Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif D.0001

3.
Perencanaan Keperawatan
Nama Pasien : …………………………………………………………………………….. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… N0. Rekam Medis : …………………………………………
Nama/
Kode (SDKI)/ Rencana Perawatan Tanda
Tanggal No
Diagnosis Keperawatan Tangan
SLKI SIKI
D.0001 Setelah dilakukan tindakan selama Utama:
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d …………………………. Diharapakan: - Latihan batuk efektif
…….………………………….………… Utama: - Manajemen jalan nafas
………………......……………………… - Bersihan jalan nafas - Pemantauan respirasi
…………......…………………………… Tambahan: -
……..…………………………………… - Kontrol gejala Pendukung:
..………………………………………… - Pertukaran gas - Dukungan kepatuhan program pengobatan
yang ditandai dengan: - Respons alergi local - Edukasi fisioterapi dada
- Respons alergi sistemik - Edukasi pengukuran respirasi
- Respons ventilasi mekanik - Fisioterapi dada
- Tingkat infeksi - Konsultasi via telp
- Manajemen asma
- Manajemen alergi
- Manajemen anafilaksis
- Manajemen isolasi
- Manajemen ventilasi mekanik
- Manajemen jalan nafas buatan
- Pemberian obat inhalasi
- Pemberian obat interpluera
- Pemberian obat intradermal
- Pemberian obat nasal
- Pencegahan aspirasi
- Pengaturan posisi
- Penghisapan jalan nafas
- Penyapihan ventilasi mekanik
- Perawatan trakheostomi
- Skrining tuberculosis
- Stabilisasi jalan nafas
- Terapi oksigen
3. Perencanaan Keperawatan
SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Bersihan jalan nafas - Batuk efektif 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Produksi sputum 1 2 3 4 5
- Mengi 1 2 3 4 5
- Wheezing 1 2 3 4 5
- Mekonium (pada neonates) 1 2 3 4 5
- Dispnea 1 2 3 4 5
- Ortopnea 1 2 3 4 5
- Sulit bicara 1 2 3 4 5
- Sianosis 1 2 3 4 5
- Gelisah 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

- Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
- Pola nafas 1 2 3 4 5
Kontrol gejala - Kemampuan memonitor 1 2 3 4 5
L.14127 - Munculnya gejala secara mandiri 1 2 3 4 5
- Kemampuan memonitor lama 1 2 3 4 5
bertahannya gejala 1 2 3 4 5
- Kemampuan memonitor frekuensi 1 2 3 4 5
gejala
- Kemampuan memonitor variasi 1 2 3 4 5
gejala
- Kemampuan melakukan tindakan 1 2 3 4 5
pencegahan
- Kemampuan melakukan tindakan 1 2 3 4 5
untuk mengurangi gejala
- Mendapatkan perawatan kesehatan 1 2 3 4 5
saat gejala bahaya muncul
- Kemampuan menggunakan sumber 1 2 3 4 5
sumber daya yang tersedia
- Mencatat hasil pemantauan gejala 1 2 3 4 5
- Kemampuan melaporkan gejala 1 2 3 4 5
Pertukaran gas - Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
L. 01003

- Dispnea 1 2 3 4 5
- Bunyi nafas tambahan 1 2 3 4 5
- Pusing 1 2 3 4 5
- Penglihatan kabur 1 2 3 4 5
- Diaforesis 1 2 3 4 5
- Gelisah 1 2 3 4 5
- Nafas cuping hidung 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Memburuk Cukup memburuk Sedang Cukup membaik Membaik
- PCO2 1 2 3 4 5
- PO2 1 2 3 4 5
- Takikardia 1 2 3 4 5
- pH arteri 1 2 3 4 5
- Sianosis 1 2 3 4 5
- Pola nafas 1 2 3 4 5
- Warna kulit 1 2 3 4 5
SLKI Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
Respons alergi local - Nyeri 1 2 3 4 5
L.14131 - Gatal local 1 2 3 4 5
- Sekresi mucus 1 2 3 4 5
- Bersin 1 2 3 4 5
- Eritema local 1 2 3 4 5
- Konjungtivitis 1 2 3 4 5
- Lakrimasi 1 2 3 4 5
- Rhinitis 1 2 3 4 5
- Edema lokal 1 2 3 4 5
SLKI Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
Penyembuhan Luka - Edema laring 1 2 3 4 5
L.14130 - Dispnea 1 2 3 4 5
- Wheezing 1 2 3 4 5
- Stridor 1 2 3 4 5
- Bunyi nafas tambahan 1 2 3 4 5
- Takikardia 1 2 3 4 5
- Penurunan tekanan darah 1 2 3 4 5
- Disritmia 1 2 3 4 5
- Edema paru 1 2 3 4 5
- Penurunan kesadaran 1 2 3 4 5
- Sekresi mucus 1 2 3 4 5
- Gatal seluruh tubuh 1 2 3 4 5
- Bintik bintik merah 1 2 3 4 5
- Petekie 1 2 3 4 5
- Eritema 1 2 3 4 5
- Peningkatan suhu kulit 1 2 3 4 5
- Demam 1 2 3 4 5
- Mual 1 2 3 4 5
- Muntah 1 2 3 4 5
- Diare 1 2 3 4 5
- Kram abdomen 1 2 3 4 5
- Hemolisis sel darah merah 1 2 3 4 5
- Kadar bilirubin 1 2 3 4 5
- Nyeri sendi 1 2 3 4 5
- Nyeri otot 1 2 3 4 5
- Syok anafilaktik 1 2 3 4 5
Respons ventilasi - FIO2 memenuhi kebutuhan 1 2 3 4 5
mekanik - Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
L.01005 - Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
- Kesimetrisan dinding dada 1 2 3 4 5

- Sekresi Jalan nafas 1 2 3 4 5
- Suara nafas tambahan 1 2 3 4 5
- Infeksi paru 1 2 3 4 5
- Kesulitan bernafas dengan 1 2 3 4 5
ventilator 1 2 3 4 5
- Atelektasis 1 2 3 4 5
- Kegelisahan 1 2 3 4 5
- Kurang istrahat 1 2 3 4 5
- Kesulitan mengutarakan kebutuhan 1 2 3 4 5
- Dosis sedasi 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Memburuk Cukup memburuk Sedang Cukup membaik Membaik

Sekresi jalam nafas 1 2 3 4 5
Suara nafas tambahan 1 2 3 4 5
Infeksi paru 1 2 3 4 5
Kesulitan bernafas dengan ventilator 1 2 3 4 5
Atelektasis 1 2 3 4 5
Kegelisahan 1 2 3 4 5
Kurang istrahat 1 2 3 4 5
Kesulitan mengutarakan kebutuhan 1 2 3 4 5

Dosis sedasi 1 2 3 4 5
Tingkat infeksi - Kebersihan tangan 1 2 3 4 5
L.14137 - Kebersihan badan 1 2 3 4 5
- Nafsu makan 1 2 3 4 5
- Demam 1 2 3 4 5
- Kemerahan 1 2 3 4 5
- Nyeri 1 2 3 4 5
- Bengkak 1 2 3 4 5
- Vesikel 1 2 3 4 5
- Cairan berwarna bususk 1 2 3 4 5
- Sputum berwarna hijau 1 2 3 4 5
- Drainase purulent 1 2 3 4 5
- Piuria 1 2 3 4 5
- Periode malaise 1 2 3 4 5
- Periode menggigil 1 2 3 4 5
- Letargi 1 2 3 4 5
- Gangguan kognitif 1 2 3 4 5
-
Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
- Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5
- Kultur darah 1 2 3 4 5
- Kultur urine 1 2 3 4 5
- Kultur sputum 1 2 3 4 5
- Kultur area luka 1 2 3 4 5
- Kultur feses 1 2 3 4 5
- Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5
Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Latihan batuk - Identifikasi kemampuan batuk - Atur posisi semi fowler atau fowler - Jelasakan tujuan dan prosedur - Kolaborasi pemberian
efektif - Monitor adanya retensi sputum - Pasang perlak dan bengkok di batuk efektif mukolotik atau
I.01006 - Monitor tanda dan gejala infeksi pangkuan pasien - Anjurkan tarik nafas dalam ekspektoran , jika perlu
saluran nafas - Buang secret pada tempat sputum melalui hidung selama 4 detik,
- Monitor input dan output cairan (mis. ditahan selama 2 detik,
Jumlah dan karakteristik) kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas
yang ke-3
Tindakan
SIKI
Manajemen jalan - Monitor pola nafas (Frekuensi, - Pertahankan kepatenan jalan nafas - Anjurkan asupan cairan - Kolaborasi pemberian
nafas kedalaman, usaha nafas) dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-trust 2000ml/hari,jika tidak bronkodilator,ekspektor
I.01011 - Monitor bunyi nafas tambahan jika curiga trauma servikal kontraindikasi an, mukolitik,jika perlu
(mis.gurgling,mengi,wheezing,ronhi - Posisikan fowlwr atau semi fowler - Ajarkan tehnik batuk efektif
kering) - Berikan minum hangat
- Monitor sputum (jumlah,warna,aroma) - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakaukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat denga
forcep McGill
- Berikan oksigen ,jika perlu
Tindakan
SIKI
Pemantauan - Monitor frekuensi,irama,kedalaman - Atur interval pemantauan respirasi - Jelaskan tujuan dan prosedur
respirasi dan upaya napas sesuai kondisi pasien pemantauan
I.01014 - Monitor pola napas (seperti - Dokumentasikan hasil pemantauan - Informasikan hasil
bradipnea,takipnea,hiperventilasi,kus pemantauan,jika perlu
maul,cheyne-stokes,Bios,Ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil X-ray thoraks
Tindakan
SIKI
Dukungan - Identifikasi kepatuhan menjalani - Buat komitmen menjalani program - Informasikan program
kepatuhan program program pengobatan pengobatan dengan baik pengobatan yang harus dijalani
pengobatan - Buat jadwal pendampingan keluarga - Informasikan manfaat yang
I.12361 untuk bergantian menemani pasien akan diperoleh jika teratur
selama menjalani program pengobatan menjalani program pengobatan
jika perlu - Anjurkan keluarga untuk
- Dokumentasikan aktivitas selama mendampiungi dan merawat
menjalani proses pengobatan pasien selama menjalani
- Diskusikan hal hal yang dapat program pengobatan
mendukung atau menghambat jalannya - Anjurkan pasien dan keluarga
program pengobatan melakukan konsultasi ke
- Libatkan keluarga untuk mendukung pelayanan kesehatan terdekat,
program pengobatan yang di jalani jika perlu
Tindakan
SIKI
Edukasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan - Sediakan materi dan media pendidikan - Jelaskan tujuan dan prosedur
pengukuran menerima informasi kesehatan yang akan di lakukan
respirasi - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai - Ajarkan cara menghitung
I.12413 kesepakatan respirasi dengan mengamati
- Berikan kesempatan untuk bertanya naik turunnya dada saat
- Dokumentasikan hasil pengukuran bernafas
respirasi - Ajarkan cara menghitung
respirasi selama 30 detik dan
dikalikan dengan 2 atau hitung
selama 60 detik jika respirasi
tidak teratur
Tindakan
SIKI
Fisioterapi dada - Identifikasi indikasi dilakukan - Posisikan pasien sesuai dengan area - Jelaskan tujuan dan prosedur
I.01004 fisioterapi dada (mis.hipersekresi paru yang mengalami penumpukan fisioterapi dada
sputum,sputum kental dan secret - Anjurkan batuk segera setelah
tertahan,tirah baring lama) - Gunakan bantal untuk membantu prosedur selesai
- Identifikasi kontraindikasi fisioterapi pengaturan posisi - Ajarkan inspirasi perlahan dan
dada (mis.Ekaserbasi PPOK - Lakukan perkusi dengan posisi telapak dalam melalui hidung selama
akut,pneumonia tanpa pruduksi tangan ditangkupkan selama 3-5 menit proses fisioterapi
sputum berlebih,kanker paru paru) - Lakukan vibrasi dengan posisi telapak
- Monitor status pernapasan tangan rata bersamaan ekspirasi melalui
(mis.kecepatan,irama,suara nafas, dan mulut
kedalaman nafas) - Lakukan fisioterapi dada setidaknya
- Periksa segmen paru yang dua jam setelah makan
mengandung sekresi berlebihan - Hindari perkusi pada tulang belakang
- Monitor jumlah dan karakter sputum ,ginjal,payudara wanita,insisi,dan
- Monitor toleransi selama dan setelah tulang rusuk yang patah
prosedur - Lakukan penghisapan lendir untuk
mengeluarkan secret,jika perlu
Tindakan
SIKI
Tindakan
SIKI
Konsultasi via - Identifikasi tujuan konsultasi via - Perkenalkan diri dan instansi - Jelaskan masaalah yang sedang
telepon telepon - Dapatkan informasi tentang diagnosis dilalami pasien
I.12462 - Identifikasi masaalah yang menjadi keperawatan dan/atau medis, jika ada - Jelaskan alternatif solusi yang
focus konsultasi - Dapatkan informasi riwayat kesehatan masa lalu dapat dilakukan oleh pasien
- Identifikasi kemampuan pasien dan terapi saat ini /keluarga
memahami informasi telepon - Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan- - Jelaskan keuntungan dan kerugian
(mis.defisit saat ini sesuai dengan protocol standar masing masing solusi
pendengaran,kebingungan,hambatan - Berikan tanggapan secara profesionalterhadap
bahasa) penerimaan atau penolakan ide
- Identifikasi tingkat dukungan keluarga - Fasilitasi memutuskan pilihan alternative solusi
dan keterlibatan dalam perawatan - Libatkan keluaga/orang penting lainnya dalam
- Identifikasi respons psikologis perencanaan perawatan
terhadap situasi dan ketersediaan - Pertahankan kerahasiaan pasien
sistem pendukung
- Identifikasi tresiko keselamatan bagi
pemanggil dan /atau orang lain
- Identifikasi apakah masaalah
memerlukan evaluasi lebih lanjut
(gunakan protocol standar)
- Identifikasi ekspektasi biaya,jika perlu
- Identifikasi cara menghubungi pasien
atau keluarga untuk menerima
teleponkembali,jika di perlukan
SIKI Tindakan

Manajemen asma - Monitor frekuensi dan kedalama nafas - Berikan posisis semi fowler 30-45◦ - Anjurkan meminimalkan - Kolaborasi pemberian
I.01010 - Monitor tanda dan gejala hipoksia - Pasang oksimetri nadi ansietas yang dapat bronkodilator sesuai
(mis.gelisah,agitasi,penurunan - Lakukan penghisapan lendir, jika perlu meningkatkan kebutuhan indikasi
kesadaran - Berikan oksigen 6-15 L via sungkup oksigen (mis.albuterol,metaprot
- Monitor bunyi napas tambahan untuk mempertahankan SpO2 >90% - Anjurkan bernafas lambat dan eranol)
(mis.wheezing, mengi) - Pasang jalur intravena untuk pemberian dalam - Kolaborasi pemberian
- Monitor saturasi oksigen obat dan hidrasi - Anjurkan teknik pursued-lip obat tambahan jika
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan breathing tidak responsive dengan
hitung darah lengkap dan AGD - Ajarkan mengidentifikasi dan bronkodilator
menghindari pemicu (mis. (mis.Prednisolone,meth
Debu,bulu hewan,serbuk bunga, ylprednisolone,aminop
asap rokok, polutan udara,suhu hyline)
lingkungan ekstrim,alergi
makanan
SIKI Tindakan

Manajemen - Identifikasi kepatenan jalan nafas - Berikan posisi nyaman (mis.telentang - Anjurkan menyiapkan obat obat - Kolaborasi pemberian
anafilaksis - Identifikasi tanda tanda vital (mis. dengan kaki ditinggikan) alergi di rumah antihistamin, jika perlu
I.02034 Tekanan darah,frekuensi nadi, dan - Pertahankan kepatenan jalan nafas - Ajarkan mencegah kejadian - Kolaborasi pemberian
nafas,suhu tubuh) - Pasang infus NaCl 0,9% atau ringer anafilakstik kortikosteroid, jika perlu
- Identifikasi alergen laktat sesuai kebutuhan - Kolaborasi pemberian
- Monitor tanda tanda awal syok - Berikan poksigen via masker 10- epinefrin atau adrenalin,
(mis.sesak 12L/menit jika perlu
nafas,kejang,aritmia,hipotensi) - Siapkan ruang HCU atau ICU jika
- Monitor tanda tanda hypervolemia perlu
akibat resusitasi berlebihan (terutama
anak dan geriatric)
- Monitor kejadian anafilaktik berulang
Tindakan
SIKI
Tindakan
SIKI
Manajemen jalan - Monitor posisi selang endotrakeal - Kurangi tekana balon secara periodic - Jelaskan pasien dan/atau - Kolaborasi intubasi ulang
nafas buatan (ETT), terurtama setelah merubah tiap shift keluarga tujuan dan prosedur jika terbentuk mucous
I.01012 posisi - Pasang oropharingeal airway (OPA) pemasangan jalan nafas buatan plug yang tidak dapat
- Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 untuk mencegah ETT tergigit dilakukan penghisapan
jam - Cegah ETT terlipat (kinking)
- Monitor kulit area stoma trakeostomi - Berikan pre-oksigenasi 100% selama
(mis.kemerahan,drainase,perdarahan) 30 detik(3-6kali ventilasi) sebelum dan
setelah penghisapan
- Berikan volume preoksigenasi (bagging
atau ventilasi mekanik) 1,5 kali volume
tidal
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
- Ubah posisis ETT secara bergantian
(kiri dan kanan) setiap 24 jam
- lakukan perawatan mulut (mis.dengan
sikat gigi, kasa,pelembab bibir)
- Lakukan perawatan stoma trakeostomi
Tindakan
SIKI
Pemberian obat - Identifikasi kemungkinan - Lakukan prinsip enam benar ( pasien, - Anjurkan bernapas lambat dan
inhalasi alergi,interaksi, dan kontraindikasi obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi ) selama penggunaan nebulizer
I.01015 obat - Kocok inhaler selama 2-3 detik - Anjurkan menahan napas
- Verivikasi order obat sesuai dengan sebelum digunakan selama 10 detik
indikasi - Lepaskan penutup inhaler dan terbalik - Anjukan ekspirasi lambat
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat - Posisikan inhaler di dalam mulut melalui hidung atau dengan
- Monitor tanda vital dan nilai mengarah ke tenggorokan dengan bibir bibir mengkerut
laboratorium sebelum pemberian obat, tertutup rapat - Ajarkan pasien dan keluarga
jika perlu tentang cara pembeiran obat
- Monitor efek terapeutik obat - Jelaskan jenis obat, alas an
- Monitor efek samping, tokosisitas, dan pemberian, tindakan yang
interaksi obat diharapkan, dan efek samping
obat
- Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektivitas obat
Tindakan
SIKI
Pemberian obat - Identifikasi kemungkinan alergi, - Lakukan prinsip enam benar (pasien, - Jelaskan jenis obat, alas an
interpleura interaksi , dan kontraindikasi obat obat, dosis, waktu, dokumentasi) pemberian, tindakan yang
I.01016 - Verivikasi order obat sesiai dengan - Pastikan ketepatan posisi kateter diharapkan, dan efek samping
indikasi intrapleura dengan x-ray, jika perlu sebelum pemberian
- Periksa tanngal kadaluwarsa obat - Aspirasi cairan inrapleura sebelum - Jelaskan fakor yang dapat
- Monitor tanda vital dan nilai pemberian obat meningktkan dan menurunkan
laboratorium sebelum pemberian obat, - Periksa tidak adanya darah balik efektifitas obat
jika perlu sebelum pemberian obat
- Monitor efek terapeutik obat - Tunda pemberian obat jika terdapat
- Monitor efek samping, tokosisitas, dan >2cc cairan balik saat pengecekan
interaksi obat Kateter
- Sediakan obat secara aseptik
- Berikan obat melalui karakter
intrapleura secara intermitten atau
kontinu, sesuai kebutuhan
- Sambungkan kateter intrapleura
dengan mesin pompa, jika perlu
Tindakan
IKI
Pemberian obat - Identifikasi kemungkinan alergi, - Lakukan prinsip enam besar - Jelaskan jenis obat, alas an
intradermal interaksi, dan konstribusi obat (pasien,obat, dosis, waktu, rute, pemberian, tindakan yang
I.14531 - Verifikasi order obat sesuai dengan dokumentsai) diharapkan, dan efek samping
indikasi - Tentukan jarum suntik yang benar sebelum pemberian
- Periksa tangal kadaluwarsa obat sesuai kebutuhan - Anjurkan tidak menyentuh area
- Monitor reaksi obat sesuai dengan - Siapkn dosis dari ampul atau botol tonjolan (lepuh)
waktu yang dibutuhkan dengan benar - Anjurkan melapor ke perawat
- Pilih area suntikkan yang sesuai jika merasakan keluhan setelah
- Hindari area kulit yang memar, radang, pemberia obat (mis,gatal,
edema, lesi, atau perubahan warna kemerahan, panas)
- Gunakan teknik antiseptik
- Tusukkan jarum pada sudut 5-15
sedalam 3mm
- Suntikkan obat secara perlahan, sambil
mengamati tibulnya tonjolan (lepuh)
kecil pada kulit permukaan
- Beri tanda area injeksi
Tindakan
SIKI
Pemberian obat - Identifikasi kemunginan alergi, - Lakukan prinsip enam benar - Jelaskan jenis obat,alas an
nasal interaksi, dan konsentrasi obat (pasien,obat, dosis, waktu, rute, pemberian, tindakanyang
I.01017 - Verivikasi order obat sesua dengan i dokumentsai) diharapkan, dan efek samping
indikasi - Bersihkan lobang hidung dengan tisu sebelum pemberian
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat atau kapas lidi ( cotton bud ), jika perlu - Anjurkan berabring dengan
- Monitor efek terapeutik obat - Teteskan obat dengan jarak 1cm diatas kepala hiperekstensi, jika tidak
- Monitor efek local efek sistemik,dan lubang hidung kontraindikasi
efek samping obat - Anjurkan bernafas melalui
mulut selama pemberian obat
- Anjurkan tetap supine selama 5
menit setelah pemberian obat
- Ajarkan pemberian obat secara
mandiri, jika perlu
Tindakan
SIKI
Pencegahan aspirasi - Monitor tingkat kesadaran, batuk, - Posisikan semi fowler (30 – 45 derajat)
I.01018 muntah dan kemampuan menelan 30 menit sebelum memberi asupn oral
- Monitor status pernapasan - Perhatikan posisi semi Fowler (30 – 45
- Monitor bunyi napas, terutama setelah derajat) pada pasien tidak sadar
makan/minum - Pertahankan kepatenan napas (mis
- Periksa residu gaster sebelum memberi ,teknik head tilt chin lift,jaw trust,in
asupan oral line)
- Periksa kepatenan selang nanogastrik - Pertahankan kepatenan
sebelum memberi asupan oral balon,endotrachealtube (ETT)
- Lakukan penghisapan jalan nafas,jika
produksi secret meningkat
- Sediakan suction di ruangan
- Hindari memberi makan melalui selang
gastrointestinal,jika residu banyak
- Berikan makanan dengan ukuran kecil
atau lunak
- Berikan obat oraldalam bentuk cair
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
- Ajarkan tehnik mengunyah atau
menelan, jika perlu
Tindakan
SIKI
Pengaturan posisi - Monitor status oksigenasi - Tempatkan pada matras/ tempat tidur terapeutik yang tepat - Informasikan - Kolaborasi pemberian
I.01019 sebelum dan sesudah mengubah - Tempatkan pada posisi terapeutik saat akan premedikasi sebelum
posisi - Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan dilakukan menubah posisi, jika
- Monitor alat traksi agar selalu - Temaptkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan perubahan perlu
tepat - Sediakan matras yang kokoh/ padat posisi
- Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontra indikasi - Ajarkan cara
- Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis: semi fowler) menggunakan
- Atur posisi yang meningkatkan drainage postur yang baik
- Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat dan
- Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan mekamnikan
tepat tubuh yang baik
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat selama
- Tinggikan anggota gerak 200 atau lebih diatas level jantung melakukan
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala perubahan
- Berikan bantal yang tepat pada leher posisi
- Berikan topangan pada area edema (mis: bantal di bawah
lengan dan eskrotum)
- Posisikan untuk mempermudah ventilasi/ perfusi (mis:
tengkurap/ good lung down)
- Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
- Motivasi dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
- Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan
nyeri
- Hindari menempatkan stamp amputasi pada posisi fleksi
- Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
- Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Ubah posisi dengan teknik log roll
- Pertahankan posisi dan integritas traksi
- Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Tindakan
SIKI
Sesuai kebutuhan - Informasikan saat akan - Kolaborasi pemberian
- Hindari menempatkan pada posisi yang dilakukakn perubahan posisi premedikasi sebelum
dapat meningkatkan nyeri - Ajarkan cara menggunakan mengubah posisi,jika
- Hindari menempatkan stump amputasi postur yang baik dan mekanika perlu
pada posisi fleksi tubuh yang baik selama
- Hindari posisi yang menimbukan melakukan perubahan posisi
ketegangan pada luka
- Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Ubah posisi dengan teknik log roll
- Pertahankan posisi dan integritas traksi
- Jadwalkan secara tertulis untuk
perubahan posisi
Tindakan
SIKI
Penghisapan jalan - Identifikasi kebutuhan dilakukan - Gunakan teknik aseptic(mis.gunakan - Anjurkan melakukan teknik
napas penghispan sarung tangan ,kacamata atau napas dalam , sebelum
I.01020 - Auskultasi suara napas sebelum dan masker,jika perlu) melakukan penghisapan di
setelah dilakukan penghisapan - Gunakan procedural steril dan nasotrakheal
- Monitor status oksigenasi (SaO2 dan disposibel - Anjurkan bernafas dalam dan
SVO2), status neurologis (Status - Gunakan teknik penhisapan tertutup, pelan selama insersi kateter
mental,tekanan intracranial,tekanan sesuai indikasi suction
perfusi serebral) dan status - Pilih ukuran kateter suction yang
hemodinamik (MAP dan irama menutupi tidak lebih dari setengah
jantung) sebelum, selama dan setelah diameter ETTlakukan penghisapan
tindakan mulut, nasopharing, trakea dan/atau
- Monitor dan catat warna, jumlah dan endotracheal tube (ETT)
konsistensi sekret - Berikan oksigen dengan konsentrasi
tinggi (100%) paling sedikit 30 detik
sebelum dan setelah tindakan
- Lakukan penghisapan lebih dari
15detik
- Lakukan penghisapan ETT dengan
tekanan rendah (80-120mmHg)
- Lakukan penghisapan hanya di
sepanjang ETT untuk meminimalkan
invasive
- Hentikan penghisapan dan berikan
terapi oksigen jika mengalami kondisi-
kondisi seperti bradikardi,penurunan
saturasi
- Lakukan kultur dan uji sensitifitas
secret,jika perlu
Tindakan
SIKI
Penyapihan - Periksa kemampuan untuk disapih - Posisikan pasien semi fowler (30-45 - Ajarkan cara pengontrolan - Kolaborasi pemberian
ventilasi mekanik (meliputi hemodinamik stabil,kondisi derajat) napas saat penyapihan obat yang
I.01021 optimal, bebas infeksi) - Lakukan penghisapan jalan nafas , jika meningkatkan
- Monitor predictor kemampuan untuk perlu kepatenan jalan nafas
mentolerir penyapihan (mis.tingkat - Berikan fisioterapi dada, jika perlu dan pertukaran gas
kemampuan bernapas,kapasistas - Lakukan ujicoba penyapihan (30-120
vital,Vd/Vt,MVV kekuatan inspirasi , menit dengan nafas spontan yang
FEV1,tekanan inspirasi negative) dibantu ventilator)
cepat dan dangkal, gerakan dinding - Gunakan tehnik relaksasi , jika perlu
abdomen paradox), hipoksemia, dan - Hindari pemberian sedasi farmakologis
hipoksia jaringan saat penyapihan selama percobaan penyapihan
- Monitor status cairan dan elektrolit - Berika dukungan psikologis
Tindakan
SIKI
Perawatan - Monitor adanya sekresi, balutan yang - Posisikan semi fowler - Jelaskan prosedur tindakan
trakheostomi kotor, lembab, atau tanda dan gejala - Pasang sarung tangan steril, gaun dan - Ajarkan tanda dan gejala yang
I.01023 sumbatan jalan nafas yang pelindung mata perlu dilaporkan (mis. Tanda
membutuhkan penghisapan - Lakukan penghisapan trakheostomi, dan gejala infeksi stoma
- Monitor tanda tanda peradangan , sesuai indikasi
infeksi, edema, atau sekresi yang - Lepaskan balutan kotor lepaskan
berubah warna pada stoma sarung tangan dan cuci tangan
- Siapkan set ganti balutan steril
- Pasang sarung tangan steril
- Lepaskan selang oksigen, jika
terpasang
- Lepaskan kanula bagian dalam dengan
tangan non dominan
- Bersihkan stoma dan kulit sekitar
dengan kain kasa dan/atau kapas lidi
- Keringkan kulit sekitar stoma dengan
kasa steril
- Lepaskan ikatan trakheostomi yang
kotor
- Pasang balutan steril dan ikatan pada
trakheostomi
Tindakan
SIKI
Skrining - Identifikasi target populasi skrining - Lakukan informed consent skrining - Jelaskan tujuan dan prosedur -
tuberculosis tuberculosis ( kelompok beresiko) tuberculosis skrining tuberculosis
I.10344 - Sediakan akses layanan skrining - Informasikan hasil pemeriksaan
tuberculosis (mis.waktu dan tempat) kesehatan
- Jadwalkan waktu skrining tuberculosis
- Gunakan instrument skrining
tuberculosis yang valid dan akurat (mis.
Tanda gejala, BTA, Rontgen thorak
- Sediakan lingkungan yang nyaman
selama prosedur skrining tuberculosis
- Lakukan pemeriksaan fisisk, sesuai
indikasi

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif D.0001

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif D.0001

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.

Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

Kriteria Hasil Memburuk Cukup memburuk Sedang Cukup membaik Membaik

Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

Kriteria Hasil Memburuk Cukup memburuk Sedang Cukup membaik Membaik

Kesulitan mengutarakan kebutuhan 1 2 3 4 5

Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi

Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi

Anda mungkin juga menyukai