KUESIONER

1. Lampiran : Kuesioner Kepala Ruangan

Lembar Kuesioner Kepala Ruangan

Jawaban
No. Tugas yang dinilai Keterangan
Ya Tidak
A. Fungsi Perencanaan
1. Apakah karu telah menyusun
rencana jangka pendek, seperti
rencana harian, bulanan dan tahunan
2. Apakah karu mengadakan rapat rutin
dengan perawat ruangan
3. Apakah karu merencanakan dan
melaksanakan evaluasi mutu asuhan
keperawatan
4. Apakah karu telah menyusun
indicator mutu pelayanan
5. Apakah karu terlibat dalam
penyusunan Standar Asuhan
Keperawatan (SAK), Standar
Operasional Prosedur (SOP)
6. Apakah Karu terlibat dalam
kebijakan dan ketentuan yang
mengatur tentang jenjang karir
perawat
7. Apakah Karu terlibat dalam
rencana programpengembangan
tenaga keperawatan baik melalui
program pendidikan maupun
 pelatihan

8. Apakah Karu terlibat dalam

perencanaan sarana dan prasarana
untuk menunjang pelayanan
keperawatan
9. Apakah ada rincian tugas klinis
yang digunakan?(kasus) Jelaskan
B. Pengorganisasian
1. Apakah ada cara pemilihan kepala
ruangan, kepala tim dan perawat
pelaksana? Dan jelaskan
2. Apakah struktur organisasi yang
ada sekarang cukup memadai dalam
memberikan danmenjalankan
pelayanan keperawatan
3. Apakah struktur yang ada
memudahkan anda dalam
berkomunikasi
4. Apakah wewenang dan tanggung
jawab setiap jabatan dalam struktur
cukup jelas?
5. Apakah ada uraian tugas bagi setiap
jabatan dalam struktur? Jika ya,
apakah anda paham tentang uraian
tugas tersebut?
C. Staffing/Ketenaga Kerjaan
1. Apakah Karu membagi jadwal dinas
staf perawat bersama Katim
2. Apakah Karu rutin membuat daftar
 klien bersama Katim

3. Apakah jumlah tim yang

dibutuhkan ruanganterpenuhi? Dan
berapa jumlah tim yang dibutuhkan
setiap shift dan per hari? Jelaskan
4. Adakah yang bertugas untuk
melapor kepada DPJP? sebutkan
5. Apabila dalam 6 jam ruang rawat
belum tersedia, apakah terdapat ruang
tunggu untuk pasien?
D. Pengarahan
1. Apakah Karu memimpin operan di
ruangan
2. Apakah karu memimpin doa sebelum
dan setelah conference
3. Apakah Karu ikut serta dalam setiap
kegiatan pre conference
4. Apakah Karu ikut serta dalam setiap
kegiatan post conference
5. Apakah Karu memberikan motivasi
kepada tim perawat di ruangan
6. Apakah Karu mendelegasikan
tugas ke tim perawat dengan jelas
7. Apakah Karu memfasilitasi
kolaborasi dengan anggota tim
kesehatan yang lain dalam
pelaksanaanpelayanan keperawatan
8. Apakah karu mengawasi perawat
dalam mengelola klien dengan
komunikasi langsung
 9. Apakah karu dan katim
memberikan supervisi kepada
perawat pelaksana di ruangan
10. Apakah karu mengecek kedisiplinan
staf perawat setiap hari
11. Apakah Karu membimbing
mahasiswa di ruangan
12. Apakah karu mengingatkan
tentang indikator mutu syariah
kepada tim perawat di ruangan
E. Pengendalian
1. Apakah Karu melakukan
pengendalian dan pemeliharaan
lingkungan yang dilakukan di
ruangan
2. Apakah Karu ikut serta dalam
memecahkan permasalahan di
ruangan
3. Apakah Karu menerapkan
indikator mutu pelayanan di
ruangan
4. Apakah Karu melakukan audit
dokumentasi di ruangan
5. Apakah Karu ikut serta dalam survei
kepuasaan terhadap klien atau
keluarga, perawat dan dokter
6. Apakah Karu melakukan pemeriksan
kelengkapan persediaan stastus
keperawatan setiap hari
1. Lampiran : Kuesioner Kepala Tim
Lembar Kuesioner Kepala Tim
Jawaban
No. Tugas yang dinilai Keterangan
Ya Tidak
A. Perencanaan
1. Apakah Katim melakukan
pengkajian terhadap klien baru
2. Apakah Katim menetapkan
renpra berdasarkan SDKI, SLKI,
dan SIKI sesuaidengan hasil
pengkajian
3. Apakah Katim membuat
perencanaan klien pulang
B. Pengorganisasian
1. Apakah Katim membuat daftar klien
bersama kepala ruangan
2. Apakah Katim menetapkan
perawat pelaksana yang
bertanggung jawab
pada setiap klien
3. Apakah Katim menjelaskan renpra
yang sudah ditetapkan kepada
perawat pelaksana di
bawah tanggung jawabnya
sesuai klien yang dirawat pada
saat pre
conference
4. Apakah Katim melakukan pre
conference di ruangan
5. Apakah Katim melakukan post
conference di ruangan
 6. Apakah katim ikut serta dalam rapat
berkala yang dilakukan dengan
kepala ruangan
C. Staffing
1. Apakah katim membuat jadwal dinas
bersama kepala ruangan
2. Apakah katim mendelegasikan
tugas kepada perawat pelaksana
dengan sesuai
3. Bagaimana cara Katim
mendelegasikan tugaskepada setiap
perawat pelaksana berdasarkan
jenjang karir PK (perawat klinis)
D. Pengarahan
1. Apakah Katim ikut serta dalam
kegiatan ronde keperawatan dan
atau
konfrensi kasus
2. Apakah katim memberikan
pengarahan pada perawat
pelaksana masing-masing
secara individual
3. Apakah Katim memberikan
motivasi kepada perawat pelaksana
4. Apakah Katim mendelegasikan
tugas kepada perawat pelaksana
secara jelas
E. Asuhan Keperawatan
1. Apakah katim melakukan kontrak
denganklien/keluarga pada awal
masuk ruangan sehingga tercipta

hubungan terapeutik

2. Apakah Katim melakukan

bimbingan dan evaluasi perawat
pelaksana dalam melakukan
tindakan keperawatan yang sesuai
dengan SOP
3. Apakah Katim memonitor
dokumentasi yang dilakukan oleh
perawat pelaksana
4. Apakah Katim membantu dan
memfasilitasi terlaksananya kegiatan
yang dilakukan oleh perawat
pelaksana
5. Apakah Katim melakukan tindakan
keperawatan yang bersifat terapi
keperawatan dan tindakan
keperawatan yang tidak dapat
dilakukan oleh perawat pelaksana
6. Apakah Katim mengatur
pelaksanaan konsul dan pemeriksaan
laboratorium
7. Apakah katim melakukan
kegiatan serah terima klien
dibawah tanggung jawabnya
bersama dengan perawat pelaksana
8. Apakah katim melakukan evaluasi
asuhan keperawatan dan
membuat catatan

perkembangan klien setiap hari

9. Apakah katim melakukan pertemuan

dengan klien/keluarga untuk
membahasa kondisi keperawatan
klien
10. Apakah katim memberikan
pendidikan kesehatan kepada
klien/keluarga
1. Lampiran : Kuesioner Perawat Pelaksana
Lembar Kuesioner Perawat Pelaksana
Jawaban
No Pernyataan S Sr Kd TP
N % n % n % n %
1. Saya melakukan cuci tangan sebelum
kontak dengan pasien
2. Saya melakukan cuci tangan sebelum
tindakan aseptik
3. Saya melakukan cuci tangan setelah
terkena cairan tubuh pasien
4. Saya melakukan cuci tangan setelah
kontak dengan pasien
5. Saya melakukan cuci tangan setelah
kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. Saya memberikan kesempatan dan
memfasilitasi klien untuk beribadah
menurut agamanya
7. Saya melakukan dokumentasi dan
evaluasi dari tindakan sesuai dengan
intervensi keperawatan
8. Saya menjaga privasi klien dalam
kegiatan asuhan keperawatan
Saya memperkenalkan diri saat
9. mengawali interaksi dengan pasien
10. Saya memberikan penjelasan tindakan
yang akan saya lakukan kepada pasien
11. Saya berpenampilan rapih dan
menggunakan identitas yang berlaku di
institusi
12. Saya memberikan informasi dan
menjawab pertanyaan klien dan keluarga
sesuai dengan kewenangan saya
13. Saya jujur, ramah dan menepati janji
dalam kegiatan praktik keperawatan
14. Saya meningkatkan kompetensi klinis
sesuai lingkup praktik melalui
(berbagai) kegiatan ilmiah berdasarkan
IPTEK terkini
15. Saya mengambil keputusan klinis dan
Melaksanakan sesuai level tanggung jawab
saya
16. Saya menjaga mutu asuhan merujuk
pada indikator atau standar mutu yang
berlaku
17. Saya bertanggung jawab terhadap mutu
RS
18. Saya melaporkan bila menemukan
aktifitas pelayanan yang tidak sesuai
standar mutu untuk ditindak lanjuti
19. Saya meminta pendapat kepada perawat
dengan kompetensi/kewenangan yang
lebih tinggi bila diperlukan
20. Saya menunjukkan perilaku hidup sehat
di lingkungan tempat tinggal
21. Saya memberikan edukasi kepada pasien
22. Saya menghargai dan menghormati
sesama perawat sebagai teman sejawat
23. Saya bersikap terbuka dan menerima
kritik dari teman sejawat
24. Saya mengingatkan teman sejawat yang
berpotensi melanggar aturan dan etika
yang berlaku pada lingkup praktiknya
25. Saya memfasilitasi mahasiswa magang
praktik di ruangan
26. Saya bekerjasama secara setara dengan
Mitra profesi dalam melaksanakan asuhan
klien
27. Saya berkontribusi dalam penyelesaian
konflik di lingkungan profesional