3.
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut
Penyebab :
 Agen pencedera fisiologis ( mis :
inflamasi, iskemia, neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi (mis :
terbakar, bahan kimia iritan)
 Agen pencedera fisik (mis : abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor
 Mengeluh nyeri
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (mis : waspada,
posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
Tujuan dan Kriteria Hasil
( SLKI)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ……. X …… diharapkan nyeri
akut berkurang dengan kriteria hasil :
Tingkat Nyeri
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Menarik diri menurun
 Berfokus pada diri sendiri
menurun
 Diaforesis menurun
 Perasaan depresi (tertekan)
menurun
 Perasaan takut mengalami cidera
berulang menurun
 Anoreksia menurun
 Frekuensi nadi membaik
Intervensi
(SIKI)
Manajemen Nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya
terhadap repson nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
  Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan tanda Minor
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berfikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
 Pola nafas membaik
 Tekanan darah membaik
 Proses berpikir membaik
 Fokus membaik Terapeutik
 Fungsi berkemih membaik
 Perilaku membaik
 Nafsu makan membaik
 Pola tidur membaik
Edukasi
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis : TENS, hypnosis,
akupresure, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat atau
dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungn yang
memperberat rasa nyeri (mis :
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemeliharaan strategi
meredakan nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan
 pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakaologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Memberikan analgetik jika perlu

Pemberian Analgetik
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri
( mis: pencetus, Pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis
analgetik (mis: narkotika, non
narkotik atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
  Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgetik
 Monitor efektivitas analgetik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgetik yang
disukai untuk mencapai analgesial
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus
continue, atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam
serum
 Tetapkan target efektifitas
analgetik untuk mengoptimalakan
respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap
efek analgetik dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian dosis
dan analgetik, sesuai indikasi

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

( SLKI) (SIKI)
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nutrisi
selama ……. X …… diharapkan Observasi
Penyebab difungsi motilitas gastrointestinal  Identifikasi status nutrisi
 Asupan enteral berkurang dengan kriteria hasil :  Identifikasi alergi dan intoleransi
 Intoleransi makanan Motilitas gastrointestinal makanan
  Imobilisasi
 Makanan kontaminan
 Malnutrisi
 Pembedahan
 Efek agen farmakologis (mis :
narkotik/opiate, antibiotic,
laksatif, anastesia)
 Proses penuaan
 Kecemasan
Gejala dan tanda Mayor
 Mengungkapkan flatus tidak ada
 Nyeri/kram abdomen
 Suara peristaltic berubah (tidak
ada, hipoaktif, atau hiperaktif)
Gejala dan tanda Minor
 Merasa mual
 Residu lambung
meningkat/menurun
 Muntah
 Nyeri menurun
 Kram abdomen menurun
 Mual menurun
 Muntah menurun
 Regusgitasi menurun
 Distensi abdomen menurun
 Diare menurun
 Suara peristaltic meningkat
 Pengosongan lambung meningkat
Terapeutik
 Ratus meningkat
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
 Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis: piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika
perlu
 Regurgitasi  Hentikan pemberian makanan
 Pengosongan lambung cepat melalui selang nasogastric jika
 Distensi abdomen asupan oral dapat ditoleransi

 Diare Edukasi

 Feses kering dan sulit keluar  Anjurkan posisi duduk, jika

 Feses keras mampu

 Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis: Pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
emnentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
 Diagnosa Keperawatan
Risiko Infeksi
Faktor risiko
 Penyakit kronis
 Efek prosedur invasive
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan organisme
pathogen lingkungan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
( SLKI) (SIKI)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi
selama ……. X …… diharapkan risiko Observasi
infeksi berkurang dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi
Tingkat Infeksi local dan sistemik
 Demam menurun Terapeutik
 Kemerahan menurun  Batasi jumlah pengunjung
 Nyeri menurun  Berikan perawatan kulit pada area
 Bengkak menurun edema
  Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer
 Gangguan peristaltic
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan sekresi pH
 Penurunan kerja siliaris
 Merokok
 Statis cairan tubuh
 Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder
 Penurunan hemoglobin
 Imunosupresi
 Leukopenia
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
Kondisi Klinis terkait
 AIDS
 Luka Bakar
 PPOK
 Diabetes Melitus
 Vesikel menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Cairan berbau busuk menurun kontak dengan pasien dan
 Sputum berwarna hijau menurun lingkungan pasien
 Drainase purulent menurun  Pertahankan teknik aseptic pada
 Piuna menurun pasien berisiko tinggi
 Periode malaise menurun Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Periode mengigil menurun
 Ajarkan cara mencuci tangan
 Lelargi menurun
dengan benar
 Gangguan kognitif menurun
 Ajarkan etika batuk
 Kadar sel darah putih membaik
 Ajarkan cara memeriksa kondisi
 Kultur darah membaik
luka atau luka operasi
 Kultur urine membaik
 Anjurkan meningkatkan asupan
 Kultur sputum membaik
nutrisi
 Kultur area luka membaik
 Anjurkan meningkatkan asupan
 Kultur feses membaik
cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi
  Tindakan invasive
 Kondisi penggunaan terapi steroid
 Penyalahgunaan obat
 Ketuban Pecah Sebelum
Waktunya (KPSW)
 Kanker
 Gagal Ginjal
 Imunosupresi
 Lymphedema
 Leujositopenia
 Gangguan Fungsi Hati
Risiko Aspirasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
selama ……. X …… diharapkan risiko Observasi
Faktor Risiko aspirasi berkurang dengan kriteria hasil :  Monitor jalan nafas (frekuensi,
 Penurunan tingkat kesadaran Tingkat Aspirasi kedalaman, usaha nafas)
 Penurunan reflex muntah dan/atau  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor bunyi nafas tambahan
batuk  Kemampuan menelan meningkat (mis: gurgling, mengi, wheezing,
 Gangguan menelan  Kebersihan mulut meningkat ronchi kering)
 Disfagia  Dispnea menurun  Monitor sputum (jumlah, warna
 Kerusakan mobilitas fisik  Kelemahan otot menurun aroma)

 Peningkatan residu lambung  Akumulasi secret menurun Terapeutik

 Peningkatan tekanan intragastric  Wheezing menurun  Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Sfingter esophagus bawah
inkompeten
 Perlambatan pengosongan lambung
 Terpasang selang nasogastric
 Terpasang trakeostomi atau
endotracheal tube
 Trauma/pembedahan leher, mulut,
dan/atau wajah
 Efek agen farmakologis
 Ketidakmatangan koordinasi
menghisap, menelan, dan bernafas
Kondisi Klinis Terkait
 Cedera kepala
 Stoke
 Cedera medulla spinalis
 Guillain barre syndrome
 Penyakit Parkinson
 Keracunan obat dan alcohol
 Pembesaran uterus
 Batuk menurun dengan head tilt dan chin-lift (jaw-
 Penggunaan otot aksesori menurun thrust jika curiga trauma servikal)
 Sianosis menurun  Posisikan semi fowler atau fowler
 Gelisah menurun  Berikan minum hangat
 Frekuensi nafas membaik  Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forcep McGil
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 Miestenia gravis
 Fistula trakeoesofagus Pencegahan Aspirasi

 Striktura esophagus Observasi

 Sklerosis multiple  Monitor tingkat kesadaran, batuk,

 Labiopalatoskizis muntah dan kemampuan menelan

 Atresia esophagus  Monitor status pernapasan

 Laringomalasia  Monitor bunyi nafas, terutama

setelah makan/minum
 Prematuritas
 Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
 Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum memberi
asupan oral
Terapeutik
 Posisikan semi fowler 30 menit
sebelum memberi asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler
pada pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Pertahankan pengembangan balon
endotracheal tube ETT
 Lakukan penghisapan jalan nafas,
 jika produksi secret meningkat
 Sediakan suction di ruangan
 Sediakan suction di ruangan
 Hindari memberi makan melalui
selang gastrointestinal, jika residu
banyak
 Berikan makanan dengan ukuran
kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk
cair
Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
Ajarkan teknik mengunyah atau menelan,
jika perlu
Risiko Gangguan Integritas Setelah diberikan asuhan keperawatan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan selama .... x 24 jam diharapkan integritas Observasi
kulit dan jaringan meningkat dengan  Identifikasi penyebab gangguan
Faktor Resiko : kriteria hasil : integritas kulit (mis. Perubahan
 Perubahan sirkulasi sirkulasi, perubahan status nutrisi,
 Perubahan status nutrisi (kelebihan  Elastisitas meningkat penurunan kelembapan, suhu
atau kekurangan)  Hidrasi meningkat lingkungan ekstrem, penurunan
  Kekurangan/kelebihan
cairan
 Penurunan mobilitas
 Suhu lingkungan yang ekstrem
 Faktor mekanis (mis. Penekanan,
gesekan) atau faktor
(elektrodiatermi, energi
bertegangan tinggi)
 Terapi radiasi
 Kelembapan
 Proses penuaan
 Neuropati perifer
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan hormonal
 Penekanan pada benjolan tulang
 Kurang terpapar informasi tentang
upaya mempertahankan/
melindungi integritas jaringan
Kondisi Klinis Terkait
 Imobilisasi
 Gagal jantung kongestif
volume  Perfusi jaringan meningkat mobilitas)
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun Terapeutik
 Nyeri menurun  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah
 Perdarahan menurun baring
elektris  Kemerahan menurun  Lakukan pemijatan pada area
listrik penonjolan tulang, jika perlu
 Hematoma menurun
 Bersihkan perineal dengan air
 Pigmentasi abnormal menurun
hangat, terutama selama periode
 Jaringan parut nekrosis menurun
diare
 Abrasi kornea menurun
 Gunakan produk berbahan
 Suhu kulit membaik
petrolium atau minyak pada kulit
 Sensasi membaik
kering
1. Tekstur membaik
 Gunakan produk berbahan ringan
Pertumbuhan rambut membaik
atau alami dan hipoalergik pada
kulit sensitif
 Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. Lotion, serum)
  Gagal ginjal  Anjurkan minum air yang cukup
 Diabetes melitus  Anjurkan meningkatkan asupan
 Imunodefisiensi (mis. AIDS nutrisi
Kateterisasi jantung  Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrim
 Anjurkan menggunakan tabir surya
spf minimal 30 saat berada diluar
rumah
Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Risiko defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan keperawatan SIKI: Pemberian makanan parenteral
selama … x … jam, diharapkan masalah  Identifikasi terapi yang diberikan
Faktor risiko : defisit nutrisi membaik dengan kriteria sesuai untuk usia, kondisi, dosis,
 Ketidakmampuan menelan makanan hasil: kecepatan, dan rute
 Ketidakmampuan mencerna makanan SLKI : Status Nutrisi  Monitor tanda inflamasi, flebitis, dan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi  Kekuatan otot mengunyah meningkat thrombosis
nutrien  Kekuatan otot menelan menelan  Monitor nilai laboratorium (mis.
 Peningkatan kebutuhan metabolisme meningkat BUN, kreatinin, gula darah, elektrolit,
 Faktor ekonomi (mis. finansial tidak  Verbalisasi keinginan untuk faat, hepar)
mencukupi) meningkatkan nutrisi  Monitor berat badan
 Faktor psikologis (mis. stres,  Pengetahuan tentang pilihan makanan  Monitor produksi urine
keenggann untuk makan) yang sehat meningkat  Monitor jumlah cairan yang masuk
 Pengetahuan tentang pilihan minuman dan keluar
Kondisi klinis terkait : yang sehat meningkat  Berikan label pada wadah makanan
 Stroke  Pengetahuan tentang standar asupan parenteral dengan tanggal, waktu dan
 Parkinson nutrisi yang tepat meningkat inisial perawat
 Mobius palsy  Perasaan cepat kenyang menurun  Pastikan alarm infus dihidupkan dan
 Cleft lip  Nyeri abdomen menurun berfungsi, jika tersedia
 Amytropic lateral sclerosis  Sariawan tidak ada  Hindari pengambilan sampel darah

 Kerusakan neuromuscular  Rambut rontok tidak ada dan pemberian obat pada selang

 Luka bakar  Diare tidak ada nutrisi parenteral

 Kanker  Berat badan meningkat

Pemberian makanan enteral
 Infeksi  Indeks massa tubuh (IMT) meningkat
 Gunakan teknik bersih dalam
 AIDS  Frekuensi makan meningkat
pemberian makanan via selang
 Penyakit Crohn’s  Nafsu makan meningkat
 Berikan tanda pada selang untuk
 Enterokolitis  Bising usus meningkat
mempertahankan lokasi yang tepat
Fibrosis kistik  Membrane mukosa membaik
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45
Tebal lipatan kulit trisep membaik
derajat selama pemberian makan
 Ukur residu sebelum pemberian
makan
 Peluk dan bicara dengan bayi selama
 diberikan makanan untuk
menstimulasi aktivitas makan
 Irigasi selang dengan 30 ml air setiap
4-6 jam selama pemberian makan dan
setelah pemberian makan intermiten
 Hindari pemberian makanan lewat
selang 1 jam sebelum prosedur atau
pemindahan pasien
 Hindari pemberian makanan jika
residu lebih dari 150cc atau lebih dari
110%-120% dari jumlah makanan tiap
jam

Pemantauan nutrisi :
 Timbang berat badan
 Ukur antroprometrik komposisi tubuh
(mis. Indeks massa tubuh, pengukuran
pinggang, dan ukuran lipatan kulit)
 Hitung perubahan berat badan
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Konseling laktasi
  Identifikasi keadaan emosional ibu
saat akan dilakukan konseling
menyusui
 Identifikasi keinginan dan tujuan
menyusui
 Identifikasi permasalahan yang ibu
alami selama proses menyusui
 Gunakan teknik mendengarkan aktif
(mis. Duduk sama tinggi, dengarkan
permasalahan ibu)
Ajarkan teknik menyusui yang tepat
sesuai kebutuhan ibu
Ikterik Neonatus Setelah dilakukan asuhan keperawatan Fototerapi Neonatus
selama … x 24 jam diharapakan adaptasi
Penyebab : neonatus membaik dengan kriteria hasil : Observasi
 Penurunan berat badan abnormal (7-  Berat badan meningkat  Monitor ikterik pada sklera dan kulit
8% pada bayi baru lahir, yang  Membran mukosa kuning menurun bayi
menyusu ASI 15% pada bayi cukup  Kulit kuning menurun  Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
bulan)  Sklera kuning menurun dengan usia gestasi dan berat badan
 Pola makan tidak ditetapkan dengan  Prematuritas menurun  Monitor suhu dan tanda vital setiap 4
baik  Keterlambatan pengeluaran feses jam sekali
 Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra menurun  Monitor efek samping fototerapi
 uterin  Aktivitas ekstermitas membaik (mis. Hipertermi, diare, rush pada
 Usia kurang dari 7 hari  Respon terhadap stimulus sensorik kulit, penurunan berat badan lebih
 Keterlambatan pengeluaran feses membaik dari 8-10%)
(mekonium) Terapeutik
 Siapkan lampu fototerapi dan
Gejala dan Tanda : incubator atau kotak bayi
Objektif  Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
 Profil darah abnormal (hemolysis,  Berikan penutup mata (eye protector/
bilirubin serum total 2mg/dL, niliband) pada bayi
bilirubin serum total pada rentang  Ukur jarak antara lampu dan
risiko tinggi menurut usia pada permukaan kulit bayi (30cm atau
normogram spesifik waktu) tergantung spesifikasi lampu
 Membran mukosa kuning fotterapi)
 Kulit kuning  Biarkan tubuh bayi terpapar sinar
 Sklera kuning fototerapi secara berkelanjutan
 Ganti segera alas dan popok bayi jik
Kondisi Klinis Terkait BAB/BAK
 Neonatus  Gunakan linen berwarna putih agar
Bayi Prematur memantulkan cahaya sebanyak
mungkin
Edukasi
 Anjurkan ibu menyusu sekitar 20- 30
 menit
 Anjurkan ibu menyusu sesering
mungkin
Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek

Perawatan Bayi
Observasi
 Monitor tanda-tanda vital bayi
(terutama suhu 36,5°C – 37,5°C)

Terapeutik
 Mandikan bayi dengan suhu ruangan
21-24°C
 Mandikan bayi dalam waktu 5-10
menit dan 2 kali dalam sehari
 Rawat tali pusat secara terbuka (tali
pusat tidak dibungkus apapun)
 Bersihkan pangkal dari pusat dengan
lidi kapas yang telah diberi air
matang
  Kenakan popok bayi dibawah
umbilikus jika tali pusat belum
terlepas
 Lakukan pemijatan bayi
 Ganti popok bayi jika basah
 Kenakan pakaian bayi dari bahan
katun

Edukasi
 Anjurkan ibu menyusui sesuai
kebutuhan bayi
 Ajarkan ibu cara merawat bayi
dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan
pendamping asi pada bayi  6 bulan
Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan Edukasi pengukuran suhu tubuh
selama .....x24 jam diharapkan Observasi
Faktor Risiko termoregulasi membaik dengan kriteria  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 Cedera otak akut hasil : menerima informasi
 Dehidrasi
 Pakaian yang tidak sesuai  Menggigil menurun Terapeutik

 Peningkatan area permukaan tubuh  Kulit kemerahan menurun  Sediakan materi dan media pendidikan
 terhadap rasio berat badan  Kejang menurun kesehatan
 Kebutuhan oksigen meningkat  Akrosianosis menurun  Jadwalkan pendidikan kesehatan
 Perubahan laju metabolisme  Konsumsi oksigen menurun sesuai kesepakatan
 Proses penyakit (mis. Infeksi)  Piloereksi menurun  Berikan kesempatan untuk bertanya
 Suhu lingkungan ekstrem  Vasikontriksi perifer menurun  Dokumentasikan hasil pengukuran
 Suplai lemak subkutan tidak memadai  Kutis memorata menurun suhu

 Proses penuaan  Pucat menurun

 Berat badan ekstrem Edukasi
 Takikardi menurun
Efek agen farmakologis (mis. Sedasi)  Jelaskan prosedur pengukuran suhu
 Takipnea menurun
 Anjurkan terus memegang bahu dan
 Bradikardi menurun
menahan dada saat pengukuran aksila
 Dasar kuku sianolik menurun
 Ajarkan memilih lokasi pengukuran
 Hipoksia menurun
suhu oral atau aksila
 Suhu tubuh membaik
 Ajarkan cara meletakkan ujung
 Suhu kulit membaik
termometer dibawah lidah atau
 Kadar glukosa darah membaik
dibagian tengah aksila
 Pengisian kapiler membaik
 Ajarkan cara membaca hasil
 Ventilasi membaik
termometer raksa dan elektronik
Tekanan darah membaik

Edukasi termoregulasi
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 menerima informasi

Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
4. Dokumentasikan hasil pengukuran
suhu

Edukasi
1. Ajarkan kompres hangat jika demam
2. Ajarkan cara pengukuran suhu
3. Anjurkan penggunaan pakaian yang
dapat menyerap keringat
4. Anjurkan tetap memandikan pasien,
jika memungkinkan
5. Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai
indikasi
6. Anjurkan menciptakan lingkungan
yang nyaman
7. Anjurkan memperbanyak minum
8. Anjurkan penggunaan pakaian yang
longgar
9. Anjurkan minum analgesik jika merasa
pusing, sesuai indikasi
10. Anjurkan melakukan pemeriksaan
darah jika demam lebih dari 3 hari

Perawatan Bayi
Observasi
 Monitor tanda-tanda vital bayi
(terutama suhu 36,5°C – 37,5°C

Terapeutik
 Mandikan bayi dengan suhu ruangan
21-24°C
 Mandikan bayi dalam waktu 5-10
menit dan 2 kali dalam sehari
 Rawat tali pusat secara terbuka (tali
pusat tidak dibungkus apapun)
 Bersihkan pangkal dari pusat dengan
 lidi kapas yang telah diberi air matang
 Kenakan popok bayi dibawah
umbilikus jika tali pusat belum
terlepas
 Lakukan pemijatan bayi
 Ganti popok bayi jika basah
 Kenakan pakaian bayi dari bahan
katun

Edukasi
 Anjurkan ibu menyusui sesuai
kebutuhan bayi
 Ajarkan ibu cara merawat bayi
dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan
pendamping asi pada bayi  6 bulan
Hipertermia Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen hipertermia
Penyebab selama ... x … jam, diharapkan tidak  Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
 Dehidrasi terjadi hipertermia dengan kriteria hasil : dehidrasi, terpapar lingkungan panasm
 Terpapar lingkungan panas Termoregulasi penggunaan incubator)
 Proses penyakit (mis. Infeksi,  Tidak menggigil  Monitor suhu tubuh
kanker)  Warna kulit normal  Monitor komplikasi akibat hipertermia
  Ketidaksesuaian pakaian dengan
suhu lingkungan
 Peningkatan laju metabolism
 Respon trauma
 Aktivitas berlebihan
 Penggunaan incubator
Gejala dan Tanda Mayor
 Suhu tubuh di atas nilai normal
Gejala dan Tanda Minor
 Kulit merah
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
 Tidak kejang
 Tidak pucat
 Frekuensi pernapasan normal
 Denyut nadi dalam batas normal
 Suhu tubuh dalam batas normal
 Tekanan darah dalam batas normal
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Lakukan pendinginan eksternal (mis.
selimut hipotermia atau kompres pada
dahi, leher, dada. Abdomen, aksila)
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
Regulasi temperatur
 Monitor suhu sampai stabil (36,5-
37,5oC)
 Monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala
hipertermia
 Pasang alat pembantu suhu kontinu
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan

Bersihan jalan nafas tidak efektif
Penyebab
Fisiologis :
 Spasme jalan nafas
 Hipersekresi jalan nafas
 Disfungsi neuromuskuler
 Benda asing dalam jalan nafas
 Adanya jalan nafas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia dinding jalan nafas
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologis
Anastesi)
Situasional
kebutuhan pasien
 Jelaskan cara pencegahan heat
exhaustion dan heat stroke
Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
perlu
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Latihan Batuk Efektif
selama ….. x 24 jam diharapkan pasien  Identifikasi kemmapuan batuk
dapat meningkatkan bersihan jalan nafas  Monitor adanya retensi sputum
dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran nafas
Bersihan Jalan Nafas  Atur posisi semifowler atau fowler
 Batuk efektif meningkat  Anjurkan Tarik nafas dalam
 Produksi sputum menurun melalui hidung selama 4 detik,
 Suara nafas mengi menurun ditahan selama 2 detik, kemudian
 Suara nafas wheezing menurun keluarkan dari mulut dengan bibir
 Dispnea menurun mencucu (dibulatkan) selama 8
 Ortopnea menurun detik
 Sianosis menurun  Anjurkan mengulangi Tarik nafas
 Sulit bicara menurun dalam hingga 3 kali
(mis.
 Gelisah menurun  Anjurkan batuk dengan kuat
 Frekuensi nafas membaik langsung setelah Tarik nafas
dalam yang ke-3
 Pola nafas membaik
  Merokok aktif  Kolaborasi pemberian mukolitik
 Merokok pasif atau ekspektoran jika perlu
 Terpajan polutan
Manajemen Jalan Nafas
Tanda dan Gejala Mayor  Mengidentifikasi dan mengelola
 Batuk tidak efektif kepatenan jalan nafas

 Tidak mampu batuk  Identifikasi faktor pencetus dan

 Sputum berlebih Pereda nyeri

 Mengi, wheezing dan/atau ronchi  Monitor kualitas nyeri (mis.

kering Terasa tajam, tumpul, diremas-

remas, ditimpa beban berat)

Tanda dan Gejala Minor  Monitor lokasi dan penyebaran

 Dispnea nyeri

 Sulit bicara  Monitor intensitas nyeri dengan

menggunakan skala
 Ortopnea
 Monitor durasi dan frekuensi nyeri
 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi nafas menurun
Pemantauan Respirasi
 Frekuensi nafas berubah
 Monitor frekuensi, irama,
 Pola nafas berubah
kedalaman, dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti
 bradypnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksis)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien

Terapi Oksigen
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen
 (mis. Oksimetri, Analisa gas
darah)
 Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
 Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trakea
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 Beriakn oksigen tambahan
 Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
 Tetap berikan oksigen saat pasien
di transportasi
  Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pemantauan Respirasi
selama ….. x 24 jam diharapkan  Monitor frekuensi, irama,
Penyebab pertukaran gas pasien meningkat dengan kedalaman, dan upaya nafas
 Ketidakseimbangan ventilasi- kriteria hasil :  Monitor pola nafas (seperti
perfusi Pertukaran Gas: bradypnea, takipnea,
 Perubahan membrane alveolus-  Tingkat kesadaran meningkat hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
kapiler  Dispnea menurun stokes, biot, ataksis)
 Bunyi nafas tambahan menurun  Monitor kemampuan batuk efektif
Tanda dan Gejala Mayor  Pusing menurun  Monitor adanya produksi sputum
 Dispnea  Penglihatan kabur menurun  Monitor adanya sumbatan jalan
 PCO2 meningkat/menurun  Diaforesis menurun nafas
 P O2 menurun  Gelisah menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Takikardi  Nafas cuping hidung menurun  Auskultasi bunyi nafas
 pH arteri meningkat/menurun  PCO2 membaik  Monitor saturasi oksigen
 Bunyi nafas tambahan  PO2 membaik  Monitor nilai AGD

 Takikardia membaik  Monitor hasil x-ray toraks

Tanda dan Gejala Minor  pH arteri membaik  Atur interval pemantauan respirasi
 Pusing  Sianosis membaik sesuai kondisi pasien
 Penglihatan kabur  Pola nafas membaik Terapi Oksigen
 Sianosis  Warna kulit membaik  Monitor kecepatan aliran oksigen
 Diaforesis  Monitor posisi alat terapi oksigen
 Gelisah  Monitor aliran oksigen secara
 Nafas cuping hidung periodic dan pastikan fraksi yang

 Pola nafas abnormal diberikan cukup

(cepat/lambat, regular/ireguler,  Monitor efektifitas terapi oksigen

dalam/dangkal) (mis. Oksimetri, Analisa gas

 Warna kulit abnormal (mis. Pucat, darah)

kebiruan)  Monitor kemampuan melepaskan

Kesadaran menurun oksigen saat makan

 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksilasi
oksigen dan atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
 Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trakea

Pola napas tidak efektif
Penyebab
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya nafas (mis, nyeri
saat bernapas, kelemahan otot Pola napas tidak efektif
pernapasan)
 Deformitas dinding dada
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan
 Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
selama ….. x 24 jam diharapkan pola  Mengidentifikasi dan mengelola
napas pasien efektif dengan kriteria hasil : kepatenan jalan nafas
 Identifikasi faktor pencetus dan
Pereda nyeri
 Ventilasi semenit meningkat  Monitor kualitas nyeri (mis.
 Kapasitas vital meningkat Terasa tajam, tumpul, diremas-
  Deformitas tulang dada  Diamater thoraks anterior- remas, ditimpa beban berat)
 Gangguan neoromuskular posterior meningkat  Monitor lokasi dan penyebaran
 Gangguan neurologis (mis.  Tekanan ekspirasi meningkat nyeri
Elektroensefalogram (EEG)  Tekanna inspirasi meningkat  Monitor intensitas nyeri dengan
positif, cedera kepala, gangguan  Dispnea menurun menggunakan skala
kejang)  Penggunaan otot bantu nafas  Monitor durasi dan frekuensi nyeri
 Imaturitas neurologis menurun
 Penurunan energi  Pemanjangan fase ekspirasi Pemantauan Respirasi
 Obesitas menurun  Monitor frekuensi, irama,

 Posisi tubuh yang menghambat  Ortopnea menurun kedalaman, dan upaya nafas

ekspansi paru  Pernapasan purse-lip menurun  Monitor pola nafas (seperti

 Sindrom hipoventilasi  Pernapasan cuping hidung bradypnea, takipnea,

 Kerusakan inervasi diafragma menurun hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-

(kerusakan saraf C5 ke atas)
 Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
stokes, biot, ataksis)
 Frekuensi nafas membaik
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Kedalaman nafas membaik
 Monitor adanya produksi sputum
 Ekskursi dada membaik
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas

Gejala dan Tanda mayor  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

1) Dispnea  Auskultasi bunyi nafas

2) Penggunaan otot bantu pernapasan  Monitor saturasi oksigen

3) Fase ekspirasi memanjang  Monitor nilai AGD
 4) Pola nafas abnormal (mis.  Monitor hasil x-ray toraks
Takipnea, bradypnea, Atur interval pemantauan respirasi sesuai
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne- kondisi pasien
stokes)

Gejala dan Tanda Minor

1) Ortopnea
2) Pernapasan pursed-lip
3) Pernapasan cuping hidung
4) Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
5) Ventilasi semenit menurun
6) Kapasitas vital menurun
7) Tekanan ekspirasi menurun
8) Tekanan inspirasi menurun
9) Ekskursi dada berubah
Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan syok
selama … x … jam, diharapkan masalah Observasi
Faktor risiko risiko perfusi perifer kembali efektif  Monitor status kardiopulmonal
 Hiperglikemia dengan kriteria hasil: (frekuensi dan kekuatan nadi,
 Gaya hidup kurang gerak Perfusi Perifer frekuensi nafas, TD, MAP)
 Hipertensi  Denyut nadi perifer meningkat  Monitor status oksigenasi
 Penyembuhan luka meningkat (oksimetri, nadi, AGD)
  Merokok  Sesasi meningkat
 Prosedur endovaskuler  Warna kulit pucat menurun
 Trauma  Edema perifer menurun
 Kurang terpapar informasi tentang  Nyeri ekstremitas menurun
faktor pemberat (mis, merokok,  Parastesia menurun
gaya hidup kurang gerak, obesitas,  Kelemahan otot menurun
imobilitas)  Kram otot menurun
 Bruit femoralis menurun
Kondisi Klinis terkait
 Nekrosis menurun
 Arterosklerosis
 Pengisian kapiler cukup membaik
 Raynaud’s disease
 Akral cukup membaik
 Trombosis arteri
 Turgor kulit cukup membaik
 Atritis rheumatoid
 Tekanan darah sistolik
 Leriche’s syndrome
membaik
 Aneurisma
 Tekanan darah diastolic cukup
 Buerger’s disease
membaik
 Varises  Tekanan arteri rata-rata cukup
 Diabetes melitus membaik
 Hipotensi  Indeks ankle-brachial
 Kanker membaik
 Monitor status cairan (masukan
dan hakuaran, turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
 Periksa riiwayat alergi
Terapeutik
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
cukup
 Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine, jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi
cukup
 Jelaskan penyebba/faktor risiko
syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal
 syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan
gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari allergen

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian transfuse
darah, jika perlu
 Kolaborasi antiinflamasi, jika
perlu

Perawatan sirkulasi
Observasi
 Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi
perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ABI)
 Identifikasi faktor risiko gangguan
 sirkulasi (mis, diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri
atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada area
yang cidera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi

Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
  Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
 Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat beta
 Aanjurkan melakukan perawatan
kulit yang tepat (mis,
melembabkan kulit yang kering
pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi
vascular
 Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis,
rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
Informasikan tanda dan gejala darurat

Risiko hypovolemia
Faktor risiko :
 Kehilangan cairan secara aktif
 Gangguan absorbsi cairan
 Usia lanjut
 Kelebihan berat badan
 Status hipermetabolik
 Kegagalan mekanisme regulasi
 Evaporasi
 Kekurangan intake cairan
 Efek agen farmakologis
Kondisi klinis
 Penyakit Addison
 Trauma/ perdarahan
 Luka bakar
 AIDS
 Penyakit Crohn
sembuh, hilangnya rasa)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hipovolemia
selama … x … jam, diharapkan tidak
terjadi kekurangan cairan dengan kriteria
hasil :
Status cairan
 Frekuensi nadi dalam batas normal
 Membran mukosa lembab
 Perasaan lemah berkurang
 Tekanan nadi kuat
 Turgor kulit baik
 Intake cairan adekuat
 Suhu tubuh dalam batas normal
yang harus dilaporkan (mis, rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, dsb)
 Monitor intake dan output cairan
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan asupan cairan oral
 Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian produk darah
Pemantauan cairan
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Muntah  Monitor waktu pengisian kapiler
 Diare  Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Kolitis ulseratif  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis
urin
 Monitor kadar albumin dan protein
total
Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
 Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
Gangguan Integritas Kulit / Jaringan
Penyebab
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan status nutrisi
(kelebihan/kekurangan)
 Kekurangan / kelebihan volume
cairan
 Penurunan mobilitas
 Bahan kimia iritatif
 Suhu lingkungan yang ekstrem
 Faktor mekanis (mis. Penekanan
pada tonjolan tulang, gesekan)
atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik
bertegangan tinggi)
 Efek samping terapi radiasi
 Kelembaban
 Proses penuaan
 Neuropati perifer
 Perubahan pigmentasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
(SLKI)
Setelah diberikan asuhan keperawatan Perawatan Integritas Kulit
selama … x … jam, diharapkan masalah Observasi
gangguan integritas kulit/jaringan teratasi
dengan kriteria hasil:
Integritas Kulit dan Jaringan
 Elastisitas meningkat
 Hidrasi meningkat
 Perfusi jaringan meningkat
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun
 Nyeri menurun
 Perdarahan menurun
 Kemerahan menurun
 Hematoma menurun
 Pigmentasi abnormal menurun
 Jaringan parut menurun
 Nekrosis menurun
 Abrasi kornea menurun
 Suhu kulit membaik
 Sensasi emmbaik
Intervensi
(SIKI)
 Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis, perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
 Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode
diare
 Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada kulit
kering
 Gunakan produk berbahan
  Perubahan hormonal
 Kurang terpapar informasi tentang
upaya
mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
Gejala dan Tanda Mayor
 Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit
Gejala dan tanda Minor
 Nyeri
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematoma
 Tekstur membaik ringan/alami den hipoalergik pada
 Pertumbuhan rambut membaik kulit sensitive
 Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab
(mis, lotion, serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
 Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat berada
di luar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Perawatan Luka
Observasi
  Monitor karakteristik luka (mis,
drainase, warna, ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
 Cukur rambut disekitar daerah
luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yag sesuai ke kulit /
lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap
2 jam atau sesuai kondiis pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35
 kkal/kgBB/hari dengan protein
1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis, vitamin A, vitamin
C, zinc, asam amino), sesuai
indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi
saraf transcutaneous), jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
(mis. Enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotic,
jika perlu

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

 (SDKI)
Gangguan Mobilitas Fisik
Penyebab
 Kerusakan integritas struktur
tulang
 Perubahan metabolism
 Ketidakbugaran fisik
 Penurunan kendali otor
 Penurunan massa otot
 Penurunan kekuatan otot
 Keterlambatan perkembangan
 Kekakuan sendi
 Kontraktur
 Malnutrisi
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Indeks masa tubuh diatas persentil
ke-75 sesuai usia
 Efek agen farmakologis
 Program pembatasan gerak
 Nyeri
 Kurang terpapar informasi tentang
(SLKI) (SIKI)
Setelah diberikan asuhan keperawatan Dukungan Ambulasi
selama … x … jam, diharapkan masalah Observasi
gangguan mobilitas fisik teratasi dengan  Identifikasi adanya nyeri atau
kriteria hasil: keluhan fisik lainnya
Mobilitas Fisik  Identifikasi toleransi fisik
 Pergerakan ekstremitas meningkat melakukan ambulasi
 Kekuatan otot meningkat  Monitor frekuensi jantung dan
 Rentang gerak (ROM) meningkat tekanan darah sebelum memulai
 Nyeri menurun ambulasi
 Kecemasan menurun  Monitor kondisi umum selama
 Gerakan tidak terkoordinasi melakukan ambulasi
menurun Terapeutik
 Gerakan terbatas menurun  Fasilitasi aktivitas ambulasi
 Kelemahan fisik menurun dengan alat bantu (mis, tongkat,
kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
 aktivitas fisik
 Kecemasan
 Gangguan kognitif
 Keengganan melakukan
pergerakan
 Gangguan sensori persepsi
Gejala dan Tanda Mayor
 Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas
 Kekuatan otot menurun
 Rentang gerak ROM menurun
Gejala dan Tanda Minor
 Nyeri saat bergerak
 Enggan melakukan pergerakan
 Merasa cemas saat bergerak
 Sendi kaku
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Fisik lemah
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
Dukungan Mobilisasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fiisk
melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan
tekanna darah sebelum memulai
mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
  Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis, pagar
tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Risiko Syok Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan Syok
Faktor Risiko selama … x … jam, diharapkan masalah Observasi
 Hipoksemia risiko syok tidak terjadi dengan kriteria  Monitor status kardiopulmonal
 Hipoksia hasil: (frekuensi dan kekuatan nadi,
 Hipotensi Tingkat Syok frekuensi nafas, TD, MAP)

 Kekurangan volume cairan  Kekuatan nadi meningkat  Monitor status oksigenasi

 Sepsis  Output urine meningkat (oksimetri nadi, AGD)

 Sindrom respon inflamasi sistemik  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor status cairan (masukan

(systemic inflammatory response  Saturasi oksigen meningkat dan haluaran, turgor kulit, CRT)

syndrome (SIRS))  Akral dingin menurun  Monitor tingkat kesadaran dan

 Pucat menurun respon pupil

Kondisi Klinis Terkait  Haus menurun  Periksa riwayat alergi

 Perdarahan  Konfusi menurun

 Trauma multiple Terapeutik
 Letargi menurun
 Pneumothoraks  Berikan oksigen untuk
 Asidosis metbolik menurun
memperthankan saturasi oksigen
 Infark miokard  Mean arterial pressure membaik
>94%
 Kardiomiopati  Tekanan darah sistolik membaik
 Persiapkan intubasi dan ventilasi
 Cedera medulla spinalis  Tekanan darah diastolic membaik
mekanis, jika perlu
 Anafilaksis  Tekanna nadi membaik
 Pasang jalur IV jika perlu
 Sepsis  Pengisian kapiler membaik
 Koagulasi intravaskuler
diseminata
 Sindrom respon inflamasi sistemik
(systemic inflammatory response
syndrome (SIRS))
 Frekuensi nadi emmbaik  Pasang kateter urine untuk menilai
 Frekuensi nafas membaik produksi urine, jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi
 Jelaskan penyebab/faktor risiko
syok
 Jelaskan tanda gan gejala awal
syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan / merasakan tanda dan
gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian transfuse
darah, jika perlu
  Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu

Pemantauan Cairan
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor
kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat
jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis, osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia (mis, frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis, dyspnea,
edema perifer, edema anasarca,
JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat
bdaan menurun dalam waktu
singkat)
 Monitor tanda-tanda infeksi dan
perdarahan pada sisi insersi
 Monitor tanda-tanda komplikasi
akibar pemasangan selang (mis,
 pneumothoraks, selang tertekuk,
embolisme udara)

Terapeutik
 Dampingi pasien saat pemasangan
dan pelepasan kateter jalur
hemodinamik
 Lakukan tes Allen untuk menilai
kolateral ulnaris sebelum kanulasi
pada arteri radialis
 Pastikan set selang terangkai dan
terpasang dengan tepat
 Konfirmasi ketepatan posisi selang
dengan pemeriksaan x-ray, jika
perlu
 Posisikan transduser pada atrium
kanan (aksis flebostatik) setiap 4-
12 jam untuk mengkalibrasi dan
mentitiknolkan perangkat
 Pastika balon deflasi dan kembali
ke posisi normal setelah
pengukuran tekanna baji arteri
 paru (PAWP)
 Ganti selang dan cairan infus
setiap 24-72 jam, sesuai protocol
 Ganti balutan pada area insersi
dengan teknik steril
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
 Anjurkan membatasi
gerak/aktivitas selama kateter
terpasang