Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

Kepada Yth,
Bapak/Ibu calon responden
Di tempat,

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Institut Kesehatan Rajawali
Program Studi S1 Keperawatan.
Nama : Handri Gumelar
NIM : 1219091
Akan melakukan penelitian skripsi dengan judul “Hubungan Beban Kerja dengan
Kelelahan Kerja Perawat di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah
Sekarwangi” sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Keperawatan. Untuk
itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian
ini.
Atas perhatian dan ketersediaan serta kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu saya
ucapkan terima kasih.

Peneliti,

Handri Gumelar
 Kuesioner Hubungan Beban Kerja Dengan Kelelahan Kerja Pada Perawat Pelaksana
Di Instalasi Rawat Inap Lantai 1 Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi
I. Identitas Responden
Inisial Nama :
II. Beban Kerja Perawat
Petunjuk: Berilah tanda centang (√) pada kolom angka yang ada disebelah kanan pada
masing-masing butir pernyataan sesuai dengan yang Anda lakukan.

Pada saat bekerja, apakah anda melakukan hal-hal sebagai berikut:

NO KEGIATAN Ya Tidak
1. Menerima pasien baru sesuai dengan prosedur rumah sakit
2. Memelihara peralatan medis agar selalu dalam keadaan siap pakai
Melaksanakan program orientasi kepada pasien tentang ruangan
3.
dan lingkungan
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan pasien dan
4.
keluarga
Mengkaji kebutuhan dan masalah kesehatan pasien termasuk
5.
mengamati keadaan pasien melaksanakan anamnesa
6. Menyusun rencana keperawatan
Melaksanakan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai
7. kebutuhan antara lain: melaksanakan tindakan pengobatan,
memberikan penyuluhan kesehatan
Berperan serta melaksanakan mobilisasi pada pasien agar segera
8.
mandiri
9. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan
Memantau dan memelihara kondisi pasien, selanjutnya
10.
melakukan tindakan yang tepat berdasarkan hasil
Menciptakan, memelihara hubungan kerjasama yang baik dengan
11.
tim kesehatan
Berperan serta dengan tim kesehatan membahas kasus dan upaya
12.
meningkatkan mutu asuhan keperawatan
13. Melaksanakan tugas pagi, sore, malam, dan libur secara bergilir
14. Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan kepala ruangan
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan dalam pelayanan
15.
keperawatan yang tepat
Melaksanakan serah terima tugas shift secara lisan maupun
16.
tertulis
17 Menyiapkan pasien yang akan pulang
Sumber : Departemen Kesehatan RI, 2009
III. Kuesioner Perasaan Subjektif Kelelahan Kerja
Petunjuk : Berilah tanda centang (√) pada tempat yang disediakan. Istilah pertanyaan berikut
sesuai dengan keadaan, pendapat atau perasaan Anda dan bukan berdasarkan pendapat orang
lain atau pendapat umum.

Keterangan :
1 : Tidak pernah merasakan
2 : Kadang-kadang merasakan
3 : Sering merasakan
4 : Sering sekali merasakan
Skoring
No Gejala Kelelahan
0 1 2 3
1. Apakah saudara ada perasaan berat di kepala?
2. Apakah saudara merasa lelah pada seluruh badan?
3. Apakah saudara merasa berat di kaki?
4. Apakah saudara sering menguap pada saat bekerja?
5. Apakah pikiran saudara kacau pada saat bekerja?
6. Apakah saudara merasa mengantuk?
7. Apakah saudara merasa ada beban pada bagian mata?
8. Apakah gerakan saudara terasa canggung dan kaku?
9. Apakah saudara merasa tidak stabil?
10. Apakah saudara merasa ingin berbaring?
11. Apakah saudara merasa susah berfikir?
12. Apakah saudara merasa malas untuk berbicara?
13. Apakah saudara merasa gugup?
14. Apakah saudara merasa tidak dapat berkonsentrasi?
15. Apakah saudara merasa sulit memusatkan perhatian?
16. Apakah saudara merasa mudah melupakan sesuatu?
17. Apakah saudara merasakan kepercayaan diri berkurang
18. Apakah saudara merasakan cemas?
19. Apakah saudara merasa untuk mengontrol sikap?
20. Apakah saudara merasa tidak tekun dalam pekerjaan?
21. Apakah saudara merasa sakit di bagian kepala?
22. Apakah saudara merasakan kaku di bagian bahu?
23. Apakah saudara merasakan nyeri dibagian punggung?
24. Apakah saudara merasa sesak nafas?
25. Apakah saudara merasa haus?
26. Apakah saudara terasa sesak?
27. Apakah saudara merasa pening?
Apakah saudara merasa ada yang mengganjal dikelopak
28.
mata?
29. Apakah anggota badan saudara terasa gemetar?
30. Apakah saudara merasa kurang sehat
Jumlah Skor
Total Skor Individu
Sumber : Tarwaka, 2004