Lampiran 3

Kuesioner Hubungan Beban Kerja Dengan Kelelahan Kerja Pada Perawat

Pelaksana Di Instalasi Rawat Inap Lantai 1 Rumah Sakit Umum Daerah
Sekarwangi
I. Karakteristik Responden
Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah dengan cermat setiap pernyataan dibawah ini!
2. Pada setiap pilihan jawaban yang dianggap paling tepat, berilah tanda
ceklist ( √ ) atau tanda silang (X)!
3. Isilah dengan jujur dan sesuai hati nurani!

No. Responden : ……………………… (diisi peneliti)

Hari/Tanggal Pengisian : ..................................

Usia Responden : ......... tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan : D3 Keperawatan
Sarjana Kepearawatan
Profesi Ners
Pasca Sarjana

Status Perkawinan : Menikah

Belum Menikah
Janda/Duda
Lama Bekerja : < 5 tahun 5 – 10 tahun > 10 tahun
II. Beban Kerja Perawat
Petunjuk: Berilah tanda centang (√) pada kolom angka yang ada disebelah
kanan pada masing-masing butir pernyataan sesuai dengan yang Anda
lakukan.
Pada saat bekerja, apakah anda melakukan hal-hal sebagai berikut:
No Kegiatan Ya Tidak
1. Menerima pasien baru sesuai dengan prosedur rumah sakit
Memelihara peralatan medis agar selalu dalam keadaan siap
2.
pakai
Melaksanakan program orientasi kepada pasien tentang
3.
ruangan dan lingkungan
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan pasien
4.
dan keluarga
Mengkaji kebutuhan dan masalah kesehatan pasien termasuk
5.
mengamati keadaan pasien melaksanakan anamnesa
6. Menyusun rencana keperawatan
Melaksanakan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai
7. kebutuhan antara lain: melaksanakan tindakan pengobatan,
memberikan penyuluhan kesehatan
Berperan serta melaksanakan mobilisasi pada pasien agar
8.
segera mandiri
9. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan
Memantau dan memelihara kondisi pasien, selanjutnya
10.
melakukan tindakan yang tepat berdasarkan hasil
Menciptakan, memelihara hubungan kerjasama yang baik
11.
dengan tim kesehatan
Berperan serta dengan tim kesehatan membahas kasus dan
12.
upaya meningkatkan mutu asuhan keperawatan
Melaksanakan tugas pagi, sore, malam, dan libur secara
13.
bergilir
Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan kepala
14.
ruangan
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan dalam pelayanan
15.
keperawatan yang tepat
Melaksanakan serah terima tugas shift secara lisan maupun
16.
tertulis
17 Menyiapkan pasien yang akan pulang
Sumber : Departemen Kesehatan RI, 2009
 III. Kuesioner Perasaan Subjektif Kelelahan Kerja
Petunjuk : Berilah tanda centang (√) pada tempat yang disediakan. Istilah
pertanyaan berikut sesuai dengan keadaan, pendapat atau perasaan Anda dan
bukan berdasarkan pendapat orang lain atau pendapat umum.

Keterangan :
0: Tidak pernah merasakan
1: Kadang-kadang merasakan
2: Sering merasakan
3: Sering sekali merasakan
Skoring
No Gejala Kelelahan
0 1 2 3
1. Apakah saudara ada perasaan berat di kepala?
2. Apakah saudara merasa lelah pada seluruh badan?
3. Apakah saudara merasa berat di kaki?
4. Apakah saudara sering menguap pada saat bekerja?
5. Apakah pikiran saudara kacau pada saat bekerja?
6. Apakah saudara merasa mengantuk?
7. Apakah saudara merasa ada beban pada bagian mata?
8. Apakah gerakan saudara terasa canggung dan kaku?
9. Apakah saudara merasa tidak stabil?
10. Apakah saudara merasa ingin berbaring?
11. Apakah saudara merasa susah berfikir?
12. Apakah saudara merasa malas untuk berbicara?
13. Apakah saudara merasa gugup?
14. Apakah saudara merasa tidak dapat berkonsentrasi?
15. Apakah saudara merasa sulit memusatkan perhatian?
16. Apakah saudara merasa mudah melupakan sesuatu?
17. Apakah saudara merasakan kepercayaan diri berkurang
18. Apakah saudara merasakan cemas?
19. Apakah saudara merasa untuk mengontrol sikap?
20. Apakah saudara merasa tidak tekun dalam pekerjaan?
21. Apakah saudara merasa sakit di bagian kepala?
22. Apakah saudara merasakan kaku di bagian bahu?
23. Apakah saudara merasakan nyeri dibagian punggung?
24. Apakah saudara merasa sesak nafas?
25. Apakah saudara merasa haus?
26. Apakah saudara terasa sesak?
27. Apakah saudara merasa pening?
28. Apakah saudara merasa ada yang mengganjal
 dikelopak mata?
29. Apakah anggota badan saudara terasa gemetar?
30. Apakah saudara merasa kurang sehat
Jumlah Skor
Total Skor Individu
Sumber : Tarwaka, 2015