PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS BRAGOLAN
Alamat : Pendowo, Bragolan, Purwodadi  ( 0275 ) 756076

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Nomor : 800 / / X / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr.HANUKE ARI RACHMAWATI B, MM.
NIP : 19760526 200212 2 006
Jabatan : Pemimpin BLUD UPT Puskesmas Bragolan, DKK Purworejo,
selaku kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan, Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan
Kabupaten Purworejo, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : FITRI AYUNI NURDEWATI

Tempat, Tgl. Lahir : Purworejo, 11 Maret 1994
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat : Desa Jenar Wetan RT.03 / RW.02,
Kecamatan Purwodadi - Kabupaten Purworejo.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju mengadakan perjanjian Kerja Sama di BLUD
UPT Puskesmas Bragolan, Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
PIHAK PERTAMA setuju menerima PIHAK KEDUA sebagai Tenaga Pelaksana Kebidanan
di BLUD UPT Puskesmas Bragolan dan PIHAK KEDUA menerima untuk dipekerjakan
sebagai tenaga Pelaksana Kebidanan dimaksud tanpa menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri
Sipil (PNS).

Pasal 2
Perjanjian Kerja Sama ini berlaku mulai tanggal 1 Oktober 2016 untuk jangka waktu 3 (tiga)
bulan dan akan berakhir pada tanggal 31 Desember 2016 dan dapat diperpanjang berdasarkan
pertimbangan PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
Dalam melaksanakan pekerjaan / tugas PIHAK KEDUA berkewajiban :
1. Melaksanakan tugas / pekerjaan sebagai Tenaga Pelaksana Kebidanan Puskesmas pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo.
2. Bekerja dengan jujur / rajin menurut ketentuan yang berlaku.
3. Menjaga tata tertib yang berlaku, serta senantiasa menjunjung nama dan kehormatan
Pemerintah Kabupaten Purworejo.
4. Memegang teguh Rahasia Negara dan Rahasia Jabatan serta Rahasia apapun yang
menurut Pemerintah Kabupaten Purworejo harus dirahasiakan.
 Pasal 4
Perjanjian kerjasama ini sebagian atau secara keseluruhan / tidak dapat dipindah tangankan
kepada pihak lain.

Pasal 5
PIHAK PERTAMA wajib memberikan jasa kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp 600.000,-
( Enam ratus ribu rupiah ) per bulan per orang dan diterimakan pada akhir bulan yang
dibebankan pada kegiatan pemeliharaan dan pemulihan kesehatan pada BLUD UPT Puskesmas
Bragolan, Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran 2016.

Pasal 6
Perjanjian kerjasama ini batal tanpa syarat apabila :
1. PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajibanya, sebagaimana tersebut pasal 3 Surat
Perjanjian Kerja Sama ini.
2. PIHAK KEDUA melakukan penyimpangan atas ketentuan – ketentuan yang telah
diberlakukan.

Pasal 7
Apabila Perjanjian Kerja Sama ini berakhir karena sesuatu hal atau sebab-sebab lain, PIHAK
PERTAMA secara sepihak dapat memutuskan hubungan Kerja Sama tersebut dan PIHAK
KEDUA harus dapat diberhentikan tanpa menuntut apapun

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua belah pihak.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : 1 Oktober 2016 .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pemimpin BLUD UPT Puskesmas Bragolan
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr.Hanuke Ari Rachmawati B, MM Fitri Ayuni Nurdewati

Pembina
NIP. 19760526 200212 2 006

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo

dr. Kuswantoro, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011