PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Siliwangi Nomor. 49 Telepon 0266-531261 faksimil 0266-531646
Website : www.rssekarwangi.go.id E-mail : rsusekarwangi@gmail.com
CIBADAK-SUKABUMI 43351

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor: ....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Gatot Sugiharto,Sp.B., MARS
NIP : 19690929 200212 1 005
Jabatan : Direktur RSUD Sekarwangi
Unit Kerja : UPTD RSUD Sekarwangi

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022
tanggal 22 Juli 2022 hal Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan
Instansi Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa :

Nama tenaga Non ASN : ANDRI HARTOYO

Tempat, tanggal lahir Non ASN : SUKABUMI,01 APRIL 1985

Alamat Tenaga Non ASN : Kp.Darmaga Hilir RT 01/RW 06

Desa Nagrak Utara Kec. Nagrak

Kab. Sukabumi

Pendidikan Terakhir : SMA

1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer pada tanggal Sampai

dengan saat ini telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus
menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah
menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat
dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut dimuka pengadilan.

Sukabumi, Agustus 2022

Direktur RSUD Sekarwangi
Kabupaten Sukabumi

dr. Gatot Sugiharto, Sp.B., MARS

NIP. 19690929 200212 1 005