PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN
Alamat : Pendowo, Bragolan, Purwodadi  ( 0275 ) 756076

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Nomor : 800 / 020.k/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr.HANUKE ARI RACHMAWATI B, MM.
NIP : 19760526 200212 2 006
Jabatan : Pemimpin UPT Puskesmas Bragolan, DKK Purworejo,
selaku kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Pelayanan Kesehatan Kabupaten Purworejo,
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : MITA SAFITRI

Tempat, Tgl. Lahir : Purworejo, 1 Mei 1989
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat : Desa Wangunrejo RT.04 / RW.02,
Kecamatan Banyuurip - Kabupaten Purworejo.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju mengadakan perjanjian Kerja Sama di UPT
Puskesmas Bragolan, Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK PERTAMA setuju menerima PIHAK KEDUA sebagai Tenaga Pelaksana Kebidanan
di UPT Puskesmas Bragolan dan PIHAK KEDUA menerima untuk dipekerjakan sebagai
tenaga Pelaksana Kebidanan dimaksud tanpa menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil
(PNS).

Pasal 2
Perjanjian Kerja Sama ini berlaku mulai tanggal 2 Januari 2019 untuk jangka waktu 12 (dua
belas) bulan dan akan berakhir pada tanggal 31 Desember 2019 dan dapat diperpanjang
berdasarkan pertimbangan PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
Dalam melaksanakan pekerjaan / tugas PIHAK KEDUA berkewajiban :
1. Melaksanakan tugas / pekerjaan sebagai Tenaga Pelaksana Kebidanan Puskesmas pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo.
2. Bekerja dengan jujur / rajin menurut ketentuan yang berlaku.
3. Menjaga tata tertib yang berlaku, serta senantiasa menjunjung nama dan kehormatan
Pemerintah Kabupaten Purworejo.
4. Memegang teguh Rahasia Negara dan Rahasia Jabatan serta Rahasia apapun yang
menurut Pemerintah Kabupaten Purworejo harus dirahasiakan.
 Pasal 4
Perjanjian kerjasama ini sebagian atau secara keseluruhan / tidak dapat dipindah tangankan
kepada pihak lain dan apabila PIHAK KEDUA mengundurkan diri sebelum masa berlaku habis
maka akan dikenakan sanksi.

Pasal 5
PIHAK PERTAMA wajib memberikan jasa kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp 800.000,-
( Enam ratus ribu rupiah ) per bulan dan diterimakan pada akhir bulan yang dibebankan pada
kegiatan pelayanan kesehatan pada UPT Puskesmas Bragolan, Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo Tahun Anggaran 2019.

Pasal 6
Perjanjian kerjasama ini batal tanpa syarat apabila :
1. PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajibanya, sebagaimana tersebut pasal 3 Surat
Perjanjian Kerja Sama ini.
2. PIHAK KEDUA melakukan penyimpangan atas ketentuan – ketentuan yang telah
diberlakukan.

Pasal 7
Apabila Perjanjian Kerja Sama ini berakhir karena sesuatu hal atau sebab-sebab lain, PIHAK
PERTAMA secara sepihak dapat memutuskan hubungan Kerja Sama tersebut dan PIHAK
KEDUA harus dapat diberhentikan tanpa menuntut apapun

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua belah pihak.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : 2 Januari 2019 .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pemimpin UPT Puskesmas Bragolan Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr.Hanuke Ari Rachmawati B, MM Mita Safitri

Pembina
NIP. 19760526 200212 2 006

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo

dr. Sudarmi,MM
Pembina Tk.I
NIP. 19690220 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN
Alamat : Pendowo, Bragolan, Purwodadi  ( 0275 ) 756076

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Nomor : 800 / 001.h/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr.Dewi Susilowardani, M.Sc
NIP : 19790521 200604 2 008
Jabatan : Pemimpin UPT Puskesmas Bragolan, DKK Purworejo,
selaku kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Pelayanan Kesehatan Kabupaten Purworejo,
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : MITA SAFITRI

Tempat, Tgl. Lahir : Purworejo, 1 Mei 1989
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat : Desa Wangunrejo RT.04 / RW.02,
Kecamatan Banyuurip - Kabupaten Purworejo.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju mengadakan perjanjian Kerja Sama di UPT
Puskesmas Bragolan, Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK PERTAMA setuju menerima PIHAK KEDUA sebagai Tenaga Pelaksana Kebidanan
di UPT Puskesmas Bragolan dan PIHAK KEDUA menerima untuk dipekerjakan sebagai
tenaga Pelaksana Kebidanan dimaksud tanpa menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil
(PNS).

Pasal 2
Perjanjian Kerja Sama ini berlaku mulai tanggal 2 Januari 2020 untuk jangka waktu 12 (dua
belas) bulan dan akan berakhir pada tanggal 31 Desember 2020 dan dapat diperpanjang
berdasarkan pertimbangan PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
Dalam melaksanakan pekerjaan / tugas PIHAK KEDUA berkewajiban :
1. Melaksanakan tugas / pekerjaan sebagai Tenaga Pelaksana Kebidanan Puskesmas pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo.
2. Bekerja dengan jujur / rajin menurut ketentuan yang berlaku.
3. Menjaga tata tertib yang berlaku, serta senantiasa menjunjung nama dan kehormatan
Pemerintah Kabupaten Purworejo.
4. Memegang teguh Rahasia Negara dan Rahasia Jabatan serta Rahasia apapun yang
menurut Pemerintah Kabupaten Purworejo harus dirahasiakan.
 Pasal 4
Perjanjian kerjasama ini sebagian atau secara keseluruhan / tidak dapat dipindah tangankan
kepada pihak lain.

Pasal 5
PIHAK PERTAMA wajib memberikan jasa kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp 900.000,-
( Enam ratus ribu rupiah ) per bulan dan diterimakan pada akhir bulan yang dibebankan pada
kegiatan pelayanan kesehatan pada UPT Puskesmas Bragolan, Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo Tahun Anggaran 2020.

Pasal 6
Perjanjian kerjasama ini batal tanpa syarat apabila :
1. PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajibanya, sebagaimana tersebut pasal 3 Surat
Perjanjian Kerja Sama ini.
2. PIHAK KEDUA melakukan penyimpangan atas ketentuan – ketentuan yang telah
diberlakukan.

Pasal 7
Apabila Perjanjian Kerja Sama ini berakhir karena sesuatu hal atau sebab-sebab lain, PIHAK
PERTAMA secara sepihak dapat memutuskan hubungan Kerja Sama tersebut dan PIHAK
KEDUA harus dapat diberhentikan tanpa menuntut apapun

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua belah pihak.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : 2 Januari 2020 .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pemimpin UPT Puskesmas Bragolan Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr.Dewi Susilowardani, M.Sc Mita Safitri

Pembina
NIP. 19790521 200604 2 008

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo

dr. Sudarmi,MM
Pembina Tk.I
NIP. 19690220 200212 2 004