DIAGNOSIS KEPERAWATAN INTERVENSI INTERVENSI

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Utama Pemantauan Respirasi

Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan 1 Latihan Batuk Efektif Mengumpulkan dan menganalisa datauntuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas
jalan napas tetap paten. 2 Manajemen Jalan Napas
3 Pemantauan Respirasi Tindakan
Penyebab Observasi
Fisiologis Situasional Pendukung 1
1 Spasme jalan napas 1 Merokok aktif 1 Dukungan kepatuhan Program Pengobatan Pemberian Obat Interpleura 2
2 Hipersekresi jalan napas 2 Merokok pasif 2 Edukasi Fisioterapi Dada Pemberian Obat Intradermal
3 Disfungsi neuromuskuler 3 Terpajan polutan 3 Edukasi Pengukuran Respirasi Pemberian Obat Nasal 3
4 Benda asing dalam jalan napas 4 Fisioterapi Dada Pencegahan Aspirasi 4
5 Adanya jalan napas buatan 5 Konsultasi Via Telepon Pengaturan Posisi 5
6 Sekresi yang tertahan 6 Manajemen Asma Penghisapan Jalan Napas 6
7 Hiperplasia dinding jalan napas 7 Manajemen Alergi Penyapihan Ventilasi Mekanik 7
8 Proses infeksi 8 Manajemen Anafilaksis Perawatan Trakheostomi 8
9 Respon alergi 9 Manajemen Isolasi Skrining Tuberkulosis 9
10 Efek agen farmakologis (mis. anastesi) 10 Manajemen Ventilasi Stabilisasi Jalan Napas 10
11 Mekanik Manajemen Terapi Oksigen Terapeutik
Tanda & Gejala Mayor 12 Jalan Napas Buatan 1
Subjektif Objektif 13 Pemberian Obat Inhalasi 2
(Tidak Tersedia) 1 Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk Edukasi
2 Sputum berlebih / obstruksi di jalan napas / mekonium Manajemen Jalan Napas 1
di jalan napas (pada neonatus) Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas 2
3 Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
Tindakan
Tanda & Gejala Minor Observasi
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Subjektif Objektif 1
Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) .
1 Dispnea 1 Gelisah 2
2 Sulit bicara 2 Sianosis 3 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3 Ortopnea 3 Bunyi napas menurun Terapeutik
4 Frekuensi napas berubah 1 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
5 Pola napas berubah servikal)
2 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
Kondisi Klinis Terkait 3 Berikan minum hangat
1 Gullian barre syndrome 4 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2 Sklerosis multipel 5 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik ·
3 Myasthenia gravis 6 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal –
4 Prosedur diagnostik (mis. bronkoskopi, transesophageal echocardiography [TEE]) 7 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill –
5 Depresi sistem saraf pusat 8 Berikan oksigen, jika perlu Edukasi
6 Cedera kepala Edukasi
7 Stroke 1
8 Kuadriplegia 2
9 Infeksi saluran napas Kolaborasi
10 Sindrom aspirasi mekonium
11 Asma Latihan Batuk Efektif
Melatih pasien yg tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring trakea
STANDAR LUARAN dan brokiolus dari sekret atau benda asing dijalan napas,
Kriteria Hasil Ekspektasi
1 Batuk Efektif 1 Meningkat Tindakan
2 Produksi Sputum 2 Menurun Observasi
3 Mengi 3 Menurun 1
4 Wheezing 4 Menurun 2
5 Mekonium (Neonatus) 5 Menurun 3
6 Dispnea 6 Menurun 4
7 Sulit bicara 7 Menurun Terapeutik
8 Ortopnea 8 Menurun 1
9 Gelisah 9 Menurun 2
10 Sianosis 10 Menurun 3
11 Frekuensi napas 11 Membaik Edukasi
12 Pola napas 12 Membaik 1
2

3
4
Kolaborasi