KUESIONER KEPATUHAN PERAWAT DALAM PENERAPAN SPO

RESIKO PASIEN JATUH DI RUANG MELATI BAWAH RSD dr.SOEBANDI

JEMBER

Petunjuk Pengisian

1. Menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist(√)

pada tempat yang telah disediakan
2. Semua pertanyaan harus di jawab

No Responden :…………

1. Karakteristik Responden :
1. Usia
2. Jenis Kelamin
3. Tingkat pendidikan
4. Lama Bekerja
:
: Laki-laki ( ) Perempuan ( )
: D3. Kep ( ) S1, Kep ( )
: < 1 Tahun ( ) 1- 5 Tahun ( ) > 5 Tahun ( )

2. Petunjuk Scoring : Benar = 1

Salah = 0

3. Kuesioner Pengetahuan Perawat Tentang SPO pasien resiko jatuh.

No Pernyataan Benar Salah

Setiap pasien yang datang ke RS harus dilakukan
1
penilaian Resiko jatuh
Penilaian resiko jatuh dilakukan sejak pasien tersebut mendaftar
2
diloket sampai dengan MRS.
Melakukan penilaian pasien resiko jatuh berdasarkan scoring
3
yang sudah ditentukan(SMF)
Dikatakan pasien resiko jatuh berat bila pasien tersebut berusia
4 >60th
Pada penilaian resiko jatuh, gelang identitas pasien diberi tanda
5 stiker warna kuning?
Perawat melakukan pengkajian pasien resiko jatuh dengan
6 memasukkan lembar assessment penilaian resiko jatuh pada
BRM.
Pada pasien dewasa untuk menilai resiko jatuh ringan dengan
7 skor <24
Jika penilaian resiko jatuh yang dilakukan secara berkala
8 menunjukkan pasien beresiko rendah maka stiker warna kuning
pada gelang identitas akan dilepas?
9 Perawat melakukan penilaian resiko jatuh secara berkala jika
 pasien beresiko tinggi akan dilakukan penilaian selama 1 x
24jam.
Apabila pasien mengalami jatuh dalam waktu 3 bulan maka
10 pasien tersebut sudah kategori pasien resiko tinggi?

4. Kuesioner Kepatuhan Perawat Tentang SPO resiko pasien jatuh.

No Pernyataan Ya Tidak
Perawat melakukan screening pada setiap pasien yang masuk
1 dengan melihat kondisi pasien yang mengalami penurunan
kesadaran?
Perawat melakukan penilaian resiko jatuh pada setiap pasien
2 dengan menggunakan skala morse?
Perawat memberikan tanda resiko jatuh pada rekam medis?
3
Perawat memastiokan tempat tidur pasien dalam posisi rendah
4 dan terkunci?
Perawat memastikan pagar sisi tempat tidur dalam kondisi
5 tertutup/ berdiri?
Perawat melakukan pemasangan fiksasi fisik apabila di perlukan
6 dengan persetujuan keluarga?
Perawat memberikan tanda resiko jatuh dengan memasang
7 gelang dengan kancing warna kuning?
Perawat menempatkan pasien dengan resiko jatuh di ruangan
8 yang mudah di awasi oleh perawat?
Perawat memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
9 dengan tidak mengubah posisi pengaman tanpa seijin perawat?
Perawat melakukan pemantauan terhadap pasien yang resiko
10 jatuh secara berkala sesuai dengan kondisi pasien?