Sak Ok

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
Rencana Asuhan Keperawatan (D.0001)

Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Nama &
(SDKI) (SLKI) (SIKI) TTD
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Bersihan Jalan Manajemen Jalan Nafas (I.01011), Latihan batuk
(D.0001) Nafas meningkat dengan kriteria hasil : Efektif (I.01.006) dan Pemantauan Respirasi
(I.01014)
Definisi : KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Ketidakmampuan membersihkan HASIL menurun meningkat Observasi :
secret atau obtruksi jalan nafas untuk Batuk Efektif 1 2 3 4 5 o Monitor Pola Nafas (Frekuensi, Irama, Kedalaman
mempertahankan jalan nafas tetap Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun dan Upaya bernafas)
pasien meningkat menurun o Monitor Bunyi Nafas tambahan (mis: Gurgling,
Produksi 1 2 3 4 5 mengi, Wheezing, Ronchi)
b.d sputum o Monitor Sputum (Jumlah, warna, aroma)
o Spasme jalan nafas Mengi 1 2 3 4 5 o Monitor kemampuan batuk efektif
o Hiperpireksia jalan nafas Wheezing 1 2 3 4 5 o Monitor adanya retensi sputum
o Disfungsi neuromuscular Mekonium 1 2 3 4 5 o Moniitor adanya sumbatan jalan nafas
o Benda Asing dalam jalan nafas (pada o Monitor Saturasi Oksigen
o Adanya jalan Nafas bantuan neonates) o Monitor nilai AGD
o Sekresi yang tertahan Dispneu 1 2 3 4 5
o Hyerplasia dinding jalan nafas Sulit Bicara 1 2 3 4 5 Terapeutik :
o Proses Infeksi Sianosis 1 2 3 4 5 o Petahanakan Kepatenan jalan Nafas dengan Head-
o Respon alergi Gelisah 1 2 3 4 5 tilt dan Chin-lift, Jaw Trust jika curiga Trauma
o Efek agen Farmakologis (mis. Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Servikal)
Anestesi) memburu membaik o Posisikan semi Fowler atau fowler
o Merokok Aktif k o Berikan minum hangat (jika tidak ada
o Merokok Pasif Frekuensi 1 2 3 4 5 kontraindikasi)
o Terpajan Polutan Nafas o Atur pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Pola Nafas 1 2 3 4 5 o Identifikasi kemampuan batuk
d.d gejala dan Tanda o Pasien tetap pakai masker
Mayor : o Lakukan fisioterapi dada
Subjektif
o Batuk Edukasi :
o Tidak mampu mengeluarkan o Anjurkan asupan cairan adekuat
Sekret o Ajarkan teknik batuk efektif
Obyektif o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Batuk tidak Efektif atau tidak o Informasikan hasil pemantauan jika perlu
mampu batuk o Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
1
o Sputum berlebih/ Obtruksi di jalan o Edukasi etika batuk (Anjurkan Tarik nafas dalam
Nafas/ Mekoneum di jalan Nafas melalui hidung selama 4 detik dan tahan 2 detik
(pada neonates) kemudian keluarkan nafas dari mulut dengan bibir
o Bunyi Nafas abnormal : Mengi, mencucu (dibulatkan) selama 8 detik, anjurkan
Wheezing, dan Atau Ronchi kering mengulangi Tarik nafas dalam hingga 3 kali, tutup
Minor : mulut dan hidung dengan tissue kemudian
Subjektif masukkan ke kantong sampah kuning)
o Dispnue
o Sulit Bicara Kolaborasi :
o Ortopnea o Kolaborasi pemberian bronkodilator, Ekspektoran,
Obyektif mukolitik
o Gelisah o Kolaborasi pemberian oksigen
o Sianosis o Keluarkan sumbatan benda asing dengan Forcep
o Bunyi Nafas menurun McgGil
o Frekuensi nafas berubah o Suction jika ada Indikasi: nasofaring/orofaring,
o Pola nafas berubah trakeostomi, endotrakeal tube
o Pemberian Nebulizer
Kondisi klinis terkait : o Jika pasien dengan ventilator mekanik maka
o Infeksi/tumor saluran kemih Monitor peak airway pressures dan airway
dan/atau ginjal resistance
o Gangguan system saraf
2
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN PENYAPIHAN VENTILATOR

Gangguan Penyapihan Ventilator Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Gangguan Penyapihan Ventilasi Mekanik (I.01021)
(D.0002) Penyapihan Ventilator meningkat dengan kriteria hasil : Pemantauan respirasi (I.01014)
Definisi : KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Observasi :

Ketidakmampuan beradaptasi HASIL menurun meningkat o Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
dengan pengurangan bantuan Kesingkronan 1 2 3 4 5 hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas
ventilator mekanik yang dapat bantuan infeksi)
menghambat dan memperlama ventilator o Monitor predictor kemampuan untuk mentolerir
proses penyapihan menurun penyapihan (mis. Tingkat kemampuan bernafas,
b.d Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Vd/Vt, MVV, Kekuatan inspirasi, FeVi, tekanan
o Hiperpireksia jalan nafas meningkat menurun inspirasi negatif)
o Ketidakcukupan energy Penggunaan 1 2 3 4 5 o Monitor tanda tanda kelelahan otot pernafasan
o Hambatan upaya nafas (mislanya: Oto bantu (mis. Kenaikan PaCO2 mendadak, nafas cepat dan
nyeri saat bernafas, kelemahan nafas dangkal, gerakan dinding abdomen paradoks),
otot pernafasan, efek sedasi) Nafas 1 2 3 4 5 hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat
o Kecemasan megap- penyapihan
o Perasaan tidak berdaya megap o Monitor status cairan dan elektrolit
o Kurang Informasi tentang proses (Gasping) o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
penyapihan Nafas 1 2 3 4 5 nafas
o Penurunan Motivasi dangkal o Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
o Ketidak adekuatan dukungan social Agitasi 1 2 3 4 5 hiperventilasi, kusmaul, Cheyne-stokes, biot,
o Ketidaktepatan kecepatan proses Lelah 1 2 3 4 5 ataksik
penyapihan Perasaan 1 2 3 4 5 o Memonitor kemampuan batuk efektif
o Riwayat kegagalan berulang dalam Kuatir mesin o Monitor adanya produksi sputum
upaya penyapihan rusak o Monitor adaanya sumbatan jalan nafas
o Riwayat ketergantungan ventilator Nafas 1 2 3 4 5 o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
> 4 hari PAradoks o Auskultasi bunyi nafas
Abnormal o Monitor saturasi oksigen
d.d gejala dan Tanda DIaforesis 1 2 3 4 5 o Monitor hasil X-Ray toraks
Mayor : Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik o Monitor nilai AGD
Subjektif memburu membaik
o Tidak Tersedia k
3
Objektif Frekuensi 1 2 3 4 5
o Frekuensi nafas meningkat nafas Terapeutik :
o Penggunaan Oto bantu nafas Nilai Gas 1 2 3 4 5 o Posisikan semi fowler (30-45 derajat)
o Nafas megap-megap atau gasping darah artesi o Lakukan penghisapan jalan nafas, jika perlu
o Upaya Nafas dan bantuan Upaya Nafas 1 2 3 4 5 o Berikan fisioterapi dada, jika perlu
ventilator tidak singkron Auskultasi 1 2 3 4 5 o Lakukan uji coba penyapihan (30-1200 menit
o Nafas dangkal suara dengan nafas spontan yang dibantu ventilator)
o Agitasi inspirasi o Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
o Nilai Gas darah arteri abnormal Warna Kulit 1 2 3 4 5 o Hindari pemberian sedasi farmakologis selama
percobaan penyapihan
Minor : o Berikan dukungan psikologis
Subyektif o Atur interval pemantauan respirasi sesuai dengan
o Lelah kondisi pasien
o Kuatir mesin rusak o Dukomentasikan hasil pemantauan
o Fokus meningkat pada pernafasan
Edukasi :
Obyektif o Ajarkan cara pengontrolan nafas saat penyapihan
o Auskultasi suara nafas menurun o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Warna kulit abnormal (missal. o Informasikan hasil pemanatuan, jika perlu
Pucat, sianosis
o Nafas paradoks abdominal Kolaborasi :
o Diaforesis o Kolaborasi pemberian obat yang mneingkatkan
o Ekspresi wajah takut kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas
o Tekanan darah meningkat
o Frekuensi nadi meningkat
o Kesadaran menurun
o Gelisah
Kondisi klinis terkait :

o Cidera Kepala
o Coronary Arteri Bypass (CABG)
o Gagal Nafas
o Cardiac arrest
o Transplantasi Jantung
o Diplasia Bronchopulmunal
4
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Pertukaran gas Terapi Oksigen (I.01026)
nafas dan keseimbangan asam basa meningkat dengan kriteria hasil : Pematauan respirasi (I.01014)
Definisi :
Kelebihan atau kekurangan Pertukaran Gas (L.01.0003) Observasi :
oksigenasi dana tau eliminasi Keseimbangan Asam Basa (L.02009) o Monitor Pola Nafas (Frekuensi, Irama, Kedalaman
karbondioksida pada membrane dan upaya nafas
alveolus-kapiler KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
HASIL menurun meningkat hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot,
b.d Tingkat 1 2 3 4 5 ataksik)
o Ketidakseimbangan ventilasi- Kesadaran o Monitor Kemampuan batuk efektif
perfusi Istirahat 1 2 3 4 5 o Monitor adanya produksi sputum
o Perubahan membrane alveolus- Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor adanya sumbatan jalan nafas
kapiler meningkat menurun o Monitor saturasi oksigen
Dispnea 1 2 3 4 5 o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
d.d gejala dan Tanda Bunyi Nafas 1 2 3 4 5 o Auskultasi bunyi nafas
Mayor : tambahan o Monitor nilai AGD
Subjektif Takikardia 1 2 3 4 5 o Monitor hail X-Ray toraks
o Dispnea Pusing 1 2 3 4 5 o Monitor kecepatan aliran oksigen
Obyektif Penglihan 1 2 3 4 5 o Monitor posisi alat terapi oksigen
o PCO2 meningkat/menurun kabur o Monitor aliran oksigen secara periodic dan
o PO2 menurun Diaphoresis 1 2 3 4 5 pastikan fraksi yang diberikan cukup
o Takikardia Gelisah 1 2 3 4 5 o Monitor efektifitas terapi oksigen
o PH arteri meningkat/menurun Nafas Cuping 1 2 3 4 5 o Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
o Bunyi Nafas tambahan Hidung makan
Mual 1 2 3 4 5 o Monitor tanda tanda hipoventilasi
Minor : Kram Otot 1 2 3 4 5 o Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
Subjektif Kelemahan 1 2 3 4 5 atelectasis
o Pusing Otot o Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
o Penglihatan kabur Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik o Monitor integritas mukosa hidung akibat
Obyektif memburu membaik pemasangan oksigen
5
o Sianosis k
o Diaforesis PCO2 1 2 3 4 5 Terapeutik :
o Gelisah PO2 1 2 3 4 5 o Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
o Nafas cuping hidung PH Arteri 1 2 3 4 5 pasien
o Pola Nafas Abnormal Sianosis 1 2 3 4 5 o Dokumentasikan hasil pemantauan
(Cepat/lambat, regular/ irregular, Pola Nafas 1 2 3 4 5 o Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea,
dalam/dangkal) Warna Kulit 1 2 3 4 5 jika perlu
o Warna kulit abnormal (mis. Pucat, Frekuensi 1 2 3 4 5 o Pertahanakan kepatenan jalan nafas
kebiruan) nafas o Siapkan dana tur peralatan pemberian oksigen
o Kesadaran menurun Irama nafas 1 2 3 4 5 o Tetap beri oksigen saat pasien ditranportasi
Kadar 1 2 3 4 5 o Gunakan pernagkat oksigen yang sesuai dengan
Kondisi klinis terkait : Bikarbonat tingkat mobilitas pasien
o Infeksi/tumor saluran kemih
dan/atau ginjal Edukasi :
o Gangguan system saraf o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan jika perlu
o Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi :
o Kolaborasi pemberian penentuan dosis oksigen
o Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan
atau tidur
6
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN VENTILASI SPONTAN
Rencana Asuhan Keperawatan (D. 0004)

Gangguan Ventilasi Spontan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Ventilasi Dukungan Ventilasi (I.01.002), Pemantauan Respirasi
(D.0004) Spontan pasien meningkat dengan kriteria hasil : (I.01014), Perawatan Tirah Baring (I. 14572),
Manajemen Jalan nafas (I.01012), dan Manajemen
Definisi : KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Ventilasi Mekanik (I.01013)
Penurunan cadangan energi yang HASIL menurun meningkat
menyebabkan individu tidak mampu Dispnea 1 2 3 4 5 Observasi :
bernafas secara adekuat Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Identifikasi adanya kelemahan otot pernafasan
meningkat menurun o Monitor Respirasi dan Oksigenasi (mis, frekuensi
b.d Penggunaan 1 2 3 4 5 dan kedalaman nafas, penggunaan otot bantu
o Gangguan Metabolisme Otot bantu nafas, bunyi nafas tambahan, saturasi oksigen dan
o Kelemahan Otot Pernafasan nafas upaya nafas)
Takikardia 1 2 3 4 5 o Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
d.d gejala dan Tanda Gelisah 1 2 3 4 5 pernafasan
Mayor : Volume tidal 1 2 3 4 5 o Monitor kemampuan batuk efektif dan produksi
Subjektif PCO2 1 2 3 4 5 sputum
o Dispnea PO2 1 2 3 4 5 o Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Obyektif SaO2 1 2 3 4 5 o Monitor nilai AGD dan hasil X-Ray Thorax
o Penggunaan Otot bantu nafas o Monitor kulit area stoma trakheostomi
meningkat o Monitor kondisi kulit dan komplikasi tirah baring
o Volume tidal menurun (kehilangan massa otot, konstipasi, stress,
o PCO2 meningkat perubahan irama tidur, ISK, Pneumonia)
o PO2 Menurun o Monitor posisi selang endotrakeal, terutama
o SaO2 Menurun setelah mengubah posisi
Minor : o Monitor tekanan balon ETT setiap 4 sampai 8 jam
Subjektif o Periksa indikasi ventilasi mekanik
Tidak tersedia o Monitor efek negative ventilator (barotrauma,
7
volutrauma, penurunan curah jantung, distensi
Obyektif gaster, emfisema subcutan)
o Gelisah o Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi
o Takikardia oksigen (demam, nyeri)
o Monitor perlunya penyapihan ventilator
Terapeutik :
o Petahanakan kepatenan jalan nafas
o Posisikan semi folwer atau fowler
o Fasilitas mengubah posisi senyaman mungkin
o Berikan Oksigenasi sesuai kebutuhan
o Fasilitasi pemenuhan kebuthan sehari-hari
o Berikan latihan gerak aktifa dan pasif
o Ubah posisi setiap 2 jam
o Kurnagi tekanan balon secara periodic tiap shift
o Pasang OPA untuk mencegah ETT tergigit
o Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik,
jika diperlukan
o Berikan oksigenasi 100% selama 30 detik sebelum
dan setelah penghisapan
o Ganti fiksasi dan posisi ETT secara bergantian
setiap 24 jam
o Lakukan perawatan mulut
o Lakukan fisioterapi dada
o Ganti sirkuit ventilator sesuai protocol
o Berikan media untuk berkomunikasi
o Dokumentasikan respon terhadap ventilator
o Lakukan perawatan canul tracheostomy
Edukasi :
o Anjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
o Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
o Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
o Kolaborasi pemberian bronkodilator
o Kolaborasi pemilihan mode ventilator
o Kolaborasi penggunaan agen pembuluh otot,
8
sedative, analgetik
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

(SDKI) SLKI) (SIKI) TTD
Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Pola Nafas Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
membaik dengan kriteria hasil : Pemantaun Respirasi (I.01014)
Definisi :
Inspirasi dan atau Ekspirasi yang tidak KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Observasi :
memberikan ventilasi adekuat HASIL menurun meningkat o Monitor Pola Nafas (Frekuensi, Irama, Kedalaman
Dispnea 1 2 3 4 5 dan Upaya bernafas, bradipnea, takipnea,
b.d Penggunaan 1 2 3 4 5 hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, Biot,
o Depresi pusat pernafasan otot bantu Ataksik)
o Hambatan upaya nafas (nyeri saat nafas o Monitor Bunyi Nafas tambahan (mis: Gurgling,
bernafas, kelemahan otot Pemanjangan 1 2 3 4 5 mengi, Wheezing, Ronchi)
pernafasan) fase ekspirasi o Monitor Sputum (Jumlah, warna, aroma)
o Deformitas dinding dada Ortopnea 1 2 3 4 5 o Monitor kemampuan batuk efektif
o Deformitas tulang dada Pernafasan 1 2 3 4 5 o Monitor adanya retensi sputum
o Gangguan Neurromuscular Pused-lip o Moniitor adanya sumbatan jalan nafas
o Gangguan Neurologis (mis. ECG Pernafasan 1 2 3 4 5 o Monitor Saturasi Oksigen
positif, cedera kepala, kejang) Cuping o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o Imaturitas neurologis Hidung o Auskultasi Bunyi Nafas
o Penurunan energy Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor nilai AGD
o Obesitas meningkat menurun o Monitor hasil X-Ray Thoraks
o Posisi tubuh yang menghambat Frekuensi 1 2 3 4 5
ekspansi paru Nafas Terapeutik :
o Sindrom hipoventilasi Kedalaman 1 2 3 4 5 o Petahanakan kepatenan jalan nafas dengan head
o Kerusakan inervasi diafrgama Nafas thilt dan Chin Lift
9
(kerusakan saraf C5 ke atas) Ekskursi dada 1 2 3 4 5 o Posisikan Semi fowler atau fowler
o Cedera pada medulla spinalis Ventilasi vital 1 2 3 4 5 o Lakukan fisioterapi dada
o Efek agen farmakologis Kapasitas 1 2 3 4 5 o Berikan minum air hangat
o Kecemasan vital o Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Diameter 1 2 3 4 5 o Lakukan Hiperoksigenasi sebelum penghisapan
d.d gejala dan Tanda Thoraks endotrakeal
Mayor : anterior- o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
Subjektif posterior pasien
o Dispnea Tekanan 1 2 3 4 5 o Dokumentasikan hasil pemantauan
Obyektif Ekspirasi
o Penggunaan otot bantu pernafasan Tekanan 1 2 3 4 5 Edukasi :
o Fase ekspirasi memanjang Inspirasi o Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
o Pola nafas abnormal (mis. kontraindikasi
Takipnea, bradipnea, o Ajarkan teknik batuk efektif
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne- o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
stokes) o Informasikan hasil pemantauan
Minor :
Subjektif Kolaborasi :
o Ortopnea o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
Obyektif mukolitik, jika perlu
o Pernafasan pused-lip o Kolaborasi pemberian Oksigen
o Pernafasan cuping hidung o Kolaborasi penggunaan oksigen saat beraktivitas
o Diameter thoraks anterior- atau tidur
posterior meningkat
o Ventilasi semenit menurun
o Kapasitas vital menurun
o Tekanan ekspirasi menurun
o Tekanan inspirasi menurun
o Ekskursi dada berubah
10
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO ASPIRASI

Resiko Aspirasi (D.0006) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam, diharapkan kondisi Manajemen Jalan Nafas (I.01011), pencegahan
masuknya partikel cair atau padat ke dalam paru-paru tidak terjadi dengan Aspirasi (I.01008) dan Pemantauan Respirasi
Definisi : kriteria hasil : (I.01014)
Beresiko mengalami masuknya
sekresi gastrointestinal, Tingkat Aspirasi (L.01006) Observasi :
sekresiorofaring, benda cair atau o Monitor Pola Nafas (Frekuensi, Irama, Kedalaman
padat ke dalam saluran KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat dan Upaya bernafas)
trakeobronchial akibat disfungsi HASIL menurun meningkat o Monitor Bunyi Nafas tambahan (mis: Gurgling,
mekanisme protektif saluran nafas Tingkat 1 2 3 4 5 mengi, Wheezing, Ronchi)
Kesadaran o Monitor Sputum (Jumlah, warna, aroma)
b.d Kemampuan 1 2 3 4 5 o Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
o Penurunan tingkat kesadaran menelan kemampuan menelan
o Penurunan reflex muntah dana tau Kebersihan 1 2 3 4 5 o Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/
batuk mulut minum
o Gangguan menelan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor Status pernafasan
o Disfagia meningkat menurun o Periksa residu gaster sebelum memberikan asupan
o Kerusakan mobilitas fisik Dispnea 1 2 3 4 5 oral
o Peningkatan residu lambung Kelemahan 1 2 3 4 5 o Periksa kepatenan selang Nasogastrik sebelum
o Peningkatanan tekanan Otot masukan oral
intragastrik Akumulasi 1 2 3 4 5 o Monitor hasil X-Ray
11
o Penurunan motilitas Sekret o Monitor Saturasi Oksigen
gastrointestinal Wheezing 1 2 3 4 5 o Monitor nilai AGD
o Springer esophagus bawah Batuk 1 2 3 4 5
inkompeten Penggunaan 1 2 3 4 5 Terapeutik :
o Perlambatan trakeostomi atau Otot Asesoris o Petahanakan Kepatenan jalan Nafas dengan Head-
endotrakeal tube Sianosis 1 2 3 4 5 tilt dan Chin-lift, Jaw Trust jika curiga Trauma
o Trauma/pembedahan leher, mulut, Gelisah 1 2 3 4 5 Servikal)
dan wajah Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik o Posisikan semi Fowler atau fowler 30 menit
o Efek egein farmakologis memburu membaik sebelum asupan oral
o Ketidaka matangan koordinasi k o Berikan minum hangat (jika tidak ada
menghisap, menelan dan bernafas Frekuensi 1 2 3 4 5 kontraindikasi)
Nafas o Lakukan fisioterapi dada
d.d gejala dan Tanda o Berikan Oksigen
o Lakukan pemghisapan jalan nafas jika produksi
Kondisi klinis terkait : secret meningkat
o Cidera Kepala o Berikan obat oral dalam bentuk cair
o Stroke o Pertahanakan posisi semi fowler (30-45 derajat)
o Cedera medulla Spinalis pada pasien tidak sadar
o Guellain Barre Syndrome o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
o Penyakit Parkinson pasien
o Keracunan obat dan alcohol o Dokumentasikan hasil pemantauan
o Pembesaran uterus
o Myasthenia gravis Edukasi :
o Fistula trakeosofagus o Anjurkan asupan cairan adekuat jika tidak ada
o Struktus Esophagus kontra indikasi
o Ajarkan teknik batuk efektif
o Anjurkan makan secara perlahan
o Ajarkan strategi mencegah aspirasi
o Ajarkan teknik mengunyah/ menelan jika perlu
o Jelaskan tujuan prosedur pemantauan
o Berikan oksigen
o Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi :
o Kolaborasi pemberian bronkodilator, Ekspektoran,
mukolitik
12
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN
Rencana Asuhan Keperawatan (D. 0007)

Gangguan Sirkulasi spontan (D.0007) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Sirkulasi Manajemen Defibrilasi (I.01011), Resusitasi Cairan
Spontan meningkat dan status sirkulasi membaik dengan kriteria hasil : (I.01014), Resusitasi Jantung Paru
Definisi :
Ketidakmampuan untuk KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Observasi :
mempertahankan sirkulasi yang HASIL menurun meningkat o Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
adekuat untuk menunjang kehidupan Tingkat 1 2 3 4 5 o Identifikasi kelas syock untuk estimasi kehilangan
Kesadaran darah
b.d Saturasi 1 2 3 4 5 o Mpnitor status hemodinamik
o Abnormalitas kelistrikan jantung Oksigen o Monitor status oksigen
o Abnormalitas struktur jantung Kekuatan 1 2 3 4 5 o Monitor kelebihan cairan
o Penurunan Fungsi ventrikel Nadi o Monitor Output Cairan tubuh (mis. Urine, Cairan
Output Urine 1 2 3 4 5 nasogastric, cairan selang dada)
d.d gejala dan Tanda PO2 1 2 3 4 5 o Monitor nilai BUN, Kreatinin, protein total dan
Mayor : Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun albumin
Subjektif meningkat menurun o Monitor tanda dan gejala edema paru
o Tidak berespon Gambaran 1 2 3 4 5 o Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan
Obyektif EKG Aritmia pasien
o Frekuensi nadi <50x/menit atau Pucat 1 2 3 4 5 o Idnetifikasi respon pasien (mis. Memanggil pasien,
13
>150x/menit Akral DIngin 1 2 3 4 5 menepuk bahu pasien)
o Tekanan darah sistolik <60mmHg PCO2 1 2 3 4 5 o Monitor nadi karotis dan nafas setiap 2 menit atau
atau >200mmHg Pitting 1 2 3 4 5 5 siklus RJP
o Frekuensi nafas <6 kali/menit atau edema o Setelah pemberian Dehidrasi
>30x/menit Edema 1 2 3 4 5 o Lanjutkan RJP selama 2 menit
o Kesadaran menurun atau tidak Perifer o Pasang Jalur IV berukuran besar 1-2 liter pada
sadar Hipotensi 1 2 3 4 5 dewasa
Ortostatik o Berikan infus cairan kristaloid 20 mL/Kg BB pada
Minor : Bunyi Nafas 1 2 3 4 5 anak
Subjektif tambahan o Lakukan crossmatching produk darah
Obyektif Bruit 1 2 3 4 5 o Pakai Alat pelindung diri
o Suhu Tubuh <34.5 C pembuluh o Medical system atau berteriak meminta tolong
o Tidak ada produksi urin dalam 6 darah o Posisikan pasien telentang di atas tempat tidur
jam Distensi vena 1 2 3 4 5 datar dan keras
o Saturasi Oksigen <85% Jugularis o Atur Posisi penolong berlutut disamping korban
o Gambaran EKG menunjukkan Asites 1 2 3 4 5 o Raba nadi karotis dalam waktu < 10 detik
Aritmia letal (mis. Ventricular Fatigue 1 2 3 4 5 o Berikan rescue breathing jika ditemukan ada nadi
Tachycardi (VT), VentriCuler Paresthesia 1 2 3 4 5 tetapi tidak ada nafas
Fibrilation (VF), Asistol, Pulseless Sinkop 1 2 3 4 5 o Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan
Electrical Activity (PEA) Ulkus 1 2 3 4 5 bantuan nafas ventilasi 2 kali jika ditemukan tidak
o Gambaran EKG menunjukkan Ekstremitas ada nadi dan tidak nafas
Aritmia mayor (mis. AV block total, Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik o Kompresi dengan tumit telapak tangan
Takiaritmia/bradiaritmia. memburu membaik menumupuk di atas telapak tangan yang lain
Supraventricular TachyKardia k tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua
(SVT), Ventriculer Extrasystole Frekuensi 1 2 3 4 5 bawah sternum)
(VES) simptomatik Nadi o Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6 cm
o ETCO2 < 35 mmHg Tekanan 1 2 3 4 5 dengan kecepatan 100-120x/menit
Darah o Bersihkan dan buka jalan nafa atas dengan heald
Kondisi klinis terkait : Frekuensi 1 2 3 4 5 thilt- chin lift atau jaw trust (jika dicurigai cedera
o Infeksi/tumor saluran kemih Nafas servikal)
dan/atau ginjal Suhu Tubuh 1 2 3 4 5 o Berikan bantuan nafas dengan menggunakan Bag
o Gangguan system saraf Tekanan 1 2 3 4 5 Valve Mask dengan Teknik EC-Clamp
darah Sistolik o Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2
Tekanan 1 2 3 4 5 menit atau sebanyak 5 siklus
darah o Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-tanda
DIastolik kehidupan, penolong yang lebih mahir dating,
Tekanan 1 2 3 4 5 ditemukan adanya tanda-tanda kematian biologis,
Nadi Do Not Resuscitation (DNR)
Tekanan 1 2 3 4 5
14
Arteri rata- Edukasi :
rata o Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
Pengisian 1 2 3 4 5 keluarga atau pengantar pasien
Kapiler
Berat Badan 1 2 3 4 5 Kolaborasi :
o Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
o Kolaborasi pemberian produk darah
o Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : PENURUNAN CURAH JANTUNG

Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Nama
(SDKI) (SLKI) (SIKI) & TTD
Penurunan Curah Jantung (D.0008) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Curah Jantung Perawatan Jantung (I.02075)
dan Perfusi Miokard membaik dengan kriteria hasil : Perawatan Jantung AKut (I.02076)
Definisi :
Ketidakadekuatan jantung Curah Jantung (L.02008) Observasi :
memompa darah untuk kebutuhan Perfusi MIokard (L.02011) o Monitor Sputum (Jumlah, warna, aroma)
metabolism tubuh o Monitor Kemampuan batuk efektif
KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk o Monitor adanya produksi sputum
b.d menurun meningk at o Monitor adanya sumbatan jalan nafas
o Perubahan Irama Jantung at o Monitor Saturasi Oksigen
o Perubahan Frekuensi jantung Kekuatan Nadi 1 2 3 4 5 o Palpasi Kesimetrisan ekspansi paru
o Perubahan Kontraktilitas perifer o Asukultasi bunyi nafas
o Perubahan Preload Ejection Fraction 1 2 3 4 5 o Monitor nilai AGD
o Perubahan Afterload (EF) o Monitor hasil X-Ray
15
Cardiac Index (CI) 1 2 3 4 5
d.d gejala dan Tanda Left Ventriculer 1 2 3 4 5 Teraupetik :
Mayor : Stroke Work Index o Pertahankan Kepatenan jalan nafas dengan Head
Subjektif (SVSWI) Thilt dan Chin Lift
o Perubahan Irama Jantung : Stroke Volume 1 2 3 4 5 o Posisikan semi fowler atau fowler
Palpasi Index (SVI) o Lakukan fisioterapi dada
o Perubahan Preload : Lelah Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Berikan minum air hangat
o Perubahan Afterload : Dyspnea meningkat menurun o Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
o Perubahan Kontraktilitas : Palpitasi 1 2 3 4 5 o Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
paroxysmal nocturnal, dyspnea, Bradikardia 1 2 3 4 5 endotrakeal
ortopnea, batuk Takikardia 1 2 3 4 5 o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
Gambaran EKG 1 2 3 4 5 pasien
Obyektif Iskemia/Injury/Inf o Dokumentasikan hasil pemantauan
o Perubahan irama jantung : ark
Bradikardia/takikardia, Nyeri dada 1 2 3 4 5 Edukasi :
gambaran EKG aritmia atau Gambaran EKG 1 2 3 4 5 o Anjurkan asupan cairan 2000mL/Hari, jika tidak
gangguan Konduksi Aritmia kontraindikasi
o Perubahan preload : edema, Lelah 1 2 3 4 5 o Ajarkan teknik batuk efektif
distensi jugularis, CVP Edema 1 2 3 4 5 o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
meningkat/menurun Distensi Vena 1 2 3 4 5 o Informasikan hasil pemantauan
o Perubahan Afterload : Jugularis
hipotensi/hipertensi, nadi perifer Dyspnea 1 2 3 4 5
Kolaborasi :
teraba lemah, CRT > 3 detik, Oliguria 1 2 3 4 5
o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
Oliguria, warna kulit pucat dana Pucat/Sianosis 1 2 3 4 5
mukolitik, jika perlu
tau sianosis Paroxysmal 1 2 3 4 5
o Kolaborasi pemberian oksigen
o Perubahan kontraktilitas : Nocturnal
o Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dana
terdengar suara jantung S3 dan Dyspnea
tau tidur
atau S$, ejection Fraction (EF) Ortopnea 1 2 3 4 5
menurun Batuk 1 2 3 4 5
Suara jantung s3 1 2 3 4 5
Minor : Suara Jantung S4 1 2 3 4 5
Subjektif Murmur Jantung 1 2 3 4 5
o Cemas Hepatomegaly 1 2 3 4 5
o Gelisah Pulmonary 1 2 3 4 5
Vasculer
Objektif Resistance
o Perubahan Preload : Murmur Systemic Vascular 1 2 3 4 5
jantung, BB bertambah, Resistance
pulmonary artery Wedge Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
16
pressure (PAWP) menurun memburu membaik
o Perubahan Afterload : Pulmonary k
Vascular Resistance (PVR) Tekanan Darah 1 2 3 4 5
meningkat/menurun, Systematic Pengisian Kapiler 1 2 3 4 5
vascular resitance (SVR) Berat Badan 1 2 3 4 5
meningkat/menurun, Central Venous 1 2 3 4 5
hepatomegaly Pressure (CVP)
o Perubahan Kontraktilitis : Cardiac Pulmonary artery 1 2 3 4 5
Index (CI) menurun, Left wedge Pressure
Ventricular Stroke Work Index (PAWP)
(LVSWI) menurun, Stroke
Volume Index (SVI) menurun
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

Perfusi Perifer Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Perfusi perifer Perawatan Sirkulasi (I.02079)
(D.0009) meningkat dengan kriteria hasil : Manajemen Sensasi Perfier (I.06195)
Definisi : Perfusi Perifer (L.02011) Observasi :

Penurunan Sirkulasi darah pada level o Periksa Sirkulasi Perifer (misal: nadi
kapiler yang dapat mengganggu KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat perifer,edema, pengisian kapiler,warna, suhu,
metabolism tubuh HASIL menurun meningkat ankle bracial indek)
Kekuatan 1 2 3 4 5 o Identfifikasi factor Resiko gangguan sirkulasi (misal
b.d Nadi perifer : diabetes, perokok ortu, hiperthensi, dan kadar
o Hiperglikemia Penyembuhan 1 2 3 4 5 kolesterol tinggi)
17
o Penurunan Konsentrasi Luka o Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
Hemoglobin Sensasi 1 2 3 4 5 pada ekstremitas
o Peningkatan Tekanan Darah Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Identifikasi penyebab perubahan sensasi
o Kekurangan Volume cairan meningkat menurun o Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis,
o Penurunan aliran arteri dan/ vena Warna Kulit 1 2 3 4 5 sepatu dan pakaian
o Kurang terpapar informasi tentang Pucat o Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
factor pemberat (misal: merokok, Edema Perifer 1 2 3 4 5 o Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
gaya hidup menoton, trauma, Nyeri 1 2 3 4 5 o Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan
obesitas, asupan garam, imobilitas) Ekstremitas tekstur benda
o Kurang terpapar informasi tentang Parastesia 1 2 3 4 5 o Monitor terjadinya paresthesia
proses penyakit (misal: Diabetes Kelemahan 1 2 3 4 5 o Monitor perubahan kulit
mellitus, Hiperlipidemia), kurang Otot o Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli
aktivitas Kram Otot 1 2 3 4 5 vena
Bruit 1 2 3 4 5
d.d gejala dan Tanda Femoralis Teraupetik :
Mayor : Nekrosis 1 2 3 4 5 o Hindari pemasangan infus atau pengambilan
Subjektif Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik darah di area keterbatasan perfusi
Tidak tersedia memburu membaik o Hindari pengukuran tekanan darah pada
k ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Obyektif Pengisian 1 2 3 4 5 o Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
o Pengisian kapiler >3 detik Kapiler pada area yang cedera
o Nadi perifer menurun atau tidak Turgor Kulit 1 2 3 4 5 o Lakukan pencegahan infeksi
teraba Tekanan 1 2 3 4 5 o Lakukan perawatan kaki dan kuku
o Akral teraba dingin darah sistolik o Lakukan hidrasi
Tekanan 1 2 3 4 5 o Hindari pemakaian benda benda yang berlebihan
Minor : Darah suhunya
Subjektif diastolic
o Parastesia Tekanan 1 2 3 4 5 Edukasi :
o Nyeri Ekstremitas (Klaudikasi Arteri rata- o Anjurkan berhenti merokok
Intermitten) rata o Anjurkan berolahraga rutin
Indeks angkle 1 2 3 4 5 o Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
Objektif kulit terbakar
o Edema o Anjurkan menggunakan obat penuruna tekanan
o Penyembuhan Luka lambat darah, antikoagulan dan penurun kolesterol
o Index ankle-bracial < 0.90 o Anjurkan minum obat pengontril tekanan darah
o Bruit Femoralis secara teratur
o Anjurkan menhindari penggunaan obat penyekat
o Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis. Kelembaban kulit kering pada kaki)
18
o Anjurkan program rehabilitasi vascular
o Anjurkan program diet untuk memperbaiki status
sirkulasi
o Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa
Kolaborasi :
o Kolaborasi pemberian analgesik
o Kolaborasi pemberian kortisteroid
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN

Gangguan Sirkulasi spontan (D.0010) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam, mampu untuk Manajemen Jalan Nafas (I.01011), Perawatan
mempertahankan sirkulasi spontan yang adekuat dengan kriteria hasil : Jantung Koroner (I.02076) dan Pemantauan Respirasi
Definisi : (I.01014)
Beresiko Ketidakmampuan untuk KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
mempertahankan sirkulasi yang HASIL menurun meningkat Observasi :
19
adekuat untuk menunjang kehidupan Tingkat 1 2 3 4 5 o Monitor Pola Nafas (Frekuensi, Irama, Kedalaman
Kesadaran dan Upaya bernafas)
b.d Saturasi 1 2 3 4 5 o Monitor Bunyi Nafas tambahan (mis: Gurgling,
o Kekurangan Volume Cairan Oksigen mengi, Wheezing, Ronchi)
o Hipoksia Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor Sputum (Jumlah, warna, aroma)
o Hipotermia meningkat menurun o Monitor EKG 12 Sadapan
o Hypokalemia/hyperkalemia Gambaran 1 2 3 4 5 o Monitor Aritmia (kelainan Irama dan Frekuensi)
o Hipoglikemia/hyperglikemia EKG Aritmia o Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB, Troponin
o Asidosis Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik T, Troponin I)
o Toxsin (mis. Keracunan, overdosis memburu membaik o Monitor Adanya sumbatan jalan nafas
obat) k o Monitor saturasi oksigen
o Tamponade jantung Frekuensi 1 2 3 4 5 o Monitor Nilai AGD
o Tension Pneumothorax Nadi
o Thrombosis Jantung Tekanan 1 2 3 4 5 Teraupetik :
o Trombosis Paru (emboli paru) Darah o Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head
Frekuensi 1 2 3 4 5 Thilt Chin Lift jawa trust jika curiga trauma servikal
Nafas o Posisikan semi fowler atau fowler
Suhu Tubuh 1 2 3 4 5 o Berikan minum air hangat (jika tidak ada
o Bradikardia
ETCO2 1 2 3 4 5 kontraindikasi)
o Takikardia
Produksi 1 2 3 4 5 o Pertahankan tirah baring minimal 12jam
o Sindrom coroner akut
Urine o Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
o Gagal jantung
o Kardiomiopati ansietas dan stress
o Miokarditis o Berikan dukungan emosional dan spiritual
o Distritmia o Atur pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
o Trauma o Dokumentasikan hasil pemantauan
o Perdarahan (mis. Perdarahan
gastrointestinal, rupture aorta, Edukasi :
perdarahan intracranial) o Anjurkan Asupan cairan adekuat
o Keracunan o Ajarkan teknik batuk efektif
o Overdosis o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Tenggelam o Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
o Emboli paru o Anjurkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
o Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
o Jelaskan pasien dan keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan nafas buatan
Kolaborasi :
20
o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
o Kolaborasi pemberian oksigen
o Keluarkan sumbatan benda asing dengan Forcip
Mc.Grill
o Suction jika ada indikasi nasofaring/orofaring,
trakeostomi, endotrakeal tube
o Pemberian nebulizer
o Jika pasien dengan ventilator mekanik maka
monitor peak airway pressures dan airway
resistance
o Kolaborasi pemberian antianginal
o Kolaborasi pemberian inotropic
o Kolaborasi pemberian antiplatelet
o Kolaborasi pemberian obat mencegah maneuver
Valsava (mis. Pelunak tinja, antiemetic)
o Kolaborasi pemberian obat anticoagulant
o Kolaborasi pemeriksaan X-Ray
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG

Penurunan Curah Jantung (D.00011) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Curah Jantung dan Perawatan Jantung (I.02075)
Perfusi Miokard membaik dengan kriteria hasil : Perawatan Jantung AKut (I.02076)
21
Definisi :
Beresiko mengalami pemompaan Curah Jantung (L.02008) Observasi :
jantung yang tidak adekuat untuk Perfusi MIokard (L.02011) o Monitor Sputum (Jumlah, warna, aroma)
memenuhi kebutuhan metabolism o Monitor Kemampuan batuk efektif
tubuh
KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat o Monitor adanya produksi sputum
menurun g meningkat o Monitor adanya sumbatan jalan nafas
b.d Kekuatan Nadi 1 2 3 4 5 o Monitor Saturasi Oksigen
o Perubahan Afterload perifer o Monitor nilai AGD
o Perubahan Frekuensi jantung Ejection Fraction (EF) 1 2 3 4 5 o Monitor Tanda Vital
o Perubahan Irama Jantung Cardiac Index (CI) 1 2 3 4 5 o Identfifikasi Jenis Aritmia
o Perubahan Kontraktilitas Left Ventriculer 1 2 3 4 5 o Identifikasi alat Pacu jantung
o Perubahan Preload Stroke Work Index o Monitor Enzym jantung, kadar kalium serum
(SVSWI) o Monitor keluhan nyeri dada
Kondisi Klinis Terkait : Stroke Volume Index 1 2 3 4 5 o Monitor kadar Elektrolit
o Gagal Jantung Kongestif (SVI)
o Sindorm Coroner Akut Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun Teraupetik :
o Gangguan Katup uj meningkat g menurun o Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Palpitasi 1 2 3 4 5 o Posisikan semi fowler atau fowler
Bradikardia 1 2 3 4 5 o Pasang akses intra vena
Takikardia 1 2 3 4 5 o Pasang monitor jantung
Gambaran EKG 1 2 3 4 5 o Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
Iskemia/Injury/Infark stress
Nyeri dada 1 2 3 4 5 o Berikan oksigen
Gambaran EKG 1 2 3 4 5 o Rekam Ekg 12 lead
Aritmia o Fasilitasi pemasanganalat pacu jantung
Lelah 1 2 3 4 5 o Berikan diet yang tepat
Edema 1 2 3 4 5 o Pasang chateter urine untuk menilai produksi
Distensi Vena 1 2 3 4 5 urine
Jugularis o Berikan lingkungan yang kondusif untuk
Dyspnea 1 2 3 4 5 berisitirahat
Oliguria 1 2 3 4 5
Pucat/Sianosis 1 2 3 4 5 Edukasi :
Paroxysmal 1 2 3 4 5 o Anjurkan Aktivitas fisik sesuai toleransi
Nocturnal Dyspnea o Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
Ortopnea 1 2 3 4 5 o Anjurkan menghindari maneuver valsava
Batuk 1 2 3 4 5 (mengejan saat BAB)
Suara jantung s3 1 2 3 4 5 o Jelaskan jenis dan penyebab dan penanganan
Suara Jantung S4 1 2 3 4 5 gangguan jantung
Murmur Jantung 1 2 3 4 5
22
Hepatomegaly 1 2 3 4 5 o AJarkan teknik relaksasi
Pulmonary Vasculer 1 2 3 4 5
Resistance Kolaborasi :
Systemic Vascular 1 2 3 4 5o Kolaborasi pemberian beta blocker, anti
Resistance platelet, nitrogliceryn, Inotropik, obat calcium
Memburuk Cukup Sedan Cukup Membaik gluconas, Vasopressor, diuretic dan obat untuk
memburuk g membaik mencegah maneuver valsava
Tekanan Darah 1 2 3 4 5 o Kolaborasi pemberian oksigen
Pengisian Kapiler 1 2 3 4 5 o Kolaborasi pemeriksaan X Ray
Berat Badan 1 2 3 4 5 o Kolaborasi pemeriksaan AGD
Central Venous 1 2 3 4 5 o Kolaborasi pemasangan alat topangan jantung
Pressure (CVP) mekanik
1 2 3 4 5 o Kolaborasi tindakan kardiversi/defibrilasi
Pulmonary artery
wedge Pressure
(PAWP)
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO PERDARAHAN

Resiko Perdarahan (D.0012) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Bersihan Jalan Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Nafas meningkat dengan kriteria hasil :
KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
23
Definisi : HASIL menurun meningkat Observasi :
Beresiko mengalami kehilangan Membrane 1 2 3 4 5 o Monitor tanda dan gejala perdarahan
darah baik internal (terjadi didalam mukosa o Monitor nilai hematokrit hemoglobin sebelum dan
tubuh) maupun eksternal (terjadi di lembab setelah kehilangan darah
luar tubuh) Kelembaban 1 2 3 4 5 o Monitor tanda vital Ostostatik
kulit o Monitor Koagulasi (mis. PT, APTT, trombosit)
Dibuktikan dengan Kognitif 1 2 3 4 5
o Aneurisma Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik :
o Gangguan Gastrointestinal (mis. meningkat menurun o Pertahankan bedrest selama perdarahan
Ulkus Lambung, polip, varises) Hemoptysis 1 2 3 4 5 o Batasi tindak invasif
o Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis Hemetemesis 1 2 3 4 5
hepatis) Hematuria 1 2 3 4 5 Edukasi :
o Komplikasi kehamilan (mis. Perdarahan 1 2 3 4 5 o Anjurkan tanda gejala perdarahan
Ketuban pecah sebelum waktunya, anus o Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
plasenta previa/abrupsio, Perdarahan 1 2 3 4 5 o Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
kehamilan kembar ) Vagina o Anjurkan untuk menghindari aspirin atau
o Komplikasi pasca partum (mis. Perdarahan 1 2 3 4 5 antikoagulan
Atonia uteri, retensi plasenta) Pasca o Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
o Gangguan koagulasi (mis. Operasi menghindari konstipasi
Trombositopenia) Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
o Efek Agen farmakologis memburuk membaik
o Tindakan Pembedahan Kolaborasi :
Hemoglobin 1 2 3 4 5
o Kolaborasi pemberian obat pengontrol
o Trauma hematokrit 1 2 3 4 5
perdarahan
o Kurang terpapar informasi tentang Tekanan 1 2 3 4 5
pencegahan perdarahan darah
o Kolaborasi pemberian pelunak tinja
o Proses keganasan Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi
Suhu Tubuh 1 2 3 4 5
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL TIDAK EFEKTIF

Risiko perfusi gastrointestinal tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan gastrointestinal Manajemen perdarahan (I.02040) & konseling
24
efektif (D.0013) menikat dengan kreteria hasil : nutrisi ( I.03094)
Perfusi gastrointestinal ( L.01001 )
Definisi : Observasi :
o Beresiko mengalami penurunan KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Identifikasi penyebab perdarahan
sirkulasi gastrointestinal menurun meningkat o Periksa adanya darah pada muntah, feses,
Curah jantung 1 2 3 4 5 pengeluaran ngt
Dibuktikan dengan : o Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
o Perdarahan gastrointestinal akut sebelum dan setelah kehilangan darah
Control resiko 1 2 3 4 5 o Monitor tekanan darah dan parameter
o Trauma abdomen
o Sindrom kompartemen abdomen hemodinamik (tekanan venasentral dan tekanan
aneurisma aorta abdomen baikapiler atau arteri pulmonal) , jika ada
Fungsi 1 2 3 4 5
o Varises gastroesofagus o Monitor intake dan output cairan, kenaikan berat
gastrointestinal
o Penurunan kinerja ventrikel kiri badan dan kebiasaan membeli makanan
o Koagulopati ( anemia , sel sabit , Status sirkulasi 1 2 3 4 5
koagulopati intravaskuler Terapeutik :
diseminata) o Pertahankan akses vena
o Penurunan konsentrasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor intake dan output cairan, kenaikan berat
meningkat menurun badan dan kebiasaan membeli makanan
hemoglobin
o Keabnormalan masa protombin Tingkat 1 2 3 4 5 o Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
perdarahan dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan
dan / masa tromboplastin parsial
o Disfungsi hati ( sirosis, hepatitis) o Pertimbangkan factor-faktor yang mempengaruhi
o Disfungsi ginjal ( ginjal polikistik , pemenuhan kebutuhan gizi (misalnya usia, tahap
stenosis arteri ginjal , gagal ginjal ) pertumbuhan dan perkembangan, penyakit )
o Disfungsi gastrointestinal ( ulkus
duodenum atau ulkus lambung , Edukasi :
kololistik iskemik, pankreatitis o Jelaskan tanda-tanda perdarahan
iskemik) o Anjurkan membatasi aktivitas
o Hiperglikemia o Informasikan perlunya modifikasi diet (missal
o Ketidakstabilan hemodinamik penurunan penambahan berat badan,pembatasan
o Efek agen farmokologis natrium atau cairan, pengurangan kolestrol)
o Usia < 60tahun o Jelaskan program gizi dan presepsi pasien
o Efek samping Tindakan terhadap diet yang di programkan.
( kardiopulmonary bay pass) Kolaborasi :
o Anastesi pembedahan lambung o Kolaborasi pemberian pemberian cairan, jika perlu
o Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
o Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO PERFUSI MIOKARD TIDAK EFEKTIF
25
Risiko Perfusi Miokard Tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan aliran darah Manajemen Aritmia (I.02305), Manajemen Syock
(0014) arteri koronaria menikat dengan kreteria hasil : Kardiogenik (I.020251), pencegahan emboli
(I.02066) dan Perawatan jantung (I.02075)
Definisi : Risiko Perfusi Miokard tidak efektif( L.02011 )
Beresiko mengalami penurunan Observasi :
sirkulasi arteri coroner yang dapat KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Periksa onset dan pemicu aritmia
mengganggu metabolism miokard menurun meningkat o Identifikasi jenis aritmia
Gambaran EKG 1 2 3 4 5 o Monitor frekuensi dan durasi aritmia
o Monito Keluhan Nyeri dada (Intensitas, lokasi,
Faktor Risiko : faktor pencetus, dan faktor pereda)
o Hipertensi Iskemia/Injury/ 1 2 3 4 5 o Monitor respon hemodinamik akibat aritmia ‘
Infark o Monitor saturasi oksigen
o Hiperlipidemia
o Hiperglikemia o Monitor nilai laboratorium jantung (oksimetri
Nyeri Dada 1 2 3 4 5
o Hipoksemia nadi, AGD )
o Hipoksia o Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
o Kekurangan Volume Cairan Gambaran EKG 1 2 3 4 5 turgor kulit, CRT)
o Pembedahan Jantung Aritmia o Monitor tingkat Kesadaran dan respon pupil
o Penyalahgunaan Zat o Monitor EKG 12 lead
Diaforesis 1 2 3 4 5 o Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
o Spasme arteri coroner
o Peningkatan protein C-reaktif adanya DOTS (Deformity/ Deformitas, Open
Mual 1 2 3 4 5
Wound/ Luka terbuka, Tenderness/ Nyeri Tekan,
o Tamponade jantung
Muntah 1 2 3 4 5 Sweeling/bengkak)
o Efek agen farmakologis
o Identifikasi penyebab masalah utama (mis.
o Riwayat penyakit kardiovaskuler
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun Volume, pompa atau irama)
pada keluarga
t meningkat menurun o Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk
o Kurang terpapar informasi tentang
Arteri Apikal 1 2 3 4 5 melihat faktor resiko (pasca operasi, fraktur,
faktor resiko yang dapat di ubah
Tekanan Arteri 1 2 3 4 5 kemoterapi, kehamilan, pasca persalinan)
(mis, merokok, gaya hidup kurang
rata rata o Immbolisasi, kelumpuhan, edema, ekstremitas,
gerak, obseitas)
Takikardia 1 2 3 4 5 PPOK, Stroke, Riwayat DVT sebelumnya)
Bradikardia 1 2 3 4 5 o Periksa trias Virchow (Stasis vena,
Kondisi Klinis Terkait hiperkoagulabilitas, dan trauma yang
o Bedah Jantung Kekuatan Nadi 1 2 3 4 5
Tekanan Darah 1 2 3 4 5 mengakibatkan kerusakan intima pembuluh
o Tamponade jantung darah)
o Sinroma Koroner Akut Fraksi Ejeksi 1 2 3 4 5
o Monitor adanya gejala baru dan mengi,
o Diabetes Melitus Tekanan Baji 1 2 3 4 5
arteri hemoptysis, nyeri saat inspirasi, nyeri pleuritik
o Hipertensi o Monitor sirkulasi perifer (mis, nadi, perifer,
Pulmonal
edema, CRT, warna, suhu dan adanya rasa sakit
Cardiax Index 1 2 3 4 5
26
(CI) pada ekstremitas)
o identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
jantung (meliputi dispneu, kelelahan, edema
ortopopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea,
peningkatan CVP)
o Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung (meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi,
ronchi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
o Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
o Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktifitas
o Periksa tekanan darah dan nadi sebelum
pemberian obat (mis. Betablocer, ACE Inhibitor,
Calcium Chanel Blocker, digoxin)
Teraupetik
o Pertahankan jalan nafas paten
o Berikan lingkungan yang tenang
o Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi nyaman
o Pasang jalan nafas buatan (mis. OPA, NPA, LMA,
ETT), jika perlu
o Pasang akses intravena
o Pasang monitor jantung
o Rekam EKG 12 sadapan
o Periksa interval QT sebelum dan sesudah
pemberian obat yang dapat memperpanjang
interval QT
o Lakukan maneuver valsava
o Lakukan masase karotis unilateral
o Berikan okseigen sesuai indikasi
o Siapkan pemasangan ICD (Implantable
Cardioverter Defibrilator)
o Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
o Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen ˃ 94 %
27
o Lakukan kateter urine untuk menilai produksi
urine
o Pasangkan selang nasogastric untuk dekompresi
lambung, jika perlu
o Posisikan anggota tubuh yang berisi embli 20
derajat diatas posisi jantung
o Pasangkan stocking atau alat kompresi pneumatic
intermitten
o Lepaskan stocking dan atau alat kompresi
pneumatic intermitten selama 15 – 20 menit
setiap 8 jam
o Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
o Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
o Hindari memijat atau menekan otot ekstremitas
o Berikan diit jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan cafein, natrium, kolesterol dan makanan
tinggi lemak)
o Fasilitas pasien dan keluarga untuk modifikasi
haya hidup sehat
o Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress,
jika perlu
o Berikan dukungan emosional dan spiritual
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Resiko perfusi perifer tidak efektif
28

Resiko perfusi perifer tidak efektif (D.0015) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Perfusi Pencegahan Syok (L.02068), Perawatan sirkulasi
jaringan perifer adekuat dengan kriteria hasil : (I.02079)
Definisi :
Beresiko mengalami penurunan sirkulasi Perfusi perifer (L.02011) Observasi
darah pada level kapiler yang dapat o Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
mengganggu metabolisme tubuh KRITERIA Menurun Cukup sedang Cukup Meningka kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP).
HASIL menurun mening t o Monitor status oksigenasi (oksimetri , nadi, AGD)
b.d kat o Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
Faktor resiko Kekuatan turgor kulit, CRT)
o Hiperglikemia nadi 1 o Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
1 2 3 4 5 o Periksa riwayat alergi
o Gaya hidup kurang gerak perifer
1 2 3 4 5 o Periksa nadi perifer 9mis: nadi perifer, edema,
o Hipertensi penyembu
2 3 4 5
o Merokok han luka pengisian kapiler, warna, susu, ABI)
o Prosedur endovaskuler sensasi o Identifikasi faktor resiko (mis DM, perokok,
o Trauma Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun orang tua, hipertensi, kolestrol tinggi)
o Kurang terpapar informasi faktor meningkat menur o Monitor panas, nyeri, atau bengkak, pada
pemberat (mis: merokok, gaya hidup un ekstremitas
kurang gerak, obesitas, imobilisasi) Warna 1 2 3 4 5
kulit pucat Terapeutik
Kondisi klinis terkait Edema 1 2 3 4 5 o Berikan oksigen untuk mempertahankan
o Aterosklerosis perifer sirkulasi oksigen >94%
o Raynaud”s disease Nyeri 1 2 3 4 5 o Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis jika
o Trombosis arteri ekstremita perlu
o Artritis rhemathoid s o Pasang jalur IV jika perlu
o Lerice”s Syndrome Parastesia 1 2 3 4 5 o Pasang kateter urin untuk menilain produksi urin
o Aneurisma Kelemaha 1 2 3 4 5 jika perlu
o Burger”s disease n otot o Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
o Varises Kram otot 1 2 3 4 5 o Hindari pemasangan infus atau pengambilan
o Diabetes mellitus Bruit 1 2 3 4 5 darah pada daerah keterbatasan prefusi
o Hipotensi femoralis o Lakukan pencegahan infeksi
o anker Nekrosis 1 2 3 4 5 o Lakukan perawatan kaki dan kuku
29
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik
k memburuk memba Edukasi
ik o Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok
Pengisian 1 2 3 4 5 o Jelaskan tanda dan gejala awal syok
kapiler o Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan
Akral 1 2 3 4 5 tanda dan gejala awal syok
Turgor 1 2 3 4 5 o Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
kulit o Anjurkan berolaraga rutin
Tekanan 1 2 3 4 5 o Anjurkan berhenti merokok
darah o Informasi dan gejala darurat yang harus
sistolik dilaporkan (mis : rasa sakit yang tidak hilang,
Tekanan 1 2 3 4 5 luka tidak sembuh)
darah
diastolik Kolaborasi
Tekanan 1 2 3 4 5 o Kolaborasi pemberian IV jika perlu
arteri rata- o Kolaborasi pemberian transfusi darah jika perlu
rata o Kolaborasi pemberian anti inflamasi jika perlu
Indeks 1 2 3 4 5
ankle
brakhialis
30
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO PERFUSI RENAL TIDAK EFEKTIF
Resiko perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Perfusi renal Pencegahan Syok (L.02068)
(D.0015) meningkat dengan kriteria hasil :
Observasi
Definisi : Perfusi renal (L.02013) o Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
Beresiko mengalami penurunan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP).
sirkulasi ke ginjal. KRITERIA Menurun Cukup sedang Cukup o Monitor status oksigenasi (oksimetri , nadi, AGD)
HASIL menurun meningkat o Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
Dibuktikan dengan turgor kulit, CRT).
o Kekurangan volume cairan Jumlah urin 1 2 3 4 o tingkat kesadaran dan respon pupil
o Embolisme vaskuler Meningkat Cukup Sedang Cukup o Periksa riwayat alergi
o Vaskulitis meningkat menurun
o Hipertensi Nyeri 1 2 3 4 Terapeutik
o Disfungsi ginjal abdomen o Berikan oksigen untuk mempertahankan
o Hiperglikemia Mual 1 2 3 4 sirkulasi oksigen >94%
o Keganasan Muntah 1 2 3 4 o Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis jika
o Pembedahan jantung Distensi 1 2 3 4 perlu
o Bypass kardiopulmonal abdomen o Pasang jalur IV jika perlu
o Hipoksemia Memburuk Cukup Sedang Cukup o Pasang kateter urin untuk menilain produksi urin
o Hipoksia memburuk membaik jika perlu
o Asidosis metabolic Tekanan 1 2 3 4 o Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
o Trauma darah rata-
o Sindrom kompartemen rata Edukasi
abdomen Kadar urea 1 2 3 4 o Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok
o Luka bakar nitrogen o Jelaskan tanda dan gejala awal syok
o Sepsis darah o Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan
o Sindrom respon inflamasi Kadar 1 2 3 4 tanda dan gejala awal syok
sistemik kreatinin o Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
o Lanjut usia plasma
o Merokok Tekanan 1 2 3 4
Kolaborasi
o Penyalahgunaan zat darah sistolik
o Kolaborasi pemberian IV jika perlu
Tekanan 1 2 3 4
o Kolaborasi pemberian transfusi darah jika perlu
darah
o Kolaborasi pemberian anti inflamasi jika perlu
diastolic
Kadar 1 2 3 4
31
elektrolit
Keseimbanga 1 2 3 4
n asam basa
Bising usus 1 2 3 4
Fungsi hati 1 2 3 4
32
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Keadekuatan Manajemen peningkatan tekanan intracranial
(D.0017) aliran darah untuk menunjang fungsi otak meningkat dengan kriteria hasil : (I.06194)
Definisi : Perfusi Serebral( L.0214) Observasi

Beresiko mengalami penurunan o Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis, lesi
sirkulasi darah ke otak KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat gangguan metabolism, edema serebral)
HASIL menurun g meningkat o Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis
Faktor Resiko : Tingkat 1 2 3 4 5 tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
o Keabnormalan masa protrombin kesadaran bradicardia, pola nafas ireguler, kesadaran
darah atau masa tromboplastin menurun)
parsial Kognitif 1 2 3 4 5 o Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
o Penurunan kinerja ventrikel kiri o Monitor CVP (Central Venous pressure), jika perlu
o Arteroskleresis aorta o Monitor PAWP, Jika perlu
Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun o Monitor PAP, jika perlu
o Diseksi Arteri
meningkat g menurun
o Fibrilasi atrium o Monitor IC (intra cranial pressure) jika tersedia
Sakit Kepala 1 2 3 4 5
o Tumor otak o Monitor CPP (Cerebral perfusion pressure)
Gelisah 1 2 3 4 5
o Stenosis Karotis o Monitor gelombang ICP
Kecemasan 1 2 3 4 5
o Miksoma Atrium o Monitor status pernafasan
Agitasi 1 2 3 4 5
o Aneurisma serebri o Monitor intake dan output cairan
Demam 1 2 3 4 5 o Monitor cairan serobro-spinalis (mis warna,
o Koagulapati (mis anemia sel sabit)
Memburuk CUkup Sedan Cukup Membaik konsistensi)
o Dilatasi Kardiomiopati
memburuk g membaik
o Koagulasi intravaskuler diseminata
Tekanan 1 2 3 4 5
o Embolisme Teraupetik
arteri rata-
o Cedera Kepala o Minimalkan stimulus dengan menyediakan
rata
o Hiperkollesterolemia lingkungan yang tenang
Tekanan 1 2 3 4 5
o Hipertensi o Berikan posisi semi fowler
Intrakranial
o Endokariditis infektif o Hindari maneuver valsava
Tekanan 1 2 3 4 5
o Katup prostetik mekanis darah sistolik o Cegah terjadinya kejang
o Stenosis mitral Teknan darah 1 2 3 4 5 o Hindari penggunaan PEEP
o Neoplasma otak diastolik o Hindari pemberian cairan iv hipotonik
o Infark miokard akut Refleks Saraf 1 2 3 4 5 o Atur ventilator agar PaCo2 optimal
o Sindrom sick sinus o Pertahankan suhu tubuh normal
o Penyalahgunaan zat
33
o Terapi trombolitik Kolaborasi
o Efek samping tindakan (mis o Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,
tindakan operasi by pass) jika perlu
o Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
Kondisi Klinis terkait : o Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
o Stroke
o Cedera Kepala
o Aterosklerotik aortic
o Infark miokard akut
o Diseksi arteri
o Embolisme
34
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Defisit nutrisi

Defisit Nutrisi (D. 0019) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan status nutrisi Manajemen nutrisi (I.03119)
membaik dengan kriteria hasil : Pemantauan nutrisi (I.03125)
Definisi : Pemberian makanan parenteral( I.03127)
Asupan nutrisi tidak cukup untuk Status nutrisi (L.030309)
memenuhi kebutuhan Observasi
metabolisme. KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Identifikasi status nutrisi
menurun meningkat o Identifikasi adanya alergi dan intoleransi
B.d Porsi makanan 2 3 4 5 makanan
o Kurangnya asupan makanan yang dihabiskan o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
o Ketidakmampuan menelan 1 o Identifikasi perlunya penggunaan selang
makanan Kekuatan otot 1 2 3 4 5 nasogastrik
o Ketidakmampuan mencerna mengunyah o Monitor asupan makanan
makanan Kekuatan otot 1 2 3 4 5 o Monitor berat badan
o Ketidakmampuan mengabsorbsi menelan o Monitor hasil pemeriksaan lab
nutrien Serum albumin 1 2 3 4 5 o Monitor faktor yang mempengaruhi asupan
o Peningkatan kebutuhan Verbalisasi 1 2 3 4 5 gizi
metabolisme keinginan untuk o Identifikasi perubahan berat badan
o Faktor ekonomi (mis finansial meningkatkan o Identifikasi pola makan
tidak mencukupi) nutrisi o Identifikasi kemampuan menelan
o Faktor psikologis( mis stres, Pengetahuan 1 2 3 4 5 o Identifikasi kelainan eliminasi
keengganan untuk makan) tentang pilihan o Monitor mual muntah
makanan yang o Monitor asupan oral
d.d gejala dan tanda sehat o Monitor warna konjungtiva
Mayor : Pengetahuan 1 2 3 4 5 o Monitor kebocoran, infeksi, dan komplikasi
Subyektif tentang pilihan metabolik
minuman yang o Monitor berat badan setiap hari
Obyektif sehat o Monitor masukan dan output cairan
o Berat badan menurun minimal Pengetahuan 2 3 4 5 o Monitor kadar albumin, protein total,elektrolit,
10% dibawah rentang ideal tentang standar profil lipid, glukosa darah, kimia darah
asupan nutrisi yang o Monitor urin keton dan protein
35
tepat
Minor : 1 Terapeutik
Subyektif Penyiapan dan 2 3 4 5 o Lakukan oral hygiene sebelum makan
o Cepat kenyang setelah makan penyimpanan o Sajikan makanan secara menarik dan suhu
o Kram/nyeri abdomen makanan yang yang sesuai
o Nafsu makan menurun aman o Timbang berat badan
1 o Ukur antropometrik komposisi tubuh
Penyiapan dan 1 2 3 4 5 o Periksa mulut untuk residu pada akhir
Obyektif
penyimpanan makanan
o Bising usus hiperaktif
minuman yang o Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum
o Otot pengunyah lemah
aman makan
o Otot menelan lemah
Sikap terhadap 1 2 3 4 5 o Sediakan lingkungan yang menyenangkan
o Membran mukosa pucat
makanan/minuma waktu makan
o Sariawan
n sesuai dengan o Berikan posisi semi powler saat makan
o Serum albumin turun tujuan kesehatan o Berikan makanan hangat
o Rambut rontok berlebihan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Sediakan sedotan
o Diare meningkat menurun o Lakukan perawatan rutin aseptik pada akses
Perasaan cepat 1 2 3 4 5 Vena sentral
kenyang o Dorong pemberian nutrisi bertahap dari
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5 parenteral menuju enteral sesuai indikasi
Sariawan 1 2 3 4 5 o Pertahankan pencegahan infeksi
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Edukasi:
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
o Anjurkan orang tua atau keluarga membantu
Berat badan 1 2 3 4 5
memberi makan kepada pasien
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5 Kolaborasi:
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Tebal lipat kulit 1 2 3 4 5
trisep jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
Indek masa tubuh 1 2 3 4 5
o Pastikan insersi intravena cukup paten untuk
pemberian nutrisi intravena
o Gunakan infus sentral jika perlu
o yakinkan cairan nutrisi total parenteral yang
dimasukan bukan melalui infus sentral
mempunyai osmolaritas kurang dari
900mOSml/
o pasang infus intravena sentral
36
o Pertahankan kepatenan jalur infus sentral.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : DIARE

Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) Nama &
TTD
Diare (D.0020) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan eliminasi fekal Manajemen Diare (I.03101)
membaik dengan kriteria hasil : Pemantauan Cairan (I.03121)
b.d Fisiologi
o Inflamasi gastrointestinal Eliminasi Fekal (L.030309) Observasi
o Iritasi gastrointestinal o Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi,
o Proses Infeksi KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses
o Malabsorpsi HASIL menurun meningkat infeksi, malabsorpsi, ansietas, stress, efek obat-
Control 1 2 3 4 5 obatan, pemberian botol susu)
Psikologis pengeluaran o Identifikasi riwayat pemberian makanan
o Kecemasan faeces o Identifikasi gejala invaginasi
o Tingkat Stress tinggi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi
meningkat menurun tinja
Keliuhan 1 2 3 4 5 o Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis.
Situsional
defekasi Takikardi, nadi teraba lemah, tekanan darah turun,
o Terpapar kontamin
lama dan turgor kulit turun, mukosa mulut kering, CRT
o Terpapar toksin
sulit melambat, BB menurun)
o Penyalahgunaan laksatif
Mengejan 1 2 3 4 5 o Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
saat defekasi o Monitor jumlah pengeluaran diare
o Program pengobatan (mis, agen
Distensi 1 2 3 4 5 o Monitor keamanan penyiapan makanan
tiroid, analgesic, pelunak feses,
abdomen o Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
feosulat, antasida, cimetidine dan
Urgency 1 2 3 4 5 o Monitor frekuensi nafas
antibiotik)
Nyeri 1 2 3 4 5 o Monitor tekanan darah
o Perubahan air dan makanan
abdomen o Monitor waktu pengisian kapiler
o Bakteri pada air
Kram 1 2 3 4 5 o Monitor berat badan
abdomen o Monitor jumlah, warna, atau turgor kulit
d.d gejala dan tanda o Monitor kadar albumin dan protein total
Mayor :
memburuk Membaik o Monitor hasul pemeriksaan serum
37
Subjektif Konsistensi 1 2 3 4 5 o Monitor intake dan output cairan
faeces o Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan
Objektif Frekuensi 1 2 3 4 5
o Defekasi lebih dari tiga kali dalam BAB Teraupetik
24 jam Peristaltic 1 2 3 4 5 o Berikan Asupan cairan oral
o Faeces lembek atau cair usus o Pasang jalur intravena
o Berikan cairan intravena
Minor : o Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
Subjektif lengkap dan elektrolit
Nyeri dan Kram perut o Ambil sampel faeces untuk analisa faeces atau
kultur faeces
Objektif o Atur waktu pemantauan cairan sesuai dengan
o Frekuensi Peristaltik meningkat kondisi pasien
o Bising usus hiperaktif o Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
o Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
o Anjurkan menhindari makanan pembentuk gas,
pedas dan mengandung laktosa
o Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
o Jelaskan tujuan pemantauan cairan
o Informasikan hasil pemantauan cairan
Edukasi
o Kolaborasi pemberian obat antinotilitas
o Kolaborasi pemberian antispasmodic/spasmolitik
38
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL
Rencana Asuhan Keperawatan : (D.0021)

Disfungsi motilitas gastrointestinal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan motilitas Manajemen nutrisi (I.03119)
(D.0021) gastrointestinal membaik dengan kriteria hasil : Pengontrolan infeksi (I.14551)
Definisi : Motilitas gastrointestinal ( L.03023) Observasi

Peningkatan, penurunan, tidak efektif o Identifikasi status nutrisi
atau kurangnya aktifitas peristaltik KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
gastrointestinal. HASIL menurun meningkat o Identifikasi makanan yang disukai
b.d Nyeri 1 2 3 4 5 o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
o Asuhan enteral Kram 1 2 3 4 5 o Identifikasi perlunya penggunaan selang
o Intoleransi makanan Abdomen 1 2 3 4 5 nasogastrik
o Mobilisasi Mual 1 2 3 4 5 o Monitor asupan makanan
o Makanan kontaminan Muntah 1 2 3 4 5 o Monitor berat badan
o Malnutrisi Regurgitasi 1 2 3 4 5 o Monitor hasil pemeriksaan lab
o Pembedahan Distensi 1 2 3 4 5 o Identifikasi pasien yang mengalami penyakit
o Efek agen farmakologis ( mis. abdomen infeksi menular
Narkotik/opiate,antibiotic,laksatif, Diare 1 2 3 4 5
anastesi) Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
meningkat menurun o Lakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu
tanda dan gejala Suara 1 2 3 4 5 o Fasilitasi menentukan pedoman diet
Mayor : peristaltic ( mis.piramida makanan)
Subyektif Pengosongan 1 2 3 4 5 o Sajikan makanan secara menarik atau suhu yang
o Mengungkapkan flatus tidak ada lambung sesuai
o Nyeri /kram abdomen Flatus 1 2 3 4 5 o Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstifasi
39
Obyektif o Berikan makan tinggi kalori dan tinggi protein
o Suara peristaltik berubah ( tidak o Berikan suplemen makanan jika perlu
ada hipoaktif, hiperaktif) o Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Minor : o Terapkan kewaspadaan universal( mis. Cuci tangan
Subyektif aseptik,gunakan alat pelindung diri)
 merasa mual o Tempatkan pada ruangan tekanan positif untuk
Obyektif pasien yang mengalami imunitas menurun
- residu lambung menurun/ o Tempatkan pada ruangan isolasi negatif pada
meningkat pasien dengan risiko penularan droplet atau
- Muntah udara
- Regurgitasi o Sterilisasi dan desinfektan alat alat
- pengosongan lambung cepat o Gunakan hepafilter pada area khusus
- distensi abdomen o Beri tanda pada pasien penyakit khusus
- diare
- feses kering dan susah keluar Edukasi
-Feses keras o Anjurkan posisi duduk jika mampu
o Ajarkan diet yang di programkan
o Ajarkan cuci tangan dengan benar
o Ajarkan etika batuk atau bersin
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan ( mis. Pereda nyeri, antiemetic)
jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan jika perlu.
40
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : HIPERVOLEMIA

Hipervolemia (D.0022) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Keseimbangan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
cairan meningkat dengan kriteria hasil :
Peningkatan volume cairan KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Periksa tanda dan gejala hypervolemia (misalnya
itravaskuler, interstisiel, dana tau HASIL menurun meningkat ortopnea, dyspnea, suara nafas tambahan)
intraseluler Batuk Efektif 1 2 3 4 5 o Identfikasi penyebab hyoervolemia
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor status hemodinamik (frekuensi jantung,
b.d meningkat menurun tekanan darah, MAP)
o Gangguan mekanisme regular Asupan 1 2 3 4 5 o Monitor tanda hemokonsentrasi
o Kelebihan Asupan cairan Cairan o Monitor tanda peningkatan tekanan osmotic
o Kelebihan Asupan Natrium Output Urine 1 2 3 4 5 plasma (kadar protein dan Albumin meningkat)
o Gangguan Aliran balik vena Membran 1 2 3 4 5 o Monitor kecepatan infus secara ketat
o Efek agen Farmakologis (mis. Mukosa o Monitor frekuensi dana kekuatan nadi
Kortisteroid, Chlorpropamide, Lembab o Monitor frekuensi nafas
tolbutamide, vincristine, Asupan 1 2 3 4 5 o Monitor tekanan darah
trytiliinescarbamazepine) Makanan o Monitor berat badan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor waktu pengisian kapiler
Meningkat Menurun o Monitor elastisitas atau turgor kulit
Edema 1 2 3 4 5 o Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
d.d gejala dan Tanda
Asites 1 2 3 4 5 o Monitor kadar albumin dan protein total
Mayor :
Subjektif Konfusi 1 2 3 4 5 o Monitor hasil pemeriksaan serum
o Ortopnea Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik o Monitor intake dan output cairan
41
o Dispnea memburu membaik
o Paraxymal nocturnal Dyspnea k Terapeutik :
(PND) Frekuensi 1 2 3 4 5 o Timbang berat badan setiap hari
Nafas o Batasi asupan cairan dan garam
Obyektif Pola Nafas 1 2 3 4 5 o Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
o Edema anasarca dana tau edema o Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
perifer o Dokumentasikan hasil pemantauan
o Berat badan meningkat dalam
waktu singkat Edukasi :
o Jugularis Venous Pressure (JVP) o Anjurkan melapor keluaran < 0.5 ml/kg/jam dalam
dan atau Central Venous 6 jam
o Refleks Hepatojugular positif o Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam
sehari
o Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
Minor : haluaran cairan
Subjektif o Ajarkan cara membatasi cairan
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Objektif
o Distensi vena jugularis Kolaborasi :
o Terdengar suara nafas tambahan o Kolaborasi pemantauan diuretic
o Hepatomegaly o Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
o Kadar Hb/Ht turun diuretik
o Oliguria
o Intake lebih banyak dari Output
(balance cairan positif)
o Kongesti Paru

o Infeksi/tumor saluran kemih
dan/atau ginjal
o Gangguan system saraf
42
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : HIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA (D.0023) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan volume cairan Manajemen Hipovolemia (I.03116), Manajemen Syok
adekuat atau membaik dengan kriteria hasil : Hipovolemik (I.02050) dan Pemantauan Respirasi
Definisi : (I.01014)
Penurunan volume cairan intra Hipovolemia (L.03028)
vaskuler, interstitial, dan atau Observasi :
intraseluler KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
HASIL menurun meningkat Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
b.d Kekuatan 1 2 3 4 5 tekanan darah menurun, tekanan nadi
o Kehilangan cairan aktif nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
o Kegagalan mekanisme regulasi Output urine 1 2 3 4 5 mukosa kering, volume urine menurun,
o Peningkatan permeabilitas kapiler Membrane 1 2 3 4 5 hematokrit meningkat, haus, lemah)
o Kekurangan intake cairan mukosa o Monitor intake dan output cairan
o Evaporasi lembab o Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
Pengisian 1 2 3 4 5 kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
vena o Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor status cairan (masuk dan haluaran, turgor
meningkat menurun kulit, CRT)
Mayor : o Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
Subjektif orthopnea 1 2 3 4 5
Dypnea 1 2 3 4 5 o Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
o Tidak tersedia
Edema 1 2 3 4 5 adanya DOTS (deformity/deformitas, open
43
anasarka wound/luka terbuka, tenderness/ nyeri tekan,
Obyektif Edema 1 2 3 4 5 swelling/bengkak)
o Frekuensi nadi meningkat perifer
o Nadi teraba lemah Berat badan 1 2 3 4 5 Terapeutik :
o Tekanan darah menurun Distensi vena 1 2 3 4 5 o Hitung kebutuhan cairan
o Tekanan nadi menyempit jugularis o Berikan posisi modified trendeleburg
o Turgor kulit menurun Suara nafas 1 2 3 4 5 o Berikan asupan cairan oral
o Membran mukosa kering tambahan o Pertahankan jalan nafas paten
o Volume urine menurun Kongesti paru 1 2 3 4 5 o Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >
o Hematokrit meningkat Perasaan 1 2 3 4 5 94%
lemah o Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jka perlu
Rasa haus 1 2 3 4 5 lakukan penekanan langsung (direct presure) pada
Minor :
Subjektif Konsentrasi 1 2 3 4 5 perdarahan eksternal
o Merasa lelah urine o Berkan posisi syok (modified trendelenberg)
o Mengeluh haus Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik o Pasang jalur IV berukuran besar (mis. No 14 atau
memburuk membaik 16)
Frekuensi 1 2 3 4 5 o Pasang catether urine untuk menilai produksi
Obyektif
nadi urine
o Pengsian vena menurun
Tekanan 1 2 3 4 5 o Pasang selang naso gastriktube untuk dekompresi
o Berat badan turun tiba-tiba
darah lambung
o Konsentrasi urine meningkat
Tekanan nadi 1 2 3 4 5 o
o Suhu tubuh meningkat
Turgor kulit 1 2 3 4 5
o Status mental berubah
Edukasi :
Jugular 1 2 3 4 5 o Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kondisi klinis terkait : venous o Anjurkan menghindari perubahan posisi
o Penyakit addison presure (JVP) mendadak
o Trauma atau perdarahan Hematokrit 1 2 3 4 5
o Luka bakar Central 1 2 3 4 5 Kolaborasi :
o AIDS venous o Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik (mis. Nacl,
o Penyakit chron presure RL)
o Muntah Refluks 1 2 3 4 5 o Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
o Diare hepatojugular Glukosa 2,5% Nacl 0,4%)
o Kolitis ulseratif Berat badan 1 2 3 4 5 o Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin,
o Hipolabunemia Oliguri 1 2 3 4 5 plasmanate)
hepatomegali 1 2 3 4 5 o Kolaborasi pemberian produk darah
Intake cairan 1 2 3 4 5
Status mental 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
44
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : IKTERIK NEONATUS

Ikterik Neonatus Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan integritas kulit Perawatan bayi (I.10338), Foto terapi neonatus
( D.0024 ) dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil : (I.05175), Konseling laktasi (I.03093), pantauan
cairan (I.03121), pengambilan sample darah pena
Definisi Integritas kulit dan jaringan ( L.14125 ) (I.020070), terapi intravena (I.02086) & Skrining
Kulit dan membran mukosa neonatus Adaptasi neonatus ( L.04033 ) bayi sebelum pemulangan (I.1343)
menguning setelah 24 jam kelahiran Organisasi perilaku bayi ( L.05043 )
akibat bilirubin tak Status nutrisi Bayi ( L.03031 ) Observasi
terkonjugasimasuk kedalam sirkulasi o Monitor tanda tanda vital bayi ( pertahankan suhu
KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningka 36,5’C – 37,5’C )
Berhubungan dengan : HASIL menurun g meningka t o Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
o Penurunan BB abnormal >7 – 8 % t o Identifitasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia
pada bayi baru lahir yang Elastisitas 1 2 3 4 5 gestasi dan berat badan
menyusu ASI, > 15% pada bayi Hidrasi 1 2 3 4 5 o Monitor efeksmping fisioterapi (mis.hipertermi,
cukup bulan Perfusi 1 2 3 4 5 diare, rush pada kulit, penurunan berat badan
o Pola makan tidak ditetapkan jaringan lebih dari 8-10%)
dengan baik kesulitan transisi ke Berat badan 1 2 3 4 5 o Identifikasi permasalahan yang dialami ibu
kehidupan ekstra uterin usia Kontrol 1 2 3 4 5 o Selama proses menyusui
kurang dari 7 hari pengeluara o Monitor berat badan bayi
o Keterlambatan pengeluaran n feses o Monitor waktu pengisian kapiler
feses( mekoneum ) Tonus 1 2 3 4 5 o Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
45
motorik o Monitor intake dan output
Ditandai dengan : Meningka Cukup sedan Cukup Menurun o Identifikasi tanda tandan hipovolemia
t Meningka g menurun o Identifikasi order pemeriksaan darah vena, sesuai
Mayor t indikasi
o Profil darah abnormal Kerusakan 1 2 3 4 5 o Periksa kepatenan IV sebelum pemberian obat
( hemolisis, bilirubin serum total Jaringan dan cairan
> 2mg/dl, bilirubin serum total Kerusaan 1 2 3 4 5 o Monitor tanda dan gejala flebitis atau infeksi lokal
pada rentang risiko tinggi lapisan kulit o Identifikasi kesiapan bayi dan keluarga untuk
menurut usia ) Perdarahan 1 2 3 4 5 dipulangkan
o Membran mukosa hematoma 1 2 3 4 5
o Kulit kuning Membran 1 2 3 4 5
o Sklera kuning mukosa
Kulit kuning 1 2 3 4 5
Sklera 1 2 3 4 5
kuning Terapeutik
Kesulitan 1 2 3 4 5 o Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit
makan o Rawat tali pusat secara terbuka
Alergi 1 2 3 4 5 o Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau
makanan tempat tidur bayi
Geisah 1 2 3 4 5 o Berikan penutup atau pelindung mataGunakan
Memburu Cukup Sedan Cukup membaik linen berwarna putih agar memantulkan cahaya
k memburu g membaik sebanyak mungkin
k o Lakukan 5 benar sebelum memberikan cairan dan
Kemampua 1 2 3 4 5 obatBerikan melalui infus pump, jjika
n meyusu perluKlakukan skrining tumbuh kembang bayi
Peristaltik 1 2 3 4 5
usus Edukasi
Suhu kulit 1 2 3 4 5 o Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
Tekstur 1 2 3 4 5 o Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit dan
Proses 1 2 3 4 5 sesering mungkin
tumbuh o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
kembang o Informasikan kepada orag tua pentingnya
menindak lanjuti hasik skrining
Kolaborasi
o Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk
dan indirek
o Kolaborasi fototerapi
o Kolaborasi pemberian cairan dan obat intravena
46
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KESIAPAN PENINGKATAN KESEIMBANGAN CAIRAN

Kesiapan Peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Keseimbangan Manajemen Cairan (I.03098),
Keseimbangan Cairan (D.0025) Cairan meningkat dengan kriteria hasil :
Observasi :
Definisi : Keseimbangan cairan ( L.03020) o Monitor status hidrasi ( misal frekuensi nadi,
Pola ekuilibrium antara volume kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
cairan dan komposisi kimia cairan KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat kelembabpan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
tubuh yang cukup untuk memenuhi HASIL menurun meningkat o Monitor berat badan harian
kebutuhan fisik dan dapat Asupan 1 2 3 4 5 o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (misal
ditingkatkan cairan hematrokri, Na, K, CI, berat jenis urine, BUN)
Haluaran 1 2 3 4 5 o Monitor status hemodinamik ( misal MAP, CVP,
b.d urine PCWP jika tersedia)
o Gagal jantung Kelembaban 1 2 3 4 5
o Sindrom iritasi usus membran Terapeutik :
o Penyakit Addison mukosa o Catat intake output dan hitung balance cairan
o Makanan enteral atau parenteral Asupan 1 2 3 4 5 o Berikan asupan cairan, sesuai kebutahan
makanan o Berikan cairan intravena, jika perlu
47
d.d gejala dan Tanda Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Mayor : meningkat menurun Edukasi :
Subjektif Edema 1 2 3 4 5 o Anjurkan asupan cairan adekuat
o Mengekspresikan keinginan untuk Dehidrasi 1 2 3 4 5
meningkatkan keseimbangan Wheezing 1 2 3 4 5 Kolaborasi :
cairan Asites 1 2 3 4 5 o Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Minor : Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Subjektif memburu membaik
o ( tidak tersedia ) k
Tekanan 1 2 3 4 5
Obyektif darah
o Urine berwarna kuning bening Denyut nadi 1 2 3 4 5
dengan berat jenis dalam rentang radial
normal Tekanan 1 2 3 4 5
o Haluaran urine sesuai dengan arteri rata-
asupan rata
o Berat badan stabil Membrane 1 2 3 4 5
mukosa
Mata cekung 1 2 3 4 5
48
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

Kestabilan kadar glukosa darah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan kadar glukosa Manajemen hiperglikemia (L.03115) dan
(D.0027) darah berada pada rentang normal manajemen hiperglikemia
Dengan kriteria hasil :
Definisi : Manajemen hiperglikemia (l.03115)
o Variasi kadar glukosa darah Kestabilan kadar glukosa darah (L.03022) Observasi :
naik/turun dari rentang normal o Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
B.4 KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
Hiperglikemia HASIL menurun g meningkat insulin meningkat
o Disfungsi pancreas Koordinasi 1 2 3 4 5 o Monitor kadar gula darah
o Resistensi insulin o Monitor tanda dan gejala hiperglikemia(mis
o Gangguan toleransi glukosa darah poliuri, polidipsi,polifagia pandangan kabur, sakit
o Gangguan glukosa darah puasa kepala)
o Monitor intake output cairan
49
Tingkat 1 2 3 4 5 o Monitor keton urine, kadar Analisa gas darah,
Hipoglikemia kesadaran elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi
o Penggunaan insulin atau obat nadi
Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun
glikemik oral
meningkat g menurun
o Hiperinsulienemia (missal insulin Terapeutik :
Mengantuk 1 2 3 4 5
norma) o Berikan asupan cairan oral
Pusing 1 2 3 4 5
o Endrokrinopati (missal kerusakan o Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
Lelah / lesu 1 2 3 4 5
adrenal atau pituitary) hiperglikemia tetap ada atau memburuk
o Disfungsi hati Rasa lapar 1 2 3 4 5 o Fasilitas ambulansi jika ada hipotensi ortostatik
o Disfungsi ginjal kronis Gemetar 1 2 3 4 5
o Efek agen farmakologi Berkeringat 1 2 3 4 5
Edukasi :
o Tindakan pembedahan neoplasma Mulut kering 1 2 3 4 5
o Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa
o Gangguan metabolic bawaan Rasa haus 1 2 3 4 5
darah lebih dari 250 mg/dl
(mis.gangguan penyimpanan Perilaku aneh 1 2 3 4 5
o Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
lisosomal, galaktosemia, gangguan Kesulitan 1 2 3 4 5
o Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
penyimpanan glikogen) bicara
urine, jika perlu
Memburuk Cukup sedang Cukup Membaik
o Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan
memburuk membaik
d. Gejala dan tanda: insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
Kadar glukosa 1 2 3 4 5
penggantian karbohidrat, dan bantuan
dalam darah
Mayor : professional Kesehatan)
Kadar glukosa 1 2 3 4 5
Subyektif dalam urine
o Hipoglikemia Kolaborasi :
Palpitasi 1 2 3 4 5
o Hiperglikemia o Kolaborasi pemberian insulin
Perilaku 1 2 3 4 5
o Mengantuk o Kolaborasi pemberian cairan IV
Jumlah urine 1 2 3 4 5
o Lelah atau lesu o Kolaborasi pemberian kalium
o Pusing
Obyektif
o Gangguan koordinasi
o Kadar glukosa dalam darah/
o Kadar glukosa dalam darah/ urine
tinggi
o Urine rendah
Minor
Subyektif
o Hiperglikemi
o Hipoglikemia
50
o Palpitasi
o Mulut kring
o Mengeluh lapar
o Haus meningkat
Obyektif
o Jumlah urine meningkat
o Gemetar
o Kesadaran menurun
o Perilaku aneh
o Sulit bicara
o Berkeringat

o Diabetes melitus
o Ketoasidosis diabetic
o Hipoglikemia
o Hiperglikemia
o Diabetes gestasional
o Penggunaan kostikosteroid
o Nutrisi parenteral total (TPN)
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MENYUSUI EFEKTIF

Menyusui Efektif (D.0028) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan ibu dapat Promosi Latasi (I.03138) Promosi ASI Eksklusif
Menyusui Efektif dengan kriteria hasil : (I.03135
Defenisi :
Pemberian ASI secara langsung dari Menyusui Efektif (L.03209) Observasi :
payudara kepada bayi dan anak yang KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu dan bayi
dapat memenuhi kebutuhan nutrisi HASIL menurun meningkat
Perlekatan 1 2 3 4 5 Teraupetik
b.d bayi pada o Fasilitas ibu saat melakukan IMD
51
Tidak Ada payudara ibu o Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau rooming
Kemampuan 1 2 3 4 5 in
d.d Tanda dan Gejala ibu o Gunakan sendok atau cangkir saat bayi belum
Mayor : memposisika bisa menyusu
Subjektif n bayi dengan o Damping ibu semalam kegiatan menyusui
Ibu merasa percaya diri selama benar berlangsung jika perlu
proses menyusui Miksi bayi 1 2 3 4 5
lebih dari 8 Edukasi
Objektif kali dalam 24 o Jelaskan pentingnya menyusu selama 2 tahun
o Bayi melekat pada payudara ibu jam o Jelaskan manfaat rawat gabung atau rooming in
dengan benar Berat badan 1 2 3 4 5 o Anjurkan menyusui minimal 2 kali selama hamil
o Ibu mampu memposisikan bayinya bayi setelah melahirkan 3-4 kali
dengan benar Tetesan/ 1 2 3 4 5 o Adakan kelas edukasi tentang manfaat dan
o Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam Pancaran ASI posisi menyusui pada masa prenatal dan periode
24 jam Suplay ASI 1 2 3 4 5 postpartum
o Berat badan bayi meningkat adekuat o Ajarkan ibu menjaga produksi ASI dengan
o ASI memetes/memancar Putting tidak 1 2 3 4 5 memerah ASI
o Suplay ASI adekuat lecet setelah o Ajarkan ibu untuk memberikan nutrisi kepada
o Putting tidak lecet setelah minggu 2 minggu bayi hanya dengan eksklusif selama 6 bulan dan
melahirkan dilanjutkan sampai dengan 2 tahun
kedua
Intake Bayi 1 2 3 4 5 o Anjurkan ibu memberi makanan pendampingASI
Hisapan Bayi 1 2 3 4 5 setelah 6 bulan
Minor :
Stimulasi 1 2 3 4 5 o Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin segera
Subjektif
Pendengaran setelah lahir sesuai dengan kebutuhan bayi
Tidak tersedia
Ekspektasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan
Objektif
Menurun meningkat menurun memerah, walaupun kondisi ibu atau bayi
o Bayi tidur setelah menyusui
Lecet pada 1 2 3 4 5 terpisah
o Payudara ibu kosong setelah
putting
menyusui
Kelelahan 1 2 3 4 5 Kolaborasi :
o Bayi tidak rewel dan menangis
Internal o Kerjasama dengan tenaga kesehatan terkait
setelah menyusui
Kecemasan 1 2 3 4 5 lainnya, jika perlu
Maternal
Bayi Rewel 1 2 3 4 5
Bayi 1 2 3 4 5
menangis
setelah
menyusu
Ekspektasi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Membaik memburu Membaik
52
k
Frekuensi 1 2 3 4 5
Miksi Bayi
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MENYUSUI TIDAK EFEKTIF

Menyusui Tidak Efektif (D.0029) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan ibu dapat Promosi Laktasi (I.03138) Promosi ASI Eklusif
menyesui tidak efektif dengan kriteria hasil : ( I.03135), Pendampingan Prosses Menyusui
Definisi : ( I.03130)
Kondisi dimana ibu dan bayi Menyusui tidak efektif ( L.03029)
53
mengalami ketidakpuasan atau Dukungan Keluarga ( L.13112) Observasi :
kesukaran pada proses menyusui Status Pascapartum ( L.07062) o Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu dan bayi
o Memfasilitasi ibu dalam kegiatan menyusui agar
b.d KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat dapat dipertahankan
Fisiologis menurun g meningkat o Monitor kemampuan ibu menyusui
o Ketidakadekuatan suplai ASI Payudara 1 2 3 4 5 Terapeutik :
o Hambatan pada neonatus ( misal: penuh/bengkak o Fasilitasi ibu saat melakukan IMD
premature, bibir sumbing) Perlengketan 1 2 3 4 5 o Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau rooming in
o Anomali payudara ibu ( misal: bayi pada o Gunakan sendok atau cangkir atau bayi belum
putting yang masuk kedalam ) payudara ibu bisa menyusu
o Ketidakadekuatan refleks oksitosin Kemampuan 1 2 3 4 5 o Damping ibu selama kegiatan menyusui
o Ketidakadekuatan refleks ibu berlangsung
menghisap bayi memposisikan o Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri
o Payudara bengkak bayi dengan sendiri untuk dengan mengunakan boneka saat
o Riwayat operasi payudara benar membantu ibu memposisikan bayi dengan benar
o Kelahiran kembar Miksi bayi lebih 1 2 3 4 5 untuk menyusu pertama kali
dari 8 kali o Beri ibu pujian, informasi dan saran terhadap
Situasional dalam 24 jam perilaku positif dalam menyusui
o Tidak rawat gabung Berat badan 1 2 3 4 5 o Diskusikan masalah selama menyusui ( misal:
bayi nyeri, bengkak pada payudara, lecet pada putting,
o Kurang terpaparnya
Panjang badan 1 2 3 4 5 dan mencari solusinya)
informasi tentang
pentingnya menyusui atau bayi
metode menyusui Tetesan/ 1 2 3 4 5 Edukasi :
o Kurangnya dukungan pancaran ASI o Jelaskan pentingnya menyusui selama 2 tahun
keluarga Suplay ASI 1 2 3 4 5 o Jelaskan manfaat rawat gabung atau rooming in
o Factor budaya tidak adekuat o Anjurkan menyusui minimal dua kali selama
Putting tidak 1 2 3 4 5 hamil setelah melahirkan tiga sampai 4 kali
lecet setelah 2 o Adakan kelas edukasi tentang manfaat dan posisi
minggu menyusui pada masa prenatal dan periode
Mayor :
melahirkan postpartum
Subjektif
Kepercayaan 1 2 3 4 5 o Ajarakan ibu menjaga produksi asi dan memerah
o Kelelahan maternal
diri ibu asi
o Kecemasan maternal
Payudara ibu 1 2 3 4 5 o Ajarakan ibu memberikan nutrisi kepada bayi
kosong setelah hanya dengan asi ekslusif selama enam bulan dan
Obyektif menyusui dilanjutkan sampai 2 tahun
o Bayi tidak mampu melekat pada Intake bayi 1 2 3 4 5
payudara ibu Hisapan bayi 1 2 3 4 5
o BAK bayi kurang dari 8 kali Stimulasi 1 2 3 4 5
dalam 24 jam pendengaran
o Berat badan bayi meningkat
54
o ASI tidak menetes/ memancar Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun
o Nyeri atau lecet terus menerus meningkat g menurun
pada putting setelah minggu Kelelahan 1 2 3 4 5
kedua maternal
Lecet pada 1 2 3 4 5
Minor : putting
Subjektif Prematuritas 1 2 3 4 5
o ( tidak tersedia ) Bayi rewel 1 2 3 4 5
Bayi menangis 1 2 3 4 5
Obyektif setelah
o Intake bayi tidak adekuat menyusu
o Bayi menghisap tidak terus Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik
menerus k memburuk g membaik
o Bayi menangis saat disusui Frekuensi miksi 1 2 3 4 5
o Bayi rewel dan menangis terus bayi
dalam jam-jam pertama setelah
menyusui
o Menolak untuk menghisap
Kondisi klinis terkait

o Absess payudara
o Mastitis
o Capal tunnel syndrome
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO BERAT BADAN LEBIH

55
Risiko Berat Badan Lebih (D.0031) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan volume cairan Edukasi diet (I.12369)
adekuat atau membaik dengan kriteria hasil : Konseling nutrisi (I.03094)
Definisi : Manajemen berat badan (I.03097)
Berisiko mengalami akumulasi Berat Badan (L.03018) manajemen nutrisi (I.03119)
lemak berlebih atau abnormal yang Prilaku Mempertahankan Berat Badan (L.03025) pemantauan nutrisi (I.03123)
tdak sesuaidengan usia dan jenis Status Nutrisi (L.03030) edukasi nutrisi anak (I.12396)
kelamin Status Nutrisi Bayi (L.03031) edukasi nutrisi bayi (I.12397)
Tingkat Pengetahuan (L.12111)
Factor risiko Observasi :
o Kurang aktivitas fisik harian KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Identifikasi tingkat pengetahuan dan
o Kelebihan volume gula menurun meningkat kemampuan asien dan keluarga dalam
o Gangguan kebiasaan makan Memantau Berat 1 2 3 4 5 menerima informasi
o Gangguan persepsi makan Badan o Monitor pemahaman dan kemampuan pasien
o Penggunaan energi kurang dari Menjaga asupan 1 2 3 4 5 dan keluarga setelah edukasi
asupan kalori harian o Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
o Sering mengemil sesuai kebutuhan masa lalu
o Hyperplasia dinding jalan nafas Menyeimbangkan 1 2 3 4 5 o Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
o Sering makan makanan latihan dengan tentang diet yang di programkan
berminyak/berlemak asupan kalori o Identifikasi kebiasaan makan dan pola makan
o Faktor keturunan Memilih 1 2 3 4 5 yang akan diubah
o Penggunaan susu formula atau makanan o Identifikasi kemajuan modifkasi diet secara
makanan campuran pada bayi bernutrisi reguler
o Asupan kalsium rendah pada anak Mengekspresikan 1 2 3 4 5 o Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang
o Berat badan bertambah cepat citra tubuh yang mempengaruhi BB
realistis o Monitor intake dan output caran, kenaikan BB
(selama masa anak-anak an masa
bayi) Kekuatan otot 1 2 3 4 5 dan kebiasaan memebeli makanan
pengunyah o Monitor BB
Kondisi klinis terkait : Kekuatan otot 1 2 3 4 5
o Gangguan genetik menelan Terapeutik :
o Hypertiroid Pengetahuan 1 2 3 4 5 o Bina hubungan terapeutik
o DM gestasional tentang pilihan o Persiapkan materi dan media edukasi
makanan yang o Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
o Pola hidup kurang aktifitas
sehat edukasi sesuai kesepakatan pasien dan keluarga
Prilaku sesuai 1 2 3 4 5 o Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
anjuran bertanya
Kemampuan 1 2 3 4 5 o Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
menjelaskan o Tetapkan tujuan jangka panjang dan jangka
pengetahuan pendek yang realistis
Prilaku sesuai 1 2 3 4 5 o Gunakan standart nutrisi sesuai program diet
56
dengan dalam mengevaluasi kecukupan asuhan
pengetahuan makanan
Kemampuan 1 2 3 4 5 o Hitung BB ideal pasien
menggambarkan o Hitung persentasi lemak dan otot pasien
pengalaman o Fasilitasi menentukan target BB yang realistis
sebelumnya yang o Jelaskan kebutuhan gizi seimbang pada anak
sesuai dengan o Anjurkan menghindari makanan jajanan yang
topik tidak
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Jelaskan hubungan antara asupan makanan,
meningkat menurun aktifitas fisik, dan penambahan BB
Frekuensi makan 1 2 3 4 5 o Jelaskan faktr resik BB lebih
Nafsu makan 1 2 3 4 5 o Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
Pertanyaan 1 2 3 4 5 kesehatan
tentang masalah o Informasikan makanan yang diperbolehkan dan
yang dihadapi yang dilarang
Persepsi yang 1 2 3 4 5 o Informasikan kemungkinan nteraksi obat dan
keliru terhadap makanan, jika perlu
masalah o Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler
Menjalani 1 2 3 4 5 20-30 menit setelah makan
pemeriksaan o Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
yang tidak tepat dengan diet yang di programkan
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik o Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
k memburuk membaik o Ajarkan cara membaca label dan memilih
Prilaku 1 2 3 4 5 makanan yang sesuai
Berat badan 1 2 3 4 5 o Ajarkan cara merencanakan makanan yang
Tebal lipatan kulit 1 2 3 4 5 sesuai program
Turgor kulit 1 2 3 4 5 o Rekomendasi resep yang sesuai diet, jika perlu
o Anjurkan melakukan pencatatan asupan
Proses tumbuh 1 2 3 4 5 makanan, aktifitas fisik, dan perubahan BB
kembang o Ajarkan cara memilih makanan sesuai dengan
Indeks massa 1 2 3 4 5 usia bayi
tubuh o Ajarkan cara mengatur frekuensi makan sesuai
usia bayi
Kolaborasi :
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan
o Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga jika
57
perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO DEFISIT NUTRISI
58
RIsiko Defisit Nutrisi (D.0032) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, Diharapkan status nutrisi Manajemen nutrisi.
membaik dengan keriterial hasil Manajemen gangguan makan
Definisi :
o Ketidak mampuan menelan KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Observasi :
Makanan Menuru Meningk o Identifikasi status nutrisi
o Ketidak mampuan mencerna n at o Identifikasi adanya alergi dan intoleransi makanan
Makanan Porsi makanan 1 2 3 4 5 o Identifikasi keburuhan kalori dan jenis nutrient
o Ketidak mampuan mengabsorsi yang dihabiskan o Identifikasi perlunya selang nasogastritic
nutrien Kekuatan otot 1 2 3 4 5 o Monitor asupan makanandan keluarnya makanan
o Peningkatan kebutuhan pengunyah dan cairan serta kebutuhan kalori
metabolisme Kekutan otot 1 2 3 4 5 o Monitor berat badan
o Faktor ekonomi (mis. Finalsial tidak menelan o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
mencukupi) Serum albumin 1 2 3 4 5
o Faktor psikologis (mis. Stress, Verbalisasi Terapeutik
keengganan untuk makan) keinginan untuk 1 2 3 4 5 o Lakukan oral hygienie sebelum makan
meningkatkan o Fasilitasi menentukan program diet
nutrisi o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
Pengetahuan sesuai
tentang pilihan 1 2 3 4 5 o Berikan makanan tinggi serat untuk menecgah
makanan yang konstipasi
sehat o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Pengetahuan o Berikan suplemen makanan
tentang pilihan 1 2 3 4 5 o Hentikan pemberian makan melalui selang
minuman yang
nsograstric jika asupan oral dapat ditoleransi
sehat
o Timbang berat badan secara rutin
Pengetahuan 1 2 3 4 5
o Diskusikan prilaku makanan dan jumlah aktivitas
tentang aupan
fisik yang sesuai
nutris yang tepat
o Berikan Penguatan positif terhadap keberhasilan
Penyiapan dan
target dan perubahn prilaku
penyimpanan 1 2 3 4 5
makanan yang
aman Edukasi
Penyiapan dan o Anjurkan posisi duduk, jika mampu
penyimpanan o Ajarkan det yang diprogramkan
1 2 3 4 5
minuman yang o Anjurkan membuat cataatn harian tentang
aman perasaan dan situasi pemicu pengeluran makanan
59
Sikap terhadap
makanan / Kolaborasi
minuman sesuai o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makanan
1 2 3 4 5
dengan tujuan o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kesehatan jumlah
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun o kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, dan
t Mening Menurun target
kat berat badan
Perasaan cepat 1 2 3 4 5
kenyang
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
k Membu Membai
ruk k
Indeks massa 1 2 3 4 5
tubuh
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit 1 2 3 4 5
trisep
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL
60
Risiko Disfungsi Motilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, dengan kriteria hasil : Edukasi Diet (I.12369)
Gastrointestinal (D.0033) Motilitas gastrointestinal membaik
Observasi :
Defenisi : Motilitas Gastrointestinal (L.03023) o Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga
Resiko peningkatan, penurunan atau KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat o Menerima informasi
tidak efektifnya aktivitas peristaltic HASIL menurun g meningkat o Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
pada system gastrointestinal Nyeri 1 2 3 4 5 o Identifiikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
Kram 1 2 3 4 5 masa lalu
Factor Resiko : Abdomen o Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang
o Pembedahan Abdomen Mual 1 2 3 4 5 diet yang diuprogramkan
o Penurunan sirkulasi Regurgitasi 1 2 3 4 5 o Identifikasi keterbatasan finansial untuk
gastrointestinal Distensi 1 2 3 4 5 menyediakan makanan
o Intoleransi makanan Abdomen
o Refluks gastrointestinal Diare 1 2 3 4 5 Teraupetik :
o Imobilitas Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Persiapan materi media dan alat peraga
o Proses penuan meningkat menurun o Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
o Infeksi gastrointestinal Suara 1 2 3 4 5 pendidikan kesehatan
o Efek agen farmakologis peristaltik o Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
(mis.antibiotik, laksatif, Pengosongan 1 2 3 4 5 o Sediakan rencana makanan tertulis, jika perlu
nnarkotika/opiat) Lambung
o Prematuritas Flatus 1 2 3 4 5 Edukasi :
o Kecemasan o Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
o Stress kesehatan
o Kurangnya sanitasi pada o Informasikan makanan yang diperbolehkan dan di
persiapan makanan larang
o Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
kondisi klinis terkait : makanan, jika perlu
o Pembedahan Abdomen atau o Anjurkan mempertahankan bahan makanan sesuai
usus dengan diet yang diprogramkan
o Malnutrisi o Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
o Anemia o Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai
o Kecemasan program
o Kanker empedu o Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai
o Kolesistektomi dengan program
o Infeksi pencernaan o Rekomendasikan resep makanan yang sesuai
o Gastroeesophageal Reflux dengan diet, jika perlu
61
Disease (GERD)
o Dialisis peritoneal Kolaborasi
o Terapi Radiasi rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu
o Multiple organ dysfunction
syndrome
62
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO HIPOVOLEMIA

Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan NAMA
RISIKO HOPOVOLEMIA Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x jam, diharapkan status cairan Manajemen Hipovolemik (I.03116), Pemantauan
(D.0034) membaik dengan kriteria hasil Cairan (I.03121)
Definisi : Status Cairan (L.03028) Observasi :

Berisiko mengalami penurunan KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis
volume cairan intravaskuler, HASIL menurun meningkat frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
intertisial, dan/atau intraselule. Kekuatan 1 2 3 4 5 tekanan darah menurun, membrane mukosa
nadi kering, volume urine menurun, hematokrit
Faktor Risiko Output 1 2 3 4 5 meningkat, haus, lemah)
o Kehilangan cairan secara aktif urine o Monitor intake dan output cairan
o Gangguan absorbs cairan Membrane 1 2 3 4 5 o Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
o Usia lanjut mukosa o Monitor frekuensi nafas
o Kelebihan berat badan lembab o Monitor tekanan darah
o Status hipermetabolik Pengisian 1 2 3 4 5 o Monitor berat badan
o Kegagalan mekanisme regulasi vena o Monitor waktu pengisian kapiler
o Evaporasi Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun o Monitor elastisitas atau turgor kulit
o Kekurangan intake cairan t meningka g meningkat o Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
o Efek agen farmakologis t o Monitor kadar albumin dan protein total
Orthopnea 1 2 3 4 5 o Monitor hasil pemeriksaan serum (mis
Dyspnea 1 2 3 4 5 osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
Kondisi Klinis Terkait :
o Penyakit Addision Paroxsiymal 1 2 3 4 5 kalium)
Nocturnal o Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan
o Trauma/perdarahan
Dyspnea cairan
o Luka bakar
(PND)
o AIDS
Edema 1 2 3 4 5 Terapeutik
o Penyakit chorn
adasarka o Hitung kebutuhan cairan
o Muntah
Edema 1 2 3 4 5 o Berikan posisi modified Trendelenburg
o Diare
perifer o Berikan asupan cairan oral
o Kolitis ulseratif
Berat badan 1 2 3 4 5 o Atur interval waktu pemantauan sesuai konsisi
Distensi 1 2 3 4 5 pasien
Vena o Dokumentasikan hasil pemantauan
Jugularis
Suara napas 1 2 3 4 5
tambahan
Edukasi
63
Kongesti 1 2 3 4 5 o Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
paru o Anjurkan menghindari perubahan posisi
Perasaan 1 2 3 4 5 mendadak
lemah o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Rasa haus 1 2 3 4 5 o Informasikan hasil pemantauan
Konsentrasi 1 2 3 4 5
urine
Meningka Cukup sedang Cukup membaik Kolaborasi
t Meningka membaik o Kolaborasi pemberian IV isotonik (mis Nacl)
t
o Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis
Frekuensi 1 2 3 4 5
albumin, plasmanate)
nadi
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Tekanan 1 2 3 4 5
nadi
Jugular 1 2 3 4 5
Venous
Pressure
(JVP)
Hemoglobin 1 2 3 4 5
Hematokrit 1 2 3 4 5
Refluks 1 2 3 4 5
hepatojugul
ar
Hepatomega 1 2 3 4 5
li
Ohguria 1 2 3 4 5
Intake 1 2 3 4 5
cairan
Status 1 2 3 4 5
mental
64
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko Ikterik Neonatus
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (D.0035)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI Nama &
(SDKI) (SIKI) (SLKI) TTD
Risiko Ikterik Neonatus Setelah dilakukan Tindakan keperawtan selama X Jam, diharapkan integritas kulit Perawatan Bayi (I.10338), Fototerapi
(D.0035) dan jaringan meningkat dengan nkriteria hasil : Neonates(05175), Konseling Laktasi (I.03093),
Pemantauan Cairan (I.03121), Pengambilan Sampel
Definisi Integritas kulit dan jaringan (L.14125) Darah Vena (I.02070), Terapi Intravena(I.02086) &
Berisiko mengalami kulit dan Adaptasi Neonatus (L.10098) Skrining Bayi Sebelum Pemulangan (I.1343)
membrane mukosa neonates Berat Badan (L.03018)
menguning setelah 24 jam kelahiran Eliminasi Fekal (L.04033) Observasi
akibat billirubin tak terkonjugasi Organisasi perilaku Bayi (L.05043) o Monitor tanda tanda vital bayi
masuk ke dalam sirkulasi Status Nutrisi Bayi (L.03031) (Pertahankan suhu 36,50C - 37,50C)
Faktor risiko : KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Monitor ikterik [ada sklera dan kulit bayi
o Penurunan BB abnormal HASIL menurun meningkat o Identifikasi kebutuhan cairansesuai dengan
>7-8% pada bayi baru lahir usia gestasi dan berat badan
yang menyusu ASI > 15 % o Monitor efek samping foto terapi (Mis.
Elastisitas 1 2 3 4 5
pada bayi cukup bulan Hipertermi, diare, rush pada kulit,
o Pola makan tidak Hidrasi 1 2 3 4 5 penurunan BB lebih dari 8 – 10 %
ditetapkan dengan baik Perfusi 1 2 3 4 5 o Identifikasi permasalahan yang dialami ibu
o Kesulitan transisi Jaringan selama proses menyusui
kehidupan ekstra uterin Kontrol 1 2 3 4 5 o Monitor berat badan bayi
o Usia kurang dari 7 hari pengeluar o Monitor waktu pengisian kapiler
o Keterlambatan an feses o Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
pengeluaran feses o Monitor intake dan output
(mekonium) Tonus 1 2 3 4 5 o Identifikasi tanda- tanda hypovolemia
o Prematuritas (Usia gestasi motorik
o Identifikasi order pemeriksaan darah vena,
<37 minggu) Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun sesuai indikasi
meningka menurun o Periksa kepatenan IV sebelum pemberian
t obat dan cairan
o Monitor tanda dan gejala flebitis atau
Kerusakan 1 2 3 4 5
infeksi local
jaringan
o Idebtifikasi kesiapan bayi dan keluarga
Kerusakan 1 2 3 4 5
lapisan Terapeutik
kulit o Mandikan bayi dlaam waktu 5-10 menit
o Rawat tali pusat secara terbuka
Perdaraha 1 2 3 4 5 o Sipakan lampu fototerapi dan incubator
65
n atau tempat tidur bayi
Hematom 1 2 3 4 5 o Lepaskan pakaian kecuali popok
a o Berika penutup / pelindung mata
Membran 1 2 3 4 5 o Gunakan linen berwarna putih agar
e mukosa memantulkan cahaya sebanyak mungkin
kuning o Aspirasi sampel darah dengan
mempertahankan
Kulit 1 2 3 4 5
kuning
Sclera 1 2 3 4 5
kuning
Kesulitan 1 2 3 4 5
menyusu
Alergi 1 2 3 4 5
makanan
Gelisah 1 2 3 4 5
66
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN

TTD
Keseimbangan cairan (L.03020) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24jam, diharapkan Manajemen cairan (I.03098)
keseimbangan cairan membaik dengan kriteria hasil : Pemantauan cairan (L.03121)
Definisi :
Beresiko mengalami penurunan Keseimbangan cairan (L.03020) Observasi
peningkatan atau percepatan o Monitoring status hidrasi (membrane mukosa
perpindahan cairan dari KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat lembab, denyut nadi adekuat, takanan darah
intravaskuler, interstisial atau HASIL menurun meningkat artostatik)
intraseluler Asupan 1 2 3 4 5 o Monitoring hasil laboratorium yang revelan
cairan dengan retensi cairan
Dibuktikzn dengan Output uirine 1 2 3 4 5 o Monitor status hemodinamik
o Prosedur pembedahan mayor Membran 1 2 3 4 5 o Monitoring tanda vital
o Trauma / perdarahan mukosa o Monitoring indikasi kelebihan cairan/ retensi
o Luka bakar lembab o Monitoring gizi
o Aferesis Asupan 1 2 3 4 5 o Monitoring apakah pasien mengalami kekurangan
o Asites makanan cairan
o Obstruksi intestinal 1 2 3 4 5 o Kaji kapilary refil
o Peradangan pancreas o Kaji tugor kulit
Meningkat cukup Sedang Cukup membaik
o Penyakit ginjal dan kelenjar membaik o Monitoring tugor kulit
o Disfungsi intestinal Edema 1 2 3 4 5 o Monitoring berat badan
o Monitor asupan dan pengeluaran
Dehiodrasi 1 2 3 4 5
o Monitoring kadar albumin dan protein total
Asites 1 2 3 4 5
o Monitoring tekanan darah, denyut jantung, dan
Konfusi 1 2 3 4 5
status pernafasan
Memburuk Cukup sedang Cukup Membaik
memburu membaik
k Terapeutik
Tekanan 1 2 3 4 5 o Hitung atau timbang popok dengan baik
darah o Timbang berat badan setiap hari dan monitoring
Frekuensi 1 2 3 4 5 status pasien
nadi o jaga intake asupan yang akurat dan catat output
Kekuatan 1 2 3 4 5 o tentukan jumlah dan jenis intake / asupan cairan
nadi serta kebiasaan eliminasi
Tekanan 1 2 3 4 5 o tentukan factor resiko yang mungkin
arteri rata- menyebabkan ketidakseimbangan cairan
67
rata
Edukasi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian cairan intravena
68
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
Rencana Asuhan Keperawatan

TTD
Risiko ketidakseimbangan elektrolit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan keseimbangan Pemantauan elektrolit (I.03122)
( D.0037 elektrolit meningkat meningkat dengan kriteria hasil : Manajemen elektrolit ( I. 03102)
Definisi : Keseimbangan elektrolit (L.03021) Observasi

Berisiko mengalami perubahan kadar o Identifikasi penyebab ketidakseimbangan
serum elektrolit. KRITERIA Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik elektrolit
HASIL memburu membaik o Monitor kadar elektrolit serum
Dibuktikan dengan: k o Monitor mual muntah dan diare
o Ketidakseimbangan cairan ( Sensasi 1 2 3 4 5 o Monitor kehilangan cairan
mis. Dehidrasi dan berkemih o Monitor tanda dan gejala hypokalemia
intoksikasi air) Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor tanda dan gejala hiponatremia
o Kelebihan volume cairan meningkat menurun o Monitor hipernatremia
o Gangguan mekanisme Serum 1 2 3 4 5 o Monitor hyperkalemia
regulasi ( mis. Diabetes) natrium o Monitor hipokalsemia
o Efek samping prosedur Serum 1 2 3 4 5 o Monitor adanya nilai abnorma elektrolit
( mis. Pembedahan) kalium o Monitor adanya kehilang cairan elektrolit
o Diare Serum 1 2 3 4 5 o Catat intake output cairan.
o Muntah klorida
o Disfungsi ginjal Serum 1 2 3 4 5 Terapeutik
o Disfungsi regulasi endokrin kalsium o Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
Serum 1 2 3 4 5 kondisi pasien
magnesium o Pertahankan akses intravena
Serum fosfor 1 2 3 4 5
Edukasi
o Dokumentasikan hasil pemantauan
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian cairan intravena berisi
elektrolit
69
o Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RISIKO KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Nama &
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan kestabilan Manajemen hiperglikemi (L.03115) dan
Darah kadar glukosa darah meningkat dengan kriteria hasil. Manajemen hipoglikemia (L.03115)
(D.0038)
Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L.03022) Manajemen hiperglikemi (L.03115)
Definisi :
Risiko terhadap variasi kadar glukosa KRITERIA Cukup Sedan Cukup Observasi
darah dari rentang normal. Menurun Meningkat
HASIL Menurun g Meningkat o Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Koordinasi 1 2 3 4 5 o Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
Faktor resiko: Tingkat 1 2 3 4 5 insulin meningkat
o Kurang terpapar informasi tentang kesadaran o Monitor kadar gula darah
manajemen diabates Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis.
o Ketidaktepatan pemantauan meningkat menurun Poliuri, polidipsi, polifagia, pandangan kabur, sakit
glukosa darah Mengantuk 1 2 3 4 5 kepala)
o Kurang patuh pada rencana Pusing 1 2 3 4 5 o Monitor intake dan output cairan
manajemen diabetes Lelah/lesu 1 2 3 4 5 o Monitor keton urine, kadar analisa gas darah,
o Manajemen medikasi tidak Rasa lapar 1 2 3 4 5 elektrolit, tekanan darah ortostatik, dan frekuensi
terkontrol Gemetar 1 2 3 4 5 nadi
o Kehamilan Berkeringat 1 2 3 4 5
o Periode pertumbuhan cepat Mulut 1 2 3 4 5 Terapeutik
o Stress berlebihan kering o Berikan asupan cairan oral
o Penambahan berat badan Rasa haus 1 2 3 4 5 o Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
o Kurang dapat menerima diagnosis Perilaku 1 2 3 4 5 hiperglikemia tetap ada atau memburuk
aneh o Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Kondisi klinis terkait Kesulitan 1 2 3 4 5
o Diabetes militus bicara Edukasi
o Ketoasidosis diabetik Memburuk Cukup Sedan Cukup Membaik o Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa
o Hipoglikemia memburuk g membaik darah lebih dari 250 mg/dl
o Diabetes gestasional Kadar 1 2 3 4 5 o Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
o Penggunaan kortikosteroid glukosa mandiri
70
o Nutrisi parental total (TPN) dalam o Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
darah o Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
Kadar 1 2 3 4 5 urine, jika perlu
glukosa o Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan
dalam insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
urine penggantian karbohidrat, dan bantuan profesional
Palpitasi 1 2 3 4 5 kesehatan)
Perilaku 1 2 3 4 5
Jumlah 1 2 3 4 5 Kolaborasi
urine o Kolaborasi pemberian insulin
o Kolaborasi pemberian cairan IV
o Kolaborasi pemberian kalium
Obsservasi
o Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
o Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
o Berikan karbohidrat sederhana
o Berikan glukagon, jika perlu
o Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai
diet
o Pertahankan kepatenan jalan nafas
o Pertahankan akses IV
o Hubungi layanan medis darurat, jika perlu
Edukasi
o Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap
saat
o Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
o Anjurkan monitor kadar glukosa darah
o Anjurkan diskusi dengan tim perawatan diabetes
tentang penyesuaian program pengobatan
o Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral,
dan olahraga
o Ajarkan pengelolaan hiporglikemia (mis. Tanda
dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan
hipoglikemia)
o Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
71
hipoglikemia (mis. Mengurangi insulin/ agen oral
dan/ atau meningkatkan asupan makanan untuk
berolahraga)
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian dekstrose
o Kolaborasi pemberian glucagon
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO SYOK

Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Itervensi Keperawatan Nama &
Risiko Syok Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama : X jam, diharapkan tingkat syok Pencegahan syok (I.02068)
(D.0039) menurun dengan kriteria hasil : Pemantauan cairan (I.03121)
Definisi : Tingkat syok (L.03032) Observasi

Berisiko mengalami ketidakcukupan o Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
aliran darah ke jaringan tubuh, yang KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP
dapat mengakibatkan disfungsi HASIL menuru meningkat o Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
seluler yang mengacam jiwa n o Monitor status cairan (masukan hajuaran, turgor
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 kulit, CRT)
Dibuktikan dengan : Output urin 1 2 3 4 5 o Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
o Hipoksemia Tingkat 1 2 3 4 5 o Periksa riwayat alergi
o Hipoksia kesadaran o Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
o Hipotensi Saturasi 1 2 3 4 5 o Monitor frekuensi napas
o Kekurangan volume cairan oksigen o Monitor tekanan darah
o Sepsis Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor berat badan
o Sindrom respons inflamasi t mening menurun o Monitor waktu pengisian kapiler
sistemik (systemic inflammatory kat o Monitor elastisitas atau turgor kulit
respons syndroms/SIRS) Akral dingin 1 2 3 4 5 o Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
Pucat 1 2 3 4 5 o Monitor kadar albumin dan protein total
Rasa haus 1 2 3 4 5 o Monitor hasil pemeriksaan serum
Konfusi 1 2 3 4 5 o Monitor intake dan output cairan
Letargi 1 2 3 4 5 o Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
Asidosis 1 2 3 4 5 o dentifikasi tanda-tanda hypervolemia
metabolic o Indntifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
k membu membaik Terapeutik
ruk o Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
72
Tekanan arteri 1 2 3 4 5 oksigen >94 %
rata-rata o Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
Tekanan darah 1 2 3 4 5 pasang jalur IV, jika perlu
sistolik o Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin,
Tekanan darah 1 2 3 4 5 jika perlu
diastolic o Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Tekanan nadi 1 2 3 4 5 o Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
Pengisian 1 2 3 4 5 kondisi pasien
kapiler o Dokumentasikan hasil pemantauan
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5 Edukasi
nafas o Jelaskan penyebab/factor risiko syok
o Jelaskan tanda dan gejala awal syok
o Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan
tanda gejala awal syok
o Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
o Anjurkan menghindari allergen
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
o kolaborasi pemberian IV, jika perlu
o kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
o kolaborasi pemberian antiinflamsi, jika perlu
73
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN ELIMINASI URINE

(SDKI) (SLKI) (SIKI) &TTD
Gangguan eliminasi Urine (D.0040) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, Pengosongan kandung Manajemen eliminasi urine (L.054152), Latihan
kemih yang lengkap, dengan kriteria hasil : berkemih (L.04149)
Definisi :
Disfungsi eliminasi urine Eliminasi Urine ( L.04034) Observasi:
b/d Cukup o identifikasi tanda dan gejala retensi
KRITERIA Cukup Meningka
o penurunan kapasitas Menurun Sedang mening inkontinensia urine
HASIL Menurun t
kandung kemih kat o identifikasi factor yang menyebabkan
o iritasi kandung kemih 1 2 3 4 5 retensi atau inkontinensia urine
Sensasi
o penurunan kemampuan o monitor eliminasi urine (missal, frekuensi,
berkemih
menyadari tanda-tanda konsistensi aroma, aroma, volume, dan
ganguan kandung kemih Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun warna)
o efek tindakan medis dan Meningkat Menuru o periksa kembali penyebab gangguan
diagnostic ( misal: operasi n berkemih (kognitif, kehilangan
ginjal, operasi saluran Desakan 1 2 3 4 5 ekstremitas/fungsi ekstremitas, kehilangan
kemih, anashtesi,dan obat- Kemih penglihatan
obatan (urgensi)
o kelemahan otot pelvis Distensi 1 2 3 4 5 Terapeutik
o ketidakmampuan Kandung o catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
mengakses toilet (missal kemih o batasi asupan cairan, jika diperlukan
immobilisai) Berkemih 1 2 3 4 5 o ambil sample urine tengah (Midstream)
o hambatan lingkungan tidak tuntas atau kultur
o ketidakmampuan (hesitancy) o hindari penggunaan kateter indwelling
mengkomunikasikan Volume 1 2 3 4 5 o siapkan area toilet yang aman
kebutuhan eliminasi residu urine o sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat
o outlet kandung kemih tidak dan mudah dijangkau (mis. Kursi komede,
lengkap (mis.anomali Urine 1 2 3 4 5
pispot, urinal
74
saluran kemih konginetal) menetes
o imaturitas (pada anak usia (dribbling) Edukasi
< 3 tahun) Nocturia 1 2 3 4 5 o Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
Mengompol 1 2 3 4 5 kemih
d.d gejala dan tanda Enuresis 1 2 3 4 5 o Ajarkan mengukur asupan cairan dan
Mayor Diuria 1 2 3 4 5 haluaran urine’ajarkan mengambil
Subjektif : 1 2 3 4 5 specimen urine midstream
o desakan kandung kemih Anuria
o Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
(urgensi) Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik waktu yang tepat unutk berkemih
o urine menetes (dribbling) Memburuk Membai o Anjarkan terpai modalitas penguatan otot-
o sering buang air kecil k ototo panggul/berkemih
o nokturia Frekuensi o Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
o mengompol 1 2 3 4 5 kontraindikasi
BAK
o enuresis Karakteristik o Anjurkan mengurangi minum menjelang
1 2 3 4 5 tidur
Urine
Obyektif :
o distensi kandung kemih
o berkemih tidak tuntas
(hesitancy)
o volume residu urine
meningkat
75
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONTINENSIA FEKAL

Inkontinensia fekal (D. 0041) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Inkontensia Latihan eliminasi fekal (I.04150), Perawatan
Fekal (kemampuan untuk mengontrol buang air besar) membaik dengan kriteria Inkontinensia Fekal (I.04162)
Defenisi : hasil :
Perubahan Kebiasaan buang air besar Observasi :
dai pola normal yang ditandai dengan Kontinensia Fekal (L.04035) o Monitor peristaltic susu secara teratur
pendeluaran feses secara involunter KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat o Identifikasi penyebab inkontenensia fekal baik
(tidak disadari) HASIL menurun g meningkat fisik maupun psikologis (misalnya gangguan
Kemampuan 1 2 3 4 5 syaraf monotik bawah, penurunan tonus otot,
b.d Mengontrol gangguan sfingter rectum, diare kronis, stress
o Kerusakan susunan saraf motoric pengeluaran berlebihan)
bawah Feses o Idenfifikasi perubahan frekuensi defekasi dan
o Penuruna tonus otot Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun konsistensi feses
o Gangguan kognitif meningkat menurun o Monitor kondisi kulit perianal
o Penyalahgunaan laksatif Penggunaan 1 2 3 4 5 o Monitor keadekuatan evakuasi feses
o Kehilangan fungsi pengendalian Laksatif o Monitor diet dan kebutuhan cairan
sfingter rectum Penggunaan 1 2 3 4 5 o Monitor efek samping pemberian obat
o Pasca operasi puilthrough dan Enema
penutupan colostomy Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Teraupetik
o Ketidakmampuan mencapai memburuk Membaik o Anjurkan waktu yang konsisten untuk BAB
kamar kecil Kemampuan 1 2 3 4 5 o Berikan privasi, kenyamanan, dan posisi yang
o Diare kronis Menunda meningkatkan proses defekasi
o Stress berlebihan pengeluaran o Gunakan enema rendah, jika perlu
feses o Anjurkan dilatasi rektal, jika perlu
Frekuensi BAB 1 2 3 4 5 o Ubah program latihan eliminasi fekal, jika perlu
d.d gejala dan tanda
76
Mayor Kondisi kulit 1 2 3 4 5 o Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air
Subjektif Perianal o Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
o Tidak mampu mengontrol o Laksakan program latihan usus (bowel training)
pengeluaran feses o Jadwalkan BAB ditempat tidur, jika perlu
o Tidak mampu menunda o Berikan celana pelindung/pembalut/popok
defekasi o Hindari makanan yang menyebabkan diare
Objektif Edukasi
Feses keluar sedikit sedikit dan sering o Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu,
sesuai program dan hasil konsultasi
Minor o Anjurkan cairan yang adekuat sesuai dengan
Subjektif kebutuhan
Tidak tersedia o Anjurkan olahraga, sesuai toleransi
o Jelaskan defenisi, jenis inkontenensia, penyebab
Objektif inkontenensia fekal
o Bau Feses o Anjurkan mencatat karakteristik feses
o Kulit perianal kemerahan
Kolaborasi
Kondisi klinis terkait : o Kolaborasi penggunaan suppositoria, jika perlu
o Spina hifida o Kolaborasi pemberian obat diare (mis.
o Atresia Ani Loparamide, atropine)
o Penyakit Hischprung
77
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : IKONTINENSIA URINE BERLANJUT

Inkotinensia urune berlanjut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan inkotinensia Katerisas urine (I.04148)
(D.0042) urine berlanjut meningkat dengan kriteria hasil : Perawatan inkontinensia urine (I.04163)
Definisi : Kontinensia urine (L.04036) Observasi :

Pengeluaran urine tidak terkendali o periksa kondisi pasien (misal kesadaran, tanda-
dan terus menerus tanpa distensi KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat tanda vital, daerah perineal, distensi kandung
atau perasaan penuh pada kandung HASIL menurun g meningkat kemih, inkintinensia urine, reflex berkemih)
kemih Kemampuan 1 2 3 4 5 o identifikasi penyebab inkontinensia urine (misal
mengontrol disfungsi neurologis, gangguan medula spinalis,
b.d pengeluaran gangguan refleks destrusor, obat-obatan, usia,
o Neuropati arkus refluks urine riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
o Disfungsi neurologis Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun o identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap
o Kerusakan reflex kontraksi meningkat g menurun inkontinensia urine yang dialaminya
detrusor Nokturia 1 2 3 4 5 o monitor keefektifan obat, pembedahan, dan
o Trauma Residu 1 2 3 4 5 terapi modalitas berkemih monitor kebiasaan BAK
o Kerusakan medula spinalis volume urine
o Kelainan anatomis (missal fistula) setelah Terapeutik :
berkemih o Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan
d.d gejala dan tanda Distensi 1 2 3 4 5 tindakan
kandung o Siapkan pasien, bebaskan pakaian bawah dan
kemih posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan
mayor :
Driblling 1 2 3 4 5 supine (untuk laki-laki)
subjektif
78
o Keluarnya urine konstan tanpa Hesitancy 1 2 3 4 5 o Pasang sarung tangan
distensi Enuresis 1 2 3 4 5 o Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan
o Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang Verbalisasi 1 2 3 4 5 cairan NACL atau aquades
tidur pengeluaran o Lakukan insersi kateter urine dengan
urine tidak menerangkan prinsip aseptik
objektif tuntas o Sambungkan kateter urine dengan urine bag
o (Tidak tersedia) Memburuk Cukup Sedan Cukup Membaik o Isi balon dengan NACL 0,9% sesuai anjuran pabrik
memburuk g membaik o Fiksasi selang kateter diatas simfisis atau di paha
minor : Kemampuan 1 2 3 4 5 o Pastikan kantong urine ditempatkan lebih rendah
subjektif menunda dari kandung kemih
o Berkemih tanpa sadar pengeluaran o Berikan label waktu pemasangan
o Tidak sadar inkotinensia urine urine o Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
Frekuensi 1 2 3 4 5 o Berikan pujian atas kebersihan mencegah
berkemih inkontinensia
objektif
Sensasi 1 2 3 4 5 o Buat jadwal konsumsi obat-oba diuretic
o (Tidak tersedia)
berkemih o Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine
lengkap atau culture
Edukasi :
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter
urine
o Anjurkan menarik nafas saat insersi selang kateter
o Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab
inkontinensia urine
o Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
o Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang
mendukung proses berkemih
o Anjurkan membatasi komsumsi cairan 2-3 jam
menjelang tidur
o Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta
pola eliminasi urine
o Anjurkan minum minimal 150 cc/hari jika tidak
kontraindikasi
o Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda,
teh dan coklat
o Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk
menghindari konstipasi
Kolaborasi :
79
o Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONTINENSIA URINE BERLEBIH

Inkontenensia Urine Berlebih Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Eliminasi Kateterisasi Urine (I.04148) Perawatan Inkotensia
(D.0043) Urine membaik dengan kriteria hasil. Urine (I.04163)
Defenisi :
Kehilangan urine yang tidak Eliminasi Urine (L.04034) Observasi :
terkendali akibat overdistensi o Periksa Kondisi : Pasien (misal : Kesadaran, tanda
kandung jemih tanda vital, daerah perineal, distensi kandung
KRITERIA Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat kemih, inkontenensia urine, Reflek Berkemih)
HASIL Menurun Meningkat
b.d Sensasi 1 2 3 4 5 o Identifikasi penyebab inkontenensia urine (mis.
o Blok Spinter Berkemih Disfungsi Neurologi, gangguan Medulla spinalis,
o Kerusakan atau Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun gangguan reflex destrusor, obat-obatan, usia,
ketidakadekuatan jalur aferen meningkat menurun riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
o Obstruksi jalan keluar urine (mis, Desakan 1 2 3 4 5 o Identifikasi perasaan dan persepsi pasien
impaksi fekal, efek agen Berkemih terhadap inkontenensia urine yang dialaminya
farmakologis) (urgensi) o Monitor keefektifan obat, pembedahan dan
o Ketiadak adekuatan detrusor Distensi 1 2 3 4 5 terapi modalitas berkemih
(mis, pada kondisi stress atau kandung o Monitor Kebiasaan BAK
tidak nyaman, deconditioned Kemih
voiding) Berkemih 1 2 3 4 5 Teraupetik :
tidak tuntas o Berikan peralatan, bahan-bahan dan ruangan
80
d.d Gejala dan Tanda (Hesitansi) tindakan
Mayor : Volume 1 2 3 4 5 o Siapkan pasien : bebaskan pakaian bagian
Subjektif Residu bawah dan posisikan dorsal rekumben (untuk
o Kandung kemih distensi (bukan Urine wanita) dan supine (untuk laki-laki)
berhubungan dengan penyebab Urine 1 2 3 4 5 o Bersihkan daerah perineal atau preposium
reversible akut) atau kandung menetes dengan cairan Nacl atau Aquades
kemih distensi dengan sering (dribbling) o Lakukan insersi kateter urine dengan urine bag
sedikit berkemih atau dribbling Nokturia 1 2 3 4 5 o Isi balon dengan Nacl 0.9 % sesuai anjuran
Mengompol 1 2 3 4 5 pabrik
Minor : Disuria 1 2 3 4 5 o Fiksasi selang kateter diatas simpisis pubis
Subjektif Anuria 1 2 3 4 5 o Pastikan kantong urine ditempatkan lebih
Tidak tersedia rendah dari kandung kemih
o Berikan label waktu pemasangan
o Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
Objektif o Berikan pujian atas keberhasilan mencegah
memburu membaik
Residu urine 100 ml atau lebih inkontensia
k
o Buat jadwal atas keberhasilan mencegah
Frekuensi 1 2 3 4 5
inkontensia
BAK
o Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine
Karakteristik 1 2 3 4 5
lengkap atau kultur
Urine
Edukasi
o Jelaskan tujuan pemasangan Kateter
o Anjurkan menarik nafas saat insersi selang
kateter
o Jelaskan defenisi jenis inkontensia, penyebab
inkontensia urine
o Jelaskan program penanganan inkontensia urine
o Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan
o Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam
menjelnag tidur
o Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk
serta pola eliminasi urine
o Anjurkan minum minimal 1500cc/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
the dan coklat
81
Kolaborasi
Rujuk ke ahli inkontenesia, jika perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONTINENSIA URINE FUNGSIONAL

Inkontinensia Urine Fungsional Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Inkontinensia Managemen Inkontinensia Urine (L.04154)
(D.0044) urine meningkat dengan kriteria hasil :
Observasi
Definisi : ELIMINASI URINE (L.04034) o Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis :
Pengeluaran urine tidak terkendali gangguan fungsi kognitip, cedera tulang belakang,
karena kesulitan dan tidak mampu KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat obat-obatan, usia, riwayat operasi)
mencapai toilet pada waktu yang HASIL menurun meningkat o Identifikasi perasaan dan persepsi terhadap
tepat Sensasi 1 2 3 4 5 inkontinensia urine
berkemih
b.d Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
o Ketidakmampuan atau penurunan meningkat menurun o Sediakan pakaian dan lingkungan yang
mengenali tanda-tanda berkemih Desakan 1 2 3 4 5 mendukungprogram inkontinensia urine
o Penurunan tonus kandung kemih berkemih o Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine
o Hambatan mobilisasi (urgensi) lengkap atau kultur
o Faktor psikologis : penurunan Distensi 1 2 3 4 5
perhatian pada tanda-tanda kandung
82
keinginan berkemih kemih Edukasi
o Hambatan lingkungan (toilet jauh, Berkemih 1 2 3 4 5 o Jelaskan definisi, jenis dan penyebab inkontinensia
tempat tidur yang tinggi) tidak tuntas urine
o Kehilangan sesorik dan motoric (hesitancy) o Diskusikan program inkontinensian urine (mis :
(pada geriatric) Volume 1 2 3 4 5 jadwal minum dan berkemih, konsumsi otot
o Gangguan penglihatan residu urin diuretic, latihan penguatan otot-otot berkemih)
Urin menetes 1 2 3 4 5
d.d gejala dan tanda Nokturia 1 2 3 4 5 Kolaborasi
Mayor : Mengompol 1 2 3 4 5 o Kolaborasi dengan medis dan fisioterapi untuk
Subyektif Enuresis 1 2 3 4 5 mengatasi inkontinensia urine
o Mengompol sebelum mencapai Dysuria 1 2 3 4 5
atau selama usaha mencapai toilet Anuria 1 2 3 4 5
Obyektif Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
o Tidak tersedia memburu membaik
k
Frekuensi 1 2 3 4 5
BAK
Minor :
urine
Subyektif
o Mengompol di waktu pagi hari
o Mampu mengosongkan kandung
kemih lengkap
Obyektif
o Tidak tersedia
83
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONTINENSIA URINE REFLEKS

Inkontinensia Urine Refleks (D.0045) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Retensi urine Kateterisasi urin (I.04148)
membaik dengan kriteria hasil : Perawatan Inkontinensia Urine (I.04163)
Definisi :
Pengeluaran urine yang tidak KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Observasi
terkendali pada saat volume kandung HASIL menurun meningkat o Monitor keadan pasien (mis : kesadaran tanda-
kemih tertentu tercapai Kemampuan 1 2 3 4 5 tanda vital, daerah perineal, distensi kandung
b.d mengontrol kemih, inkontimensia urine, reflex berkemih)
o Kerusakan konduksi impuls diatas pengeluaran o Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis :
arkus reflex urine disfungsi neurologis, gangguan medulla spinalis,
o Kerusakan jaringan missal karean Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun gangguan reflex destrusor, obat-obatan, usia,
terapi radiasi meningkat menurun riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
Nokturia 1 2 3 4 5 o Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap
d.d gejala dan tanda Residu 1 2 3 4 5 inkontinensia urine yang dialaminya
Mayor : volume urine o Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi
84
Subyektif setelah modalitas berkemih
o Tidak mengalami sensasi berkemih berkemih o Monitor kebiasaan BAK
o Dribbling Distensi 1 2 3 4 5
o Sering buang air kecil kandung Terapeutik
o Hesitancy kemih o Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
o Nocturia Dribbling 1 2 3 4 5 o Berikan pujian atas keberhasilan mencegah
o Enuresis Hesitancy 1 2 3 4 5 inkontinensia
Obyektif Enuresis 1 2 3 4 5 o Buat jadwal konsumsi obat-obatan diuretik
o Volume residu urine meningkat Verbalisasi 1 2 3 4 5 o Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine
pengeluaran lengkap atau kultur
Minor : urine tidak o Siapkan pasien : bebaskan pakaian bawah dan
Subyektif tuntas posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan
- Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik supine (untuk laki-laki)
Obyektif memburu membaik o Pasang sarung tangan
- k o Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan
Kemampuan 1 2 3 4 5 cairan NaCl atau aquades
menunda o Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan
pengeluaran prinsip aseptic
urine o Sambungkan kateter dengan urine bag
Frekuensi 1 2 3 4 5 o Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabrik
berkemih o Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau dipaha
Sensasi o Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
berkemih dari kandung kemih
Edukasi
inkontinensia urine
menjelang tidur
o Anjurkan minimal minum 1500cc/hari, jika tidak
kontraindikasi
teh dan cokelat
85
o Anjurkan konsumsi buah dan sayuran untuk
urine
Kolaborasi
o rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONTINENSIA URINE STRESS

Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI Nama &
TTD
Inkontinensia Urine Stress (D.0046) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Inkinensia urine Latihan otot panggul (I.07215)
dengan kriteria hasil : Perawatan Inkontinensia Urine (I.04163)
Definisi :
Kebocoran urine mendadak dan tidak INKONTINENSIA URINE (L.04034) Obyektif
dapat dikendalikan karena aktivitas o Monitor pengeluaran urine
yang meningkatkan tekanan KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis :
intrabdominal HASIL menurun meningkat disfungsi neurologis, gangguan medulla spinalis,
b.d Sensasi 1 2 3 4 5 gangguan reflex detrusor, obat-obatan, usia,
o Kelemahan instriksik spinkter berkemih riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
uretra Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap
o Perubahan degenerasi/non inkontinensia urine yang dialaminya
86
degenarasi otot pelvis meningkat menurun o Monitor keefektifan otot, pembedahan dan terapi
o Kekurangan estrogen Desakan 1 2 3 4 5 modalitas berkemih
o Peningkatan tekanan intrabdomen berkemih o Monitor kebiasaan BAK
o Kelemahan otot pelvis (urgensi)
d.d gejala dan tanda Distensi 1 2 3 4 5 Terapeutik
Mayor : kandung o Berikan reinforcement positif selama melakukan
Subyektif kemih latihan dengan benar
o Mengeluh keluar urine <50 ml saat Dribbling 1 2 3 4 5 o Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
tekanan abdominal meningkat (mis Hesitancy 1 2 3 4 5 o Berikan pujian atas keberhasilan mencegah
: saat berdiri, bersin, tertawa, Enuresis 1 2 3 4 5 inkontinensia
berlari atau mengangkat benda Dysuria 1 2 3 4 5 o Buat jadwal konsumsi obat-obat diuretic
berat) Verbalisasi 1 2 3 4 5 o Ambil sampel urine untuk pemeriksaan lengkap
Obyektif pengeluaran dan kultur
o Tidak tersedia urine tidak
tuntas Edukasi
Minor : Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik o Anjurkan berbaring
Subyektif memburu membaik o Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan
o Pengeluaran urine tidak tuntas k bokong saat melakukan latihan otot panggul
o Urgensi miksi Kemampuan 1 2 3 4 5 o Anjurkan menambah durasi konstraksi relaksasi 10
o Frekuensi berkemih meningkat menunda detik dengan siklus 10-20 kali, dilakukan 3-4 kali
Obyektif pengeluaran sehari
o Overdistensi abdomen urine o Ajarkan mengkontraksikan sekitar otor uretra dan
Kondisi klinis terkait Frekuensi 1 2 3 4 5 anus seperti menahan BAB/BAK selama 5 detik
o Obesitas berkemih kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan
o Kehamilan/melahirkan Sensasi siklus 10 kali
o Menopause berkemih o Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan
o Infeksi saluran kemih dengan cara menghentikan urine sesaat saat BAK,
o Operasi abdomen seminggu sekali
o Operasi prostat o Anjurkan latihan selama 6-12 minggu
o Penyakit Alzheimer o Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab
o Cedera medulla spinalis inkontinensia urine
menjelang tidur
o Anjurkan minum minimal 1500cc/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
87
the dan cokelat
Kolaborasi
o Kolaborasi rehabilitasi medic untuk mengukur
kekuatan kontraindikasi otot dasar panggul, jika
perlu
o Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONTINENSIA URINE URGENSI

Inkontinensia Urine Urgensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan terjadi Perawatan Inkontinensia Urine (I.04163)
(D.0047) pengosongan kandung kemih yang lengkap urine dengan kriteria hasil : Latihan berkemih (I.04149)
Definisi : ELIMINASI URINE (L.04034) Observasi

Keluarnya urine tidak terkendali o Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis :
sesaat setelah keinginan yang kuat KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat disfungsi neurologis, gangguan medulla spinalis,
untuk berkemih (kebelet) HASIL menurun meningkat gangguan reflex destrusor, obat-obatan, usia,
Sensasi 1 2 3 4 5 riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif,
kehilangan ekstremitas, kehilangan penglihatan)
88
b.d berkemih o Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap
o Iritasi reseptor kontraksi kandung Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun inkontinensia urine yang dialaminya
kemiih meningkat menurun o Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi
o Penurunan kapasitas kandung Desakan 1 2 3 4 5 modalitas berkemih
kemih berkemih o Monitor kebiasaan BAK
o Hiperaktivitas etrusor dengan (urgensi) o Monitor pola dan kemampuan berkemih
kerusakan kontraktilitas kandung Distensi 1 2 3 4 5
kemih kandung Terapeutik
o Efek agen farmakologis (mis : kemih o Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
diuretic) Berkemih 1 2 3 4 5 o Berikan pujian atas keberhasilan mencegah
tidak tuntas inkontinensia
d.d gejala dan tanda (hesitancy) o Buat jadwal konsumsi obat-obatan diuretik
Mayor : Volume 1 2 3 4 5 o Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine
Subyektif residu urin lengkap atau kultur
o Keinginan berkemih yang kuat Urin menetes 1 2 3 4 5 o Siapkan pasien : bebaskan pakaian bawah dan
disertai dengan inkontinensia Nokturia 1 2 3 4 5 posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan
Obyektif Mengompol 1 2 3 4 5 supine (untuk laki-laki)
o Tidak tersedia Enuresis 1 2 3 4 5 o Pasang sarung tangan
Dysuria 1 2 3 4 5 o Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan
Minor : Anuria 1 2 3 4 5 cairan NaCl atau aquades
Subyektif Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik o Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan
o Tidak tersedia memburu membaik prinsip aseptic
Obyektif k o Sambungkan kateter dengan urine bag
o Tidak tersedia Frekuensi 1 2 3 4 5 o Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabrik
BAK o Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau dipaha
Karakteristik 1 2 3 4 5 o Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
urine dari kandung kemih
Edukasi
inkontinensia urine
menjelang tidur
89
o Anjurkan minimal minum 1500cc/hari, jika tidak
kontraindikasi
teh dan cokelat
o Anjurkan konsumsi buah dan sayuran untuk
o Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/ toilet
pada pasien dengan gangguan penglihatan
o Anjurkan eliminasi normal dengan beraktifitas dan
olahraga sesuai kemampuan
Kolaborasi
o rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KESIAPAN PENINGKATAN ELIMINASI URINE

Kesiapan Peningkatan Eliminasi Setelah dilakukan tindakan keperawataan selama X jam, diharapkan eliminasi Manajemen Eliminasi Urine (I.04152)
Urine (D. 0048) urine membaik dengan kriteria hasil :
ELIMINASI URINE (L.04034) Observasi :
Defenisi : KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
Pola fungsi system Perkemihan yang HASIL menurun meningkat inkontinensia urine
cukup untutk memenuhi kebutuhan Sensasi 1 2 3 4 5 o Identifikasi factor yang menyebabkan retensi
90
eliminasi yang dapat ditingkatkan berkemih atau inkontinensia urine
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor Eliminasi urine (mis, Frekuensi,
b.d meningkat menurun konsistensi, aroma, volume dan cairan)
Desakan 1 2 3 4 5
d.d gejala dan tanda berkemih Teraupetik :
Mayor : (urgensi) o Catat waktu dan haluaran berkemih
Subjektif Distensi 1 2 3 4 5 o Batasi asupan cairan, jika perlu
o Mengungkapkan keinginan untuk kandung o Ambil sampel urine tengah (midstream) atau
meningkatkan eliminasi urine kemih kultur
Berkemih 1 2 3 4 5
tidak tuntas Edukasi :
(hesitancy) o Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
Objektif Volume 1 2 3 4 5
o Jumlah Urine normal o Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran
residu urin
o Karakteristik urine normal urine
Urin menetes 1 2 3 4 5 o Ajarkan mengambil specimen urine midstream
Nokturia 1 2 3 4 5 o Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
Minor : Mengompol 1 2 3 4 5 yang tepat untuk berkemih
Subjektif Enuresis 1 2 3 4 5 o Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
Tidak ada Dysuria 1 2 3 4 5 panggul/berkemih
Anuria 1 2 3 4 5 o Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
Objektif Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik kontraindikasi
o Asupan Cairan cukup memburu membaik
k
Kolaborasi :
Frekuensi 1 2 3 4 5
o Kolaborasi pemberian obat suppositoria uretra,
BAK
jika perlu
urine
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KONSTIPASI

Konstipasi (D.0049) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan prosese Management eliminasi fekal (I.04151),
pengeluaran feses yang mudah dengan konsistensi dan bentuk feses yang normal management konstipasi (I.04155)
Definisi : dengan kriteria hasil :
Penurunan defekasi normal yang Observasi
disertai pengeluaran feses sesulit dan Eliminasi fekal (L.04033) o identifikasi masalah usus dan pengunaan obat
91
tidak tuntas serta feses kering dan pencahar
banyak KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o identifikasi pengebotan yang berefek pada kondisi
HASIL menurun meningkat gastrointestinal
b.d kontrol 1 2 3 4 5 o monitor BAB (mis: warna, frekuensi, konsistensi,
Fisiologis pengeluaran volume )
o Penurunan motilitas feses o monitor tanda dan gejala diare, konstipasi atau
gastrointestinal. Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun inpaksi
o ketidakadekuatan pertumbuhan meningkat menurun o periksaan pergerakan usus, karaktristik feses
gigi Keluhan 1 2 3 4 5 o identifikasi factor resiko konstipasi (missal. Obat
o ketidakcukupan diet defekasi obatan , tirah baring dan diet rendah serat )
o ketidakcukupan asupan serat lama dan o monitor tanda dan gejala peritonitis atau rupture
o ketidakcukupan asupan cairan sulit usus
o aglanglionik (mis.penyakit Mengenjan 1 2 3 4 5
hisprung) saat defekasi Terapeutik
o kelemahan otot abdomen Teraba masa 1 2 3 4 5 o berikan air hangat setelah makan
pada rektal o jadwalkan waktu defekasi Bersama pasien
Psikologis urgency 1 2 3 4 5 o sediakan makanan tinggi serat
okonfusi Nyeri 1 2 3 4 5 o lakukan masse abdomen jika perlu
odepresi abdomen o lakukan evakuasi feses secara manual jika perlu
ogangguan emosional Keram 1 2 3 4 5 o berikan enema irigasi jika perlu
abdomen
Situasional Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Edukasi
o perubahan kebiasaan makan memburu membaik o jelaskan jenis makanan yang membantu
k meningkatkan keteraturan peristaltic usus
(mis.jenis makanan, jadwal makan)
o ketidakadekuatan toileting Konsistensi 1 2 3 4 5 o anjurkan mencatat warna, frekuensi,
feses konsistensi,volume feses
o aktivitas fisik harian kurang dari
Frekuensi 1 2 3 4 5 o anjurkan meningkatkan aktivitas fisik, sesuai
yang dianjurkan
bab toleransi
o penyalahgunaan laksatif
Peristaltic o anjurkan pengeluaran asupan makanan yang
o efek agen farmakologi
usus mengandung gas
o ketidakteraturan kebiasaan
defekasi o anjurkan mengkonsumsi makanan yang
o kebiasaan menahan dorongan mengandung serat
defekasi o anjurkan meningkatkan asupan cairan,jika tidak
o perubahan lingkungan ada kontraindikasi
o jelaskan etiologi masalah dan alasan Tindakan
d.d gejala dan tanda o latih Bab secara teratur
Mayor : o ajarkan cara menangani konstipasi
Subyektif
o defekasi kurang dari 2x seminggu Kolaborasi
92
o pengeluaran feses lama dan sulit o kolaborasi pemberian obat supostoria jika perlu
o kolaborasi dengan tim medis tentang
Obyektif penurunan/peningkatan frekuensi suara usus
o feses keras o kolaborasi pemberian obat pencahar jika perlu
o peristaltik usus menurun
Minor :
Subyektif
o mengenjan saat defekasi
Obyektif
o distensi abdomen
o kelemahan umum
o teraba masa pada rektal
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RETENSI URIN

TTD
Retensi Urin Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Retensi urine Kateterisasi urin (I.04148)
(D.0050) membaik dengan kriteria hasil : Memasukkan selang kateter urine ke dalam
KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat kandung kemih
93
HASIL menurun meningkat
Definisi : Sensasi 1 2 3 4 5 Observasi
Pengosongan kandung kemih yang berkemih o Monitor kesadaran
tidak lengkap Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Monitor tanda-tanda vital
b.d meningkat menurun o Monitor daerah perineal
o Peningkatan tekanan uretra Desakan 1 2 3 4 5 o Monitor adanya distensi kandung kemih
o Kerusakan arkus reflex berkemih o Monitor adanya inkontinensiaurine
o Blok springter (urgensi)
o Disfungsi neurologis (mis : trauma, Distensi 1 2 3 4 5
Terapeutik
penyakit saraf) kandung
o Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan
o Efek agen farmakologis (mis : kemih
tindakan
atropine, belladonna, psikotropik, Berkemih 1 2 3 4 5
o Siapkan pasien : bebaskan pakaian bawah dan
antihistamin, opiate) tidak tuntas
posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan
Volume 1 2 3 4 5
supine (untuk laki-laki)
d.d gejala dan tanda residu urin
o Pasang sarung tangan
Mayor : Urin menetes 1 2 3 4 5 o Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan
Subyektif (dribbling)
cairan NaCl 0,9% atau aquadest
o Sensasi penuh pada kandung Nokturia 1 2 3 4 5 o Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan
kemih Mengompol 1 2 3 4 5 prinsip aseptic
Obyektif Enuresis 1 2 3 4 5 o Sambungkan kateter urine dengan urine bag
o Dysuria/ anuria Dysuria 1 2 3 4 5 o Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabrik
o Distensi kandung kemih Anuria 1 2 3 4 5 o Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik o Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
Minor : memburu membaik dari kandung kemih
Subyektif k o Berikan label waktu pemasangan
o Dribbling Frekuensi 1 2 3 4 5
Obyektif BAK
Edukasi
o Inkontinensia berlebih Karakteristik 1 2 3 4 5
o Residu urin 150 ml atau lebih urine
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO INKONTINENSIA URINE URGENSI

TTD
94
Risiko Inkontinensia Urine Urgensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Kontinensia Manajemen Eliminasi Urine (I.04152)
(D.0051) urine dengan kriteria hasil :
Observasi :
Definisi : o Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
o Efek samping obat, kopi dan KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat inkontinensia urine
alcohol HASIL menurun meningkat o Identifikasi factor yang menyebabkan retensi atau
o Hiperrefleks destrussor Kemapuan 1 2 3 4 5 inkontinensia urine
o Gangguan system saraf pusat mengontrol o Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi,
o Kerusakan konstraksi kandung pengeluaran konsistensi, aroma, volume dan warna)
kemih : relaksasi spingter tidak urine
terkendali Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik :
o Ketidakefektifan kebiasaan meningkat menurun o Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
berkemih Nocturia 1 2 3 4 5 o Batasi asupan cairan jika perlu
o Kapasitas kandung kemih kecil Residu 1 2 3 4 5 o Ambil sampel urine tengah atau kultur
volume urine
Kondisi klinis terkait : setelah Edukasi :
o Infeksi/tumor saluran kemih berkemih o Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
dan/atau ginjal Distensi 1 2 3 4 5 o Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran
o Gangguan system saraf kandung urine
kemih o Ajarkan mengambil specimen urine midstream
Dribbling 1 2 3 4 5 o Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
Hestinancy 1 2 3 4 5 yang tepat untuk berkemih
Enuresis 1 2 3 4 5 o Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
Verbalisasi 1 2 3 4 5 panggul dan berkemih
pengeluaran o Ajarkan minum yang cukup, jika tidak ada
urine tidak kontraindikasi
tuntas o Anjurkan mengurangi minum sebelum tidur
memburu membaik
Kolaborasi :
k
o Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika
Kemampuan 1 2 3 4 5
perlu
menunda
pengeluaran
urine
Frekuensi 1 2 3 4 5
berkemih
Sensasi 1 2 3 4 5
berkemih
95
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO KONSTIPASI
96
Risiko Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperatawatan selama X jam, diharapkan risiko Pencegahan Konstipasi (I.04160)
(D.0052) konstipasi membaik dengan kriteria hasil :
Observasi
Definisi: Eliminasi Fekal (L.04033) o Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis. Asupan
Berisiko mengalami penurunan serat tidak adekuat, asupan cairan tidak
frekeunsi nonal defekasi disertai KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat adekuat, aganglionik, kelemahan otot abdomen,
kesulitan dan pengeluaran feses tidak HASIL menurun g meningkat aktvitas fisik kurang)
lengkap Kontrol 1 2 3 4 5 o Monitor landa dan gejala konstipasi (mis.
pengeluaran Defekasi kurang 2 kali seminggu, defekasi lama /
b.d feses sulit, feses keras, peristaltik menurun)
o Penurunan motilitas Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun o Identifikasi status kognitif untuk
gastrointestinal meningkat g menurun mengkomunikasikan kebutuhan
o Pertumbuhan gigi tidak adekuat Keluhan 1 2 3 4 5 o Identifikasi penggunaan obat - obatan yang
o Ketidakcukupan diet defekasi lama menyebabkan konstipasi
o Ketidakcukupan asupan serat dan sult
o Ketidakcukupan asupan cairan Mengejan 1 2 3 4 5 Terapeutik
o Aganglionik(mis. Penyakit saat defekasi o Batasi minuman yang mengandung kafein dan
hisprung) Distensi 1 2 3 4 5 alcohol
o Kelemahan otot abdomen abdomen o Jadwalkan rutinitas BAK
o Konfusi Terasa massa 1 2 3 4 5 o Lakukan masase abdomen
o Depresi pada rectal o Berikan terapi akupresur
o Gangguan emosional Urgency 1 2 3 4 5
o Perubahan kebiasaan makan Nyeri 1 2 3 4 5 Edukasi
(mis. Jenis makanan, jadwal abdomen o Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi
makan) Kram 1 2 3 4 5 o Anjurkan minum air putih sesuai dengan
o Ketidakadekuatan toileting abdomen kebutuhan (1500 - 2000 ml/hari)
o Aktivitas fisik harian kurang dari Memburuk Cukup Sedan Cukup Membaik o Anjurkan mengkonsumsi makanan berserat (25 -
yang dianjurkan memburuk g membaik 30 gram/hari)
o Penyalahgunaan laksatif Konsistensi 1 2 3 4 5 o Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai
o Efek agen farmakologis feses kebutuhan
o Ketidakteraturan kebiasaan Frekeunsi 1 2 3 4 5 o Anjurkan berjalan 15 - 20 menit 1 - 2 kali /hari
defekasi defekasi o Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi proses
o Kebiasaan menahan dorongan Peristaltik 1 2 3 4 5 BAB
defekasi usus
o Perubahan lingkungan Kolaborasi
o Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu
97
 Lesi/cedera pada medulla
spinalis
 Spina bifida
 Stroke
 Sklerosis multiple
 Penyakit Parkinson
 Demensia
 Hiperparatiroidisme
 Hipoparatiroidisme
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : DISORGANISASI PERILAKU BAYI
98
Disorganisasi Perilaku Bayi Setelah dilakukan tindakan keperatawatan selama X jam, diharapkan organisasi Perawatan bayi (I.10338), Manajemen lingkungan
(D.0053) perilaku bayi meningkat dengan kriteria hasil : (I. 14514), Pengaturan posisi (I.01019), Manajemen
nyeri (I.08238) , Edukasi fase bayi (I.12400), Skrining
Definisi: Organisasi Prilaku Bayi (L.05043) Kesehatan (I. 14581), Skrining bayi sebelum
disintegrasi respon fisiologis dan pemulangan(I. 10343), Edukasi stimulasi (I.12448)
neurobehaviour bayi terhadap KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
lingkungan. menurun meningkat Observasi
Gerakan pada 1 2 3 4 5 o Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu
b.d ekstremitas 36,5°C-37,5°C)
o Keterbatasan lingkungan fisik Kemampuan 1 2 3 4 5 o Identifikasi keamanan dan kenyamanan
o Ketidaktepatan sensori jari-jari lingkungan
o Kelebihan stimulasi sensorik menggenggam o Monitor status oksigenisasi sebelum dan setelah
o Imaturitas sistem sensori Gerakan 1 2 3 4 5 mengubah posisi
o Prematuritas terkoordinasi o Identifikasi skala nyeri
o Prosedur invasif Respon normal 1 2 3 4 5 o Identifikasi respon nyeri non verbal
o Gangguan motorik terhadap o Identifikasi faktor yang memperberat dan
o Kelainan kongenital stimulasi mmemperingan nyeri
o Kelainan genetik sensorik o Identifikasi keberhasilan terapi komplementer
o Terpapar teratogenik Menangis 1 2 3 4 5 yang sudah diberikan
berespon kejut 1 2 3 4 5 o Identifikasi kesiapan orang tuabelajar tentang
Trirtabilitas 1 2 3 4 5 perawatan bayi
d.d gejala dan tanda :
Refleks 1 2 3 4 5 o Identifikasi target populasi
Mayor
Tonus motorik 1 2 3 4 5 o Identifikasi kesiapan bay dan keluarga untuk
Subyektif
Saturasi 1 2 3 4 5 dilakukan pemulangan
 Tidak tersedia
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima
Obyektif
meningkat menurun informasi
 Hiperektensi ekstremitas
Gelisah 1 2 3 4 5 o Identifikasi faktor yang menhambat
 Jari-rari meregang atau tangan
Tremor 1 2 3 4 5 keberhasilan edukasi
menggenggam
 Respon abnormal terhadap Tersentak 1 2 3 4 5
stimulus Aritmia 1 2 3 4 5 Terapeutik
 sensorik Bradikardi 1 2 3 4 5 o Mandikan bayi dengan suhu ruang 21-24°C
 Gerakan tidak terkoordinasi Takikardia 1 2 3 4 5 o Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2
Kemampuan 1 2 3 4 5 kali dalam sehari
menyusu o Rawat tali pusat secura terbuka (tali pusat tidak
Minor
Subyektif Warna kulit 1 2 3 4 5 dibungkus apapun)
o Lakukan pemijatan bayi
 Tidak tersedia
99
Obyektif o Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
 Menangis o Atur suhu lingkungan yang sesuai
 Tidak mampu menghambat o Hindari paparan langsung dengan cahaya
respon terkejut matahari atau cahaya yang tidak perlu
 Iritabilitas o Pertahankan konsistensi kunjungan tenaga
 Gangguan reflek kesehatan
 Tonus motorik berubah o Atur posisi tidur untuk mengurangi sesak (mis.
 Tangan diwajah semifowler)
o Gelisah o Posisikar untuk mempermudah ventilasi perfusi
o Tremor (Mis. tengkurap, good lung down)
o Tersentak o Hindan menempatkan pada posisi yang dapat
o Aritmia meningkatkan nyeri
o Bradikardi atau takikardi o Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah
o Saturasi menurun posisi
o Tidak mau menyusu o Ubah posisi Uap 2 jam
o Warna kulit berubah o Benkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurang nyeri (pemberian posisi, terapi pijat,
terapi musik, terapi bermain)
o Kontrol lingkungan yang memperberat nyer
( suhu, pencahayaan, kebisingan)
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
strategi meredakan nyeri
o Berikan panduan tentang perubahan pola tidur
bavi
o Lakukan kunjungan rumah sebagai program
pemantauan dan pendampingan pada orang tua
o Lakukan informed consent
o Lakukan anamnesis riwayat kesehatan, faktor
resiko dan pengobatan
o Lakukan pemeriksaan fisik sesuai indikasi
o Lakukan skrining tumbuh kembang
o Sediakan maten dan media pendidikan
kesehatan
o Berikan kesempatan untuk bertanya
o Berikan pujian atas keberhasilan orang tua
Edukasi
o Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
100
o Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
o Ajarkan cara pemberian makanan pendamping
ASI pada bayi >6 bulan
o Ajarkan keluarga / pengunjung tentang upaya
pencegahan infeksi
o Jelaskan penyebab dan pemicu nyer
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
o Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
mngurangi nycri
o Ajarkan keterampilan merawat bayi baru lahir
o Ajarkan cara menstumulasi perkembangan bayi
(merujuk pada stimulasi Depkes RI)
o Jelaskan maksud tujuan prosedur skrining
kesehatan
o Informasikan hasil skrining keschatan
o Ajarkan mengamati dan menilai prilaku bayi
o Informasikan kepada orang tua pentingnya
menindak laniuti hasil skrining.
o Jelaskan stimulus yang dapat membantu
mengoptimalkan perkembangan bayi
o Ajarkan cara stimulasi perkembangan motorik
kasat motorik halus sesuai tahapan usia
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
o Rujuk untuk pemeriksaan diagnostik lanjut bila
perlu
101
DIAGNOSA KEPERAWATAN : GANGGUAN MOBILITAS FISIK

Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan keperatawatan selama X jam, diharapkan mobilitas fisik Dukungan mobilisasi (I.05173),
(D.0054) meningkat dengan kriteria hasil : Dukungan ambulasi (I.0106171)
Definisi: Gangguan mobilitas fisik (L.05042) Observasi

Keterbatasan dalam gerakan fisik o Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
dari satu atau lebih ekstremitas KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat launnya
secara mandiri HASIL menurun g meningkat o Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Pergerakan 1 2 3 4 5 o Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
b.d ekstremitas o Monitor frekensi Jantung dan tekanan darah
o Kerusakan intregritas struktur Kekuatan otot 1 2 3 4 5 sebelum mulai mobilisasi
tulang Rentang gerak 1 2 3 4 5 o Monitor kondisi umum selama melakukan
o Perubahan metabolisme (ROM) mobilisasi
o Ketidakbugaran fisik Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun o Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi
o Penurunan kendali otot meningkat g menurun
o Penurunan masa otot Nyeri 1 2 3 4 5 Terapeutik
o Penurunan kekuatan otot Kecemasan 1 2 3 4 5 o Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
o Keterlambatan perkembangan Kaku sendi 1 2 3 4 5 misal pagar tempat tidur
o Kekakuan sendi Gerakan tidak 1 2 3 4 5 o Fasilitasi melakukan pergerakan jika perl
o Kontraktur terkoordinasi o Libatkan keluarga untuk membantu pasien
o Malnutrisi Gerakan 1 2 3 4 5 dalam meningkatkan pergerakan
o Gangguan muskuloskeletal terbatas o Sediakan materi, media dan alat bantu jalan
o Gangguan neuromuskular Kelemahan 1 2 3 4 5 (mis: tongkat, walker, kruk)
o Indeks massa tubuh diatas fisik o Jadualkan pendidikan Kesehatan sesuai
persentil ke 75 sesuai usia kesepakatan
o Efek agen farmakologis o Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
o Program pembatasan gerak
Edukasi
d.d gejala dan tanda o Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Mayor o Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis
Subyektif olahraga
o Mengeluh sulit menggerakan o Anjurkan melakukan mobilisasi dini
ekstremitas o Ajarkan pemanasan dan pendinginan yang tepat
Obyektif o Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
o Kekuatan otot menurun dilakukan (mis: duduk di tempat dur, duduk di
102
o Rentang gerak (ROM) menurun sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Minor: o Anjurkan menggunakan alas kaki yang
Subyektif memudahkan berjalan dan mencegah cedera
o Nyeri saat bergerak o Anjurkan menggunakan sabuk pengama saat
o Enggan melakukan pergerakan transfer dan ambulasi
o Merasa cemas saat bergerak o Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan
prasarana yang mendukung
o Ajarkan tehnik menghindari cedera saat
Obyektif
berolahraga
o Sendi kaku
o Gerakan tidak terkoordinasi
o Gerakan terbatas
o Fisik lemah
103
DIAGNOSA KEPERAWARAN : GANGGUAN POLA TIDUR
Rencana Asuhan Keperawatan(D.0055)

Diagnosa Keperawatan Luaran keperawatan Intervensi Keperawatan Nama &
Gangguan pola tidur (D.0055) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan keadekuatan Dukungan tidur (L.05174)
Definisi : kualitas dan kuantitas tidur tercapai dengan kriteria hasil : Edukasi aktifitas / istirahat
Gangguan kualitas dan kuatitas waktu
tidur akibat factor eksternal Pola tidur (L.05045) Observasi :
b.d KRITERIA Cukup Cukup o Identifikasi pola aktifitas dan tidur
o Hambatan lingkungan (mis, Menurun Sedang Meningkat
HASIL menurun meningkat o Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik dan/
kelembaban lingkungan sekitar, Kemampua psikologis)
suhu lingkungan, pencahayaan, n 1 2 3 4 5 o Identitas makanan dan minuman yang
kebisingan, bau tidak sedap, beraktivitas mengganggu tidur (mis, kopi, teh, alcohol,
jadwal Cukup Cukup makan mendekati waktu tidur, minum banyak
pemantauan/pemeriksaan/tind Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun air sebelum tidur)
akan) Keluhan o Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
o Kurangnya control tidur 1 2 3 4 5
sulit tidur
o Kurangnya privasi Keluhan Terapeutik :
o Restrain fisik sering 1 2 3 4 5 o Modifikasi lingkungan (mis, pencahayaan,
o Ketiadaan teman fisik terjaga kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
o Tidk familiar dengan peralatan Keluhan o Batasi tidur siang, jika perlu
tidur tidak puas 1 2 3 4 5 o Fasilitas menghilangkan stress sebelum tidur
tidur o Tetapkan jadwal tidur rutin
d.d gejala dan tanda Keluhan o Lakukan prosedur untuk meningkatkan
pola tidur 1 2 3 4 5 kenyamanan (mis, pijat, pengaturan posisi,
Mayor : berubah akupresur)
Subjektif : Keluhan o Sesuaikan jadwal pemberian obat atau
o Mengeluh sulit tidur istirahat 1 2 3 4 5 tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga
o Mengeluh sering terjaga tidak cukup Edukasi :
o Mengeluh tidak puas tidur o Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
o Mengeluh pola tidur berubah o Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
o Mengeluh istirahat tidak cukup o Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor otot autogenik atau
Objektif cara nonfarmakologi lainnya
(tidak tersedia) o Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur misalnya
104
Minor : psikologis
Subjektif o Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan
o Mengeluh kemampuan istirahat
beraktivitas menurun o Ajarkan cara mengindentifikasi target dan jenis
Objektif sesuai kemampuan
(tidak tersedia)

o Nyeri/kolik
o Hipertiroidisme
o Kecemasan
o Penyakit paru obstruksi
kronis
o Kehamilan
o Periode pasca partum
o Kondisi pasca operasi
105
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INTOLERANSI AKTIVITAS

Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan toleransi Manajemen energi (L.05178)
(D.0056) aktivitas meningkat dengan kriteria hasil: Terapi aktivitas (I.05186)
Definisi : Toleransi Aktivitas (L.05047) Observasi :

Ketidakcukupan energi untuk Cukup o Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
KRITERIA Menuru Cukup
melakukan aktivitas sehari-hari. Sedang meningka Meningkat mengakibatkan kelelahan
HASIL n Menuruk
t o Monitor kelelahan fisik dan emosional
b.d Kemudahan 1 2 3 4 5 o Monitor pola dan jam tidur
o Ketidakseimbangan anatar suplai melakukan o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
dan kebutuhan oksigen aktivitas melakukan aktivitas
o Tirah baring sehari-hari o Identifikasi deficit tingkat aktivitas
o Kelemahan Kecepatan 1 2 3 4 5 o Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
o Gaya hidup monoton berjalan aktivitas tertentu
Jarak berjalan 1 2 3 4 5 o Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang
d.d gejala dan tanda Kekuatan 1 2 3 4 5 diinginkan
tubuh bagian o Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi
atas dalam aktivitas
Mayor :
Kekuatan 1 2 3 4 5 o Identifikasi makna aktivitas rutin dan waktu
Subyektif
tubuh bagian luang
o Mengeluh lelah
bawah o Monitor respons emosional, fisik, social dan
Mening Cukup Cukup spiritual terhadap aktivitas
Obyektif : Sedang Menurun
kat meningkat menurun
o Frekuensi jantung meningkat Keluhan Lelah 1 2 3 4 5 Terapeutik :
>20% dari kondisi istirahat Dyspnea saat 1 2 3 4 5 o Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
aktivitas stimulus
Minor : Dyspnea 1 2 3 4 5 o Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
Subyektif : setelah aktif
o Dyspnea saat/setelah aktivitas aktivitas o Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
o Merasa tidak nyaman setelah Aritmia saat 1 2 3 4 5 o Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak
beraktivitas aktivitas dapat berpindah atau berjalan
106
o Merasa lemah Aritmia 1 2 3 4 5 o Sepakati komitmen untuk meningkatkan
setealah frekuensi dan rentang aktivitas
Obyektif : aktivitas o Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan
o Tekanan darah berubah >20% Sianosis 1 2 3 4 5 aktivitas yang konsistens sesuai kemampuan
dari kondisi istirahat Membu Cukup Cukup fisik, psikologis dan social
Sedang Membaik
o Gambaran EKG menunjukkan ruk memburuk membaik o Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
aritmia saat/setelah aktivitas Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 o Fasilitasi makna aktivitasi yang dipilih
o Gambaran EKG menunjukkan Warna kulit 1 2 3 4 5 o Fasilitasi aktivitas fisik rutin
iskemia Tekanan darah 1 2 3 4 5 o Fasilitasi aktivitas motoric untuk merelaksasi otot
o Sianosis Saturasi 1 2 3 4 5 o Libatkan keluarga dalam aktivitas
oksigen o Jadwalkan aktivitas rutin sehari-hari
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas Edukasi
EKG iskemia o Anjurkan tirah baring
o Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
o Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
o Anjurkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
o Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social,
spiritual dan kognitif dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
Kaloborasi
o Kaloborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
o Kaloborasi dengan terapi okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas.
107
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KELETIHAN

Keletihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan tingkat keletihan Edukasi aktivitas/istirahat (L.12362)
(D.0057) menurun dengan kriteria hasil : Manajemen energy (L.05178)
Definisi : Tingkat Keletihan (L.05046) Observasi

Penurunan kapasitas kerja fisik dan Kriteria Cukup Cukup o Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
mental yang tidak pulih dengan Menurun Sedang Meningkat
hasil menurun meningkat informasi
istirahat Verbalisasi 1 2 3 4 5 o Monitor kelelahan fisik dan emosional
kepulihan o Monitor pola dan jam tidur
b.d energy o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
o Gangguan tidur Tenaga 1 2 3 4 5 melakukan aktivitas
o Gaya hidup monoton Kemampu 1 2 3 4 5
o Kondisi fisiologis (mis. Penyakit an Terapeutik
kronis, penyakit terminal, melakukan o Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
anemia, malnutrisi, kehamilan) aktivitas mengakibatkan kelelahan
o Program perawatan pengobatan rutin o Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
jangka panjang Motivasi 1 2 3 4 5 stimulus
o Peristiwa hidup negative Cukup o Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
Meningka Cukup
o Stress berlebihan meningka Sedang Menurun aktif
t menurun
o Depresi t o Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
Verbalisasi 1 2 3 4 5 o Fasilitasi duduk ditempat tidur
d.d gejala dan tanda lelah o Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas
Mayor : Lesu 1 2 3 4 5 dan istirahat
Subyektif Gangguan 1 2 3 4 5 o Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan
o Merasa energi tidak pulih konsentras sesuai kesepakatannya
walaupun telah tidur i o Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga
o Merasa kurang tenaga Sakit 1 2 3 4 5 untuk bertanya
o Mengeluh lelah kepala
Sakit 1 2 3 4 5
Edukasi :
108
Obyektif : tenggorok o Anjurkan tirah baring
o Tidak mampu mempertahankan an o Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
aktivitas rutin Mengi 1 2 3 4 5 o Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik
o Tampak lesu Sianosis 1 2 3 4 5 secara rutin
Gelisah 1 2 3 4 5 o Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok,
Minor : Frekuensi 1 2 3 4 5 aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
Subyektif : napas o Anjurkan menyususn jadwal aktivitas dan
 Merasa bersalah akibat tidak Perasaan 1 2 3 4 5 istirahat
mampu menjalankan tanggung bersalah o Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
jawab Cukup o Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis
Memburu Cukup
 Libido menurun memburu Sedang Membaik aktivitas sesuai kemampuan
k membaik
k
Obyektif : Nafsu 1 2 3 4 5
o Kebutuhan istirahat meningkat makan
Pola nafas 1 2 3 4 5
Pola 1 2 3 4 5
istirahat
109
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO DISORGANISASI PERILAKU BAYI

Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan organisasi Perawatab bayi (L.10338), Edukasi keamanan bayi
( D.0059) perilaku bayi meningkat dengan kriteria hasil : (I.12379), Edukasi Perkembangan bayi (I.12436),
Edukasi stimulasi bayi (I.01019)
Definisi : Organisasi Perilaku Bayi (L.05043) Observasi
Berisiko mengalami disintegrasi Cukup o Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu
Cukup Sedan Meningka 36,5 C-37,5 C )
respon fisiologis dan neurobehaviour Kriteria hasil Menurun meningka
menurun g t o Identifikasi sumber ketidaknyamanan
bayi terhadap lingkungan. t
Gerakan pada 1 2 3 4 5 o Monitor status oksigenisasi sebelum dan setelah
ekstermitas mengubah posisi
Kemampuan 1 2 3 4 5 o Monitor warna dan suhu kulit
d.d faktor risiko
o Kelebihan stimulasi sensorik jari-jari
o Prematuritas menggenggam Terapeutik
o Prosedur invasive Gerakan 1 2 3 4 5 o Mandikan bayi dengan suhu ruang 21-24C
o Gangguan motoriks terkoordinasi o Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali
o Kelainan kongenital Respon 1 2 3 4 5 dalam sehari
normal o Ganti popok bayi jika basah
o Kelaianan genetik
terhadap o Lakukan pemijatan bayi
stimulasi o Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
sensorik o Sediakan ruangan yang tenang dan mendung
Menangis 1 2 3 4 5 o Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. Atur
Mampu 1 2 3 4 5 suhu,selimut dan kebersihan)
berespon o Atur posisi nyaman
kejut o Tempatkan pada posisi yang terapeutik
irirtabilitas 1 2 3 4 5 o Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
Reflex 1 2 3 4 5 meningkatkan nyeri
Tonus motoric 1 2 3 4 5 o Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah
Saturasi 1 2 3 4 5 posisi
Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun
110
meningka Edukasi
t g menurun
t o Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
Gelisah 1 2 3 4 5 o Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
Tremor 1 2 3 4 5 o Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI
Tersentak 1 2 3 4 5 pada usia >6 bulan
Aritmia 1 2 3 4 5 o Jelaskan proses tumbuh kembang bayi
Bradikardi 1 2 3 4 5 o Anjurkan membangun interaksi yang baik dengan
Takikardi 1 2 3 4 5 bayi
Cukup o Ajarkan mengidentifikasi kebutuhan special dan
Memburu Sedan Cukup adaptasi yang dibutuhkan
memburu Membaik
k g membaik o Ajarkan cara mengidentifikasi isyarat perilaku bayi
k
Kemampuan 1 2 3 4 5 o Ajarkan cara stimulasi perkembangan motorik
menyusu kasar, motorik halus dan bahasa sesuai tahapan
Warna kulit 1 2 3 4 5 usia
o Ajarkan cara manajemen sakit dan cedera jika
perlu
Kaloborasi
o Rujuk keluarga ke support group, jika perlu
111
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RISIKO INTOLERANSI AKTIFITAS
Rencana Asuhan keperawatan Risiko Intoleransi Aktifitas (D0060)

Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Nama&
Risiko Intoleransi Aktifitas (D.0060) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan klien Manajemen energi (I.05178)
toleran terhadap aktivitas meningkat Dukungan perawatan diri (I.11348)
Definisi : Edukasi aktivitas/ istirahat (I.12362)
Berisiko mengalami ketidakcukupan Toleransi aktivitas (L.05047)
energy untuk melakukan aktifitas Cukup Observasi
Cukup Sedan Meningka
sehari-hari Kriteria hasil Menurun meningka o Identitas gangguan fungsi tubuh yang
menurun g t
t mengakibatkan kellahan
b.d Kemudahan 1 2 3 4 5 o Monitor kelelahan fisik dan emosional
o Gangguan sirkulasi melakukan o Monitor pola dan jam tidur
o Ketidakbugaran status fisik aktivitas o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
o Riwayat intoleransi aktivitas sehari-hari melakukan aktivitas
sebelumnya Kecepatan 1 2 3 4 5 o Monitor tingkat kemandirian
o Tidak pengalaman dengan berjalan o Identifikasi kesiapan dan kemampuan
suatu aktivitas Jarak berjalan 1 2 3 4 5 menerima informasi
o Gangguan pernafasan Kekuatan 1 2 3 4 5
tubuh bagian Terapeutik
atas o Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
o Anemia Kekuatan 1 2 3 4 5 stimulus
tubuh bagian o Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau
o Gagal jantung kongestif
bawah aktif
o Penyakit katup jantung
Toleransi 1 2 3 4 5 o Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
o Aritmia
menaiki o Fasilitas duduk disisi tempat tidur jika tidak
o Penyakit paru obstruksi kronis
tangga dapat berpindah atau berjalan
o Gangguan metabolic
Cukup o Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
o Gangguan muskuloskeletal Meningka Sedan Cukup
meningka Menurun kesepakatan
t g menurun
t o Jadwalkan rutinitas perawatan diri
112
Keluhan lelah 1 2 3 4 5 o Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga
Dyspnea saat 1 2 3 4 5 untuk bertanya
aktifitas
Dyspnea 1 2 3 4 5 Edukasi
setelah o Anjurkan tirah baring
aktivitas o Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Aritmia 1 2 3 4 5 o Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
setelah gejala kelelahan tidak berkurang
aktivitas o Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
sianosis 1 2 3 4 5 kelelahan
Perasaan 1 2 3 4 5
lemah Kolaborasi
Cukup o Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
Memburu Sedan Cukup
memburu Membaik meningkatkan asupan makanan
k g membaik
k
Warna kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Saturasi 1 2 3 4 5
oksigen
Frekuensi 1 2 3 4 5
nafas
EKG iskmenia 1 2 3 4 5
113
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : DISREFLEKSIA OTONOM

Diagnose keperawatan Luaran keperawatan Interventi Keperawatan Nama &
Disrefleksia Otonom Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan status Manajemen disrefleksia (L.06190)
(D.0061) neurologis membeik dengan kriteria hasil :
Observasi
Definisi : Status neurologis (L.06053) o Identitas rangsangan yang dapat memicu
Respon sistem saraf simpatis yang Cukup disrefleksia (mis distensi kandung kemih, kalkuli
terjadi secara spontan dan Kriteria hasil Menurun meningka ginjal, infeksi, impaksi feses, pemeriksaan
menurun g t
mengancam jiwa terhadap stimulus t rektal, suppositoria, kerusakan kulit)
berbahaya akibat cedera medual Tingkat 1 2 3 4 5 o Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis.
spinalis pada T7 atau diatasnya. kesadaran Distensi kandung kemih, impaksi feses, lesi
Reaksi pupil 1 2 3 4 5 kulit, stoking sportif dan pengikat perut)
b.d Orientasi 1 2 3 4 5 o Monitor tanda dan gejala disleksia otonom
o Cedera pada medulla spinalis kognitif (mis. Hipertensi paroksismal, bradikardia,
o Pembedahan medulla spinalis Status kognitif 1 2 3 4 5 menggigil tanpa demam, ereksi pilomotor, dan
pada T7 keatas Kontrol 1 2 3 4 5 nyeri dada)
o Proses keganasan pada medulla motorik pusat o Monitor kepatenan kateter urine, jika
spinalis Fungsi 1 2 3 4 5 terpasang
sensorik o Monitor terjadinya hiperrefleksia
d.d gejala dan tanda kranial o Monitor tanda-tanda vital
Fungsi 1 2 3 4 5
sensorik spinal Terapeutik
Mayor :
Subyektif Fungsi motoric 1 2 3 4 5 o Minimalkan rangsangan yang dapat memicu
o Sakit kepala kranial disrefleksia
Obyektif Fungsi motorik 1 2 3 4 5 o Berikan posisi fowler, jika perlu
o Tekanan darah sistolik spinal o Pasang kateter urine, jika perlu
meningkat > 20% Fungsi 1 2 3 4 5
o Bercak merah pada kulit diatas otonom
114
lokasi cedera komunikasi 1 2 3 4 5 Edukasi
o Diaphoresis diatas lokasi cedera Cukup o Jelasakan penyebab dan gejala disrefleksia
Meningka Sedan Cukup
o Pucat dibawah lokasi cedera meningka Menurun o Jelaskan penanganan dan pencegahan
t g menurun
o Bradikardi dan atau takikardi t disrefleksia
Sakit kepala 1 2 3 4 5 o Anjurkan pasien dan atau keluarha jika
Minor : Frekuensi 1 2 3 4 5 mengalami tanda dan gejala disrefleksia
Subyektif kejang
o Nyeri dada Hipertermia 1 2 3 4 5 Kolaborasi
o Pandangan kabur Diaphoreis 1 2 3 4 5 o Kolaborasi pemberian agen antihipertensi
o Kongesti konjungtiva Pucat 1 2 3 4 5 intravena, sesuai indikasi
o Kongesti konjungtiva Kongesti 1 2 3 4 5
o Kongesti nasal konjungtiva
o Paresthesia Kongesti nasal 1 2 3 4 5
o Sensasi logam dimulut Paresthesia 1 2 3 4 5
Sensasi logam 1 2 3 4 5
Obyektif di mulut
o Menggigil Sindrom 1 2 3 4 5
o Sindromhorner horner
o Reflek pilommotorik Pandangan 1 2 3 4 5
o Dilatasi pupil kabur
o Penile erection 1 2 3 4 5
Penile
o Semen emission erection
Kondisi klinis terkait Cukup

Memburu Sedan Cukup
o Cedera medulla spinalis memburu Membaik
k g membaik
o Fraktur k
o Thrombosis vena dalam Tekanan darah 1 2 3 4 5
sisitolik
Ukuran pupil 1 2 3 4 5
Gerakan mata 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Pola istirahat 1 2 3 4 5
tidur
Frekuensi 1 2 3 4 5
nafas
Reflex 1 2 3 4 5
pilomotorik
115
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN MENELAN

Gangguan menelan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan status Dukungan perawatan diri (I.11353)
(D.0063) neurologis membeik dengan kriteria hasil : Pencegahan aspirasi (I.02076)
Definisi : Status Menelan (D.0663) Observasi

Fungsi menelan abnormal akibat Cukup o Identifikasi diet yang dianjurkan
deficit struktur atau fungsi oral, Kriteria hasil Menurun meningka o Monitor kemampuan menelan
menurun g t
faring atau esophagus. t o Monitor status hidrasi pasien
Mempertahan 1 2 3 4 5 o Monitor status pernafasan
b.d makanan di
o Ganggua serebrovaskular mulut Terapeutik
o Gangguan saraf kranialis Reflek 1 2 3 4 5 o Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
o Paralisis serebral menelan selama makan
o Akalasia Kemampuan 1 2 3 4 5 o Atur posisi yang nyaman untuk makan/ minum
o Abnormallitas laring mengosongka o Sediakan sedotan untuk minum
o Abnormalitas orofaring n mulut o Siapkan makanan dengan suhu yang
o Anomaly jalan nafas atas Kemampuan 1 2 3 4 5 meningkatkan nafsu makan
o Defek anatomic kongnital mengunyah o Sediakan makanan dan minuman yang disukai
o Defek laring Usaha 1 2 3 4 5 o Berikan bantuan saat makan/ minum sesuai
o Defek nasal menelan tingkat kemandirian
o Defek rongga nasofaring Cukup Sedan Cukup o Posisikan semi fowler (30-40 derajat) 30 menit
Meningkat Menurun
o Defek trakea meningkat g menurun sebelum memberikan asupan oral
o Refluk gastroesofagus Frekuensi 1 2 3 4 5 o Berikan obat oral dalam bentuk cair
o Obstruksi mekanis tersedak
o Prenaturitas Batuk 1 2 3 4 5 Edukasi
Muntah 1 2 3 4 5 o Anjurkan makan perlahan
d.d gejala dan tanda Refluks 1 2 3 4 5 o Ajarkan strategi mecegah aspirasi
116
Mayor : lambung o Ajarkan teknik mengunyah atau menelan
Subyektif Gelisah 1 2 3 4 5
o Menolak makan 1 2 3 4 5 Kolaborasi
o Mengeluh bangun dimalam o Kolaborasi pemberian analgetik
hari Regurgitasi
o Nyeri epigastrik
Cukup Sedan Cukup

Obsyektif Memburuk Membaik
memburuk g membaik
o Bolus masak terlalu cepat
Prosuksi saliva 1 2 3 4 5
o Refluks nasal
Penerimaan 1 2 3 4 5
o Tidak mampu membersihkan
makanan
rongga mulut
Kualitas suara 1 2 3 4 5
o Makanan jatung dari mulut
o Makanan terdorong keluara
dari mulut
o Sulit mengunyah
o Muntah sebelum menelan
o Bolus terbentuk lama
o Waktu makan lama
o Porsi makanan tidak habis
o Fase oral abnormal
o Mengiler
o Muntah
o Posisi kepala kurang elevasi
o Menelan berulang-ulang
o Hematemesis
o Gelisah
o Regurgitasi
o Ordinofagia
o Bruksisme
117
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL

Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan kapasitas Manajemen Peningkatan Tekanan Intracranial
intracranial (D.0066) adaptif intracranial meningkat dengan kriteria hasil : (L.06194). Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)
Definisi : kapasitas adaptif intracranial (L.06049) Observasi :

Gangguan mekanisme dinamika KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk o Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
intracranial dalam melakukan HASIL menurun meningka at gangguan metabolism, edema serebral)
kompensasi terhadap stimulus yang t o Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
dapat menurunkan kapasitas Tingkat 1 2 3 4 5 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi menurun)
intracranial kesadaran o Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
Fungsi 1 2 3 4 5 o Monitor CVC (Central Venous Pressure), jika perlu
b.d kognotif o Monitor PAWP. Jika perlu
o Lesi menempati ruang (mis. Meningka Cukup Sedang Cukup Menuru o Monitor PAP, jika perlu
Space-accupaying lesion akibat t meningka menurun n o Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
tumor, abses) t o Monitor CPP ( cerebral Perfussion Pressure)
o Gangguan metabolisme (mis. Sakit 1 2 3 4 5 o Monitor gelombang ICP
Akibat hiponatremia, kepala o Monitior status pernapasan
ensefalopati uremikum, Gelisah 1 2 3 4 5 o Monitor intake dan output cairan
ensefalopati hepatikum, Agitasi 1 2 3 4 5 o Monitor cairan serevro-spinalis (mis. Warna,
ketoasidosis diabetic, septicemia) Muntah 1 2 3 4 5 konsistensi)
o Edema serebral (mis. Akibat Postur 1 2 3 4 5
cedera kepala (hematoma deserebras Terapeutik :
epidural, hematoma subdural, i (ekstensi) o Minimalkan stimulus dengan menyediakan
hematoma subarachnoid, Papiledem 1 2 3 4 5 lingkungan yang tenang
hematoma intraserebral) stroke a o Berikan posisi semi fowler
118
iskemia, stroke hemoragik, Memburu Cukup Sedang Cukup Membai o Hindari maneuver valsava
hipoksia, ensefalopati iskemia, k memburu membaik k o Cegah terjadinya kejang
pascaoperasi) k o Hindari penggunana PEEP
o Peningkatan tekanan vena (mis. Tekanan 1 2 3 4 5 o Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Akibat thrombosis sinus vena darah o Atur ventilator agar PCO2optimal
serebral, gagal jantung, Tekanan 1 2 3 4 5 o Pertahankan suhu normal
thrombosis/obstruksi vena nadi o Dokumentasikan hasil pemantauan
jugularis atau vena kava superior) ( pulse
o Obstruksi aliran cairan pressure) Edukasi :
serebrospinalis (mis. Bradikardi 1 2 3 4 5 o Jelakan tujuan dan prosedur pemantauan
Hidrosefalus) Pola nafas 1 2 3 4 5 o Informasikan hasil pemantaua, jika perlu
o Hipertensi intracranial idiopatik Respon 1 2 3 4 5
d.d gejala dan tanda pupil
subyektif: Kaloborasi :
Reflex 1 2 3 4 5
Sakit kepala o Kaloborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,
neurologis
Obyektif : jika perlu
Tekanan 1 2 3 4 5
 Tekanan darah meningkat o Kaloborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
intracranial
dengan tekanan nadi (pulse o Kaloborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
pressure) melebar
 Bradikardi
 Pola nafas ireguler
 Tingkat kesadaran menurun
 Respon pupil melambat atau
tidak sama
 Reflex neurologi terganggu
Minor
Subyektif :
Tidak tersedia
Obyektif :
 Gelisah
 Agitasi
 Muntah (tanpa disertai mual)
 Tampak lesu/lemah
 Fungsi kognotif terganggu
 Tekanan intracranial (TIK) lebih
dari sama dengan 20mmHg
 Papilledema
 Postur deserebrasi (ektensi)
119
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO DIFUNGSI NEUROVASKULER PERIFER

Resiko difungsi neurovaskuler Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan neurovaskuler Manajemen sensasi perifer (L.06195)
perifer (D.0067) perifermeningkat dengan kriteria hasil : Pengaturan posisi (L.01019)
Definisi :
Beresiko mengalami gangguan Neurovaskuler Perifer (L.06051) Observasi :
sirkulasi, sensasi dan pergerakan o Identifikasi penyebab perubahan sensasi
pada ekstermitas o Identifikasi penggunaan alat pengikat, protesis,
KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka
HASIL menurun meningka t sepatu, dan pakaian
Faktor resiko : t o Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
o Hiperglikemiaa Sirkulasi 1 2 3 4 5 o Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
o Obstruksi vaskuler arteri o Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan
o Fraktur Sirkulasi 1 2 3 4 5 tekstur benda
o Imobilisasi vena o Monitor terjadinya paresthesia, jika perlu
o Penekanan mekanis ( mis. Pergeraka 1 2 3 4 5 o Monitor peryubahan kulit
Tourniquet, gips, balutan, n sendi o Monitor adanya tromboflebitis, dan tromboemboli
restraint) Pergeraka 1 2 3 4 5 vena
o Pembedahan orthopedic n o Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
o Trauma ekstermita mengubah posisi
o Luka bakar s o monitor alat traksi agar selalu cepat
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Kondisi klinik terkait : meningka menurun Terapeutik :
 Diabetes mellitus t o hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan
 Obstruksi vaskuler Nyeri 1 2 3 4 5 suhunya (terlalu panas atau dingin )
 Fraktur Perdaraha 1 2 3 4 5 o tempatka pada matras/ tempat tidur terapeutik
 Pembedahan orthopedic n yang tepat
120
 Trauma Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik o tempatkan pada posisi terapeutik
 Luka bakar k memburu membaik o tempatkan objek yang sering digunakan dalam
k jangkauan
Nadi 1 2 3 4 5 o Sediakan matras yang kokoh/padat
Suhu 1 2 3 4 5 o Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
tubuh kontraindikasi
Warna 1 2 3 4 5 o Atur posisi untuk mengurangi nyeri ( mis. Semi
kulit fowler )
Tekanan 1 2 3 4 5 o Atur posisi untuk meningkatkan drainase
darah o Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
Luka tekan 1 2 3 4 5 o Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
o Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
o Tinggikan anggota gerak 20 atau lebih diatas level
jantung
o Tinggikan tempat tidur bagian atas
o Berikan bantal yang tepat pada leher
o Berikan topangan pada area edema (mis.bantal
dibawah lengan dan skrotum)
o Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi
(mis. Tengkurap/good lung down)
121
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : PERSIAPAN PERSALINAN

Persiapan Persalinan (D.0070) Setelah dilakukan tindakan keperatawatan selama X jam, diharapkan Kesiapan Edukasi Perawawan Kchamilan (I. 12425), Rujukan ke
Persalinan meningkat dengan kriteria hasil : Kelas Laktasi Masa kehamilan (I.031401 Promosi ASI
Definisi: Eksklusif (1.03135), Promosi Dukungan Keluarga
Pola persiapan, pertahanan dan Status ante partum (L.07059) (I.13488),
pemperkuat proses kehamilan dan
persalian serta perawatan bayi baru KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk Edukasi Perawawan Kehamilan (I.12425)
lahir HASIL menuru meningkat at Observasi
n o Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
Gejala dan tanda mayor Kelekatan 1 2 3 4 5 informasi
Subjektif emosional o Terapeutik
o Menyatakan keinginan untuk dengan janin o Indentifikasi pengetahuan tentang perawatan
menerapkan gaya hidup yang Koping dengan 1 2 3 4 5 masa kehamilan
tepat untuk persalian ketidaknyama o Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
o Menyatakan keinginan untuk nan kehamilan o Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
menerapkan penatalaksanaan Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun kesepakatan
gejala ketidaknyamanan selama t mening menurun Edukasi
persalinan. kat o Berikan kescmpatan untuk bertanya
o Menyatakan rasa percaya diri Nausea 1 2 3 4 5 o Jelaskan perubahan fisik dan psikologis masa
menjalani persalian Muntah 1 2 3 4 5 kehamilan
Edema 1 2 3 4 5 o Jelaskan perkembangan janin
Objektif Nyeri 1 2 3 4 5 o Jelaskan ketidakyamanan selama kehamilan
o Tidak ada abdomen o Jelaskan kebutuhan nutrisi selama kehamilan
122
Nyeri 1 2 3 4 5 o Jelaskan seksualitas masa kehamilan
Gejala dan tanda Minor epigastric o Jelaskan aktifitas dan istirahat
Subjektif Pendarahan 1 2 3 4 5 o Jelaskan tanda bahaya pada kehamilan
o Tidak ada vagina o Jelaskan adaptasi siblings
Konstipasi 1 2 3 4 5 o Jelaskan persiapan persalianan
Objektif Kejang 1 2 3 4 5 o Jelaskan persiapan menyusui
o Menunjukkan perilaku perilaku Mood labil 1 2 3 4 5 o Jelaskan sistem dukungan selama menyusui
proaktif selama persiapan Protein urine 1 2 3 4 5 o Ajarkan cara mengatasi ketidakyamanan selama
persalianan Glukosa urine 1 2 3 4 5 kehamilan
o Kondisi klinis terkait Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik o Ajarkan manajemen nyeri persalinan
o Status kesehatan ibu sehat k membur membaik o Ajarkan cara perawatan bayi
o Status kesehatan janin sehat uk o Anjurkan menerima peran baru dalam keluarga
Berat badan 1 2 3 4 5 o Anjurkan ibu rutin memeriksa kehamilan
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Glukosa 1 2 3 4 5 Rujukan ke Kelas Laktasi Masa kehamilan (I.03140)
Reflek 1 2 3 4 5 Observasi
neorologis o Idenfikasi usia kehamilan ibu (32 minggu)
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 o Identifikasi motivasi dan kebutuhan ibu untuk
Frekunsi nafas 1 2 3 4 5 menyusui
Suhu tubuh 1 2 3 4 5 o Identifikasi informasi tentang menyusui yang telah
Enzim liver 1 2 3 4 5 diperoleh
Hitung darah 1 2 3 4 5
lengkap Terapeutik
Status kognitif 1 2 3 4 5 o Diskusikan pentingnya kelas menyusui pada masa
kehamilan
o Diskusikan perubahan payudara selama kehamilan
o Rujuk kelayanan kelas menyusui pada masa
kehamilan
Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan
o Anjurkan ibu mendapatkan edukasi dan konseling
menyusui minimal 1 - 2 kali selama kehamilan
o Kolaborasi dengan konscior laktasi
Promosi ASI Eksklusif (1.03135)

Observasi
o Identifikasi kebutuhan laktasi bag ibu pada ante
natal, intranatal dan post-natal
123
Teraupetik
o Fasilitas ibu melakukan IMD (Inisiasi Menvusu Dini)
o Fasilitas Ibu untuk rawat gabung/roming in
o Dukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu
selama kegiatan menvsui berlangsung
o Diskusikan dengan keluarga tentang ASI Eksklusif
o Siapkan kelas menysusui pada masa prenatal
minimal 2 kali dan periode pascapartum minimal 4
kali
Edukasi
o Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
o Jelaskan pentingnya menysusui dimalam hari
untuk meningkatkan produksi ASI
o Jelaskan tanda - tanda cukup ASI (misal: berat
badan meningkat,
o BAK lebih dari 10 kali perhari, warna urine tdk
pekat)
o Jelaskan maaf rawat gabung (rooming in)
o Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin setelah
melahirkan..
o Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi
hanya dengan ASI
o Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah
lahir sesuai kebutuhan bayi
o Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan
memereh, walaupun kondisi bayi terpisah
o Promosi Dukungan Keluarga (I.13488)
Observasi
o Identifikasi sumber daya fisik, emosional dan
pendidikan keluarga
o Identifikasi kebutuhan dan harapan anggota
keluarga
o Identifikasi persepsi tentang situasi, pemicu,
kejadian, perasaan dan perilaku pasien
o Identifikasi stressor situasional anggota keluarga
lainnya
124
o Identifikasi gejala fisik akibat stres ( misal : mual,
muntah, ketidaknyamanan)
Teraupetik
o Sediakan lingkungan yang nyaman
o Fasilitasi program perawatan dan pengobatan
yang dijalani anggota keluarga
o Diskusikan anggota keluarga yang akan dilibatkan
dalam perawatan.
o Diskusikan jenis perawatan dirumah
o Diskusikan cara mengatasi kesuliatan dalam
perawatan
o Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau
mempertahankan hubungan keluarga.
o Hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga
o Hargai mekanisme perawatan yang digunakan
keluarga
Edukasi
o Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan
pengobatan yang dijalani pasien.
o Anjurkan keluarga bersifat asertif
o Anjurkan meningkatkan aspek positif dari situasi
yang dijalani pasien
125
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO DISFUNGSI SEKSUAL

Risiko Disfungsi Seksual Setelah dilakukan tindakan keperatawatan selama X jam, diharapkan Risiko Konseling seksualitas (I.07214), Promosi Harapan
(D.0072) Disfungsi Seksual menurun dengan kriteria hasil : (1.09307),
Promosi Harga Diri (1.09308)
Definisi: Fungsi Seksual (L.07055)
Berisiko mengengalami perubahan Konseling seksualitas (I.07214)
fungsi seksual selama fase respon KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat Observasi
seksual berupa hasrat. terangasang, HASIL menurun g meningkat o Identifikasi tingkal pengetahuan, masalh sistem
orgasme dan relaksasi yang Kepuasan 1 2 3 4 5 reproduksi, masalah seksualitas dan penyakit
dipandang tidak memuaskan tidak hubungan menular seksual
bermakna/ tidak adekuat seksual o Identifikasi waktu dislungsi seksual dan
Mencari 1 2 3 4 5 kemungkinan penyebab.
Faktor Risiko informasi o Monitor sterss, kecemasan, depreasi dan
Biologis untuk penyebab dislungsi seksual
 Gangguan neurologis mencapai
 Gangguan urologi kepuasan Terapeutik
 Gangguan endokrin seksual  Fasilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan
 Keganasan Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun  Berikan kesempatan kepada pasangan untuk
 Faktor gynekologi ( misal : meningkat g menurun menceritakan permasalahan seksual.
126
kehamilan, pasca persalian) Verbalisasi 1 2 3 4 5  Berikan pujian terhadapperilaku yang benar,
 Tidak menggunakan alat aktifitas  Berikan saran yang sesuai kebutuhan pasangan
kontrasepsi seksual dengan menggunakan bahasa yang mudah
 Efek agen farmakologi berubah diterima, dipahami dan tidak menghakimi.
Verbalisasi 1 2 3 4 5
Psikologis eksitasi Edukasi
 Depresi seksual  Jelaskan efak pengobatan, kesehatan dan
 Kecemasan berubah penyakit terhadap disfungsi seksual.
 Penganiayaan psikologis/ seksual Verbalisasi 1 2 3 4 5  Informasikan pentingnya modifikasi pada aktifitas
 Penyalahgunaan obat/zat peran seksual
Seksual Kolaborasi
berubah  Kolaburasi dengan specialis seksologi, jika perlu
Situasional
Verbalisasi 1 2 3 4 5
 Konflik Hubungan
peran Promosi Harapan (I.09307)
 Kurangnva privasi
Seksual Observasi
 Pola seksual pasangan
berubah
menyimpang  Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam
Verbalisasi 1 2 3 4 5 mencapai harapan hidup.
 Ketiadaan pasangan
fungsi Terapeutik
 Ketdakadekuatan edukasi
seksual
 Konflik nilai personal dalam  Identifikasi bahwa kondisi yang dialami memiliki
berubah
keluarga, budaya dan agama nilai penting
Keluhan 1 2 3 4 5  Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
nyeri
Kondisi klinis terkait  Ciptakan lingkungan yang memudahkan
saat
 Diabetes melitus mempraktikkan kebutuhan spiritual
berhubungan
 Penyakit jantung ( misal : Edukasi
Seksual
hipertensi, penyakit jantung  Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap
(dispareunia)
koroner) kondisi dalam realitis..
Keluhan 1 2 3 4 5
 Penyakit paru ( misal : TB,PPOK,  Anjurkan memperthankan hubungan ( misal :
öerhubunga
Asma) menyebut nama orang yang dicintai)
n
 Stroke  Anjurkan mempertahankan hubungan teraupetik
Seksual
o Kehamilan dengan orang lain
terbatas
Keluahan 1 2 3 4 5
sulit
melakukan
aktifitas
seksual
127
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO KEHAMILAN TIDAK DIKEHENDAKI

Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki Setelah dilakukan tindakan keperatawatan selama X jam, diharapkan Penerimaan Edukasi Keluarga Berencana (I.1238 1), Manajemen
(D.0073) Kehamilan meningkat dengan kriteria hasil : Kehamilan Tidak Dikehendaki (I.07216)
Definisi: Penerimaan kehamilan (L.07057) Observasi

Berisiko mengalami kehamilan yang o Identifikasi kesiapan dan kemampuan meneriam
tidak diharapkan baik karena alasan KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedan Cukup Meningka informasi
waktu yang tidak tepat atau karena menurun g meningka t o Identifikasi pengetahuan tentang alat kontrasepsi
kehamilan tidak dinginkan t o Identifikasi nilai-nilai dan keyakinan terhadap
Verbalisasi 1 2 3 4 5 kehamilan
Faktor Risiko penerimaan o Identifikasi pilihan terhadap kehamilannya
 Pemerkosaan kehamilan
 Hubungan seksual sedarah Verbalisasi 1 2 3 4 5 Terapeutik
(incest) perasian yang o Fasilitasi mengungkapkan perasaan
 Gangguan jiwa dialami o Diskusikan nilai-nilai dan keyakinan yang keliru
 Kegagalan penggunaan alat Perilaku 1 2 3 4 5 terhadap kehamilan
kontrasepsi mencari o Diskusikan konflik yang terjadi dengan adanya
128
 Kekerasan dalam rumah tangga perawatan kehamilan
(KDRT) kehamilan o Fasilitasi mengembangkan teknik penyelesaian
 Tidak menggunakan alat Menyusun 1 2 3 4 5 masalah
kontrasepsi rencana o Berikan konseling kehamilan
 Faktor social ekonomi kehamilan o Fasilitasi mengidentifikasi system pendukung
Kemampuan 1 2 3 4 5 o Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
menghargai diri o Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
sendiri kesepakatan
Hubungan 1 2 3 4 5 o Berikan kesempatan untuk bertanya
positif o Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan untuk
Kemanipuan 1 2 3 4 5 penggunaan alat kontrasepsi
menvesuaikan o Lakukan pemeriksaan fisik
diri dengan o Fasilitasi ibu dan pasangan dalam mengambil
kehamilan keputusan menggunkaan alat kontrasepsi
Verbalisasi 1 2 3 4 5 o Diskusikan pertimbangan agama, budaya,
perasaan perkembangan, social ekonomi terhadap
tenang pemilihat alat kontrasepsi
Upaya mencari 1 2 3 4 5
informasi Edukasi
kehamilan o Informasikan pentingnya meningkatkan status
Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun nutrisi selama kehamilan
t meningka g menurun o Informasikan perubahan yang terjadi selama
t kehamilan
Marah 1 2 3 4 5 o Jelaskan tenang system reproduksi
Menarik diri 1 2 3 4 5 o Jelaskan metode-metode alat kontrasepsi
Perasaan 1 2 3 4 5 o Jelaskan aktivitas seksualitas setelah mengikuti
kesepian program
Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik o KB
k memburu g membaik
k
Kolaborasi
Afek 1 2 3 4 5
o Rujuk jika mengalami komplikasi kehamilan
129
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN RASA NYAMAN
Rencana Asuhan Keperawatan (D.0074))

Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan tindakan keperatawatan selama X jam, diharapkan Rasa Nyaman Manajemen kenyamanan lingkungan (1.08237);
(D.0074) meningkat dengan kriteria hasil : Terapi relaksasi
(1.09326), Dukungan koping keluarga (I.09260) &
Definisi: Status Kenyamanan (L.08064) Edukasi manajemen stress (1.12392)
Perasaan kurang senang, lega dan
sempurna dalam dimensi fisik, KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat Observasi
psikospiritual, lingkungan dan sosial HASIL menurun g meningkat o Identifikasi sumber ketidakyamanan (mis suhu
Kesejahteraan 1 2 3 4 5 ruangan, kebersihan)
b.d Fisik o Identifikasi respon emosional terhadap kondisi
o Gejala Penyakit Kesejahteraan 1 2 3 4 5 sat ini
o Kurang pengendalian Psikologis o Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerma
situasional/lingkungan Dukungan 1 2 3 4 5 inforimasi
o Ketidakadekuatan sumber daya sosial dari o Identifikasi penurunan tingkat energi,
(mis. keluarga ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
130
o Dukungan finansial, sosial dan Dukungan 1 2 3 4 5 lain yang mengganggu kemampuan kognitif
pengetahuan) sosial dari o Monitor kondisi kulit, terutama di area tonjolan
o Kurangnya privasi teman (mis. tanda-tanda iritasi alau luka tekan
o Gangguan stimulus lingkungan Perawatan 1 2 3 4 5 o Identifikasi beban prognosis secara psikologis
o Efek samping terapi (mis. sesuai o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
medikasi, radiasi, kemoterapi) keyakinan digunakan
o Gangguan adaptasi kehamilan budava o Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
Perawatan 1 2 3 4 5 penggunaan teknik sebelumnya
d.d gejala dan tanda sesuai o Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
Mayor: kebutuhan tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah
Subyektif Kebebasan 1 2 3 4 5 latihan
o Mengeluh tidak nyaman melakukan o Monitor respon terhadap terapi relaksasi
ibadah o Identifikasi kesesuaian antara harapan pasien,
Rileks 1 2 3 4 5 keluarga dan tenaga Kesehatan
Obyektif
Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun
o Gelisah
meningkat g menurun Terapeutik
Keluhan tidak 1 2 3 4 5 o Atur posisi yang nyaman (mis. topang dengan
Minor: nyaman
Subyektif bantal, jaga sendi selama pergerakan)
Gelisah 1 2 3 4 5 o Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. atur
o Mengeluh sulit tidur
Kebisingan 1 2 3 4 5 suhu, selimut, kebersihan)
o Tidak mampu rileks
Keluhan sulit 1 2 3 4 5 o Ciptakan lingkungan yang tenang dan tapa
o Mengeluh kedinginan atau
tidur gangguan dengan pencahayaan dan suhu
kepanasan
Keluhan 1 2 3 4 5 ruangan nyaman, jika memungkinkan
o Merasa gatal g Mengeluh mual
kedinginan o Hindari paparan kulit terhadap iritan (mis. feses,
o Mengeluh lelah
Keluhan 1 2 3 4 5 urin)
kepanasan o Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
Obyektif Gatal 1 2 3 4 5 prosedur teknik relaksasi
o Menunjukkan gejala distres Mual 1 2 3 4 5 o Gunakan pakaian longgar
o Tapa merintih / menangis Menangis 1 2 3 4 5 o Gunakan nada suara lembut dengan irama
o Pola eliminasi berubah Iritasbilitas 1 2 3 4 5 lambat dan berirama
o Postur tubuh berubah Menyalahkan 1 2 3 4 5 o Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
o Iritabilitas diri sendiri o Dengarkan masalah, perasaan dan pertanyaan
Konfusi 1 2 3 4 5 keluarga
Rondisi Klinis Terkait Konsumsi 1 2 3 4 5 o Fasilitasi ungkapan perasaan antara pasien dan
o Penyakit kronis alcohol keluarga
o Kehamilan Penggunaan 1 2 3 4 5 o Fasilitasi memperoleh pengetahuan,
zat ketrampilan dan peralatan yang diperlukan
Memburuk Cukup Sedan Cukup Membaik untuk mempertahankan keputusan perawatan
memburuk g membaik pasien
131
Memori masa 1 2 3 4 5 o Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif
lalu yang digunakan.
Suhu ruangan 1 2 3 4 5 o Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
Pola eliminasi 1 2 3 4 5 kesepakatan
Postur tubuh 1 2 3 4 5 o Beri kesempatan untuk bertanya
Kewaspadaan 1 2 3 4 5
Pola Hidup 1 2 3 4 5 Edukasi
Pola tidur 1 2 3 4 5 o Jelaskan tujuan manajemen lingkungan
o Ajarkan cara manajemen sakit dan cedera, jika
perlu
o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi,
napas dalam, relaksasi tot progresif
o Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
o Anjurkan mengambil posisi nyaman
o Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
o Anjurkan sering mengulang atau melatih tehnik
yang dipilih
o Demonstrasikan dan latih tehnik relaksasi (mis.
o napas dalam, peregangan atau imajinasi
terbimbing)
o Ajarkan latihan asertif
o Anjurkan aktifitas menyenangkan diri sendiri
(mis. hobi, bermain musik, mengecat kuku)
o Anjurkan tertawa untuk melepas stress dengan
membaca atau menonton klip video lucu
o Anjurkan menjalin komunikasi dengan keluarga
dan profesi pemberi asuhan
o Informasikan kemajuan pasien secara berkala
Kolaborasi
o Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu
132
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KETIDAKNYAMANAN PASCA PARTUM

Ketidaknyamanan Pasca Partum Setelah dilakukan tindakan keperatawatan selama X jam, diharapkan tingkat Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0075) nausea dan control mual / muntah membaik dengan kriteria hasil : Terapi Relaksasi (I.09326)
Definisi: Tingkat nausea (L.08065) Observasi

Perasaan tidak nyaman yang Kontrol mual/muntah (L.10099) o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
berhubungan dengan kondisi frekuensi. kualitas intensitas nyeri
setelah melahirkan KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat o Identifikasi skala nyeri
HASIL menurun g meningkat o Identifikasi respon nveri non verbal
b.d Keluhan tidak 1 2 3 4 5 o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
o Trauma perineum selama пуаmап nyeri
persalinan dan kelahiran Meringis 1 2 3 4 5 o Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
o Involusi uterus, proses Luka 1 2 3 4 5 nyer
133
pengembalian ukuran Rahim ke episiotomi o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
ukuran semula Kontraksi 1 2 3 4 5 o Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif
o Pembengkakan payudara di uterus digunakan
mana alveoli mulai terisi ASI Berkeringat 1 2 3 4 5 o Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
o Kekurangan dukungan dari Menangis 1 2 3 4 5 penggunaan Teknik sebelumnya
keluarga dari tenaga Kesehatan Merintih 1 2 3 4 5 o Periksa ketegangan otot, frel:uensi nadi,
o Ketidaktepatan posisi duduk Haemorroid 1 2 3 4 5 tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah
o Faktor budaya Meningkat Cukup Seda Cukup Menurun latihan
meningkat g menurun o Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
d.dgejala dan tanda Kontra 1 2 3 4 5 sudah diberikan
Mayor: si uterus o Monitor efek samping penggunaan analgetik
Subyektif Payudara 1 2 3 4 5 o Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
o Mengeluh tidak nyaman bengkak mengubah posisi
Tekanan darah 1 2 3 4 5 o Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Obyektif Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
o Tampak meringis Terapeutik
o Terdapat kontraksi uterus o Ciptakan lingkungan tenang dan tapa gangguan
o Luka episiotomy dengan pencahayaan dan suhu ruangan yang
o Payudara bengkak nyaman, jika memungkinkan
o Uterus teraba membulat o Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
Minor: prosedur teknik relaksasi
Subyektif o Tempatkan pada posisi terapeutik
o (tidak tersedia) o Atur posisi tidur yang disukai
o Berikan Teknik non farmakologis untuk
Obyektif mengurangi nyer (mis.TENS, hipnosis,
o Tekanan darah meningkat acupressure, terapi musik, biofeedback. terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
o Frekuensi nadi meningkat
kompes hangat/dingin)
o Berkeringat berlebihan
o Kontrol ungkungan yang meperberat nyeri (mis
o Menangis/merintih
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
o Haemorroid
Edukasi
o Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Jelaskan tujuan, manfaat batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi,
napas dalam, yoga, pemijatan, relaksasi tot
progresif)
134
dipilih
o Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
o Anjurkan menggunakanan analgetik secara tear
o Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyen
o Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
o Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis.napas dalam, peregangan atau imajinasi
terbimbing)
o Perawatan perineum
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : NAUSEA

Nausea Setelah dilakukan tindakan keperatawatan selama X jam, diharapkan tingkat nausea Manajemen mual (I.03117)
(D.0076) dan control mual / muntah membaik dengan kriteria hasil : Manajemen muntah (1.03118)
Definisi: Tingkat nausea (L.08065) Observasi

Perasaan tidak nyaman pada bagian Kontrol mual/muntah (L.10099)  Identifikasi pengalaman mual
belakang tenggorok atau lambung  Identifikasi isyarat nonverbal
yang dapat mengakibatkan muntah KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat ketidaknvamanan
menurun meningkat  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
b.d Kemampuan 1 2 3 4 5 hidup
 Gangguan biokimiawi (mis. mengenali gejala  Identifikasi faktor penvebab mual
135
Uremia, ketoasidosis diabetik) Kemampuan 1 2 3 4 5  Identifikasi antiemetik untuk mecegah mual
 Gangguan pada esolagus mengenali  Monitor mual
 Distensi lambung penyebab /  Monitor asupan nutrisi dan kalori
 Gangguan pankreas pemicu  Identifikasi karakteristik muntah
 Peregangan kapsul limpa Kemampuan 1 2 3 4 5  Periksa volume muntah
 Tumor terlokalisasi (mis. melakukan  Identifikasi riwayat diet
Neuroma akustik, tumor otak tindakan untuk  Identifikasi faktor penyebab muntah
primer atau sekunder, mengontrol  Monitor keseimbangan cairan dan elekrolit
metastasis tulang di dasar mual/muntah
tengkorak) Melaporkan mual 1 2 3 4 5 Terapeutik
 Peningkatan tekanan dan muntah  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
intraabdominal (mis. Keganasan terkontrol  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
intrabdomen) Menghindari 1 2 3 4 5 mual
 Peningkatan tekanan faktor  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
intrakranial penyebab/pemicu menarik
 Peningkatan tekanan Mencatat 1 2 3 4 5  Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah
intraorbital (mis. Glaucoma) pemantauan  Kurangi tau hilangkan keadaan penyebab
 Mabuk perjalanan gejala muntah
 Kehamilan Menghindari bau 1 2 3 4 5  Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Aroma tidak sedap tidak enak  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Rasa makanan/ minuman yang Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Bersihkan mulut dan hidung
tidak enak meningkat menurun  Berikan dukungan fisik saat muntah
 Stimulus penglihatan tidak Perasaan ingin 1 2 3 4 5  Berikan kenyamanan selama muntah
menyenangkan muntah  Berikan cairan yang tidak mengandung
 Faktor psikologis (mis. Perasaan asam di 1 2 3 4 5 karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Kecemasan, ketakutan, stress) mulut
 Efek agen farmakologis Sensasi dingin 1 2 3 4 5
Edukasi
 Efek toksin Diaphoresis 1 2 3 4 5
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
Takikardia 1 2 3 4 5
 Anjurkan sering membersihkan mulut
d.d gejala dan tanda Antiemetik 1 2 3 4 5
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
Mayor: Melaporkan 1 2 3 4 5 rendah lemak
Subyektif: kegagalan
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis
 Mengeluh mual pengobatan
untuk mengatasi mual
 Merasa ingin muntah antiemetik
 Anjurkan untuk memperbanyak istirahat
 Tidak berminat makan Melaporkan efek 1 2 3 4 5
 Ajarkan penggunaan Teknik non formakologis
Obyektif: samping obat
untuk mengelola muntah
Melaporkan 1 2 3 4 5
Minor: gejala yang tidak
terkontrol Kolaborasi
Subyektif
 Kolaborasi pemberian antiemetic
136
o Merasa asam dimulut Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
o Sensasi panas/ dingin memburu membaik
o Sering menelan k
o Pucat Pucat 1 2 3 4 5
o Diafosesis Dilatasi pupil 1 2 3 4 5
o Pupil dilatasi Nafsu makan 1 2 3 4 5
Jumlah saliva 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
menelan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : NYERI AKUT

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperatawatan selama X jam, diharapkan tingkat nyeri Manajemen nyeri (I.08238)
(D.0077) menurun, control nyeri meningkat dengan kriteria hasil : Pemantauan myeri (I.08242)
Pemberian analgetik (I.08243)
Definisi Tingkat Nyeri (L.08066) Teknik distraksi (I.08247)
Pengalaman sensorik atau emosional Kontrol Nyeri (L.08063)
vang berkaitan dengan kerusakan Observasi
jaringan aktual alau fungsional, KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan HASIL menurun meningkat frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, penyebaran
onset mendadak atau lambat dan Melaporkan 1 2 3 4 5 nyeri
137
berintensitas ringan hingga beral nyeri o Identifikasi faktor pencetus dan pereda yer
yang berlangsung kurang dari 3 terkontrol o Identifikasi respons nyeri non verbal
bulan. Kemampuan 1 2 3 4 5 o Identifikasi faktor yang memperberat dan
mengenali memperingan nyeri
b.d onset o Monitor efek samping penggunaan analgetik
o Agen pencedera fisiologis (mis. nyeri 1 2 3 4 5 o Identifikasi karekteristik nyeri
inflamasi, iskemia, neoplasma) Kemampuan 1 2 3 4 5 o Identifikasi faktor yang memperberat dan
o Agen pencedera kimiawi (mis. mengenali memperingan nyeri
Terbakar, bahan kimia intan) penyebab o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
o Agen pencedera fisik (mis. Abses, nyer: nyeri
amputasi, terbakar, terpotong, Kemampuan 1 2 3 4 5 o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
o Mengangkat berat, prosedur menggunakan o Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
operasi, trauma, latihan fisik teknik non pemberian analgesik
berlebihan) farmakologis o Monitor efektifitas analgetik
Dukungan 1 2 3 4 5 o Identifikasi pilihan teknik distraksi yang
d.d gejala dan tanda orang dinginkan
Mayor: terdekat
Sabyektif Kemampuan Terapeutik
o Mengeluh nyeri menuntaskan o Berikan teknik non farmakologis untuk
o Obyektif aktivitas mengurangi rasa nyeri
o Tampak meringis Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
o Bersikap protektif (mis. meningkat menurun nyeri
Waspada, posisi menghindari Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 o Fasilitasi istirahat dan tidur
o nyeri) Penggunaan 1 2 3 4 5 o Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
o Gelisah analgetik kondisi pasien
o Frekuensi nadi meningkat Meringis 1 2 3 4 5 o Tetapkan target efektifitas analgetik untuk
o Sulit tidur Sikap 1 2 3 4 5 mengoptimalkan respons pasien
protektif o Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau
Gelisah 1 2 3 4 5 bolus opoid untuk mempertahankan kadar
Minor:
Kesulitan 1 2 3 4 5 dalam serum
Subyektif
tidur o Dokumentasikan respons terhadap efek
Menarik diri 1 2 3 4 5 analgetik dan elek yang tidak dinginkan
Obyektif Berfokus 1 2 3 4 5 o Gunakan teknik distraksi menonton televisi,
o Tekanan darah meningkat pada diri bermain, (membaca aktivitas buku, terapi,
o Pola napas berubah sendiri membaca cerita, bernyanyi)
o Nasu makan berubah Diaphoresis 1 2 3 4 5
o Proses berfikir terganggu Ketegangan 1 2 3 4 5
o Menarik diri Edukasi
otot
o Berfokus pada diri sendiri o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Diaforesis
138
memburu membaik o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
k o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Tekanan 1 2 3 4 5 o Ajarkan teknik
darah o non
Pola tidur 1 2 3 4 5 o farmakologis untuk
o mengurangi rasa nyeri
o Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
o Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca
indera (mis. Musik, penghitungan, televisi, baca,
video)
o Anjurkan membuat daftar altivitas yang
menyenangkan
o Anjurkan berlatih Teknik distraksi
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetic
o Kolaborasi pemberian dosisi dan jenis analgetik
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : NYERI KRONIS

Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan keperatawatan selama X jam, diharapkan tingkat nyeri Manajemen nyeri (I.08238)
(D.0078) menurun, control nyeri meningkat dengan kriteria hasil : Pemantauan myeri (I.08242)
Pemberian analgetik (I.08243)
Definisi: Tingkat Nyeri (L.08066) Teknik distraksi (I.08247)
Pengalaman sensorik atau emosional Kontrol Nyeri (L.08063) Edukasi manajemen ayeri (12391)
yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, Observasi
139
dengan onset mendadak atau lambat KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dan berintensitas ringan hingga berat HASIL menurun meningkat frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, penyebaran
dan konstan, yang berlangsung lebih Melaporkan 1 2 3 4 5 nyeri
dari 3 bulan. nyeri o Identifikasi faktor pencetus dan pereda yer
terkontrol o Identifikasi respons nyeri non verbal
b.d Kemampuan 1 2 3 4 5 o Identifikasi faktor yang memperberat dan
o Kondisi muskuloskeletal kronis mengenali memperingan nyeri
o Kerusakan sistem saraf onset o Monitor efek samping penggunaan analgetik
o Penekänan saraf nyeri 1 2 3 4 5 o Identifikasi karekteristik nyeri
o Infiltrat tumor Kemampuan 1 2 3 4 5 o Identifikasi faktor yang memperberat dan
o Ketidakseimbangan mengenali memperingan nyeri
neurotransmitter, penyebab o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
neuromodulator, dan reseptor nyer: nyeri
o Gangguan imunitas (mis. Kemampuan 1 2 3 4 5 o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Neuropatiterkait HIV, virus menggunakan o Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
varicella-zoster) teknik non pemberian analgesik
o Gangguan fungi metabolik farmakologis o Monitor efektifitas analgetik
o Riwayat posisi kerja statis Dukungan 1 2 3 4 5 o Identifikasi pilihan teknik distraksi yang
o Peningkatan indeks massa tubuh orang dinginkan
o Kondisi paska trauma terdekat
o Tekanan emosional Kemampuan Terapeutik
o Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, menuntaskan o Berikan teknik non farmakologis untuk
psikologis, seksual) aktivitas mengurangi rasa nyeri
o Riwayat penyalahgunaan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
obat/zat meningkat menurun nyeri
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 o Fasilitasi istirahat dan tidur
Penggunaan 1 2 3 4 5 o Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
analgetik kondisi pasien
Mayor:
Meringis 1 2 3 4 5 o Tetapkan target efektifitas analgetik untuk
Subyektif
Sikap 1 2 3 4 5 mengoptimalkan respons pasien
 Mengeluh nyeri
protektif o Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau
 Merasa depresi (tertekan)
Gelisah 1 2 3 4 5 bolus opoid untuk mempertahankan kadar
Kesulitan 1 2 3 4 5 dalam serum
Obyektif
tidur o Dokumentasikan respons terhadap efek
 Tampak meringis
Menarik diri 1 2 3 4 5 analgetik dan elek yang tidak dinginkan
 Gelisah
Berfokus 1 2 3 4 5 o Gunakan teknik distraksi menonton televisi,
 Tidak mampu menuntaskan
pada diri bermain, (membaca aktivitas buku, terapi,
aktivitas
sendiri membaca cerita, bernyanyi)
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Minor:
140
Subyektif Ketegangan 1 2 3 4 5 Edukasi
o Merasa takut mengalami cedera otot o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
berulang Perasaan 1 2 3 4 5 o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Pola tidur berubah depresi o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
o Anoreksia Anoreksia 1 2 3 4 5 o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
o Fokus menyempit Memburuk Cukum Sedang Cukup Membaik o Ajarkan Teknik rion farmakologis untuk
o Berfokus pada diri sendiri memburu membaik mengurangi rasa nyeri
k o Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Frekuensi 1 2 3 4 5 o Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca
nadi indera (mis. Musik, penghitungan, televisi, baca,
Pola nafas 1 2 3 4 5 video)
Tekanan 1 2 3 4 5 o Anjurkan menggunakan Teknik sesuai teknik
darah energi. kemampuan, usia, dengan tingkat
Pola tidur 1 2 3 4 5 perkembangan
Perilaku 1 2 3 4 5 o Anjurkan meinbuat daftar aktifitas yang
menyenangkan
o Anjurkan berlatih teknik distraksi
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik
o Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :NYERI MELAHIRKAN

Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Tingkat Manajemen Nyeri (I.08238), Terapi Relaksasi
(D.0079) Nyeri menurun dengan kriteria hasil: (I.09326), & Pengaturan Posisi (I.01019)
Definisi :
Pengalaman sensorik dan emosional Tingkat Nyeri (L.08066) Observasi :
yang bervariasi dari menyenangkan o Identifikaslokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
141
sampai tidak menyenangkan yang Cukup kualitas intensitas nyeri
berhubungan dengan persalinan Menurun Sedang meningka o Identifikasi skala nyeri
HASIL menurun t
t o Identifikasi respon nyeri non verbal
b.d Kemampuan o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
- Dilatasi serviks menuntaska 1 2 3 4 5 nyeri
-Pengeluaran janin n aktivitas o Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
Cukup nyeri
Meningka Cukup
d.d gejala dan tanda meningka Sedang Menurun o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
t menurun
t o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
Keluhan digunakan
Mayor : 1 2 3 4 5
nyeri o Identifikasi kesediaan , kemampuan, dan
Subyektif
Meringis 1 2 3 4 5 penggunaan teknik sebelumnya
 Mengeluh nyeri
Ketegangan o Periksa ketegangan otot,frekuensi nadi, tekanan
 Perineum merasa tertekan 1 2 3 4 5
otot darah dan suhun sebelum dan sesudah latihan
Obyektif
Sikap o Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
 Ekspresi wajah meringis 1 2 3 4 5
protektif sudah diberikan
 Berposisi meringankan nyeri
Gelisah 1 2 3 4 5 o Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Uterus terasa membulat
Kesulitan o Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
1 2 3 4 5
tidur mengubah posisi
Minor :
Menarik diri 1 2 3 4 5 o Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Subyektif
Berfokus Terapeutik :
 Mual
pada diri 1 2 3 4 5 o Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
 Nafsu makan menurun/meningkat
sendiri dengan pencahayaan dan suhu ruangan yang
Obyektif
Diaphoresis nyaman, jika memungkinkan
o Tekanan darah meningkat 1 2 3 4 5
o Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
o Frekuensi nadi meningkat Perasaan prosedur teknik relaksasi
o Identifikasi riwayat obstetrik depresi 1 2 3 4 5 o Tempatkan pada posisi terapeutik
o Ketegangan otot meningkat (tertekan) o Atur posisi tidur yang disukai
o Pola tidur berubah Perasaan o Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
o Diaphoresis takut nyeri (mis : TENS,hypnosis, acupressure, terapi
o Gangguan perilaku mengalami 1 2 3 4 5 music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
o Perilaku ekspresif cedera teknik imajinasi terbimbing , kompresw
o Pupil dilatasi berulang hangat/dingin)
o Muntah Anoreksia 1 2 3 4 5 o Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( mis :
o Fokus pada diri sendiri Perineum suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
terasa 1 2 3 4 5 o Fasilitas istirahat tidur
tertekan Edukasi :
Uterus 1 2 3 4 5 o Jelaskan penyebab , periode, dan pemicu nyeri
teraba o Jelaskan strategi meredakan nyeri
142
membulat o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Ketegangan o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
1 2 3 4 5
otot o Anjurkan teknik non farmakologis untuk
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
o Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
o Jelaskan manfaat dan jenis ditraksi bagi panca
indera (mis : music, perhitungan, televise, baca,
video)
o Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan
teknik energy, kemampuan, usia, tingkat
perkembangan
o Anjrukan membuat daftar aktivitas yang
menyenangkan
o Anjurkan berlatih teknik distraksi
Kolaborasi :
o Kolaborasi pemberian analgetik
o Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :ANSIETAS

Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Tingkat Reduksi ansietas (I.09314)
(D.0080) ansietas menurun dengan kriteria hasil: Persiapan pembedahan (I.14573)
143
Definisi : Dukungan pelaksanaan ibadah (I.09262)
Kondisi emosi dan pengalaman Tingkat ansietas (L.09093) Terapi Relaksasi
subyektif individu terhadap objek Cukup
yang tidak jelas dan spesifik akibat KRITERIA Cukup Meningka
Menurun Sedang meningka Observasi :
antisipasi bahaya yang HASIL menurun t
t o Identifikas saat tingkat ansietas berubah
memungkinkan individu melakukan Verbalisasi o Identifikasi kemampuan saat mengambil
tindakan untuk menghadapi 1 2 3 4 5
kebingungan keputusan
ancaman. Verbalisasi o Monitor tanda – tands ansietas
khawatir o Identifikasi kondisi umum pasien
b.d 1 2 3 4 5
akibat kondisi o Identifikasi penurunan tingkat energi,
 Krisis situasional yang dihadapi ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala lain
 Kebutuhan tidak terpenuhi Perilaku yang mengganggu kemampuan kognitif
 Krisis maturasional 1 2 3 4 5
gelisah o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
 Ancaman terhadap konsep diri Perilaku digunakan
1 2 3 4 5
 Ancaman terhadap kematian tegang o Identifikasi kesediaan , kemampuan, dan
 Kekhawatiran mengalami Keluhan penggunaan teknik sebelumnya
kegagalan 1 2 3 4 5
pusing o Periksa ketegangan otot,frekuensi nadi, tekanan
 Disfungsi system keluarga Anoreksia 1 2 3 4 5 darah dan suhun sebelum dan sesudah latihan
 Hubungan orang tua – anak tidak Diaphoresis 1 2 3 4 5 o Monitor respon terhadap terapi relaksasi
memuaskan Tremor
 Faktor keturunan (temprammen 1 2 3 4 5
Terapeutik :
mudah teragitasi sejak lahir ) Pucat 1 2 3 4 5 o Ciptakan suaana teraupetik untuk menumbuhkan
 Penyalahgunaan zat Cukup kepercayaan
Memburu Cukup
 Terpapar bahaya lingkungan (mis : Memburu Sedang Membaik o Pahami situasi yang membuat ansietas
k membaik
Toksin, polutan, dan lain-lain) k o Dengarkan dengan penuh perhatian
 Kurang terpapar informasi Konsentrasi o Gunakan pendekataan yang tenang dan
1 2 3 4 5
menyenangkan
d.d gejala dan tanda Pola tidur
1 2 3 4 5 o Pastikan kelengkapan dokumen pre operasi (
inform concenthasil pemriksaan penunjang)
Frekeunsi
Mayor : 1 2 3 4 5 o Ajarkan cara mandi antiseptic
napas
Subyektif o Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai
 Merasa bingung agama yang dianut
Tekanan
 Merasa khawatir dengan akibat 1 2 3 4 5 o Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk
darah
dari kondisi yang dihadapi pelaksanaan ibadah
 Sulit tidur Kontak mata 1 2 3 4 5
o Fasilitas penggunaan ibadah sebagai sumber
Obyektif Pola berkemih
1 2 3 4 5 koping
 Tampak gelisah o Fasilitasi kebutuhan diet sesuai agama yang dianut
 Tampak tegang Orientasi 1 2 3 4 5
o Fasilitasi pemenuhan ritual pada situasi khusus
 Sulit tidur ( menuntun syahadat saat sakaratul maut )
144
o Fasilitasi penuntutan ibadah oleh keluarga atau
Minor : rohaniawan
Subyektif o Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
 Mengeluh pusing gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
 Anoreksia yang nyaman
 Palpitasi o Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
 Merasa tidak berdaya prosedur teknik relaksasi
o Gunakan pakaian longgar
Obyektif o Gunakan nada suara lembut dengan irama lembut
o Frekuensi napas meningkat dan berirama
o Frekuensi nadi meningkat o Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
o Tekanan darah meningkat dengan analgetik atau tindakan medis lain
o Diaforesis
o Tremor Edukasi :
o Muka tampak pucat o Jelaskan prosedur
o Suara bergetar o Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
o Kontak mata buruk pengobatan, dan prognosis
o Sering berkemih o Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya
o Berorientasi pada masa lalu operasi
o Jelaskan waktu puasa dan pemberian obat pre
medikasi ( jika ada )
o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia ( mis : music, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif)
dipilih
o Anjurkan rileks dan melaksanakan sensasi
relaksasi
o Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
o Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis:
napas dalam, peregangan , atau imajinasi
perdinding )
Kolaborasi :
o Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama
terhadap prosedur khusus
o Konsultasikan medis terkait pelaksanaan ibadah
145
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :BERDUKA

Diagnose keperawatan Luaran keperawatan Interventi Keperawatan Nama&
146
Berduka Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan Tingkat Dukungan Proses Berduka (L.09274), dan Dukungan
(D.0081) berduka membaik dengan kriteria hasil: emosional (L.09256)
Definisi :
Respon psikososial yang ditunjukkan Tingkat Berduka (L.09094) Observasi :
oleh klien akibat kehilangan (orang, Cukup o Identifikas kehilangan yang dihadapi
obyek, fungsi, status, bagian tubuh KRITERIA Cukup Meningka
Menurun Sedang meningka o Identifikasi proses berduka yang dialami
atau hubungan). HASIL menurun t
t o Monitor tanda – tands ansietas
Verbalisasi o Identifikasi keterikatan pada benda yang hilang
b.d menerima 1 2 3 4 5 atau orang yang meninggal
 Kematian keluarga atau orang kehilangan o Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
yang berarti Verbalisasi
1 2 3 4 5
 Antisipasi kematian keluarga atau harapan Terapeutik :
orang yang berarti kehilangan Verbalisasi o Tunjukkan sikap menerima dan empati
(orang, obyek, fungsi, status, perasaan 1 2 3 4 5 o Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
bagian tubuh atau hubungan). berguna ( menerangkan / menepuk-nepuk)
 Antisipasi kehilangan (orang, Cukup
Meningka Cukup o Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan
obyek, fungsi, status, bagian tubuh meningka Sedang Menurun
t menurun selama ansietas
atau hubungan). t o Fasilitasi untuk mengungkapkan perasaan
Verbalisasi kehilangan,cemas, marah, atau sedih
d.d gejala dan tanda perasaan 1 2 3 4 5 o Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga
sedih atau orang terdekat
Mayor : Verbalisasi o Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuaimdengan
Subyektif perasaan budaya, agama, dan norma social
 Merasa sedih bersalah atau 1 2 3 4 5 o Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara
 Merasa bersalah atau menyalahkan yang nyaman (misalnya membaca buku, menulis,
menyalahkan orang lain orang lain menggambar, atau bermain)
 Tidak menerima kehilangan orang Menangis 1 2 3 4 5 o Kurangi tntunan berpikir saat sakit atau lelah
lain Verbalisasi o Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan
1 2 3 4 5
 Merasa tidak ada harapan mimpi buruk
Obyektif Fobia 1 2 3 4 5
Edukasi ( pasien dan keluarga )
 Menangis Marah o Proses berduka dan cara melewatinya secra
 Pola tidur berubah Panik bertahap
 Tidak mampu berkonsentrasi 1 2 3 4 5
o Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa
Minor : Cukupan bersalah dan malu
Subyektif Memburu Sedang
memburu Sedang Membaik o Cara mengungkapkan perasaan – perasaan yang
 Mimpi buruk atau pola mimpi k membaik
k dialami
berubah Pola tidur 1 2 3 4 5 o Penggunaan mekanisme ketahan yang tepat
 Merasa tidak berguna Konsentrasi 1 2 3 4 5
 Fobia Imunitas 1 2 3 4 5 Kolaborasi :
147
o Rujuk atau konseling bila perlu
Obyektif
o Marah
o Tampak panic
o Fungsi imunitas teganggu
o
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :GANGGUAN CITRA TUBUH
148
Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan citra Promosi citra tubuh (I.09305)
(D.0083) tubuh&status koping membaik dengan kriteria hasil: Promosi koping (I.09312)
Definisi :
Perubahan persepsi tentang Tingkat Berduka (L.09094) Observasi :
penampilan , struktur dan fungsi fisik Cukup o Identifikasi harapan citra tubuh
individu KRITERIA Cukup Meningka
Menurun Sedang meningka o Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan
HASIL menurun t
t umur terkait citara tubuh
b.d Kemampuan o Identifikasi perubahan citra tubuh yang
 Perubahan struktur atau bentuk memenuhi mengakibatkan isolasi soaial
1 2 3 4 5
tubuh ( mis. Amputasi, trauma, peran sesuai o Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri
luka bakar, obesitas , jerawat) usia sendiri
 Perubahan fungsi tubuh ( mis, Perilaku o Monitor apakah pasien bias melihat bagian tubuh
1 2 3 4 5
proses penyakit, kehamilan , koping adaftif yang berubah
kelumpuhan) Verbalisasi o Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang
 Perubahan fungsi kognitif kemampuan sesuai tujuan
1 2 3 4 5
 Ked\tidaksesuaian budaya, mengatasi o Identifikasi kemampuan yang dimiliki
keyakinan atau system nilai masalah o Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk
 Transisi perkembangan Verbalisasi memenuhi tujuan
 Gangguan psikososial kelemahan o Identifikasi pemahaman proses penyakit
 Efek tindakan/pengobatan diri 1 2 3 4 5
o Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk
(mis,Pembedahan, kemoterapi, memenuhi tujuan
terapib radiasi) Perilaku o Identifikasi pemahaman proses penyakit
1 2 3 4 5
asertif o Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan
d.d gejala dan tanda Partisipasi hubungan
1 2 3 4 5
social o Identifikasi metode penyelesaian masalah
Mayor : Tanggung o Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap
1 2 3 4 5
Subyektif jawab diri dukungan sosial
 Mengucapkan kecacatan bagian Orientasi
1 2 3 4 5
tubuh realitas Terapeutik :
Obyektif Minat o Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
 Kehilangan bagian tubuh mengikuti o Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap
1 2 3 4 5
 Fungsi/ struktur tubuh berubah / perawatan/pe harga diri
hilang ngobatan o Diskusikan kondisi stress yang mempengaruhi citra
Kemampuan tubuh
Minor : membina 1 2 3 4 5 o Diskusikan cara mengembangkan harapan citra
Subyektif hubungan tubuh secara realistis
 Tidak mau mengungkapkan Meningka Cukupan Sedang Cukup Menurun o Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang
149
kecatatan/kehilangan bagian meningka perubahan citra tubuh
t menurun
tubuh t o Latih fungsi tubuh yang dimiliki
 Mengungkapkan perasaan Verbalisasi o Latih peningkatan penampilan diri
negative tentang perubahan tubuh perasaan o Latih pengungkapan kemampuan diri kepada
 Mengungkapkan kekhawatiran negative orang lain
1 2 3 4 5
pada penolakan / reaksi orang lain tentang o Diskusikan perubahan peran yang dialami
 Mengungkapkan perubahan gaya perubahan o Gunakan pendekatan yang tenang dan
hidup tubuh meyakinkan
Verbalisasikek o Diskusikan alas an mengkritik diri sendiri
hawatiran o Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman
Obyektif pada
1 2 3 4 5
o Menyembunyikan / menunjukan penolakan /
reaksi orang
bagian tubuh secara berlebihan
lain
o Menghindari melihat dan/atau
menyentuh bagian tubuh
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN PERSEPSI SENSORI
150
Gangguan Persepsi Sensori (D.0085) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan gangguan Manajemen Halusinasi (L.09288), Minimalisasi
Definisi : pesepsi sensori menurun dengan kriteria hasil: Rangsangan (L.9296), Pengekangan Kimiawi (L.09301)
Perubahan terhadap stimulus baik
internal maupun eksternal yang Gangguan Persepsi Sensori (D.0085) Observasi :
disertai dengan respon yang o Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
berkurang,berlebihan atau terdistori. o Monitor dan sesuaikan tingkat aktifitas dan
Cukup
KRITERIA Cukup Meningka stimulasi lingkungan
Menurun Sedang meningka
b.d HASIL menurun t o Monitor isi halusinasi (mis : kekerasan atau
t
o Gangguan penglihatan Verbalisasi membahayakan diri)
o Gangguan pendengaran 1 2 3 4 5 o Periksa status mental, status sensori , dan tingkat
mendengar
o Gangguan penghidupan Verbalisasi kenyamanan (mis : nyeri, kelelahan)
o Gangguan perabaan melihat 1 2 3 4 5 o Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan
o Hipoksia serebral bayangan pengekangan (mis : agitasi, kekerasan)
o Penyalahgunaan zat Verbalisasi o Monitor riwayat pengobatan dan alergi
o Usia lanjut merasakan o Monitor respon sebelum dan sesudah pengkengan
o Pemajanan toksin lingkungan ssuatu melalui 1 2 3 4 5 o Monitor tingkat kesadaran, tanda-tanda vital,
indra warna kulit, suhu, sesasi, dan kondisi secara
d.d gejala dan tanda perabaan berkala
Mayor : Verbalisasi o Monitor kebutuhan nutrisi, cairan, dan eliminasi.
Subyektif merasakan
sesuau melalui 1 2 3 4 5 Terapeutik :
o Mendengar suara bisikan atau indra o Pertahankan lingkungan yang aman
melihat bayangan penciuman o Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat
o Merasakan sesuatu melalui indra Verbalisasi mengontrol perilaku (mis : limit setting,
perabaan, penciuman, merasakan pembatasan wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
pengecapan. sesuau melalui 1 2 3 4 5 o Diskusikan perasaan dan respon terhadap
indra halusinasi
pengecapan o Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
Obyektif
Distori sensori 1 2 3 4 5 o Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban
o Distori sensori
Perilaku sensori (mis : bising , terlalu terang )
o Respons tidak sesuai 1 2 3 4 5
halusinasi o Batasi stimulus lingkungan (mis : cahaya, suara,
o Bersikap seolah melihat,
Menarik diri 1 2 3 4 5 aktifitas )’
mendengar, mengecap, meraba,
Melamun o Jadwalkan aktifitas harian dan waktu istirahat
atau mencium sesuatu 1 2 3 4 5
o Kombinasikan prosedur / tindakan dalam satu
Curiga 1 2 3 4 5 waktu, sesuai kebutuhan
Minor : Mondar 1 2 3 4 5 o Lakukan supervisi dan survelensi dalam
151
Subyektif mandir memonitor tindakan
o Menyendiri Cukup o Beri posisi nyaman untuk menvegah aspirasi dan
Memburu Cukup
o Melamun memburu Sedang Membaik kerusakan kulit
k membaik
o Konsentrasi buruk k o Ubah posisi tbuh secara periodic
o Disorientasi waktu, tempat 1 2 3 4 5 o Libatkan pasien dan atau keluarga dalam
orang, atau situasi Respon sesuai membuat keputusan
o Curiga 1 2 3 4 5
stimulus
o Melihat ke satu arah Orientasi 1 2 3 4 5 Edukasi :
o Mondar mandir o Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadi
o Bicara sendiri halusinasi
o Kondisi klinis terkait : o Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk
o Glaucoma memberi dukungan dan umpan balik korektif
o Katarak terhadap halusinasi
o Gangguan refraksi (myopia, o Anjurkan melakukan distraksi (mis :
hyperopia, astigmatisma, mendengarkan music, melakukan aktifitas dan
presbyopia ) teknik relaksasi)
o Trauma okuler o Ajarkan cara meminimalisasi stimulus ( mis :
o Trauma pada syaraf kranial II.III, mengatur pencahayaan ruangan, mengurangi
IV, dan VI akibat stroke, kebisingan, membatasi kunjungan)
aneurisma intracranial, trauma / o Jelaskan tujuan dan prosedur pengekangan
tumor otak) o Lebih rentang gerak sendiri sesuai kondisi pasien
o Infeksi okuler
o Presbikusia Kolaborasi :
o Malfungsi alat bantu dengar o Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan
o Delirium antiansitas, jika perlu
o Demensia o Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/
o Gangguan amnestic tindakan
o Penyakit terminal o Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi
o Gangguan psikotik persepsi stimulus
o Kolaborasi pemberian agen psikotropika untuk
pengekangan kimiawi.
152
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :HARGA DIRI SITUASIONAL (HDRS)

Diagnose keperawatan Luaran keperawatan Interventi Keperawatan Nama
Harga Diri Situasional (D.0087) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan Harga Manajemen Perilaku (L.12463) , Promo harga diri
Definisi : Diri Sitasional menurun dengan kriteria hasil: (I.09308), Promosi koping (L.09212)
Evaluasi atau perasaan negative
terhadap diri sendiri atau Harga Diri Situasinal (L.09094) Observasi :
kemampuan klien sebagai respon o Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
terhadap situasi saat ini. o Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan
Cukup
KRITERIA Cukup Meningka hubungan
b.d HASIL menurun t o Identifikasi pemahaman proses penyakit
t
o Perubahan pada citra tubuh Penilaian diri o Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku
o Perubahan peran sosal 1 2 3 4 5 o Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan
positif
o Ketidakadekuatan pemahaman Perasaan usia terhadap perilaku
o Perilaku tidak konsisten dengan memiliki o Identifikasi metode penyelesaian masalah
nilai kelebihan atau 1 2 3 4 5 o Identifikasi kemampuan yang dimiliki
o Kegagalan hidup berulang kemampuan o Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk
o Riwayat kehilangan positif memenuhi tujuan
o Riwayat penolakan Penerimaan o Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap
o Transisi perkembangan penilaian dukungan social
positif 1 2 3 4 5 o Monitor tingkat harga diri setiap waktu sesuai
d.d gejala dan tanda terhadap diri kebutuhan
Mayor : sendiri o Tinjau kemampuan dalam pengambilan keputusan
Subyektif Minat
mencoba hal Terapeutik :
baru 1 2 3 4 5
o Menilai diri negative (mis : tidak o Bicara dengan nada rendah dan tenang
berguna, tidak tertolong,) o Gunakan pendekatan yang tenang dan
o Merasa malu atau bersalah Berjalan meyakinkan
o Melebih – lebihkan perasaan menampakkan 1 2 3 4 5 o Diskusikan perubahan peran yang dialami
negative tetang diri sendiri wajah o Diskusikan alas an mengkritik diri sendiri
o Menolak penilaian positif tentang Konsentrasi 1 2 3 4 5 o Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman
diri sendiri Tidur 1 2 3 4 5 dan mengevaluasi perilaku sendiri
Obyektif Kontak mata 1 2 3 4 5 o Diskusikan risiko yang menibulkan bahaya pada
o Berbicara pelan dan lirih Gairah diri sendiri
o Menlak berinteraksi dengan 1 2 3 4 5 o Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa
aktivitas
orang lain Aktif 1 2 3 4 5 bersalah dan rasa malu
o Berjalan menunduk Percaya diri 1 2 3 4 5 o Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang
153
o Postur tubuh menunduk berbicara dibutuhkan
Perilaku o Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
1 2 3 4 5
Minor : asertif o Hindari mengambil keputusan saat pasien berada
Subyektif Kemampuan di bawah tekanan
o Sulit berkonsentrasi membuat 1 2 3 4 5 o Motivasi dalam kegiatan social
keputusan o Motivasi mengidentifikasi system pendukung yang
Obyektif Cukupan tersedia
Meningka Cukup
o Kontak mata kurang meningka Sedang Menurun o Damping saat berduka
t Menurun
o Lesu dan tidak bergairah t o Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
o Pasif Perasaan malu 1 2 3 4 5 o Diskusikan dan bantu tetapkan jadwal harian
o Tidak mampu membuat Perasaan o Tingkatkan aktifitas fisik sesuia kemampuan
1 2 3 4 5
bersalah o Batasi jumlah pengunjung
keputusan
Perasaan tidak o Lakukan kegiatan pengalihan terhadap sumber
mampu agitasi
1 2 3 4 5
melakukan o Cegah perilaku pasif dan agresif
apapun o Beri penguatan positif terhadap keberhasilan
Meremehkan mengendalikan perilaku
kemampuan o Lakukan pengekangan fisik sesuai indikasi
1 2 3 4 5
mengatasi o Hindari sikap mengancam dan berdebat
masalah o Hindari sikap menyudutkan dan menghentikan
Ketergantunga pembicaraan
n pada o Hindari berdebat atau menawar batas perilaku
penguatan 1 2 3 4 5 yang telah ditetapkan
secara o Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk
berlebihan diri sendiri
Pencarian o Motivasi untuk menerima tantangan atau hal baru
penguatan o Diskusikan pernyataan tentang harga diri
1 2 3 4 5
secara o Diskusikan kepercayaan terhadap nilai diri
berlebihan o Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga
diri
o Diskusikan penetapan tujuan yang realistis untuk
mecapai harga diri yang lebih tinggi
o Diskusikan bersama keluarga untuk menetapkan
harapan dan batasan yang jelas
o Berikan umpan balik positif atas peningkatan
mencapai tujuan
o Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang
meningkatkan harga diri
154
Edukasi ( pasien dan keluarga )
o Proses berduka dan cara melewatinya secara
bertahap
bersalah dan malu
o Cara mengungkapkan perasaan yang dialami
o Penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
o Latiham self talk positif
o Latihan mengidentifikasi kekatan yang dimiliki
o Cara mengatasi bullying
o Latihan bersyukur
o Latihan peningkatan tanggung jawab untuk diri
sendiri
Kolaborasi :
o Rujuk / konseling bila perlu
155
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KEPUTUSASAAN

Diagnose keperawatan Luaran keperawatan Interventi Keperawatan Naman
Keputusasaan (D.0088) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam,harapan klien Dukungan emosional (I.09256), Promosi Harapan
meningkat dengan kriteria hasil : (I.09307), Promosi Koping
Kondisi individu yang memandang Harapan (L.09068) o Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi
adanya keterbatasan atau tidak pasien
tersedianya alternatif pemecahan o Indetifikasi hal yang memicu emosi
KRITERIA Menuru Cukup Cukup
pada masalah yang dihadapi. Sedang Meningkat o Identifikasi pemahaman proses penyakit
HASIL n menurun meningkat
o Identifkasi harapan pasien dan keluarga dalam
Keterlibatan
b.d dalam pencapaian hidup
1 2 3 4 5 o Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang
o Stress jangka panjang aktivitas
o Penurunan kondisi fisiologis perawatan sesuai tujuan
o Kehilangan kepercayaan pada Selera makan o Identifikasi kemampuan yang dimiliki
kekuatan spiritual 1 2 3 4 5 o Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk
o Kehilangan kepercayaan pada mencapai tujuan
Insiatif
nilai-nilai penting 1 2 3 4 5 o Identfikasi dampak situasi terhadap peran dan
o Pembatasan jangka panjang hubungan
Minat
o Pengasingan o Identifikasi metode penyelesaian masalah
komunikasi 1 2 3 4 5
verbal o Identifikasi kebutuhan terhadap dukungan social
d.d gejala dan tanda Cukup
Mening Cukup Terapeutik :
meningka Sedang Menurun
kat menurun o Gunakan pendekatan yang tenang dan
Mayor : t
menyakinkan fasilitasi mengungkapan perasaan
Subyektif Verbalisasi
1 2 3 4 5 cemas, marah, atau sedih
Mengungkapkan kepusasaan keputusasaan
o Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
Obyektif Perilaku pasif 1 2 3 4 5
merangkul-menepuk-nepuk
Kurang terlihatnya dalam Afek datar 1 2 3 4 5
o Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan
aktivitas keperawatan Mengangkat
selama anestesi
Afek datar bahu saat 1 2 3 4 5
o Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
bicara
o Diskusikan perubahan peran yang dialami
Minor : Membu Cukup Sedang Cukup Membaik
o Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
Subyektif ruk memburu membaik
156
Sulit tidur k o Diskusikan resiko yang menimbulkan bahaya
Selera makan menurun Pola tidur 1 2 3 4 5 pada diri sendiri
Obyektif o Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang
Berperilaku pasif dibutuhkan
Kurang inisiatif o Pandu mengingat kembali kenangan yang
Meninggalkan lawan bicara menyenangkan
Mengangkat bahu sebagai o Fasilitasi dukungan kelompok
respon o Fasilitasi kebutuhan spiritual
pada lawan bicara o Motivasi untuk menentukan harapan yang
realistis
o Tinjau kemampuan pengambilan keputusan
o Motivasi untuk mengikuti kegiatan social
o Motivasi mengidentifikasi system pendukung
yang tersedia
o Dukung penggunaan mekanisme koping yang
tepat
Edukasi (paien dan keluarga) :

bersalah dan malu
o Cara mengungkapkan perasaan perasaan yang
dialami
o Penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
o Latih menyusun tujuan sesuai harapan
o Latih cara mengembangkan spiritual diri
o Latih teknik relaksasi
o Latih mengenang dan menikmati masa
lalu/Hipnosis 5 jari
o Latih keterampilan sosial
Kolaborasi :
o Rujuk/konseling bila perlu
157
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KOPING DEFENSIF

Koping Defensif (D.0094) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam, status koping klien Promosi harga diri (I.09308), Promosi kesadaran diri
membaik dengan kriteria hasil : (I.09311), Promosi koping (I.09312).
Definisi : Status koping (L.09086) Observasi :
Proyeksi evaluasi diri untuk o Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin,
melindungi dari ancaman terhadap Cukup Cukup dan usia terhadap harga diri
KRITERIA Meningka o Identifikasi keadaan emosional saat ini
harga diri Menurun menuru Sedang meningka
HASIL t o Monitor verbalisasi yang merendahkan diri
n t
b.d Kemampuan sendiri
o Konflik antara persepsi diri dan memenuhi o Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai
1 2 3 4 5 kebutuhan
system nilai peran sesuai
o Takut mengalami kegagalan usia o Identifikasi sumber daya yang dimiliki untuk
o Takut mengalami penghinaan Perilaku mencapai tujuan
1 2 3 4 5 o Identifikasi metode penyelesaian masalah
o Takut terhadap dampak situasi koping adaptif
yang dihadapi Verbalisasi
o Kurangnya rasa percaya kepada kemampuan o Terapeutik :
1 2 3 4 5
orang lain mengatasi o Diskusikan dampak penyakit terhadap konsep
o Kurangnya kepercayaan diri masalah diri
o Kurangnya dukungan system Verbalisasi o Diskusikan perubahan peran yang dialami
1 2 3 4 5
pendukung (support system) kelamahan diri o Gunakan pendekatan yang tenang dan
o Harapan yang tidak realistis Perilaku menyakinkan
asertif 1 2 3 4 5 o Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya
d.d gejala dan tanda pada diri sendiri
Perilaku social o Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk
1 2 3 4 5
diri sendiri
Mayor :
Tanggung o Motivasi menerima tantangan atau hal baru
Subyektif 1 2 3 4 5
jawab diri o Diskusikan pernyataan tentang harga diri
Menyalahkan orang lain
158
Menyangkal adanya masalah Orientasi o Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
1 2 3 4 5
Menyangkal kelemahan diri realitas o Diskusikan pengalaman yang meningkatkan
Merasionalisasi kegagalan Minat harga diri
Obyektif mengikuti o Diskusikan persepsi negatif diri
1 2 3 4 5
Hipersensitif terhadap kritik pengobatan/p o Diskusikan alas an mengkritik diri atau rasa
erawatan bersalah
Minor : Kemampuan o Diskusikan penetapan tujaun realistis untuk
Subyektif membina 1 2 3 4 5 mencapai harga diri yang lebih tinggi
Meremehkan orang lain hubungan o Diskusikan bersama keluarga untuk menetapkan
Obyektif Cukup harapan dan batasan yang jelas
Cukup
Melemparkan tanggung jawab Meningkat mening Sedang Menurun o Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang
menurun
Tawa permusuhan sikap superior kat meningkatkan harga diri
terhadap orang lain Verbalisasi o Dampingi saat berduka
Tidak dapat membedakan realistis menyalahkan 1 2 3 4 5
Kurang minat mengikuti perasaan/ orang lain Edukasi (paien dan keluarga) :
pengobatan Verbalisasi o Latihan mengidentifikasi kekuatan dan
Sulit membangun atau rasionalisasi 1 2 3 4 5 kemampuan diri
mempertahan kegagalan o Latih peningkatan tanggung jawab untuk diri
kan hubungan Hipersensitif
1 2 3 4 5 sendiri
terhadap kritik o Latih cara berfikir dan berperilaku positif
Cukup o Latih kemampuan positif yang dimiliki
Cukup
Memburuk membu Sedang Membaik o Latih teknik relaksasi
membaik
ruk o Latih keterampilan sosial
Perilaku
penyalahguna 1 2 3 4 5 Kolaborasi :
an zat o Rujuk/konseling bila perlu
Perilaku
1 2 3 4 5
manipulatif
Perilaku
1 2 3 4 5
superior
159
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KOPING TIDAK EFEKTIF

Koping Tidak Efektif (D.0096) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam, status koping klien Dukungan PengambilanKeputusan (I.09265),
membaik dengan kriteria hasil : Dukungan Pengambilan Peran(I.13478), Promosi
Definisi : koping (I.09312).
Ketidakmampuan menilai dan Status koping (L.09086)
merespon stressor dan/atau Observasi :
ketidakmampuan menggunakan Cukup Cukup o Identifikasi Identifikasi persepsi mengenai
sumber-sumber yang ada untuk KRITERIA Meningka masalah informasi yang memicu konflik
Menurun menuru Sedang meningka
mengatasi masalah HASIL t o Identifikasi berbagai peran dan periode
n t
b.d Kemampuan transisi sesuai tingkat perkembangan
o Ketidakpercayaan terhadap memenuhi o Identifikasi peran yang ada dalam keluarga
kemampuan diri mengatasi 1 2 3 4 5 o Identifikasi adanya peran yang tidak
peran sesuai
masalah usia terpenuhi Identifikasi kegiatan jangka
o Ketidakadekuatan system Perilaku pendek dan jangkapanjang sesuai tujuan.
pendukung 1 2 3 4 5 o Identifikasi kemampuan yang dimiliki
koping adaptif
o Ketidakadekuatan strategi koping Verbalisasi Identifikasi sumber daya yang dimiliki
o Ketidakteraturan atau kekacauan kemampuan untukmencapai tujuan
lingkungan 1 2 3 4 5 o Identifikasi pemahaman proses penyakit
mengatasi
o Ketidakcukupan persiapan untuk masalah Identifikasi dampak situasi terhadap peran
menghadapi stressor Verbalisasi danhubungan
o Disfungsi system keluarga 1 2 3 4 5 o Identifikasi metode penyelesaian masalah
kelamahan diri
o Krisis matursaional Perilaku 1 2 3 4 5 Identifikasi kebutuhan dan keinginan
o Krisis situasional asertif terhadapdukungan sosial
160
o Kerentanan personalitas
o Ketidakpastian Perilaku social o Terapeutik :
d.d gejala dan tanda 1 2 3 4 5
o Diskusikan perubahan peran yang dialami
Mayor : Tanggung Gunakan pendekatan yang tenang dan
Subyektif 1 2 3 4 5
jawab diri meyakinkan
Mengungkapkan tidak mampu Orientasi o Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan
mengatasi masalah 1 2 3 4 5
realitas yangmembantu membuat pilihan
Minat Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari
Obyektif mengikuti setiapsolusi
1 2 3 4 5
Tidak mampu memenuhi peran pengobatan/p o Fasilitasi melihat situasi secara realistik
yang diharapkan (sesuai usia) erawatan Motivasi mengungkapkan tujuan
Menggunakan mekanisme koping Kemampuan perawatan yangdiharapkan
yang tidak sesuai membina 1 2 3 4 5 o Fasilitasi pengambilan keputusan secara
hubungan kolaboratif Hormati hak pasien untuk
Minor : Cukup menerima atau menolakinformasi
Cukup
Subyektif Meningkat mening Sedang Menurun o Fasilitasi menjelaskan keputusan kepada
menurun
Tidak mampu memenuhi kebutuhan kat orang lain,jika perlu
dasar Verbalisasi o Fasilitasi hubungan antara pasien,
Obyektif menyalahkan 1 2 3 4 5 keluarga, dantenaga kesehatan lainnya.
Penyalahgunaan zat orang lain o Fasilitasi adaptasi peran keluarga
Memanipulasi orang lain untuk Verbalisasi terhadapperubahan yang tidak diinginkan
memenuhi keinginannya sendiri rasionalisasi 1 2 3 4 5 o Fasilitasi bermain peran dalam
P erilaku tidak sensitive kegagalan mengantisipasi reaksi orang lain terhadap
Partisipasi sosial Hipersensitif perilaku
1 2 3 4 5
terhadap kritik o Fasilitasi diskusi perubahan peran anak
Cukup terhadapbayi baru lahir, jika perlu
Cukup o Fasilitasi diskusi tentang peran orang tua
Memburuk membu Sedang Membaik
membaik jika perlu
ruk
o Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga
Perilaku dalam peran timbal balik
penyalahguna 1 2 3 4 5 o Diskusikan dampak penyakit terhadap
an zat
konsep din
Perilaku o Diskusikan perubahan peran yang dialami.
1 2 3 4 5
manipulatif
o Gunakan pendekatan yang tenang dan
Perilaku
1 2 3 4 5 meyakinkan
superior
o Diskusikan risiko yang memmbulkan
bahaya padadiri sendiri
o Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif
untuk diri sendiri
161
o Motivasi menerima tantangan atau hal
baru.
o Diskusikan pernyataan tentang harga diri
o Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian
din
o Diskusikan pengalaman yang
o Diskusikan persepsi negatif diri
o Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa
bersalah
o Diskusikanpenetapan tujuan realistis untuk
mencapai harga diri yang lebih tinggi
o Diskusikan bersama keluarga untuk
menetapkan harapan dan batasan yang
jelas
o berikan umpan balik positif atas
peningkatan mencapai tujuan
o Fasilitasi lingkungandan aktivitas yang
o Dampingi saat berduka
Edukasi (pasien dan keluarga) :

o Perilaku yang dibutuhkan untuk
pengembanganperan
o Perubahan peran yang diperlukan akibat
penyakit atau ketidakmampuan
o Perubahan peran dalam menerima
ketergantunganorang tua
o Strategi positif untuk mengelola
perubahan peran
o Latihan mengidentifikasi kekuatan dan
kemampuandiri
o Latihpeningkatan tanggung jawab untuk
dirisendiri
o Latih cara berfikir dan berperilaku positif
o Latih kemampuan positif yang dimiliki
o Latihketerampilan sosial
162
Kolaborasi :
o Rujuk/konseling terkait peran baru, bila
perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :SINDROM PASCA TRAUMA

Sindrom Pasca Trauma (D.0104) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamaX jam, diharapkan kapasitas untuk Dukungan proses berduka (I.09274), Reduksi
beradaptasi dan berfungsi secara positif setelah mengalami kesulitan atau krisis Ansietas (I.09314)
Definisi : dengan kriteria hasil: Observasi :
Respon maladaktif yang o Identifikasi kehilangan yang dihadapi
berkelanjutan terhadap kejadian Ketahanan Personal (L.09073) o Identifikasi proses berduka yang dialami
trauma. o Identifikasi sifat keterikatan pada benda yang
Cukup hilang atau orang yang meninggal
KRITERIA Cukup Meningka o Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
b.d Menurun Sedang meningka
HASIL menurun t o Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis,
o Bencana t
o Peperangan Verbalisasi kondisi, waktu, stressor)
o Riwayat korban perilaku harapan yang 1 2 3 4 5 o Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
kekerasan positif o Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
o Kecelakaan Menggunakan verbal)
o Saksi pembunuhan strategi
koping yang 1 2 3 4 5 Terapeutik :
d.d gejala dan tanda efektif o Tunjukan sikap menerima dan empati
o Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan
kehilangan
163
Mayor : Verbalisasi o Motivasi untuk menguatkan dukungan
1 2 3 4 5
Subyektif perasaan keluarga/orang terdekat
Mengungkapkan secara berlebihan Menunjukan o Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan
atau menghindari pembicaraan harga diri yang 1 2 3 4 5 budaya, agama, dan norma sosial
kejadian trauma positif o Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan
Merasa cemas Mengambil cara yang nyaman (membaca buku, menulis,
Teringat kembali kejadian tanggung 1 2 3 4 5 menggambar, atau bermain)
traumatis jawab o Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan
Obyektif Mencari o Ciptakan suasana terapeutik yang
Memori masa lalu terganggu dukungan 1 2 3 4 5 menumbuhkan kepercayaan
Mimpi buruk berulang emosional o Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
Ketakutan berulang Menganggap jika memungkinkan
Menghindari aktifitas, tempat atau kesulitan o Pahami situasi yang membuat ansietas
orang yang membangkitkan trauma 1 2 3 4 5
sebagai o Dengarkan dengan penuh perhatian
Minor : tantangan o Gunakan pendekatan yang tenang dan
Subyektif Menggunakan meyakinkan
Tidak Percaya pada orang lain strategi untuk o Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
Menyalahkan diri sendiri 1 2 3 4 5
meningkatkan kecemasan
Obyektif keamanan o Disuksikan perencanaa realistis tentang
Minat berinteraksi dengan orang lain Menggunakan peristiwa yang akan terjadi
menurun strategi untuk
Konfusi atau disosiasi 1 2 3 4 5
menghindari Edukasi :
Gangguan interpretasi realitas Sulit bahaya
berkonsentrasi o Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa
Menghindari sikap mengingkari, marah, tawar menawar,
Waspada berlebihan penyalahguna 1 2 3 4 5
Pola hidup terganggu Tidur depresi, dan menerima adalah wajar dalam
an obat menghadapi kehilangan
terganggu Menghindari o Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar
penyalahguna 1 2 3 4 5 pada kehilangan
an zat o Anjurkan mengekspresikan perasaan tentang
Menahan diri kehilangan
dari menyakiti 1 2 3 4 5 o Ajarkan melewati proses berduka secara
orang lain bertahap
Mengidentifik o Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
asi sumber mungkin dialami
1 2 3 4 5
daya o Informasikan secara factual mengenai diagnostik
dikomunitas
pengobatan dan prognosis
Verbalisasi o Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien,
kesiapan 1 2 3 4 5
jika perlu
untuk belajar
o Anjurkan melakukan kegiatan yang kompetitif
164
o Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
o Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
o Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri
yang tepat
Kolaborasi :
o Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika
perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :GANGGUAN TUMBUH KEMBANG

Gangguan tumbuh kembang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24 jam, diharapkanstatus Perawatan perkembangan (I.10339)
(D.0106) erkembangan dan status bertumbuhan membaik, dengan kriteria hasil : Observasi :
o Identifikasi pencapaian tugas perkembangan
Definisi : Status perkembangan(L.10101) anak
Kondsi individu mengalami gangguan Status pertumbuhan (L.10102) o Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang
kemampuan bertubuh dan ditunjukan bayi
berkembang sesuai dengan Cukup
kelompok usia KRITERIA Cukup Meningka Terapeutik :
HASIL menurun t o Pertahankan sentuhan seminimal mungkin pada
t
b.d Keterampilan/ bayi premature
o Efek ketidakmampuan fisik perilaku sesuai 1 2 3 4 5 o Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak
o Keterbatasan lingkungan usia ragu-ragu
o Inkosistensi respon Kemampuan 1 2 3 4 5 o Minimalkan nyeri
o Pengabaian melakukan o Minimalkan kebisingan ruangan
o Terpisah dari orangtua dan/atau perawatan diri o Pertahankan lingkungan yang mendukung
165
orang terdekat perkembangan optimal
o Defisiensi stimulus Respon sosial o Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain
1 2 3 4 5
d.d gejala dan tanda Kontak mata Edukasi :
1 2 3 4 5
o Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Mayor : Berat badan
1 2 3 4 5
Subyektif sesuai usia Promosi perkembangan anak (I.10340)
- Panjang atau Observasi :
Obyektif tinggi sesuai 1 2 3 4 5 o Identifikasi kebutuhan khusus anak dengan
Tidak mampu melakukan usia teman sebaya
keterampilan atau perilaku khas Lingkar kepala
1 2 3 4 5
sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, Terapeutik :
psikososial) Kecepatan
pertambahan 1 2 3 4 5 o Fasilitasi hubungan anak dengan teman sebaya
Pertumbuhan fisik terganggu o Dukung anak berinteraksi dengan anak lain
Minor : berat
Kecepatan o Dukung anak mengekspresikan perasaannya
Subyektif
pertambahan secara positif
- 1 2 3 4 5
panjang/tinggi o Dukung anak dalam bermimpi/berfantasi
Obyektif
badan o Dukung partisipasi anak disekolah,
Tidak mampu melakukan
Indeks massa ekstrakurikuler dan aktifitas komunitas
perawatan diri sesuai usia 1 2 3 4 5
tubuh o Berikan mainan yang sesuai dengan usia anak
Afek datar
Asupan nutrisi o Bacakan dongeng/cerita untuk anak
Respon sosial lambat 1 2 3 4 5 o Sediakan kesempatan dan alat-alat untuk
Kontak mata terbatas
Nafsu makan menurun Cukup menggambar, melukis, dan mewarnai
Meningka Cukup o Sediakan mainan berupa puzzle dan maze
Lesu meningka Sedang Menurun
t menurun
Mudah marah t
Regresi Kemerahan Edukasi :
1 2 3 4 5
Pola tidur terganggu o Jelaskan nama-nama benda obyek yang ada
Regresi 1 2 3 4 5 dilingkungan sekitar
Cukup o Ajarkan pengasuh milestones perkembangan
Memburu Cukup
memburu Sedang Membaik dan perilaku yang dibentuk
k membaik
k o Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetisi
Afek 1 2 3 4 5 diantara anak
Pola tidur 1 2 3 4 5 o Ajarkan anak cara meminta bantuan dari anak
lan, jika perlu
o Ajarkan teknik asetif pada anak dan remaja
o Demonstrasikan kegiatan yang meningkatkan
perkembangan pada pengasuh
166
Kolaborasi :
o Rujuk untuk konseling, jika perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :RESIKO GANGGUAN PERKEMBANGAN

Diagnose keperawatan Luaran keperawatan Interventi Keperawatan Nama&
Risiko gangguan (D.0107) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan status Promosi perkembangan anak (I.10340)
perkembangan membaik dengan kriteria hasil : Observasi :
Definisi : o Identifikasi kebutuhan khusus anak dengan
Berisiko mengalami gangguan untuk Status perkembangan (L.10101) teman sebaya
berkembang sesuai dengan
kelompok usianya : Cukup Terapeutik :
KRITERIA Cukup Meningka o Fasilitasi hubungan anak dengan teman sebaya
HASIL menurun t o Dukung anak berinteraksi dengan anak lain
Faktor risiko t
o Ketidakadekuatan nutrisi Keterampilan/ o Dukung anak mengekspresikan perasaannya
o Ketidakadekuatan perawatan perilaku sesuai 1 2 3 4 5 secara positif
prenatal usia o Dukung anak dalam bermimpi/berfantasi
167
o Keterlambatan perawatan Kemampuan o Dukung partisipasi anak disekolah,
prenatal melakukan ekstrakurikuler dan aktifitas komunitas
o Usia hamil dibawah 15 tahun perawatan diri 1 2 3 4 5 o Berikan mainan yang sesuai dengan usia anak
o Usia hamil diatas 35 tahun o Bacakan dongeng/cerita untuk anak
o Kehamilan tidak terencana Respon sosial o Sediakan kesempatan dan alat-alat untuk
1 2 3 4 5
o Kehamilan tidak diinginkan menggambar, melukis, dan mewarnai
o Gangguan endokrin Kontak mata o Sediakan mainan berupa puzzle dan maze
1 2 3 4 5
o Prematuritas
o Kelainan genetik/kongenital Cukup Edukasi :
Meningka Cukup
o Kerusakan otak (mis, perdarahan meningka Sedang Menurun o Jelaskan nama-nama benda obyek yang ada
t menurun
selama periode pasca natal, t dilingkungan sekitar
penganiyaan, kecelakaan) Kemerahan o Ajarkan pengasuh milestones perkembangan
1 2 3 4 5
o Penyakit kronis dan perilaku yang dibentuk
o Infeksi Regresi 1 2 3 4 5 o Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetisi
o Efek samping terapi (mis, Cukup diantara anak
Memburu Cukup
kemoterapi, terapi radiasi, agen memburu Sedang Membaik o Ajarkan anak cara meminta bantuan dari anak
k membaik
farmakologis) k
lan, jika perlu
o Penganiyaan (mis, fisik, Afek 1 2 3 4 5 o Ajarkan teknik asetif pada anak dan remaja
psikologis, seksual) Pola tidur 1 2 3 4 5 o Demonstrasikan kegiatan yang meningkatkan
o Gangguan pendengaran perkembangan pada pengasuh
o Gangguan penglihatan
o Anak adopsi
Kolaborasi :
o Kejadian bencana
o Rujuk untuk konseling, jika perlu
o Ekonomi lemah
o Hipotiroidisme Promosi perkembangan remaja (I.10341)
Observasi :
o Syndrme gagal tumbuh
o Identifikasi tahap perkembangan remaja
o Leukimia
o Defesiensi hormon pertumbuhan
o Demensia Terapeutik :
o Belirium o Sediakan bimbingan dan konseling kesehatan
o Kelainan jantung bawaan remaja pada remaja dan keluarga/oran
o Penyakit kronis tua/pengasuh
o Tingkatkan personal hygine dan penampilan diri
o Gangguan kepribadian
o Dukung partisipasi dalam olahraga yang aman
(personality disorder)
secara teratur
o Fasilitasi kemampuan pembuatan keputusan
o Dukung keterampilan komunikasi
168
o Dukung keterampilan sikap asertif
o Fasilitasi rasa tanggung jawab pada diri dan
orang lain
o Dukung respons anti kekerasan dalam
menyelesaikan konflik
o Dukung perkembangan dan pertahankan
hubungan sosial
o Dukung aktifitas ekstraseluler
Edukasi :
o Jelaskan perkembangan normal remaja
o Ajarkan untuk mengenali masalah kesehatan
dan enyimpangan pada masa remaja (mis,
anemia, masalah kesehatan gigi, kematangan
seksual abnormal, alkohol, rokok,
penyalahgunaan obat-obatan, gangguan citra
tubuh, harga diri rendah)
o Ajarkan strategi pencegahan penyalahgunaan
obat, alkohol, dan rokok
Kolaborasi :
o Rujuk untuk konseling, atau hipnoterapi jika
perlu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO GANGGUAN PERTUMBUHAN

TTD
Risiko gangguan pertumbuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24jam, diharapkan Status Skrining Kesehatan (I.14581)
(D.0108) pertumbuhan membaik dengan kriteria hasil :
Observasi
Definisi : Status pertumbuhan (L.10102) o Identifikasi pasien yang akan dilakukan skirining
Beresiko mengalami gangguan untuk KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
bertumbuhsesuai dengan kelompok HASIL menurun meningkat Terapeutik
usianya Berat badan 1 2 3 4 5 o Lakukan skrining Kesehatan
Factor resiko : sesuai usia o Gunakan instrument skrining kesehatan yang valid
169
o Ketidakadekuatan nutrisi Panjang / 1 2 3 4 5 dan akurat
o Penyakit kronis tinggi badan o Lakukan anamesis Riwayat Kesehatan,factor
o Nafsu makan tidak terkontrol sesuai usia risiko,dan pengobatan
o Prematuritas Lingkar 1 2 3 4 5 o Lakukan pemeriksaan fisik
o Terpapar teratogen kepala
o Ketidakadekuatan nutrisi maternal Kecepatan 1 2 3 4 5 Edukasi
o Perilaku makan maladaptip pertambahan o Jelaskan tujuan dan prosedur skrining Kesehatan
o Penyalahgunaan zat berat badan o Informasikan hasil skrining Kesehatan
o Kelaianan genetic / kongenital Kecepatan 1 2 3 4 5
o Penganiayaan (mis. Fisik, pertambahan
Kolaborasi :
fisikologis, seksual) Panjang /
o Rujuk untuk pemeriksaan diagnostik lanjut
o Ekonomi lemah tinggi badan
Indeks masa 1 2 3 4 5
tubuh Management nutrisi (I.10340)
Kondisi klinis terkait : Observasi
o Hipotiroidisme Asupan 1 2 3 4 5
nutrisi oIdentifikasi status nuttrisi
o Sindrom gagal tumbuh oIdentifikasi alegi dan intolerasi makanan
o Leukimia oIdentifikasi makanan yang disukai
o Defisiensi hormon pertumbuhan oIdentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o Demensia oMonitor asuhan makanan, berat badan
o Delirium oMonitor hasil pemeriksaan laboraterium
o Kelainan jantung bawaan
o Penyakit kronis Teraupetik
o Gangguan kepribadian (personality o Lakukan oral hygiene sebelum makan , jika perlu
disorder) o Fasilitasi menentukan pedoman diet
o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
o Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o Berikan suplemen makanan, jika perlu
o Hentikan pemberian makanan melalu selang
nasogastrik jika oralm oral dapat di tolerani
Edukasi
o Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
o Pemberian medikasi sebelum makan (missal
170
antiemetic)
jumlah kalori dan nutrien yang dibutuhkan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :DEFISIT PERAWATAN DIRI

DEFISIT PERAWTAN DIRI (D.00109) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan PERAWATAN Dukungan perawatan diri (I.11348)
Definisi : DIRI meningkat dengan kriteria hasil: Dukungan perawatan diri BAB/BAK (I.13496)
Tidak mampu memalkukan atau Dukungan perawatan diri BERPAKAIAN (L.09322)
menyelesaikan aktivitas perawatan Perawatan diri (L.11103) Dukungan perawatan diri MAKAN DAN MINUM
diri (L.09322)
Dukungan perawatan diri MANDI (L.09322)
171
b.d : Cukup
o Gangguan muskoloskeletal Menurun Sedang meningka Observasi :
HASIL menurun t
o Gangguan neuromuskuler t o Identifikasi kebiasaan aktivitas perawtan diri
o Kelemahan Kemampuan sesuai usia
1 2 3 4 5
o Gangguan psikologis dan / atau mandi o Monitor tingkat kemandirian
psikotik Kemampuan o Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
o Penurunan motivasi/minat mengenakan 1 2 3 4 5 diri,berpakaian ,berhias dan makan
pakaian o Identifikasi kebiasaan bab/bak sesuai usia
d.d gejala dan tanda Mayor : Kemampuan o Monitor integritas kulit pasien
1 2 3 4 5
makan o Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
Kemampuan berpakaian /berhias
subjektif
ke toilet 1 2 3 4 5 o Identifikasi diet yang dianjurkan
menolak melakukan perawatan diri
(BAB/BAK) o Monitor kemampuan menelan
Obyektif :
Verbalisasi o Monitor status hidrasi pasien
 Tidak mampu
keinginan o Identifikasi usia dan budaya dalm membantu
mandi/mengenalkan 1 2 3 4 5
melakukan kebersihan diri
pakaian /makan/ke toilet/
perawatan diri o Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
berhias secara mandiri
 Minat melakukan perawtan diri Minat o Monitor kebersihan tubuh (mis : rambut, mulut ,
kurang melakukan 1 2 3 4 5 kulit dan kuku)
Tidak Minor : perawatan diri o Monitor integritas kulit
Mempertahan
kan
Subyektif 1 2 3 4 5 Terapeutik :
kebersihan
o diri o Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis :
Obyektif : Mempertahan suasan hangat, rileks ,privasi )
o kan o Siapkan keperluan pribadi
1 2 3 4 5 o Damping dalam meklakukan perawtan diri
kebersihan
mulut sampai mandiri
o Fasilitasi untuk meneriman keadaan
ketergantungan
o Fasilitasi kemandirian bantu jika tidak mampu
melakukan perawtan diri
o Jadwalkan rutinitas perawtan diri
o Buka pakaian yang diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
o Dukung penggunaan
toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten
o Jaga rivasi selama eliminasi
o Ganti pakaian setelah eliminasi
o Bersihkan alat bantu bab/bak setelah digunakan
172
o Sediakan alat bantu
o Sediakan pakaiana pada tempat yang mudah di
jangkau
o Sediakan pakaian pribadi sesuai kebutuhan
o Fasilitasi menggunakan pakaian
o Fasilitasi berhias ( mis : menyisir rambut,
merapihkan kumis jenggot )
o Jaga privasi selama berpakaian
o Berikan pujian terhadap kemampuan
berpakaian secara mandiri
o Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
selama makan
o Atur posisi yang nyaman untuk makan/inu
o Lakukan oral hygiene sebelum makan/minum
o Lakukan oral hygiene sebelum makan
o Letakakn makanan disisi mata yang sehat
o Sediaakna sedotan untuk minum sesuai
kebutuhan
o Siapakan makanan dengan suhu yang
meningkatkan nafsu makan
o Sediakan makanan dan minuman yang disukai
o Berikan bantuan saat makan /minum sesuai
tingkat kemandirian
o Motivasi untuk makan di ruang makan
o Sediakan peraltan mandi (mis : sabun, sikat gigi,
shampoo, pelembab kulit )
o Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
o Fasilitasi menggosok gigi
o Fasilitasi mandi
o Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
o Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Edukasi :
o Anjurkan melakukan perawtan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
o Anjurkan BAB/BAK secara rutin
o Anjurkan ke kamar mandi/toilet
o Ajarkan mengenakan pakaian
o Jelaskan posisi makanan pada pasien yang
173
mengalami gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam
o Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
o Ajarkan kepada keluarga cara memandikan
pasien
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :DEFISIT PENGETAHUAN

Deficit pengetahuan tentang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Tingkat Edukasi kesehatan (I.12383)
(spesifikan) (D.0111) Cedera menurun dengan kriteria hasil:
174
Ketiadaan atau kurangnya infotrmasi Proses keluarga (L.13123) o Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
kognitif yang berkaitan dengan topic informasi
tertentu Cukup o Identifikasi factor-faktor yang dapat
KRITERIA Cukup Meningka meningkatkan dan menurunkan motivasi
HASIL menurun t perilaku hidup bersih dan sehat
b.d : t
 keterbatasan kognitif Perilaku sesuai
1 2 3 4 5
 gangguan fungsi kognitif anjuran Terapeutik :
 kekeliruan mengikuti anjuran Cukup o Sediakan materi dan media pendidikan
Meningka Cukup
 kurang terpapar informasi meningka Sedang Menurun kesehatan
t sedang
 kurang minta dalam belajar t o Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 kurang mampu mengingat Verbalisasi kesepakatan
 ketidaktahuan menemukan minat dalam o Beriakn kesempatan untuk bertanya
sumber informasi belajar 1 2 3 4 5
Edukasi :
d.d gejala dan tanda o Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi
Mayor : Kemampuan kesehatan
subjektif menjelaskan o Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehata
Menanyakan masalah yang dihadapi pengetahuan 1 2 3 4 5 o Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
Obyektif : tentang suatu meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Menunjukkan perilaku tidak topik
sesuai anjuran Kemampuan Materi edukasi terlampir
 Menunjukkan persepsi yang menggambark
keliru terhadap masalah an
Minor : pengalaman 1 2 3 4 5
Subyektif sebelumnya
Tidak tersedia yang sesuai
Obyektif : dengan topik
o Menjalani pemerikasaan yang Perilaku sesuai
tidak tepat dengan 1 2 3 4 5
o Menujukkan perilaku berlebihan pengetahuan
(mis : apatis , bermusuhan,
agitasi, hysteria )
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KETIDAKPATUHAN

KETIDAKPATUHAN (D.0114) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Tingkat Dukungan kepatuhan program pengobatan
Definisi : Kepatuhan meningkat dengan kriteria hasil: (I.12361)
175
Perilaku individu dan / atau pemberi Dukungan tanggung jawab pada diri sendiri
asuhan tidak mengikuti rencana Tingkat kepatuhan (L.12110) (I.09277)
keperawatan /pengobatan yang di Promosi kesadaran diri (L.09311)
sepakati dengan tenaga kesehatan,
Cukup
sehingga menyebabkan hasil KRITERIA Cukup Meningka Observasi :
perawatan / pengobatan tidak efektif HASIL menurun t o Identifikasi kepatuahn menjalani program
t
Adverbalisasi pengobatan
b.d : kemauan o Identifikasi persepsi tentang masalah kesehatan
 Disabilitas (mis : penurunan mematuhi o Identifikasi keadaan emosional saat ini
daya ingat ,deficit sensorik 1 2 3 4 5 o Identifikasi respons yang ditunjukkan berbagai
program
/motoric ) perawtan atau situasi
 Efek samping program perawtan pengobatan
/pengobatan Verbalisasi Terapeutik :
 Lingkungan tidak terapeutik mengikuti 1 2 3 4 5  Buat komitmen menjalani pengobatan dengan
 Program terapi kompleks dan / anjuran baik
atau lama Cukup  Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
 Hambtan mengakses pelayanan Mengikuti Sedang Cukup Menurun
meningka bergantian menemani pasien selama menjalani
kesehatan (mis : gangguan menurun
t program pengobatan
mobilisasi, masalah Risiko  Dokumentasikan aktifitas selama menajalni
transportasimketiadaan orang komplikasi program pengobatan
merawat anak di rumah ,cuaca penyakit/mas 1 2 3 4 5  Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
tidak menentu ) alah menghambat berjalannya program pengobatan
 Program terapi tidak ditanggung kesehatan  Libatkan keluarga untuk mendukung program
asuransi Cukup pengobatan yang dijalani
 Ketidakadekuatan pemahaman Memburu Cukup
memburu Sedang Membaik  Tingkatkan rasa tanggung jawab atas oerilaku
(sekunder akibta deficit kognitif, k membaik
k sendiri
kecemasan, gangguan Perilaku  Hindari berdebat atau tawr –menawar tentang
penglihatan / mengikuti perannya di ruang erawatan
pendengaran ,kelelahan ,kurang program 1 2 3 4 5  Berikan penguatan dan umpan balik positif jika
motivasi ) perawatan melaksanakan tanggung jawab mengubah
d.d gejala dan tanda Mayor : /pengobatan perilaku
subjektif Perilaku  Diskusikan nilai-nilai yang berkonstruksi
o Menolak menjalani menjalanakan 1 2 3 4 5 terhadap konsep diri
perawatan /pengobatan anjuran  Diskusikan tentang pikiran,perilaku, atau
o Menolak mengikuti anjuran Tanda dan respons terhadap kondisi
Obyektif : gejala 1 2 3 4 5  Diskusikan dampak penyakit pada konsep diri
 Perilaku tidak mengikuti penyakit  Motivasi dalm meningkatkan kemampuan
program perawatan belajar
/pengobatan
 Perilaku tidak menjalankan
176
anjuran Edukasi :
 Informasikan program pengobatan yang harus
Minor : dijalani
Subyektif  Informasikan manfaat yang akan di peroleh jika
o Tidak tersedia teratur menjalani program pengobatan
Obyektif :  Anjurkan keluarga untuk pendampingan dan
o Tampak tanda/gejala penyakit/ merawta pasien selama menjalani program
masalah kesehatan masih ada pengobatan
atau meningkat  Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
o Tampak komplikasi konsultasi ke pelayanan kesehatan terdekat,
penyakit/masalah kesehatan jika perlu
menetap atau meningkat  Anjurkan mengenali pikiran dan perasaan
tentang diri
 Anjurkan menyadari bahwa setiap orang unik
 Anjurkan mengungkapkan perasaan
 Anjurkan meminta bantuan orang lain sesuai
kebutuhan
 Anjurkan mengubah pandangan diri sebagai
korban
 Anjurkan mengidentifikasi perasaan bersalah
 Anjurkan mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
 Anjurkan mengevaluasi kembali persepsi
negative tantang diri
 Anjurkan dalam mengekspresikan diri dengan
kelompok sebaya
 Ajarkan cara membuat prioritas hidup
 Latih kemampuan positif diri yang dimiliki
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL

177
GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan gangguan Promosi komunikasi efektif (I.13491)
(D.0119) komunikasi verbal dalam perbaikan dengan kriteria hasil: Promosi deficit bicara (II.13492)
Definisi : Promosi komunikasi defisit visual (L.13494)
Penurunan ,keterlambatan atau Proses keluarga (L.13123)
ketiadaan kemampuan untuk Observasi :
menerima,memproses,mengirim dan o Monitor
Cukup
atau menggunakan system symbol. KRITERIA Cukup Meningka kecepatan,tekanan ,kwantitas,volume ,dan diksi
HASIL menurun t bicara
t
b.d : Kemampuan o Monitor proses kognitif, antomis dan fisiologis
o Penurunan sirkulasi cerebral 1 2 3 4 5 yang berkaitan dengan baca ( mis :
berbicara
o Gangguan neuromuskuler Kemampuan memori,pendnegaran dan bahasa )
o Gangguan pendengaran 1 2 3 4 5 o Monitor akumulasi cerumen berlebihan
mendengar
o Gangguan musculoskeletal Kesesuain o Identifikasi kemampuan pendnegaran
o Kelainan palatum ekspresi 1 2 3 4 5 o Identifikasi prioritas metode komunikasi yang
o Hambatan fisik ( mis : terpasang wajah/tubuh digunakan sesuai dengan kemampuan
trakhestomi , Kontak mata 1 2 3 4 5 o Identifikasi sumber pesan secara jelas
intubasi,krikotiroidektomi ) Cukup o Periksa kemampuan penglihatan
o Hambatan individu ( mis : Meningka Cukup Menurun o Monitor dampak gangguan penglihatan ( mis :
meningka Sedang
ketakutan, kecemasan,merasa t menurun resiko cedera , depresi,kegelisahan, kemampuan
t
malu, emosional ,kurnag privasi ) Afasia 1 2 3 4 5 melakukan aktifitas sehari-hari)
o Hambatan psikologis (mis : Disfasia 1 2 3 4 5 Terapeutik :
gangguan psikotik ,gangguan Apraksia 1 2 3 4 5 o Fasilitasi mengungkapan isi pesan dengan jelas
konsep diri,harga diri Disleksia o Fasilitasi penyampaian struktur pesan dengan
rendah,gangguan emosional ) 1 2 3 4 5 secara logis
hambatan lingkungan ( mis : Disatria o Gunakan metode komunikasi alternative (mis :
ketidakcukupan 1 2 3 4 5 menulis ,mata berkedip , papan komunikasi
infosmasi ,ketiadaaan orang dengan gambar dan huruf,isyarat tangan dan
Afonia
terdekat,ketidaksesuain 1 2 3 4 5 computer)
budaya ,bahasa asing ) o Sesuaikan haya komunikasi dengan kebutuhan
Dislalia o Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
1 2 3 4 5
d.d gejala dan tanda bantuan
Mayor : Pelo gagap o Ulangi apa yang di smapaikan pasien
1 2 3 4 5
subjektif o Berikan dukungan psikologis
tidak tersedia Memburu Cukup o Guankan bahasa sederhana
Sedang Cukup Membaik
Obyektif : k memburu o Gunakan bahsa isyarat, jika perlu
membaik
o Tidak mampu berbicara dan k o Verifikasi apa yang dikatakan atau di tulis pasien
mendengar Respon prilaku 1 2 3 4 5 o Fasilitasi alat bantu dengar
o Menunjukkan respon tidak Pemahaman 1 2 3 4 5 o Fasilitasi peningkatan stimulasi indra lainnya
sesuai komunikasi (mis : aroma, rasa, tekstur makanan )
178
o Pasakan kacamata atau lensa kontak berfungsi
Minor : dengan baik
Subyektif o Sediakan pencahayaan cukup
o Tidak tersedia o Berikan bacaan dengan huruf besar
Obyektif :
o Afasia Edukasi :
o Disfasia o Jelaskan perlunya komunikasi efektif
o Apraksia o Ajarkan memformulasikan pesan dengan tepat
o Disleksia o Anjurkan berbicara perlahan
o Disartria o Ajarkan pasien dan keluarga proses
o Afonia kognitif ,anatomis,dan fisiologis yang
o Dislalia berhubungan dengan kemampuan berbicara
o Pelo
o Gagap Kolaborasi :
o Tidak ada kontak mata Rujuk ke terapi wicara
o Sulit memahami komunikasi
o Sulit mempertahankan
komunikasi
o Sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
o Tidak mampu menggunakan
ekspresi wajah atau tubuh
o Sulit menyusun kalimat
o Verbalisasi tidak tepat
o Sulit mengungkapkan kata –kata
o Disorientasi orang,ruang,waktu
o Deficit penglihatan
o Delusi
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN PROSES KELUARGA
179
Diagnosa keperawatan Luaran keperawatan Intervensi Keperawatan Nama &
GANGGUAN PROSES KELUARGA Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam,proses keluarga membaik Dukungan koping keluarga (I.09260)
(D.0067) dengan kriteria hasil : Promosi proses efektif keluarga (I.13496)
Definisi : Pencegahan Cedera (L.09322)
Perubahan dalam hubungan atau Proses keluarga (L.13123)
fungsi keluarga. Observasi :
Cukup o Identifikasi respon emosional terhadap kondisi
b.d : KRITERIA Cukup Meningka saat ini
o Perubahan status kesehatan HASIL menurun t o Identifikasi beban prognosis secara psikologis
t
anggota keluarga Adaptasi o Identifikasi pemahaman tentang keputusan
o Perubahan finansial keluarga keluarga perawatan setelah pulang
o Perubahan status social keluarga 1 2 3 4 5 o Identifikasi kesesuaian antara harapan
terhadap
o Perubahan interaksi dengan situasi pasien,keluarga,dan tenaga kesehatan
masyarakat Kemampuan o Identifikasi tipe proses keluarga
o Krisi perkembangan keluarga o Identifikasi masalah atau gangguan dalam
o Peralihan pengambil keputusan berkomunikasi proses keluarga
dalam keluarga si secara o Identifikasi kebutuhan perawatan mandiri di
o Perubahan peran keluarga 1 2 3 4 5
terbuka di rumah untuk klien dan tetap beradaptasi
o Krisis situasional antara dengan pola hidup keluarga
o Transisi situasional anggota o Identifikasi riwayat kesehatan keluarga
keluarga o Identifikasi pola komunikasi keluarga
d.d gejala dan tanda Mayor : Kemampuan o Identifikasi cara keluarga memecahkan masalah
subjektif keluarga o Identifikasi pembuatan keputusan dalam
tidak tersedia memnuhi keluarga
1 2 3 4 5
Obyektif : kebutuhan o Identifikasi kekuatan/sumber daya keluarga
o Kelaurga tidak mampu fisik anggota o Identifikasi peran setiap anggota keluarga dalam
beradaptasi terhadap situasi keluarga system keluarga
o Tidak mampu berkomunikasi Kemampuan o Identifikasi gangguan spesifik terkait harapan
secara terbuka diantara anggota keluarga peran
keluarga memenuhi o Identifikasi kebutuhan dan harapan dalam
kebutuhan 1 2 3 4 5 keluarga
emosional o Monitor respons merugikan terhadap terapi
anggota
keluarga
Kemampuan 1 2 3 4 5
keluarga Terapeutik :
Minor :
mencari o Dengarkan masalah,perasaan dan pertanyaan
Subyektif
bantuan keluarga
o Keluarga tidak mampu
o Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang
180
mengungkapkan perasaan secara tepat tidak menghakimi
secara leluasa Aktivitas o Diskusikan rencana medis dan perawatan
Obyektif : endukung o Fasilitasi pengungkapan perasaan antara pasien
o Keluarga tidak mampu keselamatan 1 2 3 4 5 dan keluarga atau antar anggota keluarga
memenuhi kebutuhan anggota o Fasilitasi anggota keluarga dalam
fisik/emosional/spiritual keluarga mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik nilai
anggota keluarga Sikap respek o Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar keluarga
o Keluarga tidaka mampu mencari antara o Fasilitasi anggota keluarga melalui proses
1 2 3 4 5
atau menerima bantuan secara anggota kematian dan berduka
tepat keluarga o Fasilitasi memperoleh
Minat pengetahuan,ketrampilan danperlahan yang
keluarga diperlukan mempertahankan keputusan
melakukan perawatan pasien
aktivitas yang 1 2 3 4 5
o Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk
positif menenangkan pasien dan atau jika keluarga
tidak dapat memberikan perawatan
o Hargai dan dukung mekanisme koping adaktif
yang digunakan
o Berikan kesempatan berkunjung bagi anggota
keluarga
o Susun jadwal aktivitas perawatan mandiri
dirumah untuk mengurangi gangguan rutinitas
keluarga
o Fasilitas diskusi keluarga
o Fasilitasi strategi menurunkan stress
o Diskusikan cara terbaaik dalam menagani
disfungsi perilaku dalam keluarga
o Diskusikan strategi penyelesaian masalah yang
konstruktif
Edukasi :
 Informasikan kemajuan pasien secara berkala
 Informasikan fasilitasi perawatan kesehatan
yang tersedia
 Jelaskan strategi mengembalikan kehidupan
keluarga yang normal kepada anggota keluarga
 Latih keluarga manajemen waktu jika
perawatan dirumah dibutuhkan
 Anjurkan berkomunikasi lebih efektif
181
 Anjurkan anggota memprioritaskan dan
memilih masalah keluarga
182
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua

Kesiapan Peningkatan Menjadi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan peran Promosi antisipasi keluarga (I.12466)
Orang Tua (D.0122) menjadi norang tua meningkat dengan kriteria hasil : Promosi pengasuhan (I.13495)
Definisi : KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat Observasi :

Pola pemberian lingkungan bagi anak HASIL menurun g meningkat o Identifikasi kemungkinan krisis situasi Atau
atau anggota keluarga yang cukup Bounding 1 2 3 4 5 masalah perkembangan serta dampaknya pada
untuk memfasilitasi pertumbuhan attachment kehidupan pasien dan keluarga
dan perkembangan serta dapat di Prilaku positif 1 2 3 4 5 o Identifikasi metode pemecahan m,asalah yang
tingkatkan menjadi ortu sering digunakan keluarga
Interaksi 1 2 3 4 5 o Identifikasi keluarga dan resiko tinggi dalam
D.d tanda dan gejala perawatan program tindak lanjut
Mayor bayi o Monitor status Kesehatan dan imunisasi anak
o Mengekspresikan keinginan untuk Verbalisasi 1 2 3 4 5
meningkatkan peran menjadi kepuasan Terapeutik :
orang tua memiliki bayi o Fasilitasi dalam memutuskan strategi pemecahan
Memberi 1 2 3 4 5 masalah yang dihadapi keluarga
Objektif pengertian o Libatkan seluruh anggota keluarga dalam upaya
o Tampak adanya dukungan emosi pada anak / antisipasi masalah Kesehatan, jika kemungkinan
dan pengertian pada anak/anggota keluarga o Buat jadwal aktivitas Bersama keluarga terkait
keluarga Kebutuhan 1 2 3 4 5 masalah Kesehatan yang dihadapi
fisik o Dukung ibu menerima dan melakukan perawatan
anak/anggota prenatal secara teratur dan sedini mungkin
Minor
keluarga o Fasilitasi norang tua dalam memiliki harapan yang
Subjektif
terpenuhi realist sesuai tingkat kemampuan dan
o Anak atau anggota keluarga
Kebutuhan 1 2 3 4 5 perkembangan anak
mengekspresikan kepuasan
emosi anak / o Fasilitasi orang tua dalam mengidentifikasi
dengan lingkungan rumah
keluarga temperamen unik bayi
o Anak atau anggota keluarga
terpenuhi o Tingkatkan interaksi orang tua dalam
mengungkapkan harapan yang
Keinginan 1 2 3 4 5 mendapatkan memelihara system dukungan social
realistis
meningkatkan o Sediakan media untuk mengembangkan
peran jadi keterampilan pengasuhan
orang tua o Fasilitasi orang tua dalam mengembangkan
Verbalisasi 1 2 3 4 5 keterampilan social dan koping
Objektif kepuasan o Fasilitasi mengatur penitipan anak, jika perlu
183
o Kebutuhan fisik dan emosi dengan o Fasilitasi penggunaan kontrasepsi
anak/anggota keluarga terpenuhi lingkungan
Edukasi :
o Jelaskan perkembangan dan perilaku yang normal
kepada keluarga
Kolaborasi :
o Kerjasama dengan tenaga Kesehatan terkait lain
nya, jika perlu
184
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KETEGANGAN PERAN PEMBERI ASUHAN

Ketegangan peran pemberi asuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan peran Edukasi pada pengasuh (I.12402)
(D.0124) pemberi asuhan mampu melakukan peran nya dengan kriteria hasil : pengasuhan (I.13495)
Definisi : KRITERIA Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat Observasi :

Kesulitan dalam melakukan peran HASIL menurun g meningkat o Identifikasi pemahaman dan kesiapan peran
pemberi asuhan dalam keluarga Kemampuan 1 2 3 4 5 pengasuh
memberi o Identifikasi sumber dukungan dan kebutuhuan
b.d asuhan istirahat pengasuh
o Beratnya penyakit penerima Kemampuan 1 2 3 4 5 o Identikasi keluarga resiko tinggi dalam program
asuhan merawat tindak lanjur
o Kronisnya penyakit penerima pasien
asuhan Kemampuan 1 2 3 4 5 Terapeutik :
o Pemberi asuhan kurang menyelesaikan o Berikan dukungan pada pengasuh dan diskusikan
mendapatkan waktu istirahat dan tugas dengan pasien
rekreasi meningkat Cukup sedang Cukup menurut o Fasilitasi pengasuh dan diskusikan dengan pasien
o Ketidak adekuatan lingkungan fisik meningkat menurun o Fasilitasi pengasuh untuk bertanya
o Keluarga atauy pemberi asuhan Kekhawatiran 1 2 3 4 5 o Sediakan media untuk mengembangkan
jauh dirawat keterampilan pengasuhan
o Kompleksitas dan jumblah aktivitas Kembali
pemberi asuhan Kekhawatiran 1 2 3 4 5 Edukasi :
kelanjutan o Ajarkan pengasuh mengeksplorasi kekuatan dan
d.d gejala dan tanda rawat kelemahan nya
mayor o Ajarkan pengasuh cara memberikan dukungan
subyektif perawatan diri (miss, mandi, bab, bak)
o Khawatir akan dirawat Kembali ke
rumah sakit
o Khawatir tentang kelanjutan
perawatan kliaen
o Khawatir tentang ketidak
mampuan klien
objektif
o TIDAK ADA
185
minor
Objektif
o Sulit melakukan dan
menyelesaikan tugas
menyelesaikan tugas
186
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : PENCAPAIAN PERAN MENJADI ORANG TUA

Pencapaian peran menjadi orang tua Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan peran Promosi antisipasi keluarga (I.12466)
(D.0126) menjadi orang tua membaik dengan kriteria hasil : Promosi pengasuhan (I.13495)
Definisi : KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat Observasi :

Terjadinya proses interaktif antar menurun g meningkat o Identifikasi kemungkinan krisis situasi atau
anggota keluarga, ( suami-istri dan Bonding 1 2 3 4 5 masalah perkembangan dan dampak pd
bayi) yang menunjukan dengan attachmen kehidupan pasien
perkembangan bayi yang optimal Perilaku positif 1 2 3 4 5 o Identifikasi metode pemecahan masalah
menjadi o Identifikasi keluarga resiko tinggi dalam program
Tanda dan gejala : orangtua tindak lanjut
Mayor : Interaksi 1 2 3 4 5
o Bonding attachmen optimal perawatan bayi o Terapeutik :
o Prilaku positif menjadi orang tua verbalisasi o Dukung ibu menerima dan melakukan perawatan
o Saling berinteraksi dalam merawat kepuasan prenatal secara teratur dan sedini mungkin
bayi memiliki bayi o Fasilitasi orangtua dalam menerima transisi pasien
Memberi 1 2 3 4 5 o Fasilitasi orang tua dalam mengidentifikasi
Minor : pengertian tempramen unik bayi
Objektif : pada anak o Fasilitasi orang tua dalam mengembangkan dan
o Mengungkapkan kepuasan dengan Kebutuhan fisik 1 2 3 4 5 memelihara system dukungan social
bayi anak terpenuhi o Fasilitasi pemnggunaan kontrasepsi
o Pendengaran terhadap bayi Keinginan 1 2 3 4 5
meningkatkan
Edukasi :
peran menjadi
Kondisi klinis terkait : o Jelaskan perkembangan dan prilaku yang normal
orang tua
o Hospitalisasi kepada keluarga/ ajarkan orangtua untuk
Stimulasi visual 1 2 3 4 5
o Prematuriasretardasi mental menanggapi isyarat bayi
Stimulasi taktil 1 2 3 4 5
o Komplikasi maternal
Stimulasi 1 2 3 4 5
o Retardasi mental Kolaborasi :
pendengaran
o Post partum blue o Kerjasama dengan tenaga Kesehatan terkait lain
nya (jika perlu)
187
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO GANGGUAN PERLEKATAN

Resiko gangguan perleketa (D.0127) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan peran Promosi antisipasi keluarga (I.12466)
menjadi orang tua membaik dengan kriteria hasil : Promosi pengasuhan (I.13495)
Definisi :
Berisiko mengalami gangguan KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat Observasi :
anteraksi antara orang tua dan orang menurun g meningkat o Identifikasi kemungkinan krisis situasi atau
terdekat dengan bayi yang Bonding 1 2 3 4 5 masalah perkembangan dan dampak pd
mempengaruhi proses asah, asih dan attachmen kehidupan pasien
asuh Perilaku positif 1 2 3 4 5 o Identifikasi metode pemecahan masalah
menjadi o Identifikasi keluarga resiko tinggi dalam program
Faktor resiko : orangtua tindak lanjut
o Kekhawatiran menjalankan peran Interaksi 1 2 3 4 5
menjadi orang tua perawatan bayi o Terapeutik :
o perpisahan antara ibu dan bayi/ verbalisasi o Dukung ibu menerima dan melakukan perawatan
anak kepuasan prenatal secara teratur dan sedini mungkin
o penghalang fisik (incubator, baby memiliki bayi o Fasilitasi orangtua dalam menerima transisi pasien
warmer Memberi 1 2 3 4 5 o Fasilitasi orang tua dalam mengidentifikasi
o ketidak mampuan orang tua pengertian tempramen unik bayi
memenuhi kebutuhan anak dan pada anak o Fasilitasi orang tua dalam mengembangkan dan
bayi Kebutuhan fisik 1 2 3 4 5 memelihara system dukungan social
o prematuritas anak terpenuhi o Fasilitasi pemnggunaan kontrasepsi
o penyalahgunaan zat Keinginan 1 2 3 4 5
o konflik hubungan antar orang tua meningkatkan
Edukasi :
dan anak peran menjadi
o Jelaskan perkembangan dan prilaku yang normal
o prilaku bayi tidak terkoordinasi orang tua
kepada keluarga/ ajarkan orangtua untuk
Stimulasi visual 1 2 3 4 5
menanggapi isyarat bayi
kondisi klinis terkait : Stimulasi taktil 1 2 3 4 5
o hospitalisasi Stimulasi 1 2 3 4 5
pendengaran Kolaborasi :
o prematuritas o Kerjasama dengan tenaga Kesehatan terkait lain
o retardasi mental nya (jika perlu)
o komplikasi maternal
o post partum
o Post partum blue
188
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN INTEGTRITAS KULIT/ JARINGAN

Gangguan integritas kulit/ jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan integritas Promosi antisipasi keluarga (I.12466)
(D.0129) kulit jaringan dan penyembuhan luka meningkat dengan kriteria hasil : Promosi pengasuhan (I.13495)
Penyembuhan luka (L.14130)
Definisi : Integritas kulit dan jaringan (L.14125) Observasi :
Kerusakan kulit (dermis atau o Identifikasi kemungkinan krisis situasi atau
epidermis) atau jaringan membran KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat masalah perkembangan dan dampak pd
mukosa, kornea, fasia otot, tendon, menurun g meningkat kehidupan pasien
tulang kartilago dan ligamen Elastisitas 1 2 3 4 5 o Identifikasi metode pemecahan masalah
Hidrasi 1 2 3 4 5 o Identifikasi keluarga resiko tinggi dalam program
b.d : Perfusi jaringan 1 2 3 4 5 tindak lanjut
o Perubahan sirkulasi penyatuan kulit
o Perubahan status nutrisi Jaringan 1 2 3 4 5 o Terapeutik :
o Kekurangan/ kelebihan volume granulasi o Dukung ibu menerima dan melakukan perawatan
cairan Kerusakan 1 2 3 4 5 prenatal secara teratur dan sedini mungkin
o Penurunan mobilitas jaringan o Fasilitasi orangtua dalam menerima transisi pasien
o Bahan aktif iriatif Kerusakan 1 2 3 4 5 o Fasilitasi orang tua dalam mengidentifikasi
o Suhu lingkungan yang ekstrem lapisan tempramen unik bayi
o Factor mekanis Nyeri 1 2 3 4 5 o Fasilitasi orang tua dalam mengembangkan dan
(perdarahan/gesekan tulang) Perdarahan 1 2 3 4 5 memelihara system dukungan social
o Kelembapan kemerahan o Fasilitasi pemnggunaan kontrasepsi
o Proses penuaan Hematoma 1 2 3 4 5
Pigmentasi 1 2 3 4 5 Edukasi :
d.d gejala dan tanda abnormal o Jelaskan perkembangan dan prilaku yang normal
mayor Jaringan parut 1 2 3 4 5 kepada keluarga/ ajarkan orangtua untuk
subjektif : Nekrosis 1 2 3 4 5 menanggapi isyarat bayi
- Abrasi kornea 1 2 3 4 5
edema pada
Kolaborasi :
Objektif : sisi luka
o Kerjasama dengan tenaga Kesehatan terkait lain
o Kerusakan jaringan dan lapisan Peradangan 1 2 3 4 5
nya (jika perlu)
kulit luka
189
Drainase 1 2 3 4 5
Minor : purulent
Subyektif
-
Objektif
o Nyeri
o Perdarahan
o Hematoma
190
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : HIPERTERMIA

Hipertermia Setelah Manajemen hipertermia (I.15506)
(D.0130) ilakukan tindakan keperawatan selama Regulasi temperatur (I.14578)
X jam, Edukasi pengukuran suhu tubuh (I.12414)
Definisi : Edukasi termoregulasi (I.12457)
Suhu tubuh meningkat di atas diharapkan termoregulasi membaik dengan kriteria hasil :
rentang Observasi :
normal tubuh ○ Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
Dehidrasi,
b.d Termoregulasi (L.14134) terpapar lingkungan panas, penggunaan
○ Dehidrasi Meningka incubator)
○ Terpapar lingkungn panas KRITERIA Cukup Sedang Cukup Menurun ○ Monitor suhu tubuh
t
○ Proses penyakit (mis. Infeksi, meningka menuru ○ Monitor kadar elektrolit
kanker) HASIL ○ Monitor haluran urin
t n
○ Ketidaksesuaian pakaian dengan Menggig ○ Monitor komplikasi akibat hipertermia
suhu 1 2 3 4 5 ○ Monitor suhu anak tiap dua jam, jika perlu
l
lingkungan Kulit merah 1 2 3 4 5 ○ Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
○ Peningkatan laju metabolisme Kejang 1 2 3 4 5 dan nadi
○ Respon trauma Takikardia 1 2 3 4 5 ○ Monitor warna dan suhu kulit
○ Aktivitas Takipnea 1 2 3 4 5 ○ Monitor dan catat tanda dan gejala
berlebihan Memburu hipertermia
○ Penggunaan incubato Cukup Sedang Cukup Membaik ○ Identifikasi kesiapan dan kemampuan
k
memburu membai menerima informasi
k k
.d gejala dan tanda Suhu tubuh 1 2 3 4 5 Terapeutik
Mayor : Suhu kulit 1 2 3 4 5 ○ Sediakan lingkungan yang dingin
Subye Ventilasi 1 2 3 4 5 ○ Longgarkan atau lepaskan pakaian
tif Tekanan ○
1 2 3 4 5 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
darah
191
Obyektif ○B
○ Suhu tubuh diatas nilai normal rikan cairan oral
○ Ganti linen setiap hari atu lebih sering jika
Minor : mengalami hyperhidrosis
Subyektif (keringat berlebih)
○ Lakukan pendinginan eksternal
Obyektif ○ Berikan oksigen bila perlu
○ Kulit merah ○ Pasang alat pemantau suhu k
○ Kejang ntinu
○ Takikardia ○ Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
○ Takipnea adekuat
○ Kulit terasa hangat ○ Gunakan kasur pendingin, water circulating
blankets, ice pack
atau gel pad dan intravascular cooling
chateterization untuk
menurunkan suhu tubuh
○ Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuha
pasien
○ Sediakan materi dan media Pendidikan
Kesehatan
○ Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
kesepakatan
○ Berikan kesempatan untuk bertanya
○ Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
Eduka
i
○ Anjurkan tirah baring
○ Jelas
an cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke
○ Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
○ Anjurkan terus memegang bahu dan
menahan dada saat pengukuran aksila
○ Ajarkan cara membaca hasil thermometer
raksa dan atau elektronik
○ Ajarkan
kompres hangat jika demam
○ Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat
menyerap keringat
192
○ Anjurkan tetap memandikan pasien
○ Anjurkan pemberian antipiretik
○ Anjurkan menciptakan lingkungan yang
nyaman
○ Anjurkan memperbanyak minu
○ Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar

○ Anjurkan pemeriksaan darah jika
demam > 3 hari
Kolaborasi
○ Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
○ Kolaborasi pemberian antipiretik
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : HIPOTERMIA

Hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, Manajemen Hipotermia (I.14507)
(D.0131) diharapkan termoregulasi membaik meningkat dengan kriteria Terapi paparan panas (I.14586)
Hasil :
Definisi : Observasi
Suhu tubuh berada dibawah rentang normal ○ Monitor suhu tubuh
○ Identifikasi penyebab hipotermia (mis :
b.d KRITERIA Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun terpapar
○ Kerusakan hipotalamus HASIL meningkat menurun Suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,
○ Konsumsi alkohol Menggigil 1 2 3 4 5 kerusakan
○ Berat badan ekstrem Kulit merah 1 2 3 4 5 hipotalamus, penurunan laju metabolism,
○ Kekurangan lemak subkutan Akrosianosis 1 2 3 4 5 kekurangan
○ Terpapar suhu lingkungan rendah Piloreksi 1 2 3 4 5 lemak subkutan
○ Malnutrisi Konsumsi 1 2 3 4 5 ○ Monitor tanda dan gejala akibat hipotermi
○ Pemakaian pakaian tipis Oksigen (hipotermia
Kutis 1 2 3 4 5 ringan : takipnea, disatria, menggigil,
○ Penurunan laju metabolisme
hipertensi, apatis,
○ Tidak beraktivitas Memorata
koagulopati, reflek menurun, hipotermia
○ Transfer panas (misalnya konduksi Pucat 1 2 3 4 5
berat : oliguria,
konveksi, Takikardia 1 2 3 4 5
refleksi menghilang, edemaparu, asam
evaporasi, radiasi) Takipnea 1 2 3 4 5
basa upnormal)
○ Trauma Dasar Kuku 1 2 3 4 5
○ Identifikasi kontraindikasi penggunaan
○ Proses penuaan Sianotik
193
○ Efek agen farmakologis Hipoksia 1 2 3 4 5 terapi (mis.
○ Kurang terpapar info tentang pencegahan hipotermia Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik penurunan sirkulasi)
memburuk membaik ○ Monitor suhu alat terapi
d.d gejala dan tanda Suhu Tubuh 1 2 3 4 5 ○ Monitore kondisi kulit selama terapi
Mayor : Suhu Kulit 1 2 3 4 5 ○ Monitor kondisi umum, kenyamanan dan
Subyektif Kadar 1 2 3 4 5 keamanan
Glukosa selama terapi
Obyektif Darah ○ Monitor respon pasien terhadap terapi
○ Kulit teraba dingin Pengisian 1 2 3 4 5
○ Menggigil Kapiler Terapeutik
○ Suhu tubuh dibawah nilai normal Ventilasi 1 2 3 4 5 ○ Sediakan lingkungan yang hangat (atur
Tekanan 1 2 3 4 5 suhu ruangan,
Minor : Darah inkubator)
Subyektif ○ Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
○ Lakukan penghangatan pasif (mis: selimut
Obyektif penutup kepala,
○ Akrosianosia pakaian tebal)
○ Bradikardi ○ Lakukan penghangatan aktif eksternal
(mis: kompres hangat,
botol hangat, selimut hangat, perarwatan metode kangguru)
○ Lakukan penghangatan aktif internal
(mis: infus cairan hangat,
oksigen hangat, lafase peritoneal dengan
cairan hangat)
○ Pilih metode stimulasi yang nyaman dan
mudah didapatkan
(mis: botol air panas, bantal panas listrik, lilin paraffin, lampu)
○ Pilih lokasi stimulasi yang sesuai
○ Bungkus alat terapi dnegan menggunakan
kain
○ Gunakan kain lembab di sekitar area
terapi
○ Tentukan durasi terapi sesuai dengan
respon pasien
○ Hindari melakukan gterapi pada daerah
yang mendapatkan
terapi radiasi
Edukasi
194
○ Anjurkan makan/minum hangat
○ Ajarkan cara mencegah kerusakan
jaringan
○ Anjarkan cara menyesuaikan suhu
secara mandiri
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO ALERGI

Risiko Alergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Edukasi reaksi alergi (I.12445)
(D.0134) respons alergi lokal & respons alergi sistemik menurun dengan k Pencegahan alergi (I.14535)
iteria
Definisi : Hasil : Observasi :
Berisiko mengalami stimulasi ○ Identifikasi kemampuan pasien
respon imunitas yang dan
berlebihan akibat terpapar allergen. Respons alergi lokal (L.14131), Respons alergi sitemik keluarga
(L.14132) menerima informasi
Dibuktikan dengan : Meningka ○ Monitor pemahaman pasien dan keluarga
KRITERIA Cukup Sedang Cukup Menurun
○ Makanan (mis: alpukat, pisang, t tentang
kiwi, kacang, meningka menuru
HASIL Alergi
makanan olahan laut, buah tropis, t n
○ Identifikasi riwayat alergi dan yang lain ny
jamur) Nyeri 1 2 3 4 5
○ Terpapar zat allergen (mis: zat Gatal lokal 1 2 3 4 5
kimia, agen Sekresi mucus 1 2 3 4 5
Terapeutik :
farmakologis) Bersin 1 2 3 4 5
○ Terpapar allergen lingkungan Eritema local 1 2 3 4 5 ○ Sediakan materi dan media Pendidikan
(mis: debu, serbuk Lakrimasi 1 2 3 4 5 Kesehatan
sari) Rhinitis 1 2 3 4 5
195
○ Sengatan serangga Edema lokal 1 2 3 4 5 ○ Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai
Edema laring 1 2 3 4 5 kesepakatan
Kondis Dyspnea 1 2 3 4 5
○ Fasilitasi mengenai penyebab
klinis terkait : Wheezing 1 2 3 4 5
alergi
○ Kondisi penurunan imunitas Stridor 1 2 3 4 5
○ Riwayat pembedahan Bunyi napas ○ Berikan kesempatan pasien dan keluarga
1 2 3 4 5 bertanya
○ Riwayat alergi sebelumnya tanbahan
○ Asma Takikardia 1 2 3 4 5 ○ Berikan tanda alergi pada rekam
Penurunan TD 1 2 3 4 5 medis
Disritmia 1 2 3 4 5 ○ Pasang gelangtanda alergi pada
Edema paru 1 2 3 4 5 lengan
Penurunan ○ Hentikan paparan allergen
1 2 3 4 5
kesadaran ○ Lakukan tes alergi sebelum
Sekresi mucus 1 2 3 4 5 pemberian
Gatal seluruh obat
1 2 3 4 5
tubuh
Bintik-bintik Edukasi :
1 2 3 4 5
merah ○ Jelaskan definisi, penyebab, gejala dan
Petekie 1 2 3 4 5 tanda alergi
Eritema local 1 2 3 4 5
○ Jelaskan cara menghindari
Peningkatan suhu 1 2 3 4 5
allergen
kulit
○ Anjurkan pasien dan keluarga
Demam 1 2 3 4 5
menyediakan
Mual 1 2 3 4 5 obat
Muntah 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5 ○ Ajarkan mengindari dan mencegah
Kram abdomen 1 2 3 4 5 paparan
Kadar bilirubin 1 2 3 4 5 alergen
Nyeri sendi 1 2 3 4 5
Nyeri otot 1 2 3 4 5 Kolaborasi :
Syok anafilaktik 1 2 3 4 5
○ Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan dalam
pencegahan alergi
196
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO CEDERA

Risiko Cedera (D.0136) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Manajemen keselamatan lingkungan
risiko cidera menurun dengan kriteria hasil : (I.14513)
Definisi : Pencegahan cidera (I.14537)
Berisiko mengalami bahaya atau Risiko cidera (L.1413
kerusakan fisik ) Observasi :
yang menyebabkan seseorang tidak ○ Identifikasi kebutuhan keselamatan
lagi sepenuhnya (mis: kondisi fisik,
sehat atau dalam kondisi baik. Men fungsi, kognitif dan riwayat perilaku.
KRITERIA Meningkat Cukup Sedang Cukup
urun ○ Monitor perubahan status keselamata
b.d HASIL meningkat menurun n lingkungan.
197
○ Terpapar patogen Toleransi ○ Identifikasi area lingkungan yang
○ Terpapar zat kimia toksik aktivitas 1 2 3 4 5 berpotensi
○ Terpapar agen nosokomial Nafsu makan 1 2 3 4 5 menyebabkan cedera.
○ Ketidakamanan transportasi Toleransi ○ Identifikais kesesuaian alas kaki atau
○ Ketidaknormalan transportasi makanan 1 2 3 4 5 stocking elastis
○ Ketidaknormalan profil darah Men pada ekstremitas bawah.
Meningkat Cukup Sedang Cukup
○ Perubahan orientasi efektif urun ○ Identifikasi obat yang berpotensi
○ Perubahan sensasi meningkat menurun menyebabkan cedera.
○ Disfungsi autoimun Kejadian
○ Disfungsi bio cidera 1 2 3 4 5 Terapeutik :
imia Luka/lecet 1 2 3 4 5 ○ Hilangkan bahaya keselamatan
○ Hipoksia jaringan Ketegangan lingkungan (mis: fisik,
○ Kegagalan mekanisme pertahanan otot 1 2 3 4 5 biologi dan kimia)
tubuh Fraktur 1 2 3 4 5 ○ Modifikasi lingkungan untuk meminim
○ Malnutrisi Perdarahan 1 2 3 4 5 alkan bahaya
○ Perubahan fungsi psikomotor Ekspresi dan risiko.
○ Perubahan fungsi kognitif wajah 1 2 3 4 5 ○ Sediakan alat bantu keamanan
kesakitan lingkungan (mis:
Kondisi klinis terkait : Agitasi 1 2 3 4 5 commode chair dan pegangan tangan
Iritabilitas 1 2 3 4 5 ○ Gunakan perangkat pelindung (mis:
○ Kejang
Gangguan pengekangan fisik,
○ Sinkop
mobilitas 1 2 3 4 5 rel samping, pintu terkunci, paga
○ Vertigo
).
○ Gangguan penglihatan Gangguan
○ Hubungi pihak berwenang sesuai
○ Gangguan pendengara kognitif 1 2 3 4 5
masalah komunitas
○ Penyakit parkinson Men
Meningkat Cukup Sedang Cukup (mis. Puskesmas, polisi, damkar).
○ Hipot urun
○ Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang
nsi meningkat menurun
aman.
○ Kelainan nervus vestibularis Tekanan
○ Lakukan program skrining bahaya
○ Retardasi mental darah 1 2 3 4 5
lingkungan
Frekuensi
(mis. Timbal).
nadi 1 2 3 4 5
○ Sediakan pencahayaan yang
Frekuensi
memadai.
napas 1 2 3 4 5
○ Gunakan lampu tidur selama jam
Denyut tidur.
jantung apikal 1 2 3 4 5 ○ Sosialisasikan pasien dan keluarga
Denyut 1 2 3 4 5 dengan lingkungan
ruang rawat (mis. Penggunaan
telepon, tempat tidur,
penerangan ruangan, dan lokasi
198
tempat tidur).
○ Gunakan alas lantai jika beresiko
mengalami cedera
serius.
○ Sediakan alas kaki anti slip.
○ Sedikan pispot atau urinal untuk
eliminasi di tempat
tidur, jika perlu.
○ Pastikan bel panggilan atau telepon
mudah dijangkau.
○ Pastikan barang-barang pribadi
mudah dijangkau.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO CIDERA PADA IBU

Resiko cidera pada ibu (D.0137) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan tingkat cidera Pencegahan cedera (I.14537)
menurun dengan kriteria hasil : Perawatan persalinan resiko tinggi (I.07228)
Definisi : Perawatan kehamilan resiko tinggi (I.14560)
Beresiko mengalami bahaya atau Tingkat cidera (L.14136)
kerusakan fisik pada ibu selama masa KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat Observasi :
kehamilan sampai proses persalinan menurun g meningkat o Identifikasi factor risiko kehamilan (mis. Diabetes,
Toleransi 1 2 3 4 5 hipertensi, lupus aritematosus, herpes, hepatitis,
Faktor resiko : aktivitas hiv, epilepsy)
199
o Besarnya ukuran janin Toleransi 1 2 3 4 5 o Identifikasi Riwayat obstetric (mis. Prematuritas,
o Malposisi janin (posisi posterior) makanan postmaturitas, preeklamsia, kehamilan multifetal)
o Induksi persalinan meningka Cukup sedang Cukup menurun o Identifikasi social dan demografi (mis. Usia ibu,
o Persalinan lama kala I, II dan III t meningkat menurun ras, kemiskinan, terlambat atau tidak perawatan
o Disfungsi uterus Kejadian cidera 1 2 3 4 5 prenatal, penganiayaan fisik dan penyalahgunaan
o Sekresi yang tertahan Luka/ lecet 1 2 3 4 5 obat)
o Efek metode/ intervensi bedah Ketegangan 1 2 3 4 5 o Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
selama persalinan otot menyebabkan cedera
o Kurangnya dukungan keluarga dan fraktur 1 2 3 4 5 o Identifikasi kondisi umum pasien
orangtua perdarahan 1 2 3 4 5 o Identifikasi posisi janinndengan USG
o Kurang adekuatnya observasi dan Ekspresi wajah 1 2 3 4 5 o Identifikasi perdarahan pascampersalinan
antisipasi kesakitan o Monitor status fisik dan psikososial selama
o Keterlambatan pengambilan Agitasi 1 2 3 4 5 kehamilan
keputusan dan manajemen iritabilitas 1 2 3 4 5 o Monitor tanda tanda vital
o Skrining dan perawatan prenatal Gangguan 1 2 3 4 5 o Monitor kelaianan tanda vital pada ibu dan janin
yang tidak adekuat mobilitas
o Kecemasan yang berlebihan pada Gangguan 1 2 3 4 5 o Terapeutik :
proses persalinan kognitif o Diskusikan seksualitas yang aman selama hamil
o Usia ibu (<15 tahun atau >35 o Diskusikan ketidak nyamanan selama hamil
tahun) o Diskusikan persiapan persalinan dan kelahiran
o Paritas banyak o Siapkan peralatan yang esuai termasuk monitor
o Perubahan hormonal janin, ultrasound, resusitasi neonatal)
o Perubahan postur tubuh o Dukungan orang terdekat mendampingi pasien
o Ketuban pecah o Gunakan Tindakan pencegahan universal
o Proses infeksi o Damping ibu saat merasa cemas
o Penyakit penyerta o Fasilitasi ibu pulih dari anastesi (jika perlu)
o Masalah kontraksi o Motivasi interaksi orangtua dengan bayi baru lahir
segera setelah persalinan
o Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan
pasien sesuai kebutuhan
Edukasi :
o Ajarkan individu keluarga dan kelompok risiko
tinggi bahaya lingkungan
o Jelaskan alas an intervensi pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
o Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
200
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO CEDERA PADA JANIN

Diagnosa keperawatan Luaran keperawatan Interventi Keperawatan Nama &
Resiko difungsi neurovaskuler Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan Tingkat Cedera Pemantauan Denyut Jantung Janin
perifer (D.0067) menurun dengan kriteria hasil: (I.02056)
Definisi : Pengukuran Gerakan Janin (I. 14554)
Beresiko mengalami bahaya atau Tingkat Cedera (L.14136) Pencegahan Cedera (I. 14537)
kerusakan fisik pada janin selama
proses kehamilan dan persalinan Observasi :
KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
201
HASIL menurun meningkat o Identifikas area lingkungan yang
Faktor resiko : Toleransi menyebabkan cedera
1 2 3 4 5
o Besarnya ukuran janin aktivitas o Identifikasi status obstetrik
o Malposisi janin Toleransi o Identifikasi riwayat obstetrik
1 2 3 4 5
o Induksi persalinan makanan o Identifikasi adanya pemakaian obat, diet
o Persalinan lama kalai I, II, dan III Cukup dan merokok
Meningka Cukup
o Disfusngsi uterus meningka Sedang Menurun o Identifikasi pemeriksaan kehamilan
t menurun
o Kecemasan yang berlebihan t sebelumnya
tentang proses persalinan Kejadian o Identifikasi pengetahuan dan
1 2 3 4 5
o Riwayat persalinan sebelumnya cedera kemampuan ibu menghitung gerakan
o Usia ibu (<15 tahun atau >35 Luka/lecet 1 2 3 4 5 janin
tahun) Ketegangan o Periksa denyut jantung janin selama 1
1 2 3 4 5
o Paritas banyak otot menit
o Efek metode/intervensi bedah Fraktur 1 2 3 4 5 o Meonitor denyut jantung janin
selama persalinan Perdarahan 1 2 3 4 5 o Monitor gerakan janin
o Nyeri pada abdomen Ekspresi wajah o Monitor tanda vital ibu
1 2 3 4 5
o Nyeri pada jalan lahir kesakitan
o Pengunaan alat bantu persalinan Agitasi 1 2 3 4 5 Terapeutik :
o Kelelahan Iritabilitas 1 2 3 4 5 o Atur posisi pasien
o Merokok Gengguan o Lakukan maneuver lepold untuk
1 2 3 4 5
o Efek agen farmakologis mobilitas mennetukan posisi janin
o Pengaruh budaya Gangguan o Hitung dan catat gerakan janin (minimal
1 2 3 4 5
o Pola makan yang tidak sehat kognitif 10 kali dalam 12 jam)
o Faktor ekonomi Cukup o Lakukan pemeriksaan CTG
Memburu Cukup
o Konsumsi akohol memburu Sedang Membaik (Cardiotocography) untuk mengetahui
k membaik
o Terpapar agen teratogen k frekuensi dan keteraturan denyut
1 2 3 4 5 jantung janin dan kontraksi Rahim ibu
Tekanan o Catat jumlah gerkanan janin dalam 12
1 2 3 4 5 jam perhari
Darah
Frekuensi o Berikan oksigen 2-3 liter/menit jika
1 2 3 4 5 gerakan janin belum mencapai 10 kali
Nadi
Frekuensi dalam 12 jam
1 2 3 4 5
Napas
Pola Edukasi :
1 2 3 4 5
Istirahat/Tidur o Jelaskan tujuan dan prosedur
Nafsu Makan 1 2 3 4 5 pemantauan
o Jelaskan manfaat menghitung gerakan
janin
o Informasikan hasil pemantauan, jika
202
perlu
o Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan
nutrisi sebelum menghitung gerakan
janin
o Anjurkan posisi janin
o Anjurkan posisi miring kiri saat
menghitung gerakan janin
o Anjurkan ibu segera memberitahu
perawat jika gerakan janin tidak
mencapai 10 kali dalam 12 jam
o Ajarkan ibu cara menghitung gerakan
janin
Kolaborasi :
o Kolaborasi dengan tim medis jika
ditemukan gawat janin
DIAGNOSA KEPERAWATAN :RESIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT / JARINGAN
Rencana Asuhan Keperawatan ( D.0139 )

Resiko Gangguan Integritas Kulit / Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan integritas kulit Perawatan Integritas Kulit ( I. 11353)
Jaringan (D.0139) dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
Observasi :
Definisi : Pola tidur (L.05045) o Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
203
Berisiko mengalami kerusakan kulit KRITERIA Cukup Cukup ( mis perubahan sirkulasi, perubahan status
Menurun Sedang Meningkat
(dermis dan / atau epidermis) atau HASIL menurun meningkat nutrisi, penurunan kelembapan, suhu
jaringan (membran mukosa, kornea, Elastisitas 1 2 3 4 5 lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, Hidrasi 1 2 3 4 5
kapsul, sendi dan / atau ligamen) Perfusi Terapeutik :
Faktor Resiko : 1 2 3 4 5
jaringan o Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
o Perubahan sirkulasi Cukup Cukup o Lakukan pemijatan pada area penonjolan
o Perubahan status nutrisi Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun tulang, jika perlu
( kelebihan atau kekurangan ) Kerusakan o Bersihkan perineal dengan air hangat,
o Kekurangan / kelebihan volume 1 2 3 4 5
jaringan terutama selama periode diare
cairan Kerusakan o Gunakan produk berbahan petrolium atau
o Penurunan mobilitas 1 2 3 4 5
lapisan kulit minyak pada kulit kering
o Bahan kimia iritatif Nyeri 1 2 3 4 5 o Gunakan produk berbahan ringan / alamidan
o Suhu lingkungan yang ekstrem Perdarahan 1 2 3 4 5 hipoalergik pada kulit sensitive
o Faktor mekanis ( mis. Kemerahan 1 2 3 4 5 o Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
Penekanan, gesekan) atau Hematoma 1 2 3 4 5 kulit kering
faktor elektris (elektrodiatermi, Pigmentasi
energi listrik bertegangan 1 2 3 4 5
abnormall Edukasi :
listrik) Jaringan parut 1 2 3 4 5 o Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion,
o Terapi radiasi Nekrosis 1 2 3 4 5 serum)
o Kelembaban Abrasi kornea 1 2 3 4 5 o Anjurkan minum air yang cukup
o Proses penuaan Cukup Cukup o Anjuran meningkatkan asupan nutrisi
o Neuropati perifer Memburuk Sedang Membaik
memburuk membaik o Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
o Perubahan pigmentasi Suhu kulit 1 2 3 4 5 o Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
o Perubahan hormonal Sensasi 1 2 3 4 5 o Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
o Penekanan pada tonjolan Tekstur 1 2 3 4 5 minimal 30 saat berada di luar rumah
tulang Pertumbuhan o Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
o Kurang terpapar informasi 1 2 3 4 5
rambut secukupnya
tentang upaya
mempertahankan / melindungi
integritas jaringan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RISIKO HIPOTERMIA
Rencana Asuhan Keperawatan : (D. 0140)

Diagnosa Keperawatan Luaran keperawatan Intervensi Keperawatan Nama&
Risiko Hipotermia (D.0140) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, diharapkan tidak terjadi Manajemen hipotermia (I.14507)
Definisi : hipotermia dengan kriteria hasil : Regulasi temperature (I.14578)
Berisiko mengalami kegagalan
204
termoregulasi yang dapat Pemulihan Pasca bedah (L.14134) Observasi :
mengakibatkan suhu tubuh berada di o Monitor suhu tubuh sampai stabil (36.5 – 37.5)
bawah rentang normal Cukup tiap dua jam, jika perlu
KRITERIA Cukup o Monitor tekanan darahl, frekuensi pernafasan
Menurun Sedang meningka Meningkat
HASIL menurun dan nadi
b.d t
o Berat badan ekstrem Mengigil 1 2 3 4 5 o Monitor warna dan suhu kulit
o Kerusakan hipotalamus Kulit merah 1 2 3 4 5 o Identifikasi penyebab hipotermia (mis:
o Konsumsi alkohol Kejang 1 2 3 4 5 terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,
o Kurangnya lapisan lemak Akrosianosis 1 2 3 4 5 kerusakan hipotalamus, penurunan laju
subkutan Konsumsi metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
o Suhu lingkungan rendah 1 2 3 4 5 o Monitor dan catat tanda dan gejala akibat
oksigen
o Malnutrisi Piloereksi 1 2 3 4 5 hipotermia (hipotermia ringan : takipnea,
o Pemakaian pakaian yang tipis Vasokontriks disartria, menggigil, hipertensi, diuresis,
1 2 3 4 5 hipotermia sedang : aritmia, hipotermia berat :
o Penurunan laju metabolisme i perifer
o Terapi radiasi oliguria, reflex menghilang, edema paru, asam-
Kutis
1 2 3 4 5 basa abnormal)
o Tidak beraktivitas memorata
o Transfer panas (mis: konduksi, Pucat 1 2 3 4 5
konveksi, evaporasi, radiasi) Takikardia 1 2 3 4 5 Terapeutik :
o Trauma Takipnea 1 2 3 4 5 o Sediakan lingkungan yang hangat (misa:atur
o Prematuritas Bradikardi 1 2 3 4 5 suhu ruangan, incubator)
o Penuaan Dasar kuku o Ganti pakaian dan atau linen yang basah
1 2 3 4 5 o Lakukan penghangatan pasif
o Bayi baru lahir sianotik
o Berat badan lahir rendah Hipoksia 1 2 3 4 5 ( misa :selimut,menutup kepala, pakaian tebal)
o Kurang terpapar informasi Cukup Cukup o Lakukan penghangatan aktif eksternal
Memburuk Sedang Membaik (mis:kompres hangat, botol hangat, selimit
tentang pencegahan memburuk membaik
hipotermia hangat, matras penghangat, perawatan
o Efek agen farmakologis metode kangguru)
Suhu Kulit 1 2 3 4 5
o Lakukan penghangatan aktif internal (mis: infus
Kadar
cairan hangat, oksigen hangat, lavase
glukosa 1 2 3 4 5
peritoneal dengan cairan hangat)
darah
o Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
Pengisian
1 2 3 4 5 o Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
kapiler
adekuat
Ventilasi 1 2 3 4 5
o Bedong bayi segera setelah lahir untuk
Tekanan
1 2 3 4 5 mencegah kehialngan panas
darah
o Masukan bayi BBLR ke dalam plastic segera
setelah lahir (mis : bahan plythylene,
polyurethane)
o Tempatkan bayi baru lahir dibawah radiant
205
warmer
o Pertahankan kelembaban incubator 50% atau
lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RISIKO HIPOTERMIA PERIOPERATIF

Risiko Hipotermia Perioperatif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, diharapkan suhu tubuh Manajemen hipotermia (I.14507)
(D.0141) berada pada rentang normal dengan kriteria hasil :
Berisiko mengalami penurunan suhu Risiko Hipotermia Perioperatif (L.14134) o Monitor suhu tubuh
tubu di bawah 36 Celsius secara tiba- o Identifikasi penyebab hipotermi ( misall
tiba yang satu jam sebelum
206
pembedahan hingga 24 jam setelah Cukup terpapar suhu lingkunganrendahh, pakaian
KRITERIA Cukup
pembedahan. Menurun Sedang meningka Meningkat tipis, kerusakan, hipotalasmus, penurunan laju
HASIL menurun
b.d t metabolism kekurangan lemak subkutan)
 prosedur pembedahan Mengigil 1 2 3 4 5
 kombinasi anesta regional Kulit merah 1 2 3 4 5 Terapeutik :
dan umum Kejang 1 2 3 4 5 Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu
 skor American society of Akrosianosis 1 2 3 4 5 ruangan, inkubator)
anasestesioloist (ASA) > Konsumsi Ganti pakaian dan ?/ atau linen yang basah
Suhu pra operasi rendah (< 1 2 3 4 5
oksigen Lakukan penghangatan pasif ( missal selimut,
36 ceslisu ) Piloereksi 1 2 3 4 5 penutup kepala, pakaian tebal)
 berat badan rendah Vasokontriks Lakukan penghangatan aktif eksternal (missal:
 neuropati diabetik 1 2 3 4 5 kompres air hangat , botol hangat, selimut
i perifer
 komplikasi kardiovaskuler Kutis hangat, perawatan metode kanguru
 suhu lingkngan rendah 1 2 3 4 5 Lakukan penghangatan aktif internal(missal:
memorata
 transfer panas (misalnya Pucat 1 2 3 4 5 infus cairan hangat, oksigen,lafase,peritoneal
volume tinggi infus tidak di Takikardia 1 2 3 4 5 denagan cairan hangat)
hangatkan, irigasi > 2 liter Takipnea 1 2 3 4 5
yang tidak di hangatkan). Bradikardi 1 2 3 4 5 Edukasi
d.d gejala dan tanda Anjurkan makan/minum hangat
Dasar kuku
Mayor : 1 2 3 4 5
sianotik
Subyektif:
Hipoksia 1 2 3 4 5 Kolaborasi
Obyektif:
Cukup Cukup
 Kulit terasa dingin Memburuk Sedang Membaik
memburuk membaik
 Mengigil
 suhu tubuh di bawah nilai
Suhu Kulit 1 2 3 4 5
normal
Kadar
MIinor:
glukosa 1 2 3 4 5
Subyektif:
darah
Obyektif:
Pengisian
 Akrosianosis 1 2 3 4 5
kapiler
 Bradikardi
Ventilasi 1 2 3 4 5
 Dasar kuku sianotik
Tekanan
 Hipoglikemia 1 2 3 4 5
darah
 Hipoksia
 Pengisian kapiler > 3 detik
 Konsumsi oksigen
mengingkat
 Ventilasi menurun
 Piloereksi
 Takikardia
207
 Vasokontriksi perifer
 Kutis ,memorata (pada
neonates)

Tindakan pembedahan
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RESIKO INFEKSI

Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Nama&
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan tingkat infeksi Pencegahan infeksi (L.02075)
(D.0142) menurun dengan kriteria hasil: Perawatan area insisi (I.02076)
208
Observasi :
Definisi : Toleransi Aktivitas (L.05047) o berikan lingkungan dengan baik
Beresiko mengalami peningkatan Cukup o monitor tanda gejala infeksi local dan sistemika
KRITERIA Cukup Meningka o priksa lokasi insisi adanya
terserang organisme potogenik Menurun Sedang meningka
HASIL Menuruk t kemerahan ,bengkak,atau tanda dehisen atau
Dibuktikan dengan : t
o Penyakit kronis (mis.diabetes 1 2 3 4 5 eviserasi
militus) Kebersihan o monitor proses penyembuhan area insisi
o Efek prosedur invasive tangan o monitor tanda gejala infeksi
o malnutrisi Kebersihan 1 2 3 4 5
o peningkatan paparan organisme badan Terapeutik :
pathogen lingkungan Integritas 1 2 3 4 5 o batasi jumlah pengunjung
o ketidakadekuatan pertahanan kulit o cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
tubuh primer Integritas 1 2 3 4 5 perawatan pasien
o gangguan peristaltic mukosa o lakukan tindakan yang bersifat universal
o kerusakan integritas kulit 1 2 3 4 5 o jaga lingkungan aseptic saat mengganti tabung
Titer
o perubahan sekresi pH antibodi dan botol TPN
o penurunan kerja siliaris o pastikan penanganan aseptic dari semua saluran
o ketuban pecah lama intravena
o ketuban pecah sebeluh o batasi jumlah pengunjung
waktunya Cukup Cukup o berikan perawatan kulit
o merokok Meningkat Sedang Menurun o bersihkan area insisi dengan pembersihan yang
meningkat menurun
o statis cairan tubuh demam 1 2 3 4 5 tepat
kemerahan 1 2 3 4 5 o usap area insisi dengan pembersihan yang tepat
o ketidakadekuatan pertahanan nyeri 1 2 3 4 5 o usap area insisi dari area yang bersih menuju
tubuh skunder bengkak 1 2 3 4 5 area yang kurang bersih
 penurunan vesikel 1 2 3 4 5 o berikan salep antiseptic
hemoglobin Sputum 1 2 3 4 5 o ganti balutan luka sesuai jadwal
 imunosupresi berwarna
 leukopenia hijau Edukasi
 supresi respon Drainase o ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
1 2 3 4 5
inflamasi purulent o anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan
 vaksinasi tidak adekuat pyuria 1 2 3 4 5 dengan tepat
Priode o anjurkan pengunjung untuk mencuci tangansaat
1 2 3 4 5 memasuki atau meninggalkan ruangan
malaise
Oeriode o jelaskan prosedur kepada pasien
1 2 3 4 5 o jelaskan cara merawat area insisi
menggigil
letargi 1 2 3 4 5
Infeksi 1 2 3 4 5
209
berulang
Tumor 1 2 3 4 5
Penurunan
1 2 3 4 5
berat badan
Fatigue
1 2 3 4 5
kronis
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
memburuk membaik
Kadar
1 2 3 4 5
leukosit
Kulutur
1 2 3 4 5
darah
Kultur urine 1 2 3 4 5
Kultur
1 2 3 4 5
sputum
Kultur area
1 2 3 4 5
luka
Kultur feses 1 2 3 4 5
Nafsu
1 2 3 4 5
makan
DIAGNOSA KEPERAWARAN :RISIKO JATUH
Rencana Asuhan Keperawatan : (D.0143)

Diagnosa Keperawatan Luaran keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) Nama &
(SDKI) TTD
Definisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, diharapkan risiko jatuh Pencegahan Jatuh (I.14540)
Berisiko mengalami kerusakan fisik tidak terjadi dengan kriteria hasil Menajemen Keselamatan Lingkungan (L.14513)
210
dan gangguan kesehatan akibat
terjatuh Tingkat jatuh (L.14138) Observasi
KRITERIA men Cukup sed Cukup men  Identifikasi faktor risiko jatuh (misal usia > 65
Reiko Jatuh HASIL urun menur ang menin ingk tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit
un gkat at kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan,
 Usia >65 tahun (pada dewasa) neuropati).
Jatuh dari tepat tidur 5 4 3 2 1
atau <2 tahun (pada anak).  Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap
Jatuh saat berdiri 5 4 3 2 1
 Riwayat jatuh. shift atau sesuai dengan kebijakan institusi.
Jatuh saat duduk 5 4 3 2 1
 Anggota gerak bawah prostesis  Identifikasi faktor lingkungan yang
(buatan). Jatuh saat berjalan 5 4 3 2 1
meningkatkan risiko jatuh (misal: lantai licin,
 Penggunaan alat bantu berjalan. Jatuh saat 5 4 3 2 1
penerangan kurang).
 Penurunan tingkat kesadaran. dipindahkan
 Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
 Perubahan fungsi kognitif. (misal: Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale),
 Lingkungan tidak aman (mis. jika perlu.
licin, gelap, lingkungan asing).  Monitor kemampuan berpindah dari tempat
 Kondisi pasca operasi. tidur ke kursi roda
 Hipotensi ortostatik. Jatuh saat naik 5 4 3 2 1  Identifikasi kebutuhan keselamatan
 Perubahan kadar glukosa darah. tangga  Monitor perubahan status keselamatan
 Anemia. Jatuh saat dikamar 5 4 3 2 1 lingkungan
 Kekuatan otot menurun. mandi
 Gangguan pendengaran. Jatuh saat 5 4 3 2 1 Terapeutik
 Gangguan keseimbangan. membungkuk  Orientasikan ruangan pada pasien dan
 Gangguan penglihatan (mis. keluarga. Pastikan roda tempat tidur dan kursi
glaukoma, katarak, ablasio, roda selalu dalam kondisi terkunci.
retina, neuritis optikus).  Pasang handrail temapt tidur.
 Neuropati.  Atur tempat tidur mekanis pada posisi
 Efek agen farmakologis (mis. terendah.
sedasi, alkohol, anastesi umum).  Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat dan nurse station.
 Gunakan alat bantu berjalan (misal Kursi roda,
Walker).
 Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien.
 Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan resiko
 Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
 Gunakan perangkat pelindung.
211
edukasi
 Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah.
 Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin.
 Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh.
 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri.
 Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat.
 Ajarkan individu, keluarga, dan kelompok
resiko tinggi bahaya lingkungan
DIAGNOSA KEPERAWATAN :RISIKO PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCA BEDAH

212
Risiko Perlambatan Pemulihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan tidak Dukungan mobilisasi (L.05173)
Pascah Bedah (D.0147) terjadi perlambatan pemulihan pasca bedah dengan kriteria hasil : Edukasi manajemen nyeri (I.12391)
Definisi :
Berisiko mengalami pemanjangan Pemulihan Pasca bedah (L.14129) Observasi :
jumlah hari pasca bedah untuk o Identifikasi kesiapan dan kemampuan
memulai dan melakukan aktivitas menerima informasi
KRITERIA Cukup Cukup
sehari-hari Menurun Sedang Meningkat o Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
HASIL menurun meningkat
Kenyamanan 1 2 3 4 5 lainnya
b.d Selera makan 1 2 3 4 5 o Identifikasi toleransi fisik melakukan
o Skor klasifikasi status fisik Mobilitas 1 2 3 4 5 pergerakan
American Society of o Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
Kemampuan
Anesthesiologists (ASA) > 3 sebelum memulai mobilisasi
melanjutkan 1 2 3 4 5
o Hiperglikemia o Monitor kondisi umum selama melakukan
pekerjaan
o Edema di lokasi pembedahan mobilisasi
Kemampuan
o Prosedur pembedahan ektensif 1 2 3 4 5
bekerja
( luas) Kemampuan Terapeutik :
o Usia ekstrem perawatan 1 2 3 4 5 o Sediakan materi dan media pendidikan
o Riwayat perlambatan diri kesehatan
penyembuhan luka Meningka Cukup Cukup o Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
o Gangguan mobilitas Sedang Menurun
t meningkat menurun kesepakatan
o Malnutirsi Waktu o Berikankesempatan untuk bertanya
o Obesitas 1 2 3 4 5
penyembuhan o Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
o Infeksi luka perioeratif Meningka Cukup Cukup (mis. Pagar tempat tidur)
o Mual / muntah persisten Sedang Menurun
t meningkat menurun o Libatkan keluarga untuk membantu pasien
o Respon emosional pasca Area luka 1 2 3 4 5 dalam meningkatkan pergerakan
operasi
o Pemanjangan proses operasi Edukasi :
o Gangguan psikologis pasca o Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
operasi o Anjurkan melakukan mobilisasi dini
o Kontaminasi bedah o Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
o Trauma luka operasi dilakukan ( mis. Duduk ditempat tidur, duduk
o Efek agen farmakologis disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi )
o Jelaskan penyebab, periode, dan strategi
meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
o Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
213
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Diagno se keperawatan Luaran keperawatan Interventi Keperawatan Nama&
214
Resiko termoregulasi tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan Edukasi pengkuran suhu tubuh (L.124414)
(D.0148) termoregulasi membaik Edukasi termoregulasi (L.12457)
Definisi :
Beresiko mengalami kegagalan termoregulasi (L.14134) Observasi :
mempertahankan suhu tubuh dalam KRITERIA Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun o Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
rentang normal HASIL meningka menurun informasi
t
Faktor resiko : Mengigil 1 2 3 4 5 Terapeutik :
o Cidera otak Kejang 1 2 3 4 5 o Sediakan materi dan media pendidikan
o Dehidrasi Hipoksia 1 2 3 4 5 kesehatan
o Pakaian yang tidak sesuai dengan Pucat 1 2 3 4 5 o Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
suhu lingkungan Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik kesepakatan
o Peningkatan area permukaan memburu membaik o Berikan kesempatan untuk bertanya
tubuh terhadap rasio berat badan k o Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
o Kebutuhan oksigen meningkat Suhu 1 2 3 4 5 o Sediakan materi dan media pendidikan
o Proses penyakit (mis. Infeksi) tubuh kesehatan
o Perubahan laju metabolisme Suhu kulit 1 2 3 4 5
o Suhu lingkungan ekstrem Pengisian 1 2 3 4 5 Edukasi
o Suplai lemak subkutan tidak kapiler o Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
memadai o Anjurkan terus memegang dahi dan menahan
o Berat badan ekstrem dada saat pengukuran aksila
o Efek agen farmakologis (mis. o Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu aksila
Sedasi) o Ajarkan cara meletakkan ujung thermometer di
bawah lidah atau bagian tengah aksila
Kondisi klinik terkait : o Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa
 Cidera otak akut dan atau elektronik
 Dehidrasi o Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
 Trauma
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF
Rencana Asuhan Keperawatan (D.0149))
215
Termoregulasi Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suhu tubuh Regulasi Temperatur (I.14578)
(D.0149) membaik :
Observasi
Definisi : Cukup o Monitor suhu bayi dalam rentang
Kriteria Sedan Cukup
Kegagalan mempertahankan suhu Meningkat meningka Menurun normal (36,5 °c – 37,5 °c)
hasil g menurun
tubuh dalam rentang normal t o Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam,
Menggigil 1 2 3 4 5 jika perlu
b.d Kejang 1 2 3 4 5 o Monitor tekanan darah, frekuensi
o Stimulasi pusat termoregulasi Hipoksia 1 2 3 4 5 pernafasan dan nadi
hipotalamus Pucat 1 2 3 4 5 o Monitor warna dan suhu kulit
o Fluktuasi suhu lingkungan Cukup o Monitor dan catat tanda dan gejala
Sedan Cukup
Memburuk memburu Membaik hipotermia atau hipertermia
o Proses penyakit (mis. Infeksi) g membaik
k
o Proses penuaan Suhu 1 2 3 4 5 Terapeutik
o Dehidrasi tubuh o Pasang alat pemantau suhu kontinu,
o Ketidaksesuaian pakaian untuk Suhu kulit 1 2 3 4 5 jika perlu
suhu lingkungan o Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
Pengisian 1 2 3 4 5
o Peningkatan kebutuhan yang adekuat
kapiler o Gunakan topi bayi untuk mencegah
oksigen
kehilangan panas pada bayi baru lahir
o Perubahan laju metabolism
o Pertahankan kelembaban incubator
o Suhu lingkungan ekstrime 50% atau lebih untuk mengurangi
o Ketidaksesuaian suplai lemak kehilangan panas karena proses
subkutan evaporasi
o Berat badan ekstrim o Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
o Efek agen farmakologis (mis. o Gunakan matras penghangat, selimut
Sedasi) hangat, dan penghangat ruangan
untuk menaikkan suhu tubuh, jika
perlu
o Sesuaikan suhu lingkungan dengan
Mayor :
kebutuhan pasien
Subyektif
o
Obsyektif
o Kulit dingin atau hangat Edukasi
o Menggigil o Jelaskan cara pencegahan hipotermia
o Suhu tubuh flutuaktif karena terpapar udara dingin
216
Minor :
Subyektif Kolaborasi
o Fm o Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
Obyektif perlu
o Piloereksi
o Pengisian kapiler >3 detik
o Tekanan darah meningkat
o Pucat
o Frekuensi nafas meningkat
o Takikardia
o Kejang
o Kulit kemerahan
o Dasar kuku sianotik
217

Sak Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sak Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0001)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN PENYAPIHAN VENTILATOR

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0002)

Definisi : KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Observasi :

Kondisi klinis terkait :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0003)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN VENTILASI SPONTAN

Rencana Asuhan Keperawatan (D. 0004)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0005)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO ASPIRASI

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0006)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN

Rencana Asuhan Keperawatan (D. 0007)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : PENURUNAN CURAH JANTUNG

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0008)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0009)

Definisi : Perfusi Perifer (L.02011) Observasi :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0010)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0011)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO PERDARAHAN

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0012)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL TIDAK EFEKTIF

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0013)

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0014)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Resiko perfusi perifer tidak efektif

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0015)

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0017)

Definisi : Perfusi Serebral( L.0214) Observasi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Defisit nutrisi

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0019)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : DIARE

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0020)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL

Rencana Asuhan Keperawatan : (D.0021)

Definisi : Motilitas gastrointestinal ( L.03023) Observasi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : HIPERVOLEMIA

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0022)

Kondisi klinis terkait :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : HIPOVOLEMIA

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0023)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : IKTERIK NEONATUS

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0024)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KESIAPAN PENINGKATAN KESEIMBANGAN CAIRAN

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0022)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0027)

Kondisi klinis terkait :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MENYUSUI EFEKTIF

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0028)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MENYUSUI TIDAK EFEKTIF

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0029)

Kondisi klinis terkait

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO BERAT BADAN LEBIH

Rencana Asuhan Keperawatan (D.0031)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO DEFISIT NUTRISI

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL