FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis 236933 Diagnosa Medis CAD, CHF

NTITIDE

Nama : Tn Dasun Jenis Kelamin : L Umur : 67 tahun

AS

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiun Sumber informasi : Pasien Alamat : Jl. Sudirman

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak sejak tanggal 10/1/2021, sesak dirasa memberat saat malam hari bila
tidur,perut mulai membesar sejak tanggal 7/1/2021
Mekanisme Cedera : tidak ada

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik,

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Stridor  N/A
Keluhan Lain: tidak ada
Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan
upaya nafas
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal Setelah dilakukan tindakan
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur keperawatan selama 2 jam ,
Retraksi otot dada :  Ada  N/A pola nafas efektif
 
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR 36 x/mnt Kriteria hasil :
Keluhan Lain: pasien mengatakan sesak nafas 1. Pasien tidak mengalami dispnea
2. Tidak terjadi sianosis
3. Nilai AGD dalam rentang normal
4. RR: 12-20 x/menit
5. Tidak menggunakan otot bantu
Pernapasan

Intervensi :
1. Observasi frekuensi, kedalaman, dan upaya
pernafasan
2. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya krekels,
mengi, ronki
3. Observasi retraksi dada
4. Berikan posisi kepala tempat tidur lebih tinggi.
5. Ubah posisi secara periodik; dorong nafas dalam
dan latihan batuk

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: tidak ada
Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
 GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6

PRIMER SURVEY
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
SECONDARY SURVEY

Pola nafas tidak efektif b/d hambatan

ANAMNESA upaya nafas
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mulai sesak sejak tanggal Setelah dilakukan tindakan
10/1/2021 sesak dirasa memberat saat malam hari bila tidur, keperawatan selama 2 jam ,
perut mulai membesar sejak tanggal 7/1/2021 pola nafas efektif
 
Alergi : tidak ada Kriteria hasil :
1. Pasien tidak mengalami dispnea
Medikasi : 2. Tidak terjadi sianosis
3. RR: 12-20 x/menit
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien riwayat DM 4. Tidak menggunakan otot bantu
Pernapasan
Makan Minum Terakhir Makan terakhir : Pukul 10.00
Intervensi :
Even/Peristiwa Penyebab : Pasien mengeluh sesak nafas
karena perut mulai buncit pada tanggal 7/1/2021 1. Observasi frekuensi, kedalaman, dan
upaya pernafasan
Tanda Vital : 2. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya
BP : 124/85 mmHg N : 111 x/menit S: 36 oC RR : 36 x/menit krekels, mengi, ronki
3. Observasi retraksi dada
4. Berikan posisi kepala tempat tidur
lebih tinggi.
5. Ubah posisi secara periodik
6. Berikan O2 sesuai indikasi
SECONDARY SURVEY
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi : nampak simetris, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada oedema
Dada:
Inspeksi : nampak simetris, tidak nampak jejas, retraksi dinding
dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : resonan
Auskultasi: suara nafas ronkhi di
Abdomen:
Inspeksi : abdomen simetris, nampak asites
Palpasi : distended,
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : peristaltik usus 8 x/menit
Pelvis:
Inspeksi : nampak simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak nampak edema, ekstremitas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Punggung :
Inspeksi : nampak simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Neurologis :
GCS 15 E4M6V5

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
DATA ETIOLOGI DIAGNOSA
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
Data Subjektif : Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
 ENDOSKOPI  Laboratorium
Pasien
Hasil : mengeluh sesak sejak
 Hasil CT scan dalam
tanggal 10/1/2021, sesak batas
dirasa normal,
 Hasil USG abdomen nampak cairan tidak spesifik
memberat saat malam hari bila
 Hasil Lab Hb 8,6g/dL Leukosit 15,86 10^3/ul,
tidur,perut
Ureummulai
78,2membesar sejak 2,66 ng/dL
ng/dL, Creatinin
tanggal 7/1/2021

Data Objektif
Tanggal Pengkajian : 14/1/2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:
1. BP : 124/85 mmHg
Jam : 15.30
Keterangan : 111:x/menit
N NAMA TERANG : Asmi Kurnia
S: 36 oC
RR : 36 x/menit

2. Hasil USG abdomen

nampak cairan tidak
spesifik
 Assessment
(Laboratorium Dan
Therapy)
Hb 8,6g/dL Setelah dilakukan tindakan
Leukosit 15,86 10^3/ul keperawatan selama 2 jam ,
Ureum 78,2 ng/dL pola nafas efektif
Creatinin 2,66 ng/dL  
Kriteria hasil :
1. Pasien tidak mengalami
dispnea
2. Tidak terjadi sianosis
3. RR: 12-20 x/menit
4. Tidak menggunakan otot
bantu pernapasan

Intervensi :

1. Observasi frekuensi,
kedalaman, dan upaya
pernafasan
2. Auskultasi bunyi nafas,
catat adanya krekels,
mengi, ronki
3. Observasi retraksi dada
4. Berikan posisi kepala
tempat tidur lebih
tinggi.
5. Ubah posisi secara
periodik; dorong nafas
dalam; dan latihan
batuk
6. Berikan O2 sesuai
indikasi