3.

Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Nama/
Kode (SDKI)/ Rencana Perawatan
Tanggal No Tanda Tangan
Diagnosis Keperawatan
SLKI SIKI
D.0130 Setelah dilakukan tindakan selama Utama:
Hipertermia berhubungan dengan …………………………. Diharapakan: - Manajemen hipertermia
…….………………………….………… Utama: - Regulasi temperatur
………………......……………………… - Termoregulasi Pendukung:
…………......…………………………… Tambahan: - Edukasi analgesia terkontrol
……..…………………………………… - Perfusi perifer - Edukasi dehidrasi
..………………………………………… - Status cairan - Edukasi pengukuran suhu tubuh
yang ditandai dengan: - Status kenyamanan - Edukasi program pengobatan
- Status neurologis - Edukasi termoregulasi
- Status nutrisi - Kompres dingin
- Termoregulasi neonatus - Manajemen cairan
- Manajemen kejang
- Pemantauan cairan
- Pemberian obat
- Pemberin obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pencegahan hipertermi keganasan
- Perawatan sirkulasi
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Termoregulasi - Menggigil 1 2 3 4 5
L.14134 - Kulit merah 1 2 3 4 5
- Kejang 1 2 3 4 5
- Akrosianosis 1 2 3 4 5
- Konsumsi oksigen 1 2 3 4 5
- Piloereksi 1 2 3 4 5
- Vasokonstriksi perifer 1 2 3 4 5
- Kutis memorata 1 2 3 4 5
- Pucat 1 2 3 4 5
- Takikardi 1 2 3 4 5
- Takipnea 1 2 3 4 5
- Bradikardi 1 2 3 4 5
- Dasar kuku sianosis 1 2 3 4 5
- Hipoksia 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

- Suhu tubuh 1 2 3 4 5
- Suhu kulit 1 2 3 4 5
- Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5
- Pengisiaan kapiler 1 2 3 4 5
- Ventilasi 1 2 3 4 5
- Tekanan darah 1 2 3 4 5
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Perfusi Perifer - Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
L.02011 - Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
- Sensasi 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cuukup Menurun Menurun

- Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
- Edema perifer 1 2 3 4 5
- Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
- Parastesia 1 2 3 4 5
- Kelemahan otot 1 2 3 4 5
- Kram otot 1 2 3 4 5
- Bruit femoralis 1 2 3 4 5
- Nekrosis 1 2 3 4 5
5

Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

- Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
- Akral 1 2 3 4 5
- Turgor kulit 1 2 3 4 5
- Tekanana darah sistolik 1 2 3 4 5
- Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5
- Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
- Indeks ankle-brachial 1 2 3 4 5
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Status Cairan - Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
L.03028 - Turgor kulit 1 2 3 4 5
- Output urine 1 2 3 4 5
- Pengisian vena

Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cuukup Menurun Menurun

- Ortopnea 1 2 3 4 5
- Dyspnea 1 2 3 4 5
- Paroxysmal nocturnal dyspnea 1 2 3 4 5
(PND) 1 2 3 4 5
- Edema anasarka 1 2 3 4 5
- Edema perifer 1 2 3 4 5
- Berat badan 1 2 3 4 5
- Distensi vena jugularis 1 2 3 4 5
- Suara napas tambahan 1 2 3 4 5
- Kongesti paru 1 2 3 4 5
- Perasaan lemah 1 2 3 4 5
- Keluhan haus 1 2 3 4 5
- Konsentrasi urine 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

- Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
- Tekanan darah 1 2 3 4 5
- Tekanan nadi 1 2 3 4 5
- Membrane mukosa 1 2 3 4 5
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

- Jugular Venous Pressure (JVP) 1 2 3 4 5

- Kadar Hb 1 2 3 4 5
- Kadar Ht 1 2 3 4 5
- Central Vencus Pressure 1 2 3 4 5
- Refluks hepatojugular 1 2 3 4 5
- Berat badan 1 2 3 4 5
- Hepatomegaly 1 2 3 4 5
- Oliguria 1 2 3 4 5
- Intake cairan 1 2 3 4 5
- Status mental 1 2 3 4 5
- Suhu tubuh 1 2 3 4 5

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Stattus Kenyamanan - Kesejahteraan fisik 1 2 3 4 5
L.08064 - Kesejahteraan psikologis 1 2 3 4 5
- Dukungan sosial dari keluarga 1 2 3 4 5
- Dukungan sosial dari teman 1 2 3 4 5
- Perawatan sesuai keyakinan budaya 1 2 3 4 5
- Perawatan sesuai kebutuhan 1 2 3 4 5
- Kebebasan melakukan ibadah 1 2 3 4 5
- rileks 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil
- keluhan tidak nyaman Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cuukup Menurun Menurun
- gelisah 1 2 3 4 5
- kebisingan 1 2 3 4 5
- keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
- keluhan kedinginan 1 2 3 4 5
- keluhan kepanasan 1 2 3 4 5
- gatal 1 2 3 4 5
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

- mual 1 2 3 4 5
- lelah 1 2 3 4 5
- merintih 1 2 3 4 5
- menangis 1 2 3 4 5
- iritabilitas 1 2 3 4 5
- menyalahkan diri sendiri 1 2 3 4 5
- konfusi 1 2 3 4 5
- konsumsi alcohol 1 2 3 4 5
- penggunaan zat 1 2 3 4 5
- percobaan bunuh diri 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

- memori masa lalu 1 2 3 4 5
- suhu ruangan 1 2 3 4 5
- pola eliminasi 1 2 3 4 5
- postur tubuh 1 2 3 4 5
- kewaspadaan 1 2 3 4 5
- pola hidup 1 2 3 4 5
- pola tidur 1 2 3 4 5
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Status Neurologis - Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
L.06053 - Reaksi pupil 1 2 3 4 5
- Orientasi kognitif 1 2 3 4 5
- Status kognitif 1 2 3 4 5
- Control motoric pusat 1 2 3 4 5
- Fungsi sensorik kranial 1 2 3 4 5
- Fungsi motorik spinal 1 2 3 4 5
- Fungsi otonom 1 2 3 4 5
- Komunikasi 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cuukup Menurun Menurun

- Sakit kepala 1 2 3 4 5
- Fekuensi kejang 1 2 3 4 5
- Hipertermia 1 2 3 4 5
- Diaphoresis 1 2 3 4 5
- Pucat 1 2 3 4 5
- Kongesti konjungtiva 1 2 3 4 5
- Kongesti nasal 1 2 3 4 5
- Parastesia 1 2 3 4 5
- Sensasi logsm di mulut 1 2 3 4 5
- Sindrom Homer 1 2 3 4 5
- Pandangan kabur 1 2 3 4 5
- Penile erection 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

- Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
- Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
- Ukuran pupil 1 2 3 4 5
- Gerakan mata 1 2 3 4 5
- Pola napas 1 2 3 4 5
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

- Pola istirhat tidur 1 2 3 4 5

- Frekuensi napas 1 2 3 4 5
- Denyut jantung apical 1 2 3 4 5
- Denyut nadi radialis 1 2 3 4 5
- Reflex pilomotorik 1 2 3 4 5

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Status Nurrisi - Porsi makanan yang dihabiskan 1 2 3 4 5
L03030 - Kekuatan otot mengunyah 1 2 3 4 5
- Kekuatan otot menelan 1 2 3 4 5
- Serum albumin 1 2 3 4 5
- Verbalisasi keinginan untuk 1 2 3 4 5
meningkakan nutrisi 5
- Pengetahuan tentang pilihan 1 2 3 4 5
makanan yang sehat
- Pengetahuan tentang pilihan 1 2 3 4 5
minuman yang sehat
- Pengetahuan tentang standar asupan 1 2 3 4 5
nutrisi yang tepat
- Penyiapan dan penyimpanan 1 2 3 4 5
makanan yang aman
- Penyiapan dan penyimpanan 1 2 3 4 5
minuman yang aman
- Sikap terhadap makanan/minuman 1 2 3 4 5
sesuai dengan tujuan kesehatan

Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cuukup Menurun Menurun

 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

- Perasaan cepat kenyang 1 2 3 4 5

- Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
- Sariawan 1 2 3 4 5
- Rambut rontok 1 2 3 4 5
- Diare 1 2 3 4

Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

- Berat badan 1 2 3 4 5
- Indeks Massa Tubuh (IMT) 1 2 3 4 5
- Frekuensi makan 1 2 3 4 5
- Nafsu makan 1 2 3 4 5
- Bising usus 1 2 3 4 5
- Tebal lipatan kulit trisep 1 2 3 4 5
- Membran mukosa 1 2 3 4 5

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Termoregulasi Neonatus - Menggigil 1 2 3 4 5
L.14135 - Akrosianosis 1 2 3 4 5
- Piloereksi 1 2 3 4 5
- Konsumsi Oksigen 1 2 3 4 5
- Kutis memorata 1 2 3 4 5
- Dasar kuku sianosis 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menururn

 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

- Suhu tubuh 1 2 3 4 5
- Suhu kulit 1 2 3 4 5
- Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
- Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5
- Pengisiaan kapiler 1 2 3 4 5
- Piloereksi 1 2 3 4 5
- Ventilasi 1 2 3 4 5
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen - Identifikasi penyebab hipertermia - Sediakan lingkungan yang dingin - Anjurkan tirah baring - Kolaborasi pemberian
Hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan - Longgarkan atau lepaskan pakaian cairan dan elektrolit
I.15506 panas, penggunaan inkubator) - Basahi dan kipasi permukaan tubuh intravena, jika perlu
- Monitor suhu tubuh - Berikan cairan oral
- Monitor kadar elektrolit - Ganti linen setiap hari atau lebih sering
- Monitor saluran urine jika mengalami hiperhidrois (keringat
- Monitor komplikasi akibat hipertermia berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)
- Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
- Berikan oksigen, jika perlu
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKi
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKi
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Regulasi - Monitor suhu bayi sampai stabil - Pasang alat pemantau suhu kontinu, - Jelaskan cara pencegahan heat - Kolaborasi pemberian
Temperatur (36,50C-37,50C) jika perlu exhaustion dan heat stroke antipiretik, jika perlu
I.14578 - Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, - Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi - Jelaskan cara penceghan
jika perlu yang adekuat hipotermi karena terpapar udara
- Monitor tekanan darah, frekuensi - Bedong bayi segera setelah lahir untuk dingin
pernapasan dan nadi mencegah kehilangan panas - Demonstrasikan teknik
- Monitor warna dan suhu kulit - Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic perawatan metode kangguru
- Monitor dan catat tanda dan gejala segera setelah lahir (mis. Bahan (PMK) untuk bayi BBLR
hipotermia atau hipertermia polyethylene, polyurethane)
- Gunakan topi bayi untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir
- Tempatkan bayi baru lahir di bawah
radiant warmer
- Pertahankan kelembapan incubator
50% atau lebih untuk mengurangi
kehilangan panas karena proses
evaporasi
- Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebuh dahulu bahan-
bahan yang akan kontak dengan bayi
(mis. Selimut, kain bedongan,
stetoskop)
- Hindari meletakkan bayi di dekat
jendela terbuka atau di area aliran
pendingin ruangan atau kipas angina
- Gunakan matras penghangat, selimut
hangat, dan penghangat ruangan untuk
menaikkan suhu tubuh, jika perlu
- Gunakan kasur pendingin, water
circulating blankets, ice pack atau gel
pad dan intravascular cooling
catheterization untuk menurunkan suhu
tubuh
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Edukasi Analgesia - Identifikasi kesiapan, kemampuan - Persiapkan alat-alat PCA - Jelaskan alasan, waktu dan cara
Terkontrol menerima informasi dan persepi - Jadwalakan waktu yang tepat untuk pemberian analgesia terkontrol
I.12364 terhadap nyeri memberikan penjelasan tentang - Jelaskan efek samping dari
- Identifikasi tingkat nyeri dan dosis analgesia terkontrol pemberian opioid berlebihan
pemberian opioid - Jelaskan tindakan yang harus
- Identifikasi kemampuan pasien dan dilakukan saat mengalami
keluarga dalam menggunakan penurunan kesadaran (mis. Stop
analgesia terkontrol PCA, hubungi rumah sakit atau
petugas kesehatan, tinggikan
kepala 30derajat)
- Ajarkan cara mengidentifikasi
keefektifan dari analgesia (mis.
Penurunan skala nyeri)
- Informasikan untuk
menghubungi tenaga kesehatan
jika mengalami kesulitan dalam
mengatur dosis alat PCA
- Demonstrasikan cara mengatur
dosis analgesia terkontrol
- Demonstrasikan cara mencatat
dosis dan efektifitas pengobatan
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Edukasi Dehidrasi - Identifikasi kemampuan pasien dan - Persiapkan materi, media dan alat dan - Jelaskan tanda dan gejala
I.12367 keluarga menerima informasi formulir balans cairan dehidrasi
- Tentukan waktu yang tepat untuk - Anjurkan tidak hanya minum
memberikan pendidikan kesehatan air saat haus, jika sedang
sesuai kesepakatan dengan pasien dan berolahraga atau beraktivitas
keluarga berat
- Berikan kesempata pasien dan keluarga - Anjurkan memperbanyak
bertanya minum
- Anjurkan memperbanyak
mengkonsumsi buah yang
mengandung banyak air (mis.
Semangka,papaya)
- Ajarkan cara pemberian oralit,
jika perlu
- Ajarkan menilai status hidrasi
berdasarkan warna urine
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Edukasi Pengkuran - Identifikasi kesiapan dan kemampuan - Sediakan materi dan media pendidikan - Jelaskan prosedur pengukuran
Suhu Tubuh menerima informasi kesehatan suhu tubuh
I.12414 - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai - Anjurkan terus memegang bahu
kesepkatan dan menahan dada saat
- Berikan kesempatan untuk bertanya pengukuran aksila
- Dokumentasikan hasil pengukuran suhu - Ajarkan memilih lokasi
pengkuran suhu oral atau aksila
- Ajarkan cara meletakkan ujung
thermometer di bawah lidah
atau di bagian tengah aksila
- Ajarkan cara membaca hasil
thermometer raksa dan/atau
elektrolit
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Edukasi Program - Identifikasi pengetahuan tentang - Fasilitasi informasi tertulis atau gambar - Jelaskan manfaat dan efek
Pengobatan pengobatan yang direkomendasikan untuk meningkatkan pemahaman samping pengobatan
I.12441 - Identifikasi penggunaan pengobatan - Berikan dukungan untuk menjalani - Jelaskan strategi mengelola efek
tradisional dan kemungkinan efek program pengobatan dengan baik dan samping obat
terhadap pengobatan benar - Jelaskan cara penyimpanan,
- Liatkan keluarga untuk memberikan pengisian kembali/pembelian
dukungan pada pasien selama kembali, dan pemantauan sisa
pengobatan obat
- Jelaskan keuanagn dan kerugian
program pengobatan, jika perlu
- Informasikan fasilitas kesehatan
yang dapat digunakan selama
pengobatan
- Anjurkan memonitor
perkembangan keefektifan
pengobatan
- Anjurkan mengonsumsi obat
sesuai indikasi
- Anjurkan bertanya ika ada
sesuatu yang tidak dimegerti
sebelum dan sesudah
pengobatan dilakukan
- Ajarkan kemampuan melakukan
pengobatan mandiri (self-
medication)
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Edukasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan - Sediakan materi dan media pendidikan - Ajarkan kompres hangat jika
Termoregulasi menerima informasi kesehatan demamm
I.12457 - Jadwalakn pendidikan kesehatan sesuai - Ajarkan cara pengukuran suhu
kesepakatan - Anjurkan penggunaan pakaian
- Berikan kesempatan untuk bertanya yang dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap memandikan
pasien, jika memungkinkan
- Anjurkan pemberian antipiretik,
sesuai indikasi
- Anjurkan menciptakan
lingkungan yang nyaman
- Anjurkan memperbanyak
minum
- Anjurkan penggunaan pakaian
yang longgar
- Anjurkan minum analgesic jika
merasa pusing, sesuai indikasi
- Anjurkan melakukan
pemeriksaan darah jika demam
>3 hari
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Kompres Dingin - Identifikasi kontraindikasi kompres - Pilih metode kompres yang nyaman - Jelaskan prosedur penggunaan
I.08234 dingin (mis. Penurunan sensai, dan mudah didapat (mis. Kantong kompres digiin
penurunan sirkulasi) plastik tahan air, kemasan gel beku, - Anjurkan tidak menyesuaikan
- Identifikasi kondisi kulit yang akan kain atau handuk) pengaturan suhu secara mandiri
dilakukan kompres dingin - Pilih lokasi kompres tanpa pemberitahuan
- Periksa suhu alat kompres - Balut alat kompres dingin dengan kain sebelumnya
- Monitor iritasi kulit atau kerusakan pelindung, jika perlu - Ajarkan cara menghindari
jaringan selama 5 menit pertama - Lakukan kompres dingin pada daerah kerusakan jaringan akibat
yang cedera dingin
- Hindari penggunaan kompres pada
jaringn yang terpapar terapi radiasi
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen Cairan - Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi - Catat intake-output dan hitung balans - Kolaborasi pemberian
I.15506 nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian cairan 24 jam diuretic, jika perlu
kapiler, kelembapan mukosa, turgor - Berikan asupan cairan, sesuai
kulit, tekanan darah) kebutuhan
- Monitor berat badan harian - Berikan cairan intravena,Jika perlu
- Monitor berat badan sebelum dan
sesudah dialysis
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium (mis. Hematocrit, Na, K,
Cl, berat jenis urine, BUN)
- Monitor status hemodinamik (Mis.
MAP, CVP, PAP, PCWP jika
tersedia)
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen Kejang - Monitor terjadinya kejang berulang - Baringkan pasien agar tidak terjatuh - Anjurkan keluarga menghindari - Kolaborasi pemberian
I.06193 - Monitor karakteristik kejang (mis. - Berikan alas empuk dibawah kepala, memasukkan apapaun ke dalam antikonvulsan, jika
Aktivitas motoric, dan pregresi jika memungkinkan mulut pasien saat periode perlu
kejang) - Pertahankan kepatenan jalan napas kejang
- Monitor status neurologis - Longgarkan pakaian, terutama di - Anjurkan keluarga tidak
- Monitor tanda-tanda vital bagian leher menggunakan kekerasan untuk
- Damping selam periode kejang menahan gerakan pasien
- Jauhkan benda-benda berbahaya
terutama benda tajam
- Catat durasi kejang
- Dokumentasikn periode terjadinya
kejang
- Pasang akses IV, jika perlu
- Berikan oksigen, jika perlu
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pemantauan Cairan - Monitor frekuensi dan kekuatan nadi - Atur interval waktu pemantauan sesuai - Jelaskan tujuan dan prosedur
I.03121 - Monitor frekuensi napas dengan kondisi pasien pemantauan
- Monitor tekanan darah - Dokumentasikan hasil pemantauan - Informasikan hasil pemantauan,
- Monitor berat badan jika perlu
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor ekastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkta, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
(mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, reflex hepatojugular positif,
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi faktor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan
mayor,trauma/perdarahan,luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal, peradangan
pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pemberian Obat - Identifikasi kemungkinan alergi, - Perhatiakn prosedur pemberian obat - Jelaskan jenis obat, alasan
I.02062 interaksi dan kontraindikasi obat yang aman dan akurat pemberian, tindakan yang
- Verifikasi order obat sesuai dengan - Hindari interupsi saat mempersiapkan, diharapkan, dan efek samping
indikasi memverifikasi, atau mengelola obat sabelum pemberian
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat - Lakukan perinsip enam benar (pasien, - Jelaskan faktor yang dapat
- Monitor tanda vital dan nilai obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi) meningkatkan dan menurunkan
laboratorium sebelum pemberian obat, - Perhatikan jadwal pemberian obat jenis efektifitas obat
jika perlu hipnotik, narkotikan, dan antibiotic
- Monitor efek terapeutik obat - Hindari pemberian obat yang tidak
- Monitor efek samping, toksisitas, dan diberi label dengan benar
interaksi obat - Buang obat yang tidak terpakai atau
kedaluwarsa
- Fasilitasi minum obat
- Tandatangani pemberian narkotika,
sesuai protocol
- Dokumentasikan pemberian obat dan
respons terhadap obat
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pemberian Obat - Identifikasi kemungkinan alergi, - Lakukan prinsip enam benar (pasien, - Jelaskan jenis obat, alasan -
Intravena interaksi dan kontraindikasi obat obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) pemberian, tindakan yang
I.02065 - Verifikasi order obat sesuai dengan - Pastikan ketepatandan kepatenan diharapkan, dan efek samping
indikasi kateter IV sebelum pemberian
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat - Campurkan obat ke dalam kantung, - Jelaskan faktor yang dapat
- Monitor tanda vital dan nilai botol, atau buret, sesuai kebutuhan meningkatkan dan menurunkan
laboratorium sebelum pemberian obat, - Berikan obat IV dengan kecepatan yang efektifitas obat
jika perlu tepat
- Monitor efek terapeutik obat - Tempelkan tabel keterangan nama obat
- Monitor efek samping, toksisitas, dan dan dosis pada wadah cairan IV
interaksi obat - Gunakan mesin pompa untuk
pemberian obat secara kontinu, jika
perlu
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pemberian obat oral - Identifikasi kemungkinan alergi, - Lakukan prinsip enam benar (pasien, - Jelaskan jenis obat, alasan
I.03128 interaksi dan kontra indikasi obat (mis: obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi) pemberian, tindakan yang
gangguan menelan, nausea/ muntah, - Berikan obat oral sebelum makan atau diharapkan, dan efek samping
inflamasi usus, peristaltic menurun, setelah makan, sesuai kebutuhan sebelum pemberian
kesadaran menurun, program puasa) - Campurkan obat dengan sirup, jika - Anjurkan tidak menelan obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan perlu sublingual
indikasi - Taruh obat sublingual dibawah lidah - Anjurkan tidak makan/ minum
- Periksa tanggal kadaluarsa obat pasien sebelum obat sublingual larut
- Monitor efek terapeutik obat - Ajarkan pasien dan keluarga
- Monitor efek lokal, efek sistemik dan tentang cara pemberian obat
efek samping obat secara mandiri
- Monitor risiko aspirasi, jika perlu
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pencegahan - Identifikasi riwayat hipertermi - Pasang matras pendingin - Jelaskan penyebab dan - Kolaborasi uji
Hipertermia keganasan, gangguan otot, atau - Berikan kompres dingin mekanisme terjadinya diagnostic (mis. Uji
Maligna demam pasca operatif - Pasang IV dua jalur hipertermia maligna kontraktur otot, uji
I.14538 - Monitor tanda-tanda vital, termasuk - Berikan hiperventilasi dengan oksigen genetic, molekuler), jika
sushu inti tubuh 100% aliran tinggi perlu
- Monitor tanda-tanda hiperermi - Pasang NGT dan kateter urine, jika - Kolaborasi penggunaan
keganasan (mis. Hipercarbia, perlu agen anastesi non
hipertermia, takikardia, takipnea, - Minimalkan rangsangan lingkungan nitrogen (mis. Opioid,
asidosis metabolic, aritmia sianosis, - Sediakan alat kegwatdaruratan benzodiazepin, anastetik
kulit bengkok, kekauan otot, kerinat local, nitrous oxide, dan
banyak, dan tekanan darah yang tidak barbiturate)
stabil) - Kolaborasi pemberian
- Monitor nilai laboratorium (mis. inkubasi jalan napas,
Peningkatan CO2 dengan penururnan jika perlu
saturasi oksigen, peningkatan kalsium - Kolaborasi pemberian
serum, peningkatan potassium, cairan,jika perlu
asidosis metabolic, hematuria, dan
mioglobinuria)
- Monitor EKG
- Monitor tanda-tanda komplikasi (,is.
Koagulopati, gagal ginjal, hipotermia,
edema paru, hyperkalemia, sekuel
neurologis, nekrosis otot, dan gejala
berulang setelah pengobatan)
- Monitor pengeluaran urine
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Perawatan Sirkulasi - Periksa sirkulasi perifer (Mis. Nadi - Hindari pemasangan infus atau - Anjurkan berhenti merokok
I.02079 perifer, edema.pengisian kapiler, pengambilan darah di area keterbatasan - Anjurkan berolahraga rutin
warna, suhu ankle-brachial index) perfusi - Anjurkan mengecek air mandi
- Identifikasi factor risiko gangguan - Hindari pengukuran tekanan darah pada untuk menghindari kulit
sirkulasi (mis.diabete, perokok, orang ekstremitas dengan keterbatasan perfusi terbakar
tua, hipertensi dan kadar kolesterol - Hindari penekanan dan pemasangan - Anjurkan menggunakan obat
tinggi) tourniquet pada area yang cedera penurun tekanan darah,
- Monitor panas, kemerahan, nyeri atau - Lakukan pencegahan infeksi antikoagulan, dan penurun
bengak pada ekstremitas - Lakukan perawatan kaki dan kuku kolesterol, jika perlu
- Lakukan hidrasi - Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secra
teratur
- Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat beta
- Anjurkan melakukan perawatan
kulit yang tepat (mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
9mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
 3. Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................