Instruksikan pasien untuk menghirup uap yang dihasilkan nebulizer
Rasional : uap yang keluar merupakan bentuk obat yang perku dihirup oleh
pasien
12. Setelah obat diberikan habis, matikan nebulizer
Rasional : tindakan pemberian nebulizer dihentikan
13. Rapikan pasien kembali
Rasional : agar pasien merasa nyaman kembali
14. Melakukan evaluasi tindakan
Rasional : mengetahui perasaan pasien setelah diberikan nebulisasi
15. Membereskan alat dan merapikan pasien
Rasional : menjaga kebersihan tempat tidur
16. Berpamitan dengan pasien
Rasional : menjaga komunikasi yang baik dengan pasien
17. Mencuci tangan
Rasional : mencegah penyebaran mikroorganisme
18. Melakukan dokumentasi
Rasional : mencatat hari, tanggal, jam dan tindakan yang telah dilakukan dan
untuk menentukan intervensi berikutnya
Pada prosedur yang dilakukan di lapangan, nebulisasi pada pasien ini

menggunakan heparin 1cc + NaCl 0,9% 3cc, penggunaan heparin pada tindakan
nebulisasi masih menjadi penelitian yang menarik, dimana Nebulised
unfractionated heparin (UFH) memiliki alasan ilmiah dan biologis yang kuat dan
memerlukan penyelidikan segera atas potensi terapeutiknya. Percobaan pada
pasien dengan cedera paru akut dan kondisi terkait ditemukan UFH inhalasi
mengurangi ruang mati paru, aktivasi koagulasi, trombosis mikrovaskuler dan
kerusakan klinis, mengakibatkan peningkatan waktu bebas dari dukungan
ventilasi. Selain itu, studi klinis telah menunjukkan bahwa UFH inhalasi dengan
aman meningkatkan hasil pada penyakit pernapasan inflamasi lainnya dan juga
bertindak sebagai mukolitik yang efektif pada pasien pernapasan penghasil dahak.
UFH tersedia secara luas dan murah, yang mungkin membuat perawatan ini juga
dapat diakses untuk negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Sifat
terapeutik yang berpotensi penting dari UFH nebulisasi ini menggarisbawahi
perlunya uji coba skala besar yang dipercepat untuk menguji potensinya dalam
mengurangi kematian. Sayangnya penggunaan heparin pada nebulisasi masih
menjadi pertimbangan karena penelitiannya masih terbatas, sehinggaperlu
kebijakan sendiri untuk menjadikan heparin sebagai salah satu pilihan terapi
nebulasi.
Kesenjangan 1. Dari Segi Prosedur
Praktik dan a. Perawat tidak melakukan penjelasan maksud dan tujuan tindakan karena
Teori terkendala pada masalah bahasa yang berbeda
b. Perawat tidak mengatur tekanan pada alat nebulizer karena alat nebulizer
terhubung dengan ventilator sehingga perawat tidak perlu mengatur
tekanannya
c. Perawat tidak mengevaluasi tindakan yaitu tidak menanyakan perasaan
pasien setelah di nebulisasi.
ACTIVITY DAYLI LIVING

Laporan Praktek Profesi Ners Keperawatan Gawatdarurat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Praktek Profesi Ners Keperawatan Gawatdarurat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

Asmita Kurnia S.Kep

WIYATA HUSADA SAMARINDA

LAPORAN RUANGAN GAWAT DARURAT

LAPORAN RUANGAN ICCU

LAPORAN RUANGAN ICU

ACTIVITY DAYLI LIFE

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ACUTE CORONARY SYNDROME

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

ACUTE CORONARY SYNDROME

a. Faktor pembuluh darah

Jar. Miokard iskemik

Nekrosis ( jika > 30 menit )

Infark pada bagian Iskemia jaringan,

Syok Gg. pertukaran Resiko tinggi Pengembangan

Kondisi dan Sumber:

Kecemasan Kurang Koping Resiko tinggi

Penurunan Setelah dilakukan asuhan Cardiac Care

e. Tidak ada g. Monitor balance cairan

j. Atur periode latihan dan istirahat untuk

k. Monitor toleransi aktivitas pasien-Monitor adanya

l. Anjurkan untuk menurunkan stress

b. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

c. Monitor kualitas dari nadi

d. Monitor adanya pulsus paradoksus

e. Monitor adanya pulsus alterans

f. Monitor jumlah dan irama jantung

g. Monitor bunyi jantung

h. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

i. Monitor suara paru

j. Monitor pola pernapasan abnormal

k. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

l. Monitor sianosis perifer

m. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

n. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Pain manajemen

e. Klien dapat beristirahat j. Evaluasi laporan nyeri padaleher, bahu,

k. Posisikan pasien pada istirahat total selama

l. Observasi tanda-tanda vital

m. Ciptakan lingkungan yang tenang, nyaman bila

Berikan makanan yang lembut

Myrtha, R. (2012). Patofisiologi Sindrom Koroner Akut.Jakarta: ECG

No. Rekam Medis :146242 Diagnosa Medis ACS NSTEMI , CKD

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :Baik  Tidak Baik,

1. Nyeri Akut b/d agen

Medikasi : 1. Kontrol lingkungan yang memperberat

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

Hasil : ST elevasi V1 – 3, T inverted di 1, AvL

Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

No. Rekam Medis 238089 Diagnosa Medis Colelitiasis

Nama : Ny Cindy Jenis Kelamin : P Umur : 31 tahun

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen

Kepala dan Leher:

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

Tanggal Pengkajian : 13 januari 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

No. Rekam Medis 236933 Diagnosa Medis CAD, CHF

Nama : Tn Dasun Jenis Kelamin : L Umur : 67 tahun